EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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Evolução
Enfermagem
Universidade Federal de Pelotas (UFPel)
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Professora: Maria Rita Bonatto
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... Leito............. 
Sexo......... Hora............
Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha nº ...............
Consciente, lúcido, orientado no tempo e espaço
Inconsciente, apresenta momentos de confusão
Calmo ou agitado
Hidratado ou desidratado
Hipocorado ou corado
Estremidades frias ou aquecidas
Acamado ou em repouso no leito
Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos
Acianotico ou cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico
Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)
Anotar se houve alguma anormalidade ou se o paciente refere
Anotar se mantêm venóclise
Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E
Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização 
Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem
Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito
Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes( observar se 
o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta
Anotar se paciente mantêm drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções
Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta
OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas 
eliminações fisiológicas presentes
Usar caneta vermelha à noite.
Anotar horários e todas as intercorrências do plantão
Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração
Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar 
de decúbito, anotar posição colocada.
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