3 Caso Clínico

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CASO CLÍNICO
LE.M, criança do sexo masculino, 9 anos, 3º ano ensino fundamental (antiga 4ª. série), escola municipal.
Encaminhado para avaliação psicológica por ter dificuldade de aprendizagem, hiperatividade e impulsividade.
Anamnese (informante mãe)
L.E.M. mora com a mãe que é secretária e cursou ensino médio.
Tem dois meio-irmãos paternos adultos com os quais não convive.
Nasceu a termo em parto cesáreo, com 3250g e 49 cm
DNPM normal. Era quieto , satisfeito e interagia bem com as outras pessoas.
Quando tinha dois anos os pais se separaram. LEM sentia muita falta do pai, sentia sua ausência e passou a despertar várias vezes durante o sono. Antes era tranquilo.
Devido aos compromissos de trabalho da mãe ele ficava a maior parte do tempo com a avó materna até os 5 anos quando esta veio a falecer. 
Durante um período, o pai do menor bem como os seus familiares deixaram de conviver com a criança. A reaproximação do pai ocorreu 5 meses antes deste vir ao óbito.
Entrou na escola (particular) com 4 anos e não houve dificuldades de adaptação.
No 1º ano foi transferido para a rede pública , demonstrou dificuldade para realizar letra cursiva e passou a apresentar problemas de comportamento depois de ter se sentido ofendido verbalmente pela professora.
A mãe mudou a criança de escola e pediu para que ele fizesse novamente o 1º ano, por não estar alfabetizado.
No 2º ano foi transferido novamente, e em decorrência das queixas comportamentais, foi encaminhado para a APAE, onde não permanecer por não apresentar perfil para aquela instituição.
Atualmente cursa o 3º ano e está matriculado em uma nova instituição de ensino. Parece mais adaptado e é acompanhado em regime pedagógico integral.
Quando está nervoso, perde o controle, morde, chuta. Ao ser frustrado, apresenta nervosismo e a mãe precisa lhe repreender duramente. 
Após o óbito da avó materna, passou a verbalizar o desejo de reencontrá-la e falar em morte. Em virtude do comportamento na escola e do descontrole emocional, LEM foi encaminhado ao neurologista que o diagnosticou com esquizofrenia, tendo como base o relato de que ele teria visto a avó falecida
Desde então a criança passou a argumentar que ele teria problema de cabeça, ficou estigmatizada por alguns familiares e visto com certo grau de periculosidade, o que fez com que a criança pedisse para ser internada em um sanatório.
A mãe informou que o pai do menor era médium espírita e que ela teria procurado por ajuda espiritual para conduzir o caso do filho..
Segundo a mãe o filho disse: “as pessoas amadas morrem”
A mãe ainda relata que considera a criança desatenta e com dificuldades pedagógicas.
Atualmente LEM está em acompanhamento psicoterápico e psiquiátrico.
Faz uso de Periciazina e Cloridrato de Metilfenidato.
A professora relatou ter excelente relacionamento com ele. Ela o considera cooperativo, carinhoso e responsável com a administração de seu medicamento.
De acordo com a professora é resistente em realizar as atividades de cópia em sala de aula
Resultados dos instrumentos
WISC – desempenho intelectual geral dentro do esperado para crianças da mesma idade (na media).
Não houve discrepâncias nos resultados dos substestes da área verbal e de execução.
Capacidade preservada de orientar e alternar o foco atencional entre estímulos distintos.
Dificuldade moderada em relação a manutenção da atenção
Resultados dos instrumentos
Teve bom desempenho em tarefas que requisitava memória de longo prazo e episódica , ou seja teve boa capacidade de evocar conhecimentos adquiridos no contexto escolar e no ambiente.
Teve leve dificuldade de evocação do significado de objetos e palavras
Resultados dos instrumentos
Quanto a memória auditiva de curto prazo (de trabalho) e memória operacional teve desempenho médio.
Quanto as funções executivas teve resultado médio em flexibilidade mental, memória operacional, porém inabilidade na orientação espacial, confusão entre direita/esquerda, e dificuldades no planejamento em cópia de figuras 
Não apresentou dificuldades na compreensão verbal geral, e quanto à fala demonstrou capacidade de elaboração do discurso dentro na média.
Quanto à escrita está na fase alfabética, porém observaram-se erros ortográficos, em decorrência de troca, acréscimo, inversão e omissão de letras
Apresentou leitura silabada e decifratória, demonstrou dificuldade na correspondência grafo-fonêmica, falhas na aplicação de regras ortográficas, troca por palavras visualmente similar, omissões, adições, erros complexos evidenciados por mais de um erro na mesma palavra.
Percebeu-se ausência do léxico mental ortográfico caracterizado pela leitura alfabética, ou seja pela rota fonológica.
Grande dificuldade na leitura de palavras frequentes, não frequentes, irregulares e pseudopalavras. (essas provas de leitura foram realizadas em diferentes sessões em função da resistência de LEM para ler)
Quanto às provas de Consciência Fonológica , teve dificuldade no sistema fonológico para análise e síntese de palavras e apresentou rendimento abaixo do esperado para crianças de 9 anos. 
No âmbito psicoafetivo pode-se perceber a presença de estressores internos que estariam levando LEM a utilizar muita energia para seu enfrentamento. Também revelou irritabilidade. Inadequação, hostilidade em relação ao ambiente e necessidade de proteção
De acordo com os resultados levantou-se a hipótese de Transtorno Específico do Aprendizado da leitura (Dislexia), pois foi possível observar discrepâncias entre o potencial intelectual e rebaixamento das habilidade escolares, incompatíveis com a idade e escolaridade.
Ainda foram consideradas as dificuldades apresentadas no processamento visual dos símbolos gráficos e do processamento auditivo e decodificação fonológica. 
Sugeriu-se avaliação fonoaudiológica para e intervenção psicopedagógica para verificar o nível de leitura alcançado após as intervenções