FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA

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FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA
8% das internações hospitalares; é um desafio diagnóstico. Tem que ter boa relação
médico-paciente-família.
● Febre: elevação da temperatura do corpo, acima da faixa normal, em resposta a
uma alteração. Depende do horário, sexo (mulher no período menstrual; idosos 37,5
→ atenção).
Normal: Entre 36 a 37,7º, medida por 3 minutos.
Etiologias genéricas para a febre:
- infecciosas (pacientes imunocomprometidos e idosos podem não ter febre);
- metabólicas (hipertireoidismo);
- imunológicas (lupus);
- alergia;
- desidratação;
- neoplasia;
- medições;
- psicológicas e febre factícia (problema psiquiátrico, pega o termômetro e esquenta
kkkk).
Citocinas → alt. centro termorregulador → febre; alt. de comportamento; califrio → processo
da vasoconstrição.
FEBRE ASSOCIADA A LESÕES DE PELE:
- Paciente com febre e petéquias (não cedem a digitopressão) → vasculites por IgA,
meningite meningocócica, endocardite bacteriana, medicamentos.
- febre + vesículas → HERPES ZOSTER. No começo o paciente não apresenta a
vesícula, só uma dor local onde vai apresentar a vesícula.
- febre + lesão palmar ou plantar → sífilis secundária, meningite meningocócica,
endocardite bacteriana.
- erisipela ou celulite → erisipela não acomete derme (mais superficial → pode ter
bolha). Streptococcus. Celulite → profunda, não é tão bem delimitada como a da foto
(que é erisipela). Bolha significa que é um acometimento mais superficial. O
tratamento é o mesmo. A erisipela pode evoluir para celulite. Ambas acomete uma
das pernas. A bactéria entra por um ferimento, uma entrada.
FEBRE COM LINFADENOPATIAS:
Amigdalite, TB, linfomas.
Linfadenopatias mais localizadas → tuberculose, sífilis, linfogranuloma venéreo (cadeia
inguinal).
Generalizadas: mononucleose, citomegalovírus, toxoplasmose, HIV, linfomas.
FEBRE COM ICTERÍCIA:
Hepatites virais, colecistite, anemia hemolítica, sepse bacteriana (as toxinas), colangite,
abscessos hepáticos, leptospirose, malária, febre amarela.
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA
→ FEBRE COMPROVADA E MAIOR QUE 38,3º EM 3 OU MAIS OCASIÕES: duração
maior ou igual a 3 semanas. Diagnóstico incerto após 1 semana de investigação. Tem
que internar e após 1 semana, não chegou a conclusão nenhuma do diagnóstico.
→ Para países subdesenvolvimentos → muda para 3 dias de internação ou 3 consultas
ambulatoriais.
Caso clínico: homem, 26 anos. febre diária noturna há 30 dias, calafrios e sudorese.
mialgia, adinamia, náuseas e vômitos. Dor abdominal no flanco esquerdo (cólica, sem
irradiação, piora durante ingestão de alimentos gordurosos). Emagrecimento de 5kg.
acianótico. sem gânglios palpáveis. PA alta (febre pode aumentar um pouco). 38,5º.
1. Não considero o diagnóstico como FOI, porque o paciente não foi internado por 1
semana, para investigar e não ter conseguido chegar ao diagnóstico. Nem 3 dias de
internação ou 3 dias de ambulatório. E falta também, a parte de medida da febre
pelo menos mais 2 vezes.
2. Hipótese de diverticulite. Exames: USG de abdome, tomografia abdominal,
hemograma, exame de urina tipo 1.
Infecção habitual → o paciente não chega há 3 semanas de febre→ teria melhorado ou teria
entrado em sepse. Mesma coisa infecção urinária → nem chega em 3 semanas → já está
em sepse.
Não são infecções habituais que vão dar essa febre de origem indeterminada →
BACTÉRIAS INDOLENTES → quadro lento e progressivo → bacilo da tuberculose,
bactéria no meio de um abscesso.
Infecção: endocardite subaguda ou crônica: na válvula cardíaca pode se formar um
abscesso e o paciente ir se deteriorando aos poucos. Abscessos intra-abdominais, micoses,
tuberculoses, osteomielites.
Malignidade: linfoma (febre noturna, sudorese), leucemias, carcinomatoses, tumor local
(pulmão, rim).
Doença do tecido conjuntivo: lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, arterite
temporal (arterite das artérias da tempora, do olho, pescoço→ dor de cabeça, perda visual
→ idosos), doença de Still (art. reumatóide no jovem!!).
Diversas: medicamentos, doenças inflamatórias intestinais.
CASO: pode ser abscesso intra-abdominal, tuberculose, neoplasia de pâncreas.
Menino muito novo → ver se é positivo para HIV → tuberculose.
● ABSCESSOS: geralmente ocultos, na região abdominal ou pélvica. Se desenvolvem
em cirróticos, diabéticos, usuários de imunossupressores, esteróides anabolizantes
e pós operatórios. Acontece em pessoas mais predispostas.
Bactérias: identifica por cultura → hemocultura ou localizada.
Osteomielite: mandíbula, vértebra.
Endocardite: hemocultura positiva para estafilo e estrepto. Tem alguns vermes de
crescimento muito lento → HACEK → tem que deixar esse sangue em cultura por 21 dias
→ por isso, escrever que a hipótese é endocardite.
Tem bactérias não culturáveis: identificação feita por sorologias.
Os anabolizantes usados de maneira exagerada podem provocar danos hepáticos e com
isso diminuir a resistência → ficando mais suscetível à infecções.
Fúngicas: micoses profundas:
HISTOPLASMOSE, coccidioidomicoses, paracoccidioidomicoses…
CASO CLÍNICO:
história completa + exame físico:
perguntar sobre viagens, doenças prévias, histórico familiar, história de cirurgia recente.
Drogas ilícitas → injetáveis → endocardite, HIV, hepatite.
Exame físico: faltou detalhar melhor. Faz toque retal. Checar sopro cardíaco (por conta da
endocardite). Checar hepatomegalia/esplenomegalia, linfadenomegalia. Se tem
bradicardia relativa (mesmo com febre) → neoplasia (linfoma, acometimento do SNC),
infecciosa (febre tifóide, malária, leptospirose).
Exames: hemograma, PCR, urina, raio x, ultrassom, sorologias (HIV, hepatites, sífilis,
citomegalovírus), amilase.
LESÕES QUE OCORREM NA
ENDOCARDITE.
TC: nódulo pulmonar.
PCR positivo.
Pedir TC de abdome, fazer broncoscopia com lavagem, se o nódulo tiver próximo dos
brônquios → biópsia.
Nas febres de origem indeterminada → parte logo para a TOMOGRAFIA.
endocardite: cresce vermes na hemocultura.
eco transtorácico: como se fosse um USG, passa o transdutor na parede torácica e olha →
exame sem invasão.
eco transesofágico: é com um aparelho como se fosse endoscopia, passa pelo esôfago e
enxerga o coração a partir do esôfago → mais invasivo. Transesofágico avalia melhor mas
não pede para todos já que é invasivo, pede quando suspeita de endocardite e com o eco
transtorácico sem ver nada.
febre por infecção: quanto maior a duração da síndrome febril → menor probabilidade de
origem infecciosa. PCR maior q 100 → infecção bacteriana. Teste do naproxeno→ febre
não melhora → sugere infecção.
febre por neoplasia: teste de naproxeno → febre cessa. Desvio a esquerda. Perda de peso,
quanto maior o tempo de febre → maior a probabilidade de neoplasia.
pesquisa de hematozoário em gota espessa → malária.
eletroforese de proteína: linfoma, mieloma.
A desidrogenase láctica é inespecífica, pode estar aumentada na TB, linfoma.
FTA-abs: é o teste confirmatório da sífilis.
VDRI: no lúpus as vezes da positivo. Logo confirmar o FTA-abs → sífilis.
PPD: tuberculose.
BAAR: para TB.
Mas o BAAR negativo não significa que o paciente não tem tuberculose, porque tem
tuberculoses que são não bacilíferas → TB miliar, pleural.
Tc de abd não deu nada.
→ TUBERCULOSE → granulomatosa com necrose caseosa.
Faz teste de HIV, porque é uma apresentação atípica de tuberculose → não bacilífero.