Esplenectomia: Indicações e Tratamentos

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Esplenectomia
Técnicas Operatórias II
Introdução
Definição: retirada do baço da cavidade abdominal.
Funções do baço:
Hematopoiética;
Filtração hematológica;
Armazenamento de células sanguíneas;
Imunológica: — monócitos, linfócitos e plasmócitos; — opsoninas.
Indicação cirúrgica: tanto traumas quanto doenças que afetem o baço. 
Introdução
Fonte: Goffi
Introdução
Fonte: Doherty
Trauma esplênico
Baço é o órgão intra-abdominal mais comumente lesado segundo o Banco Nacional de Dados de Trauma (NTDB);
Mortalidade: 10,8%
É a indicação mais comum para esplenectomia;
QSE;
Tipos de ruptura esplênica: 
Ferimentos penetrantes: abdominal ou torácico (penetram pulmão, pleura e diafragma antes do baço);
Traumatismos fechados: + comum, + por acidente automobilístico;
Traumatismos operatórios;
Ruptura espontânea: na malária, na mononucleose, no linfoma, na leucemia, na febre tifóide e em outras condições acompanhadas de baço enfermo, de tamanho aumentado.
Introdução - Indicações
Trauma esplênico
Manifestações clínicas: dor abdominal generalizada (+ intensa no QSE) que pode irradiar para o ombro E ou para a região cervical (sinal de Kehr). Náuseas e vômitos, irritação peritoneal de baixo grau, distensão abdominal, hipersensibilidade sobre a 9ª e a 10ª costelas à esquerda.
Diagnóstico: TC abdominal com contraste é o principal exame. Revela aumento esplênico e hematomas intraparenquimatosos origem de sangramento e permite classificação;
FAST: líquido intra-abdominal.
Radiografia simples de abdome: fraturas de costelas ou aumento de tamanho do baço. A bolha de ar gástrica pode estar deslocada medialmente e o cólon transverso inferiormente. Um sinal radiográfico útil , porém raro, consiste no aspecto serrilhado da grande curvatura do estômago, devido à dissecção do sangue no ligamento gastroesplênico. 
Angiografia: avaliação adicional. Para casos duvidosos e na avaliação de ruptura tardia. Identifica locais específicos de sangramento do parênquima e vasos trabeculares e segmentares subjacentes;
Introdução - Indicações
Trauma esplênico
Tratamento:
Não cirúrgico: 
Baseado na observação clínica, com ênfase para a observação das manifestações clínicas sugestivas de hemorragia;
1. Observação no pronto socorro ou na unidade de tratamento intensivo por 72 horas;
2. Exame clínico com controle de dados vitais a cada 2 horas por 12 horas, e a cada 4 horas por mais 24 horas;
3. Realização de hemograma na admissão e 6, 12, 24 e 48 horas após; 
4. De amilasemia diária; 
Introdução
Introdução - Indicações
Trauma esplênico
Tratamento:
Não cirúrgico: 
5. Repouso absoluto por 48 horas, ou até estabilização do hematócrito; 
6. Jejum até restabelecimento do trânsito intestinal (média 24 horas); 
7. Realização de TC de controle;
8. Alta no sétimo dia de internação hospitalar;
9. Retorno para controle ambulatorial em 7 dias, USG em 30 dias e repouso relativo domiciliar no mínimo por 30 dias.
Introdução - Indicações
Trauma esplênico
Tratamento: 
Não cirúrgico: 
Critérios: (1) O tipo de lesão é mais fechado do que penetrante; (2) outras lesões não necessitam de operação (isto é, o escore de gravidade da lesão é baixo: I, II ou III isolado); (3) o paciente está hemodinamicamente estável, e os sinais de perda sanguínea e peritonite não progridem durante a observação; e (4) as necessidades de transfusão não ultrapassam duas unidades.
* A classificação da lesão esplênica baseia-se na descrição das características parenquimatosas ou subcapsulares e a presença de envolvimento vascular. 
Introdução - Indicações
Introdução
Trauma esplênico
Introdução - Indicações
Fonte: Sabiston
Introdução
Introdução - Indicações
Introdução
Introdução - Indicações
Introdução
Introdução - Indicações
Introdução - Indicações
Trauma esplênico
Tratamento:
Não cirúrgico: 
Eficácia de ≅ 83%;
Benefícios: redução da permanência hospitalar, da indicação de transfusão e na ausência de laparotomia;
Possíveis complicações: hemorragia, cisto esplênico, abscesso e outras lesões despercebidas.
Trauma esplênico
Tratamento: 
Cirúrgico: 
Laparotomia é indicada em 75% dos pacientes;
Laparotomia é indicada em: estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica com lavado peritoneal diagnóstico ou FAST positivos, lesões esplênicas graus IV e V, e presença de coagulopatia;
Procedimentos com preservação do baço: 
Pequenas lacerações capsulares: aplicação de agente hemostático, como colágeno microcristalino;
Lesões maiores que não afetam os vasos hilares quase sempre podem ser reparadas por desbridamento do tecido desvitalizado, ligadura dos vasos lesados e aproximação das superfícies remanescentes seccionadas (esplenorrafia);
Estes estão sendo cada vez menos usados, pois com a ampla utilização do tratamento conservador, geralmente as laparotomias acontecem em lesões graves nas quais a única abordagem possível é a esplenectomia total.
Introdução - Indicações
Trauma esplênico
Introdução
Introdução - Indicações
Fonte: Sabiston
Anatomia
Massa oval;
Aparência arroxeada;
Carnoso → massa vascular;
Formato de uma mão fechada;
Órgão delicado;
Maior órgão linfático;
Defesa do corpo:
Proliferação de linfócitos;
Vigilância imune;
Resposta imune;
Período Pré-natal → Hematopoético;
Após nascimento → Identificação, remoção e destruição de hemácias antigas e plaquetas fragmentadas, além de reciclagem de ferro e globina;
Anatomia
Localização:
Parte súpero lateral do quadrante abdominal superior esquerdo;
Hipocôndrio;
Protege-se com a parte inferior da caixa torácica;
Anatomia
Dimensão: 12cm X 7cm;
Trabéculas: Pequenas faixas fibrosas, originadas na face profunda da cápsula, conduzem vasos sanguíneos que entram e saem do parênquima;
Ligamento gastroesplênico: liga à parede posterior do estômago (através da curvatura maior);
Ligamento esplenorrenal: liga ao rim esquerdo;
Ambos os ligamentos estão fixados ao hilo esplênico, em sua face medial;
Pâncreas: pode estar em contato com o hilo esplênico;
Anatomia
Irrigação Arterial
Tronco celíaco
Artéria hepática comum
Artéria esplênica
5 Ramos
Aorta
Anatomia
Tributárias
Veia Esplênica
Tributárias
...
Veia mesentérica inferior
Veia Porta
Veia mesentérica superior
Drenagem Venosa → Geralmente posicionadas atrás das artérias
Incisura
ESPLENECTOMIA TOTAL:
Toracolaparotomia esquerda: mais relacionada às grandes esplenomegalias, quando há muitas aderências entre a superfície diafragmática esquerda e o órgão (alguns casos de hipertensão portal).
Laparotomia longitudinal supraumbilical paramediana esquerda ou mediana: mais comum, principalmente quando há trauma.
Cirurgia minimamente invasiva: mais recente e ainda não muito difundida 
Mediana supra-umbilical
Instrumental e fios
-Pinças de Backaus (para fixação dos campos cirúrgicos)
-Pinças anatômicas
-Bisturi
-Cautério
-Pinças de Kocher (colocar na aponeurose após incisão do peritônio parietal com cautério.) 
-Tesoura Metzenbaum (pode ser utilizada para dissecção dos tecidos)
-Fios de seda ou algodão 2-0 ( para “ligadura preventiva da artéria esplênica” e artérias gástricas curtas)
-Fio de categute 4-0 (para fechamento do peritônio parietal)
-Fio de seda ou prolene 2-0 (para fechamento da aponeurose)
-Fio de nylon 4-0 ( para Fechamento da pele)
Técnica
 Limpeza do abdome com clorexidina e colocação dos campos cirúrgicos (fixados com pinça de Backaus)
Laparotomia mediana supraumbilical
Incisão da pele com bisturi na linha média
Incisão da tela subcutânea com cautério
Incisão da aponeurose do M. Oblíquo Externo com cautério
Incisão da bainha posterior do M. Oblíquo Externo com cautério
Incisão do peritônio parietal com cautério. Colocar duas pinças de Kocher na aponeurose e, com a ajuda do auxiliar, levanta-se a parede abdominal
Técnica
Inspeção da cavidade abdominal e abertura do espaço retrogástrico, através do omento menor
Dissecçãodo ligamento gastroesplênico e esplenofrênico e visualização das estruturas vasculares
É significativamente frequente, durante a esplenctomia, lesar a cauda do pâncreas, devendo-se ter muito cuidado durante a dissecção esplênica
Técnica
 Após a visualização da artéria esplênica, esta é dissecada do tecido frouxo peripancreático, seccionando-se a lâmina peritoneal e feita a ligadura da artéria esplênica, distal a ramificação da artéria gastromental esquerda, com fio de seda ou algodão 2-0 – “ligadura preventiva da artéria esplênica”
 Ligadura da veia esplênica 
 próxima ao hilo esplênico
Técnica
Uma ou mais pontos com fio de seda 2-0 são colocados sob a artéria e cuidadosamente amarrados (FIGURA 3). Como alternativa, o vaso pode ser seccionado com um grampeador vascular nesse ponto. A ligadura preliminar da artéria esplênica tem muitas vantagens. Possibilita a drenagem do sangue do baço, proporcionando uma autotransfusão. O baço tende a diminuir de tamanho, tornando a sua retirada mais fácil, com menor perda de sangue.
Técnica
uma vez fixada a artéria esplênica, o restante do ligamento gastresplênico é seccionado entre pinças curvas pequenas ou com um dispositivo de energia (FIGURA 4)
Na margem inferior do baço, são habitualmente encontrados vasos de tamanho razoável, artéria e veia gastromentais esquerdas, no ligamento gastresplênico (FIGURA 4). O conteúdo das pinças é ligado em ambos os lados gástrico e esplênico, visto que a secção do ligamento gastresplênico irá deixar uma grande abertura diretamente na bolsa omental.
Técnica
 Ligadura das artérias gástricas curtas, no fundo gástrico, com fio de seda ou algodão 2-0
Técnica
O cirurgião passa a mão esquerda sobre o baço, na tentativa de colocá-lo dentro da incisão (FIGURA 5). Pode haver aderências densas entre o baço e o peritônio da parede abdominal ou do diafragma esquerdo; entretanto, o baço habitualmente pode ser mobilizado após a secção de algumas aderências avasculares e do ligamento gastresplênico.
Técnica
À medida que se mobiliza o baço, o cirurgião passa os dedos sobre a sua margem para expor o ligamento esplenorrenal, que deve ser incisado com cuidado (FIGURA 6). A reflexão peritoneal nessa região é habitualmente bastante avascular; entretanto, é necessário ligar muitos pontos de sangramento em caso de hipertensão portal. Em geral, o dedo indicador pode ser introduzido na abertura peritoneal, e por meio de dissecção romba com o dedo indicador da mão esquerda, que se estende sobre a superfície do baço, a margem do baço pode ser facilmente liberada (FIGURA 7). 
Técnica
Quando o baço é mobilizado para fora da incisão, o ligamento esplenocólico é seccionado entre pinças curvas (FIGURA 8).
Técnica
O conteúdo dessas pinças é ligado com sutura de transfixação com fio de seda 2-0 ou fio absorvível. O baço é então afastado medialmente pela mão esquerda do cirurgião, enquanto a cauda do pâncreas, nos casos em que ela se estende até o hilo esplênico, é separada mediante dissecção romba dos vasos esplênicos, de modo a evitar o seu dano com a ligadura subsequente do pedículo (FIGURAS 9 e 10). 
Técnica
O baço é mantido superior e lateralmente por um auxiliar, enquanto os grandes vasos no pedículo são separados dos tecidos adjacentes para possibilitar a aplicação de várias pinças curvas a cada vaso (FIGURA 11). Esses vasos devem ser ligados na base do pedículo, proximal à bifurcação dos vasos esplênicos. 
Técnica
 Embora a artéria esplênica tenha sido ligada previamente, ela mais uma vez é ligada proximalmente e transfixada distalmente (FIGURA 12). O mesmo princípio de dupla ligadura também é seguido para a veia esplênica. Como alternativa, um grampeador vascular pode ser amplamente aplicado nessa região.
Técnica
 Revisão da hemostasia na bolsa omental e nos ligamentos esplênicos
Inspeção final à procura de baços acessórios que precisem ser ressecados.
 Fechamento do peritônio parietal com fio de categute 4-0 em sutura contínua
Fechamento da aponeurose em sutura separada e fio de seda ou prolene 2-0
Fechamento da pele com fio de nylon 4-0 em pontos simples
Técnica- conservação 
É necessário ter familiaridade com o principal suprimento sanguíneo do baço para que a recuperação da porção do baço seja bem-sucedida (FIGURA 1). 
É importante lembrar que o baço possui um duplo suprimento sanguíneo – isto é, os vasos gástricos curtos a partir da curvatura maior do estômago no ligamento gastresplênico, bem como artéria e veia esplênicas retroperitoneais.
Pode-se aplicar temporariamente uma pinça bulldog à artéria esplênica, o que irá diminuir a hemorragia maciça, à medida que o cirurgião mobiliza o baço extensamente lesionado. 
A pinça é aplicada proximalmente, visto que a artéria esplênica dentro do hilo divide-se em três ramos terminais, irrigando, cada um deles, aproximadamente um terço do baço. 
Subcostal esquerda: melhor exposição quando o traumatismo esplênico é grave,
incisão mediana: útil se houver suspeita de outras lesões intra-abdominais associadas.
Técnica- conservação 
Suturas 
 Esplenorrafias: indicadas para pequenas lesões
Técnica-conservação 
Sutura simples: sua indicação se limita a lesões superficiais ou profundas com bordas regulares. Usam-se fios absorvíveis
Laceração da cápsula esplênica pode resultar em perda lenta de sangue (FIGURA 2). Essas lesões superficiais devem ser reconhecidas precocemente. 
Em caso de fratura significativa do baço, uma grande compressa de gaze ou toalha é colocada sobre o baço para permitir tração medial com a mão esquerda do cirurgião (FIGURA 3). A mão esquerda também comprime o baço,
O sangue na goteira lombar esquerda é aspirado, e realiza-se uma incisão no ligamento esplenorrenal a uma distância de vários centímetros da cápsula esplênica (FIGURA 4)
Técnica- conservação 
Técnica- conservação 
O tecido esplênico é muito friável, e alguns preferem preencher o espaço da lesão com material hemostático, como colágeno microfibrilar, e, em seguida, manter o material da cavidade em posição com uma série de pontos separados cuidadosamente realizados, que comprimem suavemente o baço (FIGURA 5). Como alternativa, o omento adjacente pode ser mobilizado em um pedículo vascular viável, de modo a preencher a cavidade criada pela laceração. Mais uma vez, são utilizadas suturas de colchoeiro para manter o omento em posição, de modo a aproximar as margens da laceração e minimizar o sangramento adicional.
Técnica- conservação 
• Sutura com Omento Vascularizado: o omento vascularizado basicamente serve de sustenção aos fios, dada friabilidade do parênquima, assim como comprime a linha de sutura, favorecendo a hemostasia. Pode ser associado a colas biológicas
 
Técnica- conservação 
Após secção do ligamento gastresplênico e ligadura firme dos vasos gástricos curtos, aumenta-se o controle do sangramento pela liberação de um segmento da artéria esplênica para a aplicação de uma pinça bulldog. Os principais vasos arteriais e venosos que alcançam o polo inferior do baço são dissecados, ligados e seccionados (FIGURA 6).
A parte desvascularizada do polo inferior do baço é demarcada pela mudança de cor, e essa parte lesionada isquêmica é excisada utilizando um cautério (FIGURA 7). A pinça bulldog na artéria esplênica pode ser retirada após a secção e ligadura da artéria esplênica polar e ramos venosos dos vasos esplênicos principais. Os pontos de sangramento ativo são ligados com suturas com fios absorvíveis ou de seda finos. Podem ser necessárias suturas de colchoeiro sobre compressas de Gelfoam® para controlar o sangramento (FIGURA 8). 
Técnica- conservação
 • Sutura em massa com cauterização do trajeto: este método associa à cauterização a rafia esplênica em massa. Usa-se uma agulha longa, perpendicular ao sentido da lesão. Cauteriza-se seu trajeto e passa-se um fio absorvível,com categute 2-0, pelo seu interior. A seguir, procede-se a ligadura e repete-se o ato quantas vezes forem necessárias
Técnica - conservação
Técnica- conservação
Quando a esplenectomia é inevitável, geralmente estamos perante uma lesão de Grau 5, com comprometimento vascular do baço, a solução, para não perdermos as funções vitais deste órgão, é o autotransplante,
AUTOTRANSPLANTE ESPLÊNICO
AUTOTRANSPLANTE ESPLÊNICO
Os transplantes esplénicos diferem dos transplantes de órgãos parenquimatosos como o rim, coração, fígado, pâncreas e pulmão em dois aspectos básicos: são autógenos e não requerem anastomose vascular. 
Embora os implantes inicialmente sofram necrose central, eles acabam por regenerar, crescer e ficar com uma arquitetura microscópica idêntica à do órgão original, passadas cinco semanas do autotransplante.
A constatação de que o tecido esplénico era capaz de aderir à superfície peritoneal e cavidade abdominal após roturas esplénicas e que o tecido esplénico sobrevivia graças à neovascularização (esplenose), levou os médicos pensarem na possibilidade de auto transplante. 
Silveira justificou a opção pelo local de transplantação do baço no grande omento, pelo facto de este ao ser irrigado pelas artérias gastroepiplóicas faz com que o autotransplante goze de um débito sanguíneo que será pouco inferior ao da artéria esplénica
Após a realização da esplenectomia , o baço é desencapsulado e seccionado em cortes finos ou em cubos com arestas não superiores a 3mm.
Em seguida devem ser espalhados uniformemente no grande omento aberto e envolvidos bilateralmente por este órgão formando uma “omelette”.
# O procedimento dos auto-implantes não dispende tempo superior a 10-15 minutos entre confecção dos fragmentos e o seu envolvimento no grande omento. 
Referências
MOORE, Keith L. Anatomia orientada para clínica. 8. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2018 1 recurso online ISBN 9788527734608.
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
WASCHKE, Jens. Sobotta Anatomia clínica. Rio de Janeiro GEN Guanabara Koogan 2018 1 recurso online ISBN 9788595151536.
PAULSEN, Friedrich. Sobotta Atlas prático de anatomia humana. Rio de Janeiro GEN Guanabara Koogan 2019 1 recurso online ISBN 9788595150607.
NETTER, Frank H. Netter Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro GEN Guanabara Koogan 2018 1 recurso online ISBN 9788595150553.
DOHERTY, Gerard M. et al. Current cirurgia: diagnóstico e tratamento. 9. ed. – Porto Alegre : AMGH, 1993.
GOFFI, Fabio Schmidt. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4. ed. São Paulo: ATHENEU, 1996, 2004, 2007. 822 p
MENEZES, Maria da Paz Fontes de Calheiros. Autotransplante do baço: revisão da literatura. 2009. Tese de Doutorado. Universidade da Beira Interior.
DE OLIVEIRA, Juliana Cardoso et al. Tratamento conservador do trauma esplênico contuso: relato de caso e revisão da literatura. Rev Med Minas Gerais, v. 20, n. 2 Supl 1, p. S145-S148, 2010.