AULA O2 - SAUDE MENTAL E ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

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AULA O2 – REFORMA PSIQUIÁTRICA AO REDOR DO MUNDO E NO BRASIL
Reforma Italiana
Na segunda metade do século XX, o psiquiatra Franco Basaglia promove uma série de transformações nos serviços de atenção à saúde mental do Hospital Psiquiátrico de Gorizia, na Itália. No centro destas transformações estava a iniciativa de criar encontros entre médicos e pacientes e reuniões entre pacientes.
Basaglia procurava devolver ao doente a dignidade de cidadão e abrir espaços para que ele se reunisse com seus companheiros e, através de grupos organizados, influísse e decidisse sobre a vida institucional à qual estava submetido.
Esse reposicionamento da relação médico-paciente no contexto dos cuidados de saúde mental devolvia, na prática, a palavra ao paciente. 
Pela primeira vez em cerca de dois séculos, havia uma tentativa de ouvir, entender e até mesmo atender às demandas do doente.
Esse movimento viria a ser conhecido como Reforma Italiana. De grande influência no atual contexto de saúde mental e com especial relevância para o entendimento dos movimentos de Reforma Psiquiátrica brasileiros, a Reforma Italiana foi o movimento que causou uma profunda transformação no papel social do louco.
Críticas ao saber psiquiátrico
A segunda metade do século XX observa uma progressiva problematização e questionamento do modelo de tratamento e assistência psiquiátrica. 
A terapia meramente psicofarmacológica passa a ser considerada insuficiente, e o hospitalocentrismo é percebido como causa de IATROGENIA. 
A sequência de internações é acompanhada de sequelas de ordem psicossocial.
Franco Basaglia
Com 12 anos de vida acadêmica, Basaglia assume em 1961 a direção do Hospital Psiquiátrico de Gorizia, na Itália. Sofre o impacto da violência da instituição e questiona o poder da psiquiatria e o “tratamento” fornecido pelas instituições totalitárias. 
Promove, assim, transformações que definem o fim das ações institucionais de contenção e a criação de condições para reuniões e encontros entre pessoal médico e pacientes. 
O intuito é devolver ao doente a dignidade do cidadão, abrir espaços para reuniões entre os pacientes e criar uma influência e decisão dos mesmos sobre a vida institucional.
O contexto social é de mudança. O ano de 1968 assiste a movimentos estudantis e operários em toda a Europa. 
A guerra do Vietnã, a proliferação de armas nucleares e biológicas, o questionamento do racismo, o movimento feminista e a greve geral na França (maio) são algumas das forças de mudança. 
Em Gorizia, a equipe técnica solicita o fechamento do hospital e a abertura de centros externos de atendimento. Há uma demissão em bloco da equipe, que emite uma declaração de cura para todos os internos.
Basaglia parte para os Estados Unidos, de onde volta em 1970 para assumir a direção do Hospital de Trieste, onde desenvolve um trabalho que supera o de Gorizia. 
Com foco no conceito de comunidades terapêuticas, promove uma reforma da instituição, criando a possibilidade de convivência na comunidade real, com a intenção de construir algo realmente novo e superar o paradigma clássico da Psiquiatria.
Paradigma clássico da Psiquiatria 
O paradigma estabelecido com o qual Basaglia rompe é do consenso compartilhado de que o louco é incapaz, perigoso e improdutivo; que precisa ser excluído para ser tratado. Basaglia põe a doença mental entre aspas para trazer à tona o sujeito em sofrimento.
Através da desconstrução do hospital psiquiátrico, propõe assistência externa e territorial. A região onde reside o paciente torna-se critério para definição da equipe que o assistirá com um atendimento dentro da comunidade. 
A proposta tem repercussão internacional, e Brasil, Argentina, Iugoslávia, Grécia, Japão, Suécia, entre outros solicitam a colaboração técnica de Basaglia e sua equipe.
Lei Basaglia
Em 1978, a Itália aprova a Lei 180, que ficaria conhecida como Lei Basaglia. 
Ela proíbe novas admissões em hospitais psiquiátricos, a construção de novos asilos, a criação de novos serviços comunitários, como centros de saúde, e de unidades em hospitais gerais para a prática de novas alternativas terapêuticas.
Quanto ao uso dos hospitais psiquiátricos públicos, fica 
“proibida a construção de novos hospitais, a utilização dos atualmente existentes, assim como unidades especializadas psiquiátricas de hospitais gerais, bem como instituir nos hospitais gerais divisões ou seções neurológicas ou neuropsiquiátricas”
(BASAGLIA; TRANCHINA, 1979, p.389).
Desinstitucionalização
Significa entender instituição no sentido dinâmico e necessariamente complexo das práticas e saberes que produzem determinadas formas de perceber, entender e relacionar-se com os fenômenos sociais e históricos. 
Não se confunde nem se restringe à desospitalização, pois esta se refere à transformação através da extinção dos manicômios.
O Brasil vivia o cenário posterior ao golpe de 1964, uma ditadura militar que promulgou a constituição de 1967 e o Ato Institucional 5 em 1968, dando plenos poderes ao Executivo, legalizando a censura, promovendo exílios e cassações em um período de exceção que duraria cerca de 20 anos.
O quadro somente se reverteu na chamada redemocratização, que se iniciou na década de 1980 a partir da eleição de Tancredo Neves, que foi seguida da posse de José Sarney em 1985. O movimento de eleições diretas para Presidente (Diretas Já) tomou o país, questionando o Estado.
O INPS sofreu uma reforma sanitária, por conta de um sistema de internações superlotado, miserável e carente que excluía e humilhava seus clientes.
Surgiram as primeiras denúncias de violência e negligência nos asilos que foram originadas pelo Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), pelo Movimento de Renovação Médica (REME) e pelo Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM).
Partindo dos médicos, esses movimentos promoveram as primeiras mudanças, como as tentativas de resolver o problema da carência de mão de obra, criando propostas com o objetivo de manter o doente na comunidade, NÃO afastá-lo de seu vínculo com o trabalho e controlar sua permanência nos hospitais através de supervisões dos médicos do INPS. Os ambulatórios passam a limitar as internações. 
A percepção do hospitalocentrismo como iatrogênico causa a redução do encaminhamento de pacientes à internação de 36% para 12% na década de 1970.
A Reforma Psiquiátrica no Brasil
A reforma no Brasil tem como dimensões:
o campo teórico-conceitual, 
o das novas tecnologias de cuidados, 
o jurídico-político e 
o cultural. 
Trata não só da superação do manicômio mas de construir uma nova maneira da sociedade lidar com a loucura.
“Vale dizer que, desde o surgimento da Psiquiatria enquanto disciplina específica se pensa e se fala em reforma da psiquiatria, embora sob outros títulos, sob outras concepções” (Amarante, 1996).
A Psiquiatria surge em nosso país a partir da replicação de moldes europeus, ou seja, com o hospício como centro e a figura do médico como posição fundamental no contexto do 
“tratamento moral”.
O louco é considerado doente mental, como aborda o relatório da Comissão de Salubridade da Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro (1830): é um problema de saúde pública, sem maior destaque. A loucura era mais um espetáculo que não excluía a possibilidade de convivência. O doente mental transitava pelas cidades.
A primeira reforma é essencialmente de caráter social, de controle e dá origem à Psiquiatria no país, com a criação de um espaço próprio para os loucos. 
Surge a partir de uma luta dos médicos para libertar os loucos de um “tratamento” desumano e assim aprisioná-los no tratamento moral. 
Em 1852, é criado o Hospício de Pedro II, ocupando o terreno da Santa Casa de Misericórdia. Ele funcionava como os grandes hospitais gerais da Europa, com a abordagem de reclusão dos loucos e classificação dos sintomas.
Mas se na Europa a Psiquiatria nasce vinculada ao asilo, aqui o asilo precede a atividade psiquiátrica formal. É o poder religioso e do Estado. Somente em 1890 o governo desanexa o hospício da Santa Casa, já no contexto da segunda reforma.Esta SEGUNDA REFORMA trata da apropriação médica do hospício. O médico Teixeira Brandão assume em 1887 a direção do Hospício de Pedro II e é o primeiro médico alienista com formação específica. 
Ele promove uma reforma imediata e a transformação do hospício em estabelecimento de tratamento de doenças. A apropriação, o domínio médico da loucura é seguido de uma legislação que ampare juridicamente esse domínio.
Em 1903, é aprovada a primeira lei geral sobre a jurisprudência e assistência aos alienados no Brasil. Seu autor é o Deputado Teixeira Brandão, e a lei define que o hospício é o único lugar adequado para receber os loucos, que a internação é necessariamente decisão do médico responsável e que será seguida do sequestro de bens do alienado. 
A proclamação da República, que ocorre logo após a apropriação médica do hospício, cria novos ideais para os serviços de assistência.
O modelo teórico francês, baseado nas práticas de Esquirol, com ênfase das causalidades morais, relacionando alienação e desordem comportamental, o tratamento moral, a prática psiquiátrica realizada dentro do hospício e o princípio do isolamento perduram até o início do século XX. 
Esse período vê surgir o Alienismo com uma nova fundamentação teórica científica, a degeneração com foco na hereditariedade e coloca a pobreza sob suspeita generalizada em uma perspectiva de cuidado com o que está por vir e explicações sobre criminalidade e baixa produtividade.
Em 1902, no governo de Rodrigues Alves, o Hospício Nacional é revelado como uma prisão de loucos. 
Juliano Moreira é nomeado em 1903 diretor do Hospício Nacional de Alienados. Ele cria, então, um modelo de assistência para homogeneizar a intervenção médica sobre os indivíduos tidos como inúteis, loucos, desordeiros e prejudiciais ao bem-estar social.
Anteriormente restrito ao asilo, o novo modelo de assistência busca a prevenção da doença mental em toda a sociedade. Todos estão sob suspeita: anormais, degenerados (sifilíticos e alcoólatras), e o crime é visto como patologia.
É criado o primeiro manicômio judiciário, e a Psiquiatria passa a exigir novas práticas assistenciais que abranjam os diversos tipos de anormalidades possíveis. 
Surgem assim as colônias agrícolas para o atendimento a alcoólatras e epiléticos ou crônicos e indigentes. 
Há um movimento de psiquiatrização nas escolas e nas forças armadas, nas quais são estabelecidas normas medicalizadas de educação. O trabalho é visto como uma forma de disciplinar os corpos e distrair as mentes.
Higienismo
Criada em 1923 pelo Dr. Gustavo Riedel, a Liga Brasileira de Higiene Mental surge com o objetivo de melhorar a assistência aos doentes mentais. Ela aprofunda a interpretação biologizante dos fatos sociais inaugurada por Juliano Moreira e é reconhecida como utilidade pública, passando a receber subvenção federal. 
Publica a revista “Arquivos Brasileiros de Higiene Mental” e sua atuação vai até sua extinção em 1947.
Os trabalhos da Liga envolviam laboratórios de psicologia aplicada, testes em escolas e fábricas, semanas antialcoólicas e clínicas de eufrenia infantil. http://www.psiquiatriainfantil.com.br/artigo.asp?codigo=29 
Tiveram repercussão nacional e internacional e participação em periódicos da América Latina e Europa. 
Havia uma permanente preocupação dos integrantes da Liga em escrever e publicar.
Defendia-se a esterilização de doentes mentais, a proibição de casamentos mestiços, a inspiração na psiquiatria alemã, os ideais arianos de purificação racial e a moral de coletividade, ao contrário da moral católica individualista. 
O choque com a igreja era inevitável e causou a progressiva absorção dos serviços pelo governo, que criou as primeiras políticas de saúde pública a partir da década de 1930.
A explosão dos hospitais públicos 
A presença do Estado, que passa a promover políticas de saúde pública, tem caráter essencialmente assistencial. Não há mudança na abordagem técnica; ao contrário, observa-se a total continuidade teórica com base na reclusão e isolamento com pouco avanço sobre as origens, causas e consequências da doença mental. 
Na gestão de Getúlio Vargas, acontece a criação de estruturas públicas como o Ministério da Saúde, do Trabalho, a CLT e é promovida uma nova abordagem para questões de ordem social. O atendimento à loucura é tido como responsabilidade do Estado para com seus cidadãos e é realizado através de uma medicina eminentemente pública, oficial e burocrática.
Há uma notável expansão da rede hospitalar e do modelo de colônias agrícolas. 
Em 1941, é criado o SNDM (Serviço Nacional de Doentes Mentais), regulamentando por lei o atendimento a doentes mentais pelos Institutos e Caixas de Aposentadoria e Pensões. 
É também nessa época que o termo psiquiatra é incluído na legislação: o cargo de diretor de hospital psiquiátrico passa a ser exclusivo de médico psiquiatra concursado. A medicina privada é exclusiva de clientes abastados.
Com o fim da II Guerra, há uma redefinição global de direitos, deveres e cidadania. Isto envolve toda a relação entre o indivíduo e o Estado. 
Neste contexto, o horror dos campos de concentração é relacionado com sua semelhança com os manicômios. 
Nos anos 1950-60, o Brasil assiste ao esgotamento dos hospitais públicos, que passam a ser privatizados. 
A Psicanálise chega ao país.