APG 18 - Chuvas de verão

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APG 18 – Chuvas de verão
Abertura: 05/04/2021 Fechamento: 08/04/2021
· Termos desconhecidos: Não há 
· Formulação do problema: 
· Qual a relação dos sintomas apresentados com a dengue? 
· Qual a relação da água parada com a dengue?
· Brainstorming:
· O mosquito da dengue se reproduz na água e seus sintomas podem ser febre alta, erupções cutâneas e dores musculares e articulares. Em casos graves, há hemorragia intensa e choque hemorrágico 
· Conclusão: 
· Objetivos:
1. Estudar a fisiopatologia da dengue 
Dengue 
· Mais frequente arbovirose (vírus que são transmitidos aos hospedeiros vertebrados através da picada de vetores artrópodes) que acomete o ser humano 
· É transmitida principalmente por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, apesar de haver outra espécie, o Aedes albopictus, responsável por alguns surtos na Ásia 
· É uma doença sazonal (própria de uma estação), com maior frequência em períodos quentes e de alta umidade, tais condições favorecem a proliferação do mosquito transmissor 
Virologia 
· O vírus pertence ao gênero Flavivirus e à família Flaviviridae
· Vírus RNA, de filamento único e envelopado 
· Possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 
· Uma mesma pessoa pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da sua vida 
Vetor 
· O Aedes aegypti é um mosquito de hábito diurno, principalmente início da manhã e final da tarde
· Tem preferência por ambientes urbanos e intradomiciliares 
· Alimenta-se principalmente de sangue humano 
· A proliferação do mosquito é feita pela postura de ovos pela fêmea em coleções de água parada, onde posteriormente eles eclodem originando as larvas 
· O tempo decorrido entre a eclosão do ovo e o mosquito adulto é cerca de 10 dias, sendo influenciado por fatores como a temperatura, que acelera o processo 
· O ovo do mosquito sobrevive por até um ano fora da água, aguardando condições ambientais favoráveis para se desenvolver 
Transmissão
· O mosquito adquire o vírus ao se alimentar do sangue de um doente que se encontra na fase de viremia (vírus na corrente sanguínea) – que começa um dia antes do surgimento da febre e vai até o sexto dia de doença 
· O vírus vai se localizar nas glândulas salivares do mosquito, onde se prolifera e aí permanece, deixando o artrópode infectante durante toda a sua vida 
· A fêmea infectada inocula o vírus junto com a sua saliva ao picar uma pessoa sadia 
· A fêmea também faz a transmissão transovariana do vírus para a sua prole, favorecendo a expansão da doença 
Patogenia 
· Após inoculados no humano, o vírus faz uma primeira replicação em células musculares estriadas, lisas e fibroblastos, bem como em linfonodos locais 
· Após a multiplicação, tem início a viremia, disseminando-se por todo o organismo 
· Os vírus podem circular livres, no plasma ou no interior de monócitos/macrófagos 
· Eles têm as células fagocitárias como os maiores sítios de replicação viral 
· Os sintomas gerais da dengue com febre e mal-estar surgem após o período de incubação de 2 a 7 dias, coincidindo com a viremia – esses sintomas relacionam-se com níveis séricos elevados de citocinas liberadas por macrófagos ao interagirem com linfócitos T helper ativados 
· Observa-se altos teores séricos de:
· 
· Interleucina-2 (IL-2) e de seu receptor solúvel 
· De CD4 solúvel 
· Interferon-(IFN-)
· Interferon-α (IFN- α) que se mantem elevado até a convalescença 
· Fator de necrose tumoral- α (TNF- α)
· Interleucina 1 β (IL-1 β) 
· Fator de ativação de plaquetas (PAF)
· 
· Leucopenia (diminuição dos leucócitos) e depressão medular (alteração no funcionamento da medula óssea) relacionam-se aos altos teores de citocinas macrofágicas 
· As mialgias (dor muscular) são consequentes à replicação viral no tecido muscular e são acometidos, inclusive músculos oculomotores, responsáveis pela cefaleia retroorbitária que muitos pacientes apresentam 
· A febre é autolimitada e o desaparecimento da doença coincide com o aparecimento de vigorosa resposta imune 
· Os anticorpos, principalmente os que se ligam a epítopos da proteína E, promovem lise do envelope ou bloqueio de seus receptores com consequente neutralização viral 
· A proteína E, localizada nas espículas do envelope do vírus, é fundamental para a ligação viral ao receptor de membrana 
· Os epítopos da proteína E definem a produção de anticorpos específicos para o tipo viral e para o gênero dengue e podem ser detectados por múltiplos testes sorológicos 
· Ensaios imunoenzimático e de Imunofluorescência 
· Testes de neutralização 
· Teste de inibição da Hemaglutinação 
· Teste de facilitação da infectividade 
· Estrutura tridimensional da proteína E – complexo dimérico com duas subunidades idênticas subdivididas em três regiões distintas: 
· I - Região central da molécula, contendo o radical amina terminal 
· II – Contém a maior parte dos contatos do dímero 
· III – Inclui o C terminal e tem relação com a virulência de determinadas cepas virais 
· Os dímeros da proteína E, quando expostos a pH ácido, sofrem uma transformação conformacional, sendo rearranjados em trímeros 
· Após a ligação viral ao receptor de membrana e a entrada da partícula no citoplasma, a conformação em trímeros seria fundamental para o processo de fusão do envelope viral com a membrana endossômica
· O mecanismo de neutralização dos anticorpos relaciona-se à dissociação do dímero E, impedindo as alterações conformacionais que levam a formação dos trímeros 
· A resposta humoral (por proteínas) produzida pelos plasmócitos resultante da ativação de linfócitos B é vigorosa 
· Os anticorpos IgM são detectáveis a partir do 4º dia após o início dos sintomas, atinge níveis elevados por volta do 7º ou 8º dia e declina lentamente passando a não ser detectáveis após alguns meses 
· As IgG são observados, em níveis baixos, a partir do 4º dia após o início dos sintomas, elevam-se gradualmente atingindo altos teores em 2 semanas e mantêm-se detectáveis por vários anos, conferindo imunidade contra o tipo infectante por toda vida
· Anticorpos obtidos durante infecção por um tipo de dengue também protegem contra os outros tipos, porém essa imunidade é mais curta, de meses ou poucos anos 
· Infecções por dengue em indivíduos que já tiveram contato com outros sorotipos do vírus podem alterar o perfil da resposta imune, que passa a ser do tipo anamnéstico ou de infecção secundária (reinfecção), com baixa produção de IgM e liberação intensa e precoce de IgG
· A resposta celular citotóxica por LT ocorre sob estímulo das proteínas NS1, NS3 e E do vírus 
· O LT helper atua na presença das células infectadas com dengue que expressam receptores HLA do tipo II, produzindo IFN-, IL-2 e o fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos 
· Os linfócitos citotóxicos agridem diretamente as células infectadas com dengue, que expressam receptores HLA tipo I, lisando-as 
· Portanto, as células T participam ativamente na resposta imune, reduzindo o número de células infectadas e conferindo proteção contra reinfecção 
· A segunda forma de resposta imune ao vírus é paradoxal, ou seja, prejudica o hospedeiro e é responsável pela imunopatologia da dengue hemorrágica (DHF/DSS)
· Observada em dois grupos: (1) acima de um ano de idade com uma segunda infecção por dengue e (2) menores de um ano, infectadas pela primeira vez, filhos de mães possuidoras de anticorpos para dengue 
· Uma sequência de infecções por dengue foi claramente definida como importante fator de risco para DHF/DSS
· Nos casos de infecção sequencial (1º grupo), os anticorpos preexistentes, obtidos quando há infecção prévia por outro tipo viral, não neutralizam o segundo vírus infectante de tipo diferente e amplificam a infecção 
· Os vírus utilizam a porção Fc dos anticorpos ligados ao envelope para a ligação com os receptores de membrana Fcpresentes na membrana celular macrofágicas. Trata-se do fenômeno de facilitação por anticorpos da penetração viral em macrófagos (antibody dependent enhancement - ADE)
· O 2º grupo são lactentes que receberam, intra-útero anticorpos maternoscontra dengue. Com o passar de meses, tais anticorpos, que apresentam queda paulatina, atingem níveis subneutralizantes. No caso de infecção desses lactentes pelo mesmo tipo de dengue que causou a infecção materna e, na presença dos anticorpos subneutralizantes, ocorreria ADE, e os pacientes desenvolveriam DHF/DSS
· Na DHF/DSS há um aumento da exposição de fatores Fc em membrana dos macrófagos, tornando-os mais permissíveis ao vírus 
· Os antígenos de dengue, expressos na membrana macrofágicas induzem fenômenos de eliminação imune por LT helper e citotóxicos 
· Os macrófagos, ativados pelos linfócitos e agredidos ou lisados pelas células citotóxicas, liberam tromboplastina, iniciando fenômenos da coagulação, e proteases ativadoras do complemento, causadoras de lise celular e de choque
· Em casos graves, o TNF-α de origem macrofágica, encontra-se em níveis séricos elevados, afetando células inflamatórias e endoteliais, contribuindo para a trombocitopenia, induzindo IL-8, estimulando liberação de histamina pelos basófilos e aumentando a permeabilidade vascular 
· A IL-6 sérica elevada induz a hipertermia 
· Anafilotoxinas, como C3a e C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativador do plasminogênio (impede a fibrinólise e leva à deposição de fibrina intravascular) encontram-se presentes por curto tempo no DHF/DSS 
· A IL-2 consequente a ativação de LT estimula extravasamento capilar e ativação de complemento 
· Fatores próprios do hospedeiro também tem papel no desenvolvimento de DHF/DSS
· Raça branca 
· Anemia falciforme 
· Diabetes melittus 
· Asma brônquica 
· O DHF/DSS tem como base fisiopatológica uma resposta imune anômala, desencadeada pela resposta imune do indivíduo infectado e provocada pela cepa viral infectante, envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má função vascular endotelial, sem destruição do endotélio, com extravasamento de líquidos para o interstício, causando queda da P.A e manifestações hemorrágicas, associadas a trombocitopenia 
Aspectos clínicos 
· Desde assintomático até ocasionar doença grava que pode ser mortal 
· Fatores relacionados tanto ao vírus quanto ao hospedeiro determinam a gravidade:
· Vírus: determinados genótipos são mais virulentos, infectando maior número de células, propiciando proliferação viral em alta escala e aumento da viremia = ativação mais potente do sist. Imunológico e resposta inflamatória intensa = desenvolvimento de forma mais grave da doença 
· Infecção primária X secundária: risco maior na infecção secundária. Na primária o paciente produz anticorpos que são neutralizantes para o sorotipo especifico por toda vida, porém, esses anticorpos conferem proteção para outros sorotipos apenas por alguns meses. Depois desse período, se o paciente for infectado por sorotipo diferente daquele primário, esses anticorpos ligam-se ao vírus mas não o neutralizam. Essa ligação do anticorpo subneutralizantes acaba facilitando a entrada do vírus nas células fagocitárias 
· Idade: o risco de febre hemorrágica diminui com a idade 
· Estado nutricional: mais frequente em crianças eutróficas do que desnutridas. Pode estar relacionado à supressão da imunidade celular na desnutrição 
· Fatores genéticos: ocorre mais em branco do que negros 
· Principais formas clínicas: Dengue Clássica (DC), Dengue com Complicações (DCC) e a Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), podendo evoluir para a forma mais grave que é a Síndrome do Choque da Dengue (SCD)
· Dengue clássica 
· Febre alta de início súbito 
· 
· Cefaléia 
· Dor retro-orbitária
· Prostração 
· Mialgia intensa 
· Artralgia 
· Anorexia 
· Náuseas 
· Vômitos 
· Exantema 
· Prurido cutâneo 
· 
· Essa forma da doença é autolimitada, durando 5 a 7 dias 
· Erupção cutânea (rash) surge 2 a 5 dias após o início da febre 
· Manifestações hemorrágicas podem ocorrer, mas raramente traz risco de vida, podem ser espontâneas (epistaxe, gengivorragia, petéquias e metrorragia) ou provocadas, como a prova do laço positiva:
· Desenhar um quadrado no antebraço do paciente (2,5cm de lado)
· Verificar a P.A do paciente e calcular o valor médio (PAS + PAD/2)
· Insuflar o manguito até atingir o valor médio e manter por cinco minutos 
· Contagem do número de petéquias que aparecem dentro do quadrado 
· Prova positiva se houver 20 ou mais petéquias 
· Principais achados laboratoriais
· Leucopenia 
· Plaquetopenia 
· Elevação de transaminases 
· Febre Hemorrágica da Dengue 
· Forma mais grave, sem diagnóstico precoce e tratamento adequado pode evoluir com choque circulatório (SCD)
· É necessário quatro critérios para ser classificada com FHD:
· Febre ou história de febre recente de até 7 dias 
· Trombocitopenia (número reduzido de plaquetas) < 100.000
· Tendências hemorrágicas evidenciadas por: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal etc
· Extravasamento de plasma devido ao aumento da permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito (% de volume ocupada pelas hemácias no volume total do sangue) apresentando aumento de 20% sobre o basal; queda do hematócrito em 20% após tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e Hipoproteinemia 
· O extravasamento de sangue de forma intensa pode levar ao choque circulatório, que pode levar ao oito em 12-24 horas 
· O que leva a FHD é a viremia acentuada, que amplifica a cascata de citocinas e ativação do complemento, causando disfunção endotelial, destruição plaquetária e consumo dos fatores de coagulação; essas alterações são responsáveis pelo aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma 
· Inicialmente é semelhante a dengue clássica, o agravamento se dá entre o 3º e o 7º dia de evolução, que coincide com o desaparecimento da febre 
· Essa fase é precedida por alguns sinais de alarme 
· Laboratorialmente, obrigatoriamente devem ser encontrados:
· Plaquetopenia < 100.000
· Hemoconcentração (aumento da densidade, viscosidade e número de eritrócitos por unidade de volume)
· Leucopenia 
· Aumento das transaminases 
· Alteração nas provas de coagulação (alargamento do TP e TTPa e redução do fibrinogênio sérico)
Diagnóstico 
· Suspeito de DC: todo paciente com febre de duração máxima de 7 dias acompanhada de duas ou mais das manifestações: cefaleia, dor retro-orbitária, artralgia, mialgia, prostração, erupção cutânea; e que resida ou tenha estado em zona de circulação do vírus 
· Se apresentar também os 4 critérios definidos pela OMS, passa a ser suspeito de FHD 
· A confirmação do diagnóstico pode ser feita por meio de testes sorológicos ou de detecção viral 
· Teste sorológico evidencia a presença de anticorpos, só podem ser feitos a partir do 6º dia da doença. Técnicas usadas: inibição da Hemaglutinação (IH), fixação do complemento (FC), teste de neutralização (TN) e ensaio imunoenzimático (ELISA)
· Detecção do vírus: isolamento do vírus, imunohistoquímica e reação em cadeia na polimerase (PCR)
Manejo 
Grupo A 
· Caracterização 
· Caso suspeito de dengue 
· Ausência de sinais de alarme 
· Sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais 
· Conduta 
· Exames laboratoriais complementares a critério médico 
· Prescrever paracetamol e/ou dipirona
· Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides – inibem a função plaquetária 
· Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral 
Grupo B 
· Caracterização 
· Casos suspeito de dengue 
· Ausência de sinais de alarme 
· Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva)
· Condições clinicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes, gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, HAS ou outras doenças cardiovasculares graves, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas, doença renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doença autoimunes 
· Conduta 
· Solicitar exames complementares: 
· Hemograma completo
· Colher amostra no momento do atendimento 
· Liberar o resultado em até 2h, ou no máx. 4h
· Avaliar a hemoconcentração 
·Acompanhar e observar até o resultado 
· Hidratação oral 
· Paracetamol e/ou dipirona 
Grupo C 
· Caracterização 
· Casos suspeito de dengue 
· Presença de algum sinal de alarme: 
· Dor abdominal intensa e contínua
· Vômitos persistentes 
· Acumulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
· Hipotensão postural e/ou lipotimia 
· Hepatomegalia maior do que 2cm abaixo do rebordo costal 
· Sangramento de mucosa 
· Letargia e/ou irritabilidade
· Aumento progressivo do hematócrito 
· Conduta 
· Reposição volêmica imediata 
· Realizar exames complementares obrigatórios:
· Hemograma completo 
· Dosagem de albumina sérica e transaminases 
· Exames de imagem: radiografia de tórax e ultrassonografia de abdome – diagnosticar derrames cavitários 
· Exames conforme a necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e eco 
· Reavaliação clínica após 1h (sinais vitais), manter hidratação 
· Exames para confirmação de dengue obrigatórios 
· Paracetamol e/ou dipirona 
Grupo D 
· Caracterização 
· Caso suspeito de dengue 
· Presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos:
· Taquicardia 
· Extremidades distais frias 
· Pulso fraco e filiforme 
· Enchimento capilar lento (> segundos)
· P.A convergente (< 20 mmHg)
· Taquipneia 
· Oligúria 
· Hipotensão arterial (fase tardia do choque)
· Cianose (fase tardia do choque)
· Conduta 
· Reposição volêmica 
· Iniciar fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica 
· Exames complementares obrigatórios 
· Hemograma completo 
· Dosagem de albumina sérica e transaminases 
· Exames de imagem: radiografia de tórax e ultrassonografia – derrames cavitários 
· Outros exames conforme necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e eco 
· Exames para confirmação de dengue 
· Acompanhamento em leito de terapia intensiva 
APG 18
 
–
 
Chuvas de verão
 
 
Abertura: 05
/
04
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2021
 
Fechamento: 
08
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04
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2021
 
v
 
Termos desconhecidos: 
Não há 
 
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Formulação do problema: 
 
§
 
Qual a relação dos sintomas apresentados com a dengue? 
 
§
 
Qual a relação da água parada com a dengue?
 
v
 
Brainstorming:
 
§
 
O mosquito da dengue se reproduz na
 
água e seus sintomas podem ser febre alta, erupções 
cutâneas e dores musculares e articulares. Em casos g
raves, há hemorragia intensa e choque 
hemorrágico 
 
v
 
Conclusão:
 
 
v
 
Objetivos:
 
1.
 
Estudar a fisiopatologia da dengue 
 
 
 
Dengue 
 
·
 
Mais frequente arbovirose (vírus que são transmitidos aos hospedeiros vertebrados através da picada 
de vetores artrópodes) que acomete o ser humano 
 
·
 
É transmitida principalmente por meio da picada do mosquito 
Aedes aegypti
, apesar de haver outra 
espécie, o
 
Aedes albopictus
, responsável por alguns surtos na Ásia 
 
·
 
É uma doença sazonal (própria de uma estação), com maior frequência em períodos quentes e de alta 
umidade, tais condições favorecem a proliferação do mosquito transmissor 
 
Virologia 
 
·
 
O vírus pertenc
e ao gênero Flavivirus e à família Flaviviridae
 
·
 
Vírus RNA, de filamento único e envelopado 
 
·
 
Possui quatro sorotipos: DEN
-
1, DEN
-
2, DEN
-
3 e DEN
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4 
 
·
 
Uma mesma pessoa pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da sua vida 
 
Vetor 
 
 
·
 
O 
Aedes aegypti 
é um 
mosquito de hábito diurno, principalmente início da manhã e final da tarde
 
·
 
Tem preferência por ambientes urbanos e intradomiciliares 
 
·
 
Alimenta
-
se principalmente de sangue humano 
 
·
 
A proliferação do mosquito é feita pela postura de ovos pela fêmea em coleçõe
s de água parada, onde 
posteriormente eles eclodem originando as larvas 
 
§
 
O tempo decorrido entre a eclosão do ovo e o mosquito adulto é cerca de 10 dias, sendo 
influenciado por fatores como a temperatura, que acelera o processo 
 
§
 
O ovo do mosquito sobrevive
 
por até um ano fora da água, aguardando condições ambientais 
favoráveis para se desenvolver 
 
Transmissão
 
·
 
O mosquito adquire o vírus ao se alimentar do sangue de um doente que se encontra na fase de 
viremia (vírus na corrente sanguínea) 
–
 
que começa um dia
 
antes do surgimento da febre e vai até o 
sexto dia de doença 
 
APG 18 – Chuvas de verão 
 
Abertura: 05/04/2021 Fechamento: 08/04/2021 
 Termos desconhecidos: Não há 
 Formulação do problema: 
 Qual a relação dos sintomas apresentados com a dengue? 
 Qual a relação da água parada com a dengue? 
 Brainstorming: 
 O mosquito da dengue se reproduz na água e seus sintomas podem ser febre alta, erupções 
cutâneas e dores musculares e articulares. Em casos graves, há hemorragia intensa e choque 
hemorrágico 
 Conclusão: 
 Objetivos: 
1. Estudar a fisiopatologia da dengue 
 
 
Dengue 
 Mais frequente arbovirose (vírus que são transmitidos aos hospedeiros vertebrados através da picada 
de vetores artrópodes) que acomete o ser humano 
 É transmitida principalmente por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, apesar de haver outra 
espécie, o Aedes albopictus, responsável por alguns surtos na Ásia 
 É uma doença sazonal (própria de uma estação), com maior frequência em períodos quentes e de alta 
umidade, tais condições favorecem a proliferação do mosquito transmissor 
Virologia 
 O vírus pertence ao gênero Flavivirus e à família Flaviviridae 
 Vírus RNA, de filamento único e envelopado 
 Possui quatro sorotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4 
 Uma mesma pessoa pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da sua vida 
Vetor 
 O Aedes aegypti é um mosquito de hábito diurno, principalmente início da manhã e final da tarde 
 Tem preferência por ambientes urbanos e intradomiciliares 
 Alimenta-se principalmente de sangue humano 
 A proliferação do mosquito é feita pela postura de ovos pela fêmea em coleções de água parada, onde 
posteriormente eles eclodem originando as larvas 
 O tempo decorrido entre a eclosão do ovo e o mosquito adulto é cerca de 10 dias, sendo 
influenciado por fatores como a temperatura, que acelera o processo 
 O ovo do mosquito sobrevive por até um ano fora da água, aguardando condições ambientais 
favoráveis para se desenvolver 
Transmissão 
 O mosquito adquire o vírus ao se alimentar do sangue de um doente que se encontra na fase de 
viremia (vírus na corrente sanguínea) – que começa um dia antes do surgimento da febre e vai até o 
sexto dia de doença