Emergências cirúrgicas - Aula 9 - Urgências urológicas

Prévia do material em texto

1 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 9 
OBSTRUÇÃO URINÁRIA 
ANATOMIA 
 
É importante fazer a divisão do trato urinário. O 
fluxo da urina começa nos rins, nos cálices menores, 
passando para os maiores, encontrando a pelve renal 
onde vai descer pelo ureter, bexiga e uretra, até o 
paciente eliminar essa urina. 
Qualquer região desse trato urinário que seja 
obstruída pode gerar sintomas, nem todos precisam 
de algum tipo de intervenção. A gente costuma ouvir 
às vezes que cálculo renal, ureteral só dói quando ele 
é obstrutivo no ureter ou na pelve renal, mas existem 
pacientes que tem cálculos pequenos renais que 
obstruem alguns infundíbulos desses cálices 
menores, e o paciente pode apresentar sintomas. 
Mas não necessariamente são pacientes que 
precisam ser abordados em regime de urgência. 
Então, qualquer obstrução a partir do ureter, da pelve 
renal para ureter, pode acabar se tornando urgência, 
que gera algum tipo de impacto do ponto de vista 
infeccioso, de comprometimento da função renal ou 
gere muito sintoma para esse paciente. 
Aula - obstruções infravesicais. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Mais frequente em homens e com idade 
superior a 60 anos: Destacar hiperplasia 
benigna da próstata. 
• Outras causas: CA de próstata avançado, 
estenose de uretra, processos infecciosos. 
• A obstrução infravesical é a mais frequente. 
• Pode levar IRA: simplesmente pelo fato de ter 
uma hiperplasia prostática com obstrução do 
fluxo urinário. 
• Invariavelmente demanda um procedimento 
invasivo: principalmente quando estão 
completamente obstruídos, seja uma sondagem 
de alívio, uma cateterização de demora vesical 
ou suprapúbica. 
ETIOLOGIA 
• Mulheres: 
❖ Nefrolitíase, uretorolitíase; 
❖ Útero gravídico: hidronefrose fisiológica nas 
mulheres no 2-3º trimestre gestacional; 
❖ Miomas uterinos; 
❖ DIPA; 
❖ Endometriose: leva a estenoses ureterais. 
❖ Ligadura do ureter traumáticas: principalmente 
em cirurgias pélvicas e oncológicas; 
❖ Tumor uterino: principalmente do colo e útero → 
compressão extrínseca levando a IRA → 
precisam ser desobstruídas com implante de 
cateter duplo J ou nefrostomia nos casos mais 
avançados que não se consegue usar o cateter; 
❖ Tumor de ovário. 
Mulheres: Observa-se um fator obstrutivo 
principalmente nas porções distais do ureter, 
podendo até acometer porções mais proximais e 
bexiga. 
• Homens: 
❖ Nefrolitíase, uretorolitíase; 
❖ Infecção: infecção urinária leva a obstrução. 
Existem exceções, mas a estase urinária promove 
a predisposição ao desenvolvimento de 
infecções. Pacientes com HPB que muitas vezes 
urinam bem, quando passa um processo infeccioso 
acabam com edema e processo infeccioso local, 
entrando em retenção urinária. 
❖ Traumatismo: principalmente perineais, 
fraturas pélvicas, lesão de uretra. 
❖ Coágulos: de qualquer causa que gere algum tipo 
de hematúria nesses pacientes. 
❖ HBP: 
❖ Câncer de próstata: quando mais avançado. 
❖ Câncer de bexiga: quando cresce mais e atinge 
o colo vesical. 
Urgências Urológicas 
 
2 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 9 
❖ Outros tumores: reto. Podem crescer de forma 
intensa na região pélvica e por compressão 
extrínseca nessas estruturas. Pacientes que 
também sofre radioterapia na pelve podem 
cursar com estenoses ureterais. 
 
A ligadura do ureter, observada na imagem à 
esquerda, principalmente em histerectomias, o 
ureter passa adjacente a artéria uterina, então 
muitas vezes por ele ser de fino calibre, e em 
vigência de algum sangramento quando há ligadura 
dessa artéria uterina, acaba tendo uma lesão 
inadvertida do ureter. A ligadura também pode 
acontecer decorrente de processos inflamatórios e 
sangramentos. Lembrar que o ureter não é uma 
estrutura facilmente identificável se você não for 
especialista. 
Existem três pontos principais de impactação de 
cálculos no segmento ureteral, que são: 
• JUP -junção ureteropiélica: junção que o ureter 
cruza sobre os vasos ilíacos; 
• JUV - junção ureterovesical: na prática é onde 
mais se vê impactação de cálculos. Às vezes o 
paciente tem um cálculo pequeno, mas quando 
chega nessa porção, quase que intramural da 
bexiga e ureter, esses pacientes ficam muito 
sintomáticos e às vezes precisam passar por 
procedimento cirúrgico para poder se livrar 
desse processo. 
Só entender que esses pacientes podem ser 
acometidos de forma iatrogênica, com foi visto, em 
qualquer tipo de cirurgia pélvica. Lembrar que o 
ureter é uma estrutura extremamente nobre!! 
 
Essa figura mostra a apresentação da hiperplasia 
prostática, gerando uma obstrução ao fluxo urinário 
na imagem da direita. No da esquerda observamos um 
processo normal de uma próstata normal com calibre 
da uretra prostática adequado, bexiga com baixa 
depressão. Quando se observa o da direita é visto 
uma estase urinária, obstrução ao fluxo urinário. 
Lembrar que quando faz hiperplasia não associa 
diretamente a sintomatologia e obstrução ao 
volume da próstata. Existem pacientes que têm altos 
volumes prostáticos e não têm graus importantes 
de obstrução, podem ser observados de forma 
clínica/conservadora. Existem pacientes que têm 
anatomia prostática desfavorável, com crescimento 
de lobo mediano, projeção para uretra muito 
exuberante, onde acabam que esses pacientes 
precisam posteriormente de desobstrução cirúrgica. 
Tamanho não é documento quando a gente faz 
hiperplasia prostática. 
MANEJO NO CONTEXTO DE URGÊNCIA 
 
• Anúria (12 horas sem urinar): 
❖ Dor suprapúbica/sintomas irritativos → 
provavelmente está obstruído - infravesical → 
cateterismo vesical (se insucesso → chamar o 
urologista para avaliar; esse paciente 
provavelmente vai precisar de uma cistostomia). 
É importante o domínio da prática de punção 
suprapúbica para tirar o paciente da urgência e evitar 
uma IRA. 
❖ Dor lombar/cólica renal/nefrética → obstrução 
provavelmente supravesical (acima das bexigas, 
ureter ou pelve renal) → avaliação de um 
especialista – urologista. 
 
 
 
3 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 9 
APRESENTAÇÃO 
 
Se for um paciente com primeira vez de obstrução 
urinária e você acha que seja uma retenção 
associada a um fator reversível, pode até ser uma 
obstrução prostática, mas sendo a primeira, você 
pode fazer um cateterismo vesical de alívio e 
observar se ele vai fazer diurese espontânea depois 
e encaminha ele para avaliação ambulatorial. 
Se é um paciente com retenções recorrentes ou 
algum fator associado, como uma hematúria muito 
importante por exemplo, algum fator que você 
considere que esse paciente vá manter essa retenção, 
você passa logo o cateter de demora. 
Se trata causas reversíveis como ITU, coágulos que 
estejam obstruindo... Depois tira o cateter e analisa 
se há diurese espontânea: se não tiver, infelizmente 
ele vai acabar tendo que passar por uma desobstrução 
cirúrgica. Mas, existem fatores reversíveis, por 
exemplo pacientes que fazer anestesias com 
bloqueio, principalmente raqui, muito comum fazerem 
retenção urinária no pós operatório, assim como ITU, 
sangramentos... Então os pacientes podem fazer 
outros mecanismos reversíveis que gerem obstrução 
urinária e não precisa usar o de demora, mas se esse 
paciente tiver recorrendo esses quadros ou tiver 
algum fator que você considere que esse paciente não 
consegue urinar de forma espontânea, precise passar 
uma sonda de 3 vias para irrigar, o ideal seria passar 
uma sonda de demora, e também se o paciente estiver 
com disfunção renal associada. Individualizar! 
Essa imagem da esquerda é a representação do 
exame físico de um paciente com obstrução 
urinária. Você vai observar um globo vesical palpável, 
que não precisa de nenhum exame de imagem para 
diagnosticar, paciente com parada de eliminação da 
urina. Paciente refere que o abdome dele está 
aumentandode volume nas últimas 6-12 horas, está 
com bexigoma, precisa passar uma sonda. Se não 
conseguir e não tiver acesso ao urologista você faz 
uma punção, se tiver, você pede para ele tentar 
sondar ou fazer uma cistostomia. 
A imagem da direita é uma TC desse paciente, porém, 
não é um exame necessário. 
CATETERISMO VESICAL 
 
CONTRAINDICAÇÕES: 
As contraindicações são situações em que se deve 
evitar a sondagem por via uretral. 
• Hematoma perineal. 
• Fratura pélvica: trauma 
perineal pélvico extenso. 
• Hematúria. 
• Sangramento uretral (uretrorragia) 
Em situações especiais podemos tentar fazer uma 
sondagem por via endoscópica para tentar realinhar 
essa uretra (procedimento de especialista). 
Paciente nessa imagem precisa ser submetido ao 
cateterismo suprapúbico. 
MANEJO: 
 
 
4 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 9 
Se o paciente tem uma retenção urinária aguda ou é 
um quadro transitório, com fator reversível 
associado ou é o primeiro episódio, pode fazer um 
cateterismo de alívio. Se esse paciente tiver um 
quadro permanente, ou se você não sabe se é uma 
causa reversível ou não, o ideal seria passar uma 
sonda de demora, e posteriormente ele ser avaliado. 
Se você não consegue ou tem alguma 
contraindicação, esse paciente precisa fazer uma 
cistostomia (punção ou cirurgia). Normalmente a 
gente faz cistostomia cirúrgica em pacientes que 
tem abordagens cirúrgicas abdominais prévias, onde 
a gente não acredite ser seguro fazer punção as 
cegas nesses pacientes. 
A cistostomia é um procedimento feito quando o 
paciente não tem a região abdominal manipulada 
previamente segura, porque a parede anterior da 
bexiga em sua grande maioria não é recoberta pelo 
peritônio, já a parede posterior é recoberta pela 
cúpula em uma porção discreta. Então a região 
suprapúbica ali mais próxima ao púbis é uma região 
extraperitoneal, podendo assim fazer uma punção 
sem ter risco de lesão em alça intestinal. 
CISTOSTOMIA 
 
A imagem representa uma técnica de punção supra 
púbica, com material descartável. Mas existe também 
com materiais metálicos permanentes. Na técnica é 
feita uma punção com trocanter, quando é observado 
o retorno de urina passa a sonda e insufla o balão 
da sonda, retirando o trocanter posteriormente e 
fixando na pele. Normalmente mantém entre um 
período de 30 e 45 dias até a primeira troca, que 
é um período que se considera maturado o 
suficiente para passar uma sonda de forma segura. 
 
 
TORÇÃO TESTICULAR 
• É uma torção do 
cordão espermático. 
• Lembrar da 
existência do 
epidídimo, 
apêndices 
epididimários e testiculares que podem sofrer 
torções que são quadros bem mais brandos. 
• Muitas vezes existem patologias que simulam 
esse quadro clínico. 
Quando se fala de torção testicular, ela faz parte de 
uma entidade diagnóstica chamada de Escroto 
Agudo, são pacientes que sofrem de dor testicular 
aguda que necessitam ir à emergência. Esses 
quadros devem ser muito bem avaliados porque essas 
patologias podem ser simplesmente inocentes ou 
aquelas que levam a perda da unidade testicular. 
Além da torção, outros diagnósticos comuns são: 
infecções orqueoependidimites, traumatismos e 
tumores. É muito importante levar em consideração a 
possibilidade de tumor nesses pacientes, pois a 
etiologia é completamente diferente, mas a idade 
dos pacientes é muito parecida. Tanto tumores 
testiculares quanto torções são mais comuns em 
pacientes jovens. 
Muitas vezes se ouve relatos de pacientes que 
levaram uma bolada e que perceberam durante 8 dias 
o testículo inchando, alguns desses pacientes tiveram 
diagnóstico de tumor de testículo. Tumor de 
testículo cresce de forma muito rápida, 
diferentemente do tumor de próstata. A partir do 
momento que diagnosticou um tumor de testículo a 
intervenção deve ser urgente para melhor 
prognóstico do paciente. A abordagem cirúrgica 
oncológica sempre por via inguinal, nunca violar 
bolsa escrotal devido a alteração da drenagem 
linfática do testículo que pode inviabilizar um 
posterior tratamento. Quando essa drenagem é 
modificada esses pacientes que tem a drenagem 
retroperitonial passam a ter drenagem inguinal, 
inviabilizando cirurgias de resgate. 
 
5 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 9 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Principal causa de dor 
escrotal aguda. 
• 60% das causas de 
dor na adolescência. 
• Urgência cirúrgica → risco de necrose. 
• Torção intravaginal e extravaginal. 
O testículo é envolvido por várias túnicas, mas a que 
importa para no caso da torção é a túnica vaginal, que 
é onde se acumula o líquido daqueles pacientes com 
quadro de hidrocele. Mas nesses pacientes existe 
uma variação anatômica que chamamos de testículo 
em badalo de sino, essa variação consiste em uma 
túnica vaginal exuberante onde o paciente chega com 
o testículo um pouco mais solto. Então esses 
pacientes são mais vulneráveis a torção testicular 
(questão de prova). 
Torções extravaginais são mais raras, mas estão 
mais associadas a eventos traumáticos. 
Torção testicular é uma urgência cirúrgica. Se você 
tiver certeza que é uma torção, você pode abordar 
por via escrotal. Se você não tiver certeza e for um 
diagnóstico duvidoso e tiver qualquer suspeita de 
tumor, faz abordagem por via inguinal. 
QUADRO CLÍNICO 
• Inicialmente hiperemia e edema. 
Evolução para dor testicular súbita: 
acontece por conta da congestão 
vascular associada a obstrução ao retorno 
venoso. 
• Pode apresentar dor abdominal ou inguinal: A dor 
pode se irradiar pelo trajeto da inervação 
testicular e do cordão espermático. 
• Ausência de reflexo cremastérico: visto quando 
você faz a estimulação da face medial da coxa. 
• Sinal de Prehn negativo: Sinal de Prehn é uma 
manobra em que se faz uma elevação testicular e 
quando o paciente refere melhora da dor, ele é 
positivo. Isso acontece em pacientes que tem 
Orchiepididimite. 
• Tempo fator determinante de prognóstico: 
quanto menor o tempo de torção, maior a 
chance dele ter essa unidade testicular salva. 
Período ideal para esse paciente ser abordado: 
menos de 6h de torção. 
 
Principal diagnóstico diferencial: Orchiepididimite. 
ORCHIEPIDIDIMITE 
• Uma doença que normalmente está associada a 
microrganismos sexualmente transmissíveis 
(gonococo, clamídia, micoplasma). 
• Pacientes mais jovens, com vida sexual ativa, 
mas pode acontecer em qualquer idade. 
• Dor de início mais gradual: dor que oscila um 
pouco mais. 
• Pode estar associada a sintomas urinários por 
estar associada a infecção. 
• Sinal de Prehn é positivo. 
• Reflexo Cremastérico mantido, pois o paciente 
não está com o testículo torcido, então pode ter 
a retração do cordão. 
TORÇÃO TESTICULAR 
• Ocorre normalmente em crianças ou adultos 
jovens e adolescentes. 
• Dor mais súbita e aguda. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
USG com Doppler: não deve ser um exame que 
retarde a abordagem cirúrgica do paciente. 
 
6 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 9 
Se tiver facilmente disponível é interessante, pois se 
for um paciente que tem uma obstrução ao fluxo em 
comparação ao testículo contralateral isso é quase 
patognomônico de torção. E se for um paciente que 
tenha um fluxo aumentado ou um aumento da 
presença da vascularização, normalmente está 
associado a Orchiepididimite. Também é 
interessante para avaliar a possibilidade de tumor 
testicular. 
MANEJO DA TORÇÃO TESTICULAR 
 
Avaliação clínica + exame físico: se tem suspeita 
forte → chamar urologista – deve ser avaliado de 
forma rápida. Na dúvida, explorar o testículo. 
Se consegue realizar o exame <1h: confirma o 
diagnóstico → chama urologista. O tratamento na 
maioria das vezes é cirúrgico. 
Existe manobra na tentativa de distorcer o testículo, 
mas mesmo fazendo as manobras, se você distorcer o 
testículo você deve em um segundo momentofazer 
uma orquidopexia, que é uma fixação desse testículo 
para que não aconteça novos episódios de torção. 
TRAUMA RENAL 
• Rim: órgão mais vulnerável. 
• 3,25% das vítimas de politrauma. 
• Trauma fechado (acidente 
automobilístico/quedas) – 71 a 95% dos casos. 
• Adultos jovens (31-38 anos). 
• Homens (72-93%) mais acometido que mulher. 
Está associado a presença de, no seu arcabouço 
adjacente, a arcos costais e processos vertebrais 
aonde a fratura dessas estruturas podem levar a 
contusão e laceração. 
Grande maioria das vezes são traumas renais leves. 
MECANISMO 
• Forças intensas. 
• Aceleração x desaceleração: grande impacto. 
• Proximidade com gradio costal ou coluna: lesão 
do parênquima (ou vascular): importante. 
• Forças de desaceleração: 
lesão do hilo (JUP/vasos). 
• Fator de risco: 
malformações renais 
(cistos, estenoses, 
hidronefrose...) – tornam o rim mais vulnerável. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
A classificação vai ditar a conduta em relação ao 
trauma. 
• Grau I: contusão pequena, associada a hematúria 
microscópica, a um hematoma subcapsular não 
expansivo. 
• Grau II: hematoma perirrenal não expansivo ou 
uma laceração pequena (menor que 1 cm). 
• Grau III: laceração maior que 1 cm, mas sem 
invadir o sistema coletor, a medula. 
• Grau IV: Laceração parenquimatosa mais 
intensa, atingindo córtex, medula, sistema 
coletor. Quando se fala de alterações vasculares, 
esses pacientes podem ter lesões com processos 
hemorrágicos contidos associados a traumas de 
estruturas hilares. Já começa em alguns casos a 
avaliar a possibilidade de tratamento 
intervencionista. 
• Grau V: completa destruição do tecido renal ou 
com avulsões vasculares do hilo. Pacientes 
cirúrgicos. 
• Grau VI: a grande maioria das vezes hoje em dia 
são tratador de forma conservadora, mas se deve 
individualizar. 
 
7 
Beatriz Machado de Almeida 
Emergências cirúrgicas – Aula 9 
QUADRO CLÍNICO 
• Hematúria: não há relação direta com severidade 
da lesão. 
• Hematoma em flancos. 
• Fraturas costais / processos lombares. 
• Lesões hepáticas/esplênicas (sinais indiretos). 
Podem apresentar absolutamente nada. Exemplo: 
paciente com trauma renal associado a uma queda, que 
tinha alteração na imagem, mas não tinha nenhum 
sintoma do ponto de vista urológico, só uma dor 
associada a pancada que ela tomou na região do gradil 
costal. 
AVALIAÇÃO INICIAL/COMPLEMENTAR 
• Instabilidade, abdome reativo ou trauma 
penetrante anterior: laparotomia indicada. 
• Trauma fechado com instabilidade/FAB 
posterior. 
Entender a cinética do trauma/forças envolvidas. 
Dados de anamnese e exame físico: existe outro 
fator que indica uma maior gravidade desse trauma 
(exemplo: hematúria, equimose, malformação 
urológica conhecida)? 
Avaliação laboratorial: Hb, Ht, Plq, Coagulograma, 
EAS, ur, cr, amilase/lipase. Atentar!! 
OBS: avaliação de lesões pré-existentes/ rim 
contralateral/ órgãos adjacentes. Além de também 
de considerar a possibilidade de o paciente possuir 
apenas um rim, tentar ao máximo preservar. 
TOMOGRAFIA 
• Contraste venoso – padrão ouro. 
• Avaliar as 4 fases de contraste: pré contraste, 
arterial, portal e tardia. 
OBS: apenas em pacientes 
com hemodinâmica estável. 
Instável devem ser avaliados 
para intervenção cirúrgica 
imediata. 
 
Imagem a direita tem lesão de estruturas hilares 
com extravasamento, hematoma perirrenal contido, 
provavelmente trauma renal grau IV. E a esquerda 
paciente com provável lesão venosa com hematoma 
perirrenal extenso. 
MANEJO 
Cirurgia (passado) X tendência para o tratamento não 
cirúrgico. 
• Cirurgia: 
❖ Instabilidade hemodinâmica. 
❖ Injúria renal grau V. 
❖ Hematoma retroperitoneal expansivo ou pulsátil 
– sugere lesão arterial. 
 
❖ Indicações relativas: grande laceração da pelve 
renal, avulsão JUP, lesão 
intestinal/pancreática concomitante. 
 
 Abordagem tardia: 
▪ Urinoma, abscesso. 
▪ Necrose de parênquima renal com fístula 
urinária. 
▪ Trombose arterial bilateral completa. 
▪ Lesão vascular que não seja manejável por via 
endovascular. 
COMPLICAÇÕES 
• Sangramentos. 
• Infecção. 
• Abscesso peri renal. 
• Hipertensão >5%. 
• Fístula urinária posterior a lesão do sistema 
coletor. 
• Fístula arteriovenosa em pseudoaneurisma por 
lesões vasculares. 
• Hidronefrose (estenoses traumáticas). 
• Pseudoaneurismas.