Varicocele - WB

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Definição
Definição: Dilatação do plexo venoso
pampiniforme e da veia espermática interna.
Fisiopatologia
Dilatação anormal das veias que fazem a
drenagem do testículo, sem causa
completamente elucidada, mas
provavelmente por ausência congênita das
válvulas na veia testicular esquerda, ou por
variação na drenagem venosa dos testículos,
ou porque a veia renal esquerda pode estar
comprimida entre a artéria mesentérica
superior e a aorta, ou ainda porque a veia
testicular esquerda apresenta comprimento
aumentado.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: Apesar de ser assintomática
na maioria dos casos, muitas vezes a
varicocele se torna evidente durante a
adolescência, em torno dos 13 anos, se
expressando como uma diferença no
tamanho dos testículos (o testículo ipsilateral
é menor do que o contralateral, devido à
perda de massa celular germinativa) ou como
uma massa escrotal. Alguns pacientes
relatam dor testicular, principalmente com
ortostase, e sensação de peso escrotal.
É raro ocorrer em meninos com menos de 9
anos, mas a prevalência naqueles com idade
entre 10 e 19 anos é semelhante à encontrada
nos adultos (15%).
Geralmente são unilaterais, sendo mais
frequente no lado esquerdo, e ocorrem na
parte acima do testículo.
Marcadores de gravidade: Varicocele do
lado direito traz preocupação, já que
tumoração retroperitoneal ou oclusão da veia
cava inferior pode gerar varicocele nesse
lado. Situs inversus também causa essa
variação no lado direito.
Exame Físico
A palpação cuidadosa do escroto durante o
exame físico do paciente em pé é ponto
importante para fazer o diagnóstico de
varicocele. Na inspeção, buscamos veias
dilatadas que se apresentem na parte lateral
do escroto. Importante também palpar
testículos e cordão espermático, além de
avaliar tamanho testicular com
orquidômetro.
Os achados físicos são acentuados com a
manobra de Valsalva e diminuem quando o
paciente está em posição supina. Quando
isso não ocorre, devemos pensar numa
etiologia obstrutiva.
Abordagem Diagnóstica
Quando a varicocele ocorre do lado direito,
é importante investigar processo
retroperitoneal que esteja obstruindo veia
espermática interna direita.
É necessário excluir trombose ou oclusão da
veia cava inferior em todos os pacientes que
apresentem varicocele exclusivamente no
lado direito. A tomografia computadorizada
auxilia nessa investigação.
Nenhum exame laboratorial específico se
mostrou útil no diagnóstico de varicocele.
Geralmente não há alteração nos níveis
hormonais (testosterona, LH, FSH), embora
redução de inibina B tenha sido descrita
nesses pacientes.
A análise do sêmen é mais usada em adultos,
já que não há parâmetros bem definidos
durante a adolescência.
A ultrassonografia (USG) é mais fidedigna
do que o orquidômetro, na avaliação do
volume testicular, usando a fórmula de
Lambert (volume = comprimento × largura ×
profundidade × 0,71). USG com Doppler
vertical com e sem a manobra de Valsalva
pode diagnosticar varicocele contralateral ou
fazer o diagnóstico nos casos em que há
dificuldade no exame físico, como nos
adolescentes obesos.
A venografia é pouco usada em adolescentes,
mas pode ser útil quando há atrofia testicular
sem explicação, ou dor escrotal e a USG não
foi conclusiva para o diagnóstico.
Classificação
● Subclínica: Somente diagnosticada
em exames de imagem, sem alterações
adicionais associadas (não visualizável
ou palpável);
● Grau 1: Varicocele palpável apenas
com a manobra de Valsalva;
● Grau 2: Visível quando o paciente em
pé realizar a manobra de Valsalva;
palpável sem manobra de Valsalva;
● Grau 3: Varicocele visível na pele do
escroto com veias tortuosas e dilatadas
(sem necessidade de Valsalva) -
aparência de "saco de vermes".
Diagnóstico Diferencial
●Neoplasias;
●Hidrocele;
●Hematocele;
●Espermatocele;
●Cisto de epidídimo;
●Hérnia inguinoescrotal;
●Massas intratesticulares.
Acompanhamento
O paciente deve ser acompanhado por
urologista pediátrico que decidirá, junto com
o paciente e sua família, qual a melhor
conduta a ser adotada.
Escore prognóstico: O prognóstico é bom,
mas a taxa de recorrência varia com a técnica
utilizada para fazer a ligadura da varicocele,
sendo menor nas abordagens
microcirúrgicas do que nas ligações
inguinais, retroperitoneais e laparoscópicas.
Abordagem Terapêutica
A correção cirúrgica compreende
interromper as veias espermáticas que
apresentam refluxo, geralmente num nível
acima da varicocele. Para adolescentes, não
há consenso sobre quando realmente deve
ser indicada tal intervenção. Alguns
urologistas pediátricos optam por operar
quando o paciente apresenta varicocele
bilateral, e/ou varicocele com dor, e/ou
varicocele associada à diminuição do
tamanho testicular ipsilateral, e/ou análise do
sêmen com achados anormais.
Caso não seja decidido pela cirurgia no
momento do diagnóstico, é importante
acompanhar o paciente a cada 6-12 meses, a
fim de detectar precocemente qualquer
efeito deletério, retomando a decisão sobre a
intervenção cirúrgica naquele momento.
- Última atualização: 10/03/2021