Atendimento Inicial ao Paciente Crítico

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Atendimento Inicial
Abordagem às emergências em saúde do adulto 
1. Sistematização do atendimento inicial ao paciente 
crítico – CABD 
2. Suporte básico de vida no adulto 
3. Obstrução de via aérea por corpo estranho no 
adulto ( 
Atendimento inicial ao paciente crítico – MOVE 
Me Comove → SE MOVE (consciente) 
Monitorização → ECG, PA (paciente com PA menor 
que 90:60mmHg – crítico), FC, FR (acima de 30ipm , 
Oximetria e glicemia capilar 
Oxigênio → em geral, se sat. O2 < 94% (antes mesmo 
de ofertar oxigênio, perguntar se o paciente tem algum 
problema respiratório, porque pode reter mais gás 
carbônico, como o paciente com DPOC) 
Veia → 2 acessos venosos (Jelco 18 → tem a ver com 
largura e a quantidade de volume que roda no acesso) 
1mL no equipo tem 20gts 
Exame clínico → direcionado para o caso 
Atentar: sinais de alerta (instabilidade) 
PA sistólica < 90mmHg, sinais de choque (perfusão > 
3s) 
Rebaixamento (sonolência), ICC aguda 
(estertoração), dor torácica. 
Sempre preparado para PCR → RCP 
Oxigenoterapia 
Cateter nasal → 90-93% (geralmente, coloca o fluxo 
em 3L para não ressecar a mucosa nasal do paciente, 
acima de 4L é necessário umidificar) 
Máscara simples → < 90% (88,87%) 
Máscara com reservatório de O2 → <<< 90% 
 
Não perder tempo na remoção! 
Código azul → paciente não me comove → não se 
move 
Reconhecimento da PCR e Abordagem Inicial 
Sinais clínicos 
1. Ausência de Responsividade 
2. Chamar ajuda: próxima, DEA e SAMU (192) 
3. Ausência de respiração 
4. Ausência de Pulso (somente técnico) → ver pulso 
central, carotídeo 
 
Avaliação simultânea do passo 3 e 4 → de 5 a 10s 
5. CABD – RCP 
OBS: sinais tardios – não avaliar 
• Midríase – completa em menos de 3min após a 
PCR 
A cada 1min que o RCP, é 10% de chance que o 
paciente perde. 
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• Cianose 
Situações em que não realizamos a RCP → rigors 
mortis e decapitação. 
Suporte Básico de Vida 
C – Circulação 
A – Vias aéreas pérvias 
B – Boa ventilação 
D – Desfibrilação precoce 
RCP no adulto 
 
Em superfície rígida: 
30 compressões torácicas (mínimo 100/min e máximo 
120/min) no centro da linha intermamilar, com 
compressões de 5-6cm de profundidade, permitindo o 
retorno do tórax. A frequência da compressão é dada 
pela música Baby Shark. 
No máximo, uma pessoa fica 2min (5 ciclos). 
A realização da compressão e ventilação é 30:2 
Após o 5 ciclos → conferir se o paciente possui pulso 
→ caso tenha, colocar em decúbito lateral esquerdo 
(posição de recuperação). 
Repetir os ciclos até chegar a ajuda, se não tiver 
pulso. 
Se o paciente não estiver ventilando bem, pode utilizar 
uma cânula de Gedel, medir com a rima da boca até o 
ângulo da mandíbula ou lóbulo da orelha (posicionar 
para cima até encontrar uma resistência, virando 180º) 
ACLS 
Consiste nas drogas, ventilação e observar as causas 
reversíveis. 
Causas reversíveis (5Hs e 5Ts) 
• Hipovolemia 
• Hipóxia 
• Hidrogênio 
• Hipo/hipercalemia 
• Hipotermia 
• Tensão do tórax por pneumotórax 
• Tamponamento cardíaco 
• Toxinas 
• Trombose pulmonar 
• Trombose coronária 
Cadeia de sobrevivência 
• Suporte básico de vida 
• C-A-B-D 
• Suporte avançado de vida 
Suporte avançado de vida 
1. Via aérea avançada: tubo endotraqueal (definitiva) 
ou máscara laríngea (não definitiva) 
2. Identificação do ritmo da PCR em 
monitor/desfibrilador: FV/TVSP/AESP/Assistolia 
3. Acesso venoso e drogas de acordo com a causa 
da PCR 
4. Identificação e correção das causas da PCR = 
5Hs/5Ts 
5. Cuidados pós-parada cardiorrespiratória (pós-
PCR) 
 
Via aérea avançada 
Teste de Mallampati 
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Classe I – palato mole, úvula e pilares amigdalianos 
visíveis 
Classe II – palato mole e úvula visíveis 
Classe III – palato mole e base da úvula visíveis 
Classe IV – palato mole não totalmente visível 
Na prática, não é possível realizar essa avaliação, 
mas observar o pescoço curto do paciente, é possível, 
já que indica maior dificuldade, então realizar a 
máscara laríngea. 
O tubo 7,5 é padrão. 
 
 
Antes de intubar → hiperventilar o paciente 
Para encher o cuff tem que apertar a mola que há no 
seu interior, mas qual a função? Para impedir a 
broncoaspiração, já que ele veda a entrada da 
traqueia. 
Insuflar o cuff de 15-20 
 
Durante a intubação, é necessário ver um tracinho 
preto após as cordas vocais e outro traço preto para 
fora da epiglote. Geralmente, a numeração 22 fica na 
região dos dentes. 
O fio-guia que auxilia na intubação, deixando o fio 
mais rígido, mais ou menos no final do tubo, com uma 
inclinação para não continuar e perfurar a laringe, o 
laringoscópio sempre fica na mão esquerda, 
segurando com o 5º, 4º e 3º dedos. O tubo fica na mão 
direita. 
Cabo e lâmina curva (para adultos), geralmente, 
utilizando o número 3 ou 4. 
Utilizar um coxim de 10cm para apoio da cabeça do 
paciente, para possibilitar a extensão da cabeça, 
possibilitando uma visão melhor das estruturas e 
alinhar os eixos, deixando o meato acústico na mesma 
linha que o apêndice xifoide. 
A constituição da lâmina serve para jogar a língua para 
o lado contrário, gerando uma visão melhor, o 
laringoscópio só vai até a epiglote, é um movimento 
vetor para frente e para cima, não de báscula. 
O paciente pediátrico tem a epiglote grande, por isso 
o uso de uma lâmina reta. 
O local para intubar é na epiglote. 
Para saber se está na posição: auscultar o estômago 
(não pode ter ruído hidroaéreo), base esquerda (se 
não há nenhum sinal na ausculta em um dos lados, é 
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uma intubação seletiva), base direita, ápice esquerda 
e ápice direita. Tudo isso enquanto ventila. 
O brônquio principal direito é mais verticalizado e o 
esquerdo mais horizontalizado. 
Se estiver uma intubação seletiva, desinflar o cuff, 
voltar cerca de 2cm (observar os tracinhos pretos) e 
reinsuflar. 
Após o processo de fixação, marcar qual a 
demarcação para acompanhar o paciente e ver se 
está ocorrendo extubação (pode estar realizando 
hipóxia e morte, é necessário reintubar o paciente). 
Há o uso de lidocaína para deslizar o tubo pela 
traqueia. 
Paciente em parada respiratória, apenas ventilar (1 
ventilação – a cada 6s). 
Máscara laríngea – o encaixe em baixo é feito no 
esôfago e a ventilação ocorre na traqueia, não é 
utilizada em situações de edema de glote, aspiração 
de corpos estranhos. É escolhida de acordo com o 
peso do paciente, possui uma inscrição no tubo 
indicando a quantidade que deve ser enchido o cuff. 
 
Segurar o cabo da máscara laríngea, como se fosse 
uma caneta, introduzir até sentir uma resistência, 
segurando com a mão esquerda. 
Outra técnica: segurar o cabo com o indicador e o 
dedo médio e o restante do máscara introduzir com a 
mão esquerda. 
Pode ficar no máximo por 4h, após isso é necessário 
intubação. 
 
A intubação não pode ficar mais que 14 dias, porque 
o cuff insuflado isquemia a traqueia, podendo ocorrer 
estenose, nessas situações, é necessário a realização 
de uma traqueostomia. 
Durante a parada, se o paciente ventila bem, não é 
necessária a intubação. Se o paciente ventila mal → 
cânula de guedel, caso não seja eficaz → intubação. 
Indicações de via aérea avançada durante as 
manobras de RCP 
1. Ventilações ineficazes com AMBU, mesmo com 
a técnica correta e uso de cânula de guedel 
2. A causa da PCR é hipóxia (5Hs e 5Ts) 
3. Necessidade da via endotraqueal para 
administração de medicações – ausência de 
acesso EV 
4. Via aérea avançada como medida final na 
tentativa de reversão da PCR após todos os 
esforços 
Se o paciente estiver entubado, não existe mais a 
dinâmica de 30 : 2. 
Nesse caso, a pessoa que realiza compressão, de 
maneira incessante, por 2min. E a pessoa da 
ventilação a realiza a cada 6s, de modo assíncrono. 
Após 2min → avalia o pulso, no hospital olhar o 
monitor.Avaliação do ritmo cardíaco 
Principais ritmos cardíacos da PCR 
Ritmos chocáveis 
• Fibrilação ventricular 
 
 
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• Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) 
 
 
- 120J a 200J bifásico (o choque vai e volta) 
- 360J monofásico (o choque só vai) 
CARGA MÁXIMA!! → na prática 
Sempre colocar o gel, tirar o oxigênio de perto 
Após realizar o choque, voltar a compressão por 2min, 
o paciente já estará monitorizado, observar o ritmo 
elétrico, caso apareça um ritmo elétrico normal, 
conferir se há pulso → só verifica na AESP, se não 
tiver pulso → compressão 
Ritmos não chocáveis 
• AESP (atividade elétrica sem pulso) 
 
É o único ritmo que deve ser conferido o pulso. 
• Assistolia 
 
Linha reta → assistolia 
 
Nesses casos, verificar o protocolo da linha reta 
• Cabos – observar a situação dos cabos, se estão 
íntegros, conectados 
• Ganho – zoom da imagem (pode ser um caso de 
fibrilação fina, por conta da distância pode não ser 
visível o ritmo chocável) 
• Derivação – altera a derivação para enxergar 
melhor o ritmo 
D2 – observa o coração de baixo para cima, da 
esquerda para a direita. 
E caso você tenha feito o protocolo e o paciente 
continue em assistolia, retornar à compressão. 
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Preparo e administração de medicações 
 
Se não conseguir acesso venoso → entubação para 
fornecer medicação endotraqueal → caso também 
não seja possível → medicação intraóssea. 
Principais vias de infusão 
1. Endovenosa 
• Preferencial 
• Acesso venoso periférico ou central. 
• Sempre dois acessos: jelco 18 
• Bolus 20mL SF e elevar o braço 10-20s 
 
2. Intra-óssea 
• Acesso ósseo, no platô tibial, utilizado em 
lactentes e adultos 
• Mesma dose da EV 
 
3. Endotraqueal 
• Acesso pela cânula de intubação ou 
traqueostomia 
• Dose 2-2,5X da dose EV 
• Diluir em 5-10mL SF 
• Epinefrina e licocaína (não amiodarona) 
Medicamentos em PCR no adulto 
AESP e assistolia (não chocável) 
Adrenalina: 1mg, 3/3 ou 5/5min, ausência de dose 
máxima 
Conduta de acordo com o tempo de parada em ritmos 
não chocáveis em adultos 
 
A cada 4min → adrenalina 
FV/TVSP (chocável) 
• Adrenalina: 1mg, 3/3 ou 5/5min, ausência de dose 
máxima e 
• Amiodarona: 300mg primeira dose. Repetir 
150mg se necessário após 3-5min, somente 
indicadas estas doses, ou 
• Lidocaína: 1-1,5mg/Kg, repetir 0,5-0,75mg/Kg 
após 5-10min (total 3mg/Kg) → na prática, utilizar 
em tubo ET na ausência de acesso EV 
 
1. Endovenosa 
• Preferencial 
• Acesso venoso periférico ou central. 
• Sempre dois acessos: jelco 18 
• Bolus 20mL SF e elevar o braço 10-20s 
 
2. Intra-óssea 
• Acesso ósseo, no platô tibial, utilizado em 
lactentes e adultos 
• Mesma dose da EV 
 
3. Endotraqueal 
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• Acesso pela cânula de intubação ou 
traqueostomia 
• Dose 2-2,5X da dose EV 
• Diluir em 5-10mL SF 
• Epinefrina e licocaína (não amiodarona) 
No tuno não é indicado fazer amiodarona. 
Lidocaína: 2-3mg/Kg, repetir 1-1,5mg/Kg após 5-
10min (total 6mg/Kg) → na prática, utilizar em tubo ET 
na ausência de acesso EV. 
 
 
Identificação e correção das causas de PCR 
“5Hs e 5Ts” 
 
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Só entubar precocemente na parada se for hipóxia. 
Cuidados pós-parada cardiorrespiratória (PCR) 
Quando parar a RCP? 
• UNIFESP: 30-40min de assistolia sem reversão de 
ritmo → cessação de manobras de RCP 
• ACLS: RCP de alta qualidade, desfibrilações 
quando indicadas, infusão adequada de múltiplas 
doses de medicações de acordo com ritmo, 
tratamento das causas segundo “5Hs e 5Ts”, e 
introdução de via aérea avançada como medida 
final na tentativa de reversão da PCR após todos 
os esforços, sem sucesso no retorno da circulação 
espontânea → cessação de manobras de RCP
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