Zika e Chicungunya

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PATRÍCIA RIBEIRO – 4º PERÍODO 
 
MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO 
PROBLEMA 6 
 
A.B.T., 26 anos, sexo feminino, residente no bairro Paraíso, Guanambi-BA, procura atendimento na UPA 
com relato de febre (39ºC), mal-estar e mialgia, há 4 dias. Posteriormente, evolui com poliartralgia intensa, 
simétrica, principalmente em mãos, punhos, tornozelos e joelhos, e rash eritematoso maculopapular. 
Informa ao médico que, desde o início dos sintomas, foi atendida na UBS de seu bairro, e o médico 
prescreveu medicamentos sintomáticos e solicitou sorologia para dengue, que se mostrou negativa. Refere, 
ainda, grande preocupação com o quadro, pois suspeita de estar grávida. Relata que sua vizinha 
apresentou quadro semelhante ao seu e que o bebê dela nasceu com microcefalia. Ao exame, corada, 
hidratada, anictérica e edema nos punhos e tornozelos. São prescritos, mais uma vez, medicamentos 
sintomáticos e solicitados dois exames para confirmação diagnóstica. 
TUTORIA 5 
1) Analisar a chicungunya considerando a 
etiologia, epidemiologia, fisiopatologia, manifestações 
clínicas, diagnóstico/diagnóstico diferencial e 
tratamento 
2) Analisar a zika considerando a etiologia, 
epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, 
diagnóstico/diagnóstico diferencial e tratamento 
3) Diferenciar zika de chicungunya e dengue 
4) Relacionar a microcefalia com o zika vírus 
5) Descrever os programas relacionados com o 
caso, bem como o papel da população na prevenção e 
proliveração 
CHICUNGUNYA 
 A chikungunya (CHIKV) é uma doença febril 
aguda associada a dor intensa e frequente poliartralgia 
debilitante 
 É causada pelo vírus da Chikungunya, um 
alfavírus da família Togaviridae sendo transmitido pela 
picada da fêmea infectada do mosquito Aedes ergypti e 
Aedes albopictus e a viremia persiste até 10 dias após o 
surgimento das manifestações clínicas 
 Esse vírus pode acometer células endoteliais e 
epiteliais humanas, fibroblastos, dendritos, macrófagos 
e células B, assim, como células musculares 
 Essa variedade do campo de ação pode implicar 
em possibilidades de variações apresentações clínicas 
 A chikungunya é a arbovirose associada a maior 
grau de manifestações clínicas 
EPIDEMIOLOGIA 
 Esse vírus foi isolado pela primeira vez em 
humanos em 1952, durante o primeiro surto em clico 
urbano 
 Desde a primeira pandemia de febre 
chikungunya descrita em 1950, diversas pandemias 
menores ocorreram periodicamente até 2004 
 No Brasil, em 2015, foram registrados 38.332 
casos prováveis, dos quais 13.236 foram confirmados 
FISIOPATOLOGIA 
 Durante a inoculação do CHIKV na pele 
humana pela picada do mosquito, a saliva desse é 
inoculada no hospedeiro junto com o vírus 
 A saliva do mosquito tem propriedades anti-
hemostáticas e imunomoduladoras, o que induz a uma 
infiltração celular precoce e o aumento de citocinas 
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MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO 
 Em seguida, ocorre uma fase intensa de 
reprodução viral nos fibroblastos e macrófagos 
cutâneos 
 Essa reprodução ocorre por gânglios linfáticos, 
onde ocorre a reprodução intensa antes do vírus ser 
liberado para a circulação e depois se dissemina e 
compromete os órgãos-alvo (ex.: articulações e 
músculos) 
 Após a inoculação do vírus a reposta inata é 
ativada, seguida da resposta adaptativa celular, com a 
liberação de citocinas pró-inflamatórias (ex.: IFN-alfa, 
IL, quimiocinas e fatores de crescimento) 
 A dor musculoesquelética e da artrite crônica 
após infecção pelo vírus da CHIKV não são totalmente 
conhecidos 
 Acredita-se que esses sintomas sejam 
decorrentes do escape precoce do vírus no interior dos 
monócitos e consequentemente relocação nos 
macrófagos sinoviais 
 Queixas neurológicas podem estar presentes em 
40% dos pacientes 
 A neuropatia periférica com componente 
sensitivo é a apresentação mais comum 
 Observou-se que dor pode apresentar origem 
mista, por mecanismos nociceptivos e neuropáticos 
 
ESPECTRO CLÍNICO 
 O período de incubação intrínseco é em média 
de 3 a 7 dias (pode variar de 1 a 12 dias) 
 O extrínseco ocorre no vetor, que dura em 
médias 10 dias 
 O período de viremia no ser humano pode 
perdurar pode até 10 dias e geralmente inicia 2 dias 
antes da apresentação dos sintomas, pode durar por mais 
de 8 dias 
 A doença pode evoluir em 3 fases: aguda, 
subaguda e crônica 
 Após o período de incubação inicia a fase aguda 
ou febril que dura até o 14º dia 
 Alguns pacientes evoluem com persistência das 
dores articulares após a fase aguda, caracterizando o 
início da fase subaguda que pode durar até 3 meses 
 Quando os sintomas persistem por mais de 3 
meses atingem a fase crônica 
 Nessa fase as manifestações clínicas pode variar 
de acordo com o sexo e idade. Exantema, vômitos, 
sangramento e úlceras orais parecem estar mais 
relacionados ao sexo feminino 
 Dor articular, edema e maior duração da febre 
são mais prevalentes quanto maior a idade do paciente 
 
 
FASE AGUDA OU FEBRIL 
 É caracterizada por febre de início súbito e 
surgimento de intensa poliartralgia, geralmente 
acompanha dores nas costas, rash cutâneo, cefaleia e 
fadiga, dura em média 7 dias 
 A poliartralgia normalmente é poliarticular, 
bilateral e simétrica, mas pode haver assimetria 
 Acomete grandes e pequenas articulações e 
abrange com maior frequência as regiões mais distais 
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 Pode apresentar dor retro-ocular, calafrios, 
conjuntivite sem secreção, náusea, vômitos, diarreia, 
dor abdominal e neurite 
FASE SUBAGUDA 
 Nessa face a febre normalmente desaparece, 
pode haver persistência ou agravamento da artralgia 
(ex.: poliartrite distal, dor exacerbada nas regiões 
acometidas na face febril) 
 O comprometimento articular costuma ser 
acompanhado por edema de intensidade variável 
 Pode estar presente nessa fase, astenia, prurido 
generalizado e exantema maculopapular, além de lesões 
vesiculares e bolhosas 
 Caso os sintomas persistam por mais de 3 meses, 
após o início da doença, estará instalada a fase crônica 
FASE CRÔNICA 
 Após a fase subaguda, alguns pacientes podem 
ter persistência dos sintomas, principalmente dor 
articular e musculoesquelética e neuropática 
 Sendo que a neuropática é muito frequente nesta 
fase 
 Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia 
destrutiva semelhante a artrite psoriática ou reumatoide 
 Outras manifestações descritas durante a fase 
crônica são: fadiga, cafaleia, prurido, alopecia, 
exantema, bursite, dor neuropática e distúrbios do sono 
 Os principais fatores de risco para a cronificação 
são: idade acima de 45 anos, sexo feminino, desordem 
articular preexistente e maior intensidade das lesões 
articulares na fase aguda 
 Alguns trabalhos descrevem que esta fase pode 
durar até 3 meses, outros fazem menção a seis anos 
 
GESTANTES 
 A infecção pelo CHIKV, no período gestacional, 
não está relacionada a efeitos teratogênicos, e há raros 
relatos de abortamento espontâneo 
 Mães que adquirem o vírus no período intraparto 
podem transmitir o vírus a recém-nascidos por via 
transplacentária 
 O vírus não é transmitido pelo aleitamento 
materno 
 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico inclui a confirmação laboratorial 
da infecção, baseada na sorologia, PCR em tempo real 
ou isolamento viral, associado à presença de quadro 
clínico sugestivo da doença 
 IgM podem surgir em duas semanas, 
demostrados por teste de ELISA 
 No entanto, alguns pacientes só irão produzir 
anticorpos suficientes para serem detectados pelo 
ELISA após 6 a 12 semanas, após o quadro inicial 
 Nos exames laboratoriais podem ser 
encontrados: leucopenia, trombocitopenia, neutropenia 
e anormalidades do perfil hepático 
 Para afastar a possibilidade de artrite 
reumatoide, naCHIKV anticorpo anti-CCP não são 
elevados 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Malária 
 Leptospirose 
 Febre reumática 
 Artrite séptica 
 Zika 
 Mayaro 
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MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO 
TRATAMENTO 
 O tratamento principal é controlar a febre, 
reduzir o impacto do processo imunológico, tratar a dor, 
eliminar o edema, minimizar os efeitos das erupções e 
evitar o aparecimento de lesões articulares crônicas 
 Os pacientes são orientados a adotar cuidados 
gerais e a utilizar fármacos como antipirético e 
analgésicos, porém, alguns indivíduos permanecem 
sintomáticos 
 Os AINEs e analgésicos simples bloqueiam a 
formação de mediadores inflamatórios e a síntese de 
prostaglandinas causam um alívio na maioria dos 
pacientes 
 Para resolver as poliartralgias que acompanham 
edema e outros sinais flogísticos é recomendado utilizar 
corticosteroide 
 Esses corticosteroides atuam reduzindo o 
fenômeno inflamatório e bloqueando o processo 
imunológico, particularmente na fase aguda 
 Casos com artralgia prolongada e rigidez 
articular podem se beneficiar de um programa 
progressivo de fisioterapia 
 
ZIKA 
 O vírus zika é um arbovírus do gênero 
Flavivírus, família Flaviviridade, identificado pela 
primeira vez em 1947 na Floresta Zika em Uganda 
 O genoma do vírus é RNA de fita simples, 
polaridade positiva 
EPIDEMIOLOGIA 
 Em 2007 ocorreu a primeira epidemia fora da 
África e da Ásia 
 Outro surto de febre do zika ocorreu na Polinésia 
Francesa em 2013-2014 afetando cerca de 32.000 
pessoas 
 Em 2015, meses após o relato de aumento de 
incidência de doença febril na região nordeste do Brasil, 
a circulação do Zika vírus foi confirmada 
MODO DE TRANSMISSÃO 
VETORIAL 
 É transmitido primariamente pela picada de 
mosquitos do gênero Aedes infectados, sobretudo o 
Aedes aegypti e o Aedes albopictus 
 Em humanos o período de viremia é curto, sendo 
mais frequente a identificação até o 5º dia do início dos 
sintomas 
 No entanto, o RNA do vírus pode ser detectado 
no sangue já no primeiro dia e até 11º dia após início da 
doença 
PERINATAL 
 Testes realizados no líquido amniótico de 
gestantes possivelmente infectadas pelo zika vírus e 
cujos os fetos tiveram microcefalia diagnosticada foram 
positivos para o vírus 
 Assim, fica evidenciado que o vírus é capaz de 
atravessar a barreira placentária e, de modo cada vez 
mais evidente, causar malformações fetais 
 Há evidências que a mãe infectada com o vírus Zika 
nos últimos dias de gravidez pode transmitir o vírus ao 
recém-nascido durante o parto 
SEXUAL 
 Houve detecção no sêmen pelo período de até 10 
semanas após a recuperação dos sintomas da infecção 
 Tendo sido descritos casos prováveis de transmissão 
sexual do homem para a mulher 
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MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO 
 Em 2008, um trabalhador da região endêmica do 
Senegal que ao voltar para a casa transmitiu o vírus para 
a esposa, provavelmente por contato sexual 
 A hipótese de picada do mosquito é duvidosa, 
porque a esposa contraiu o vírus 9 dias após o marido 
ter voltado para cada 
 E o período de incubação extrínseca é superior a 
15 dias 
 Após estudos nesse paciente, constatou-se a 
presença do vírus no esperma e também presença de 
sangue (hematospermia) 
 Esse resultado sugere replicação viral no trato 
genital e a possibilidade de transmissão pela via sexual 
TROPISMO DO VÍRUS 
 A replicação do vírus inicia nas células 
dendríticas e citoplasma dos fibroblastos e 
queratinócitos da epiderme e derme 
 Dispersando-se posteriormente para os nodos 
linfáticos e a corrente sanguínea 
 O vírus tem tropismo pelo sistema nervoso 
central 
 Após o final da epidemia de 2013 houve um 
aumento de 20 vezes da incidência de Guillain-Barré 
e sintomas neurológicos (ex.: dificuldades auditivas 
bilaterais) durante o curso da doença, porém, os 
mecanismos dessas doenças ainda não estão claros 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 O quadro clínico típico inclui: rash 
maculopapular que pode acompanhar prurido, febre 
baixa, artralgia (pés e mãos) e conjuntivite não 
purulenta 
 Outras manifestações como mialgia, cefaleia, 
dor retro orbitária e astenia, foram relatadas 
 Na maioria dos pacientes, os sintomas são 
usualmente leves e apresentam resolução espontânea 
após cerca de 2 a 7 dias 
 Porém, alguns pacientes a artralgia pode 
persistir por cerca de um mês 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
 Inespecíficas: discreta a moderada leucopenia e 
trombocitopenia 
 Ligeira elevação da dosagem de desidrogenase 
láctica sérica, gama glutamiltransferase e de 
marcadores de atividade inflamatória (proteína, 
fibrinogênio e ferritina) 
 O que mais tem sido descrito são alterações 
discretas nos parâmetros hematológicos e menos ainda 
nas enzimas hepáticas, porém não são alterações 
significativas 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Dengue: a febre cede em torno do 3º ao 5º dia 
do início dos sintomas, nesse período pode ocorrer 
sinais de alarme 
 Chikungunya: tem febre alta e acompanha 
poliartralgia/artrite, cefaleia, mialgia, dor lombar, 
náuseas, vômitos, conjuntivite e calafrios 
 Febre amarela: febre alta, calafrios, cefaleia, 
lombalgia, mialgia, prostração, náuseas e vômitos 
 Malária: periodicidade da febre, insuficiência 
renal, icterícia, alteração do nível de consci~encia, 
hepato e esplenomegalia 
 Leptospirose: mialgia intensa, sufusão ocular, 
icterícia rubínica, oligúria, hemorragia subconjuntival 
 
PATRÍCIA RIBEIRO – 4º PERÍODO 
 
MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 O diagnóstico laboratorial especifico baseia-se 
principalmente na detecção do RNA viral no período 
de 1 a 15 dias após o início dos sintomas 
 O vírus tem uma persistência na urina, assim, 
depois de 5 dias de doença deve realizar o RT-PCR na 
urina, é indicado a realização até o 15º dia do início 
dos sintomas 
 Em geral, considera-se que os testes sorológicos 
possam detectar o IgM a partir do 4º dia e o IgG a partir 
do 12º dia 
 A sorologia para zika em populações com 
circulação simultânea ou prévia de outros flavivírus 
são passíveis de imprecisão devido ao risco de reação 
cruzada e pode levar a falso positivo 
 Por isso, os resultados positivos devem ser 
analisados com cautela 
 
TRATAMENTO 
 É baseado no uso de paracetamol ou dipirona 
para o controle da febre e o manejo da dor 
 No caso de erupção pruriginosas, os anti-
histamínicos podem ser considerados 
 É contraindicado o uso de ácido acetilsalicílico 
e outras drogas anti-inflamatórias devido ao risco 
aumentado de complicações hemorrágicas 
 Não há vacina contra o vírus Zika 
 
MANEJO DE GESTANTES 
 Os dados sugerem que as mulheres grávidas 
podem ser infectadas pelo vírus em qualquer trimestre 
 Existem evidências que a transmissão da mãe 
para o feto durante a gestação e também próximo ao 
momento do parto 
 Como não existe vacinas para evitar a infecção 
pelo vírus zika 
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MÓDULO I: FEBRE, INFLAMAÇÃO e INFECÇÃO 
 Recomenta-se que as grávidas em qualquer 
trimestre considerem adiar viagens para áreas com 
transmissão do vírus 
 Na gestante que apresente feto com diagnostico 
de microcefalia confirmada, deve-se avaliar possível 
aminiocentese a partir da 15º semana de gestação 
 
 
MANEJO SÍNDROME DE GUILLAIN-
BARRÉ 
 É uma polirradiculopatia desmilielinizante 
inflamatória aguda, de caráter autoimune, que 
geralmente atinge os nervos motores 
 Ela ocorre após infecções, geralmente virais, 
tendo como agentes causais o citomegalovírus, HIV e 
mais recentemente o zika 
 Os sintomas vão desde sensação de 
formigamento, começando em extremidades 
inferiores, acompanhada por astenia de maior 
intensidade nas pernas e pode acometer os braços 
REFERÊNCIAS Zika: abordagem clínica na atenção básica. 
UMA-SUS, FIOCRUZ, UFMS. 2016 
 Guia de manejo da infecção pelo vírus zika. 
Sociedade Brasileira de Infectologia, 2016 
 Chikungunya: manejo clínico. Ministério da 
saúde, secretaria de vigilância sanitária e secretaria de 
atenção básica, 2017 
 Chikungunya: a visão do clínico de dor. Anita 
Perpetua Carvalho Rocha de Castro et al. Revista de 
dor. Vol. 4, SP, 2016 
 Chikungunya: manejo clínico. Ministério da 
saúde e departamento de vigilância das doenças 
transmissíveis. 2017 
 Recomendações da sociedade brasileira de 
reumatologia para diagnóstico e tratamento da febre 
Chikungunya. Parte 1 – diagnóstico e situações 
especiais. Claudia Diniz et al. Revista brasileira de 
reumatologia. Vol. 2, 2017