Bioquímica da função renal

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COMPOSIÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO: 
 
 Rins 
 Ureteres 
 Bexiga 
 Uretra 
FUNÇÕES DOS RINS: 
 Eliminar resíduos metabólicos (ureia, creatinina, ácido 
úrico, ácidos orgânicos, bilirrubina conjugada, drogas 
e toxinas) 
 Reter nutrientes (proteínas, aminoácidos, 
carboidratos) 
 Controlar o equilíbrio ácido-básico 
 Manutenção da composição, osmolaridade e volume 
do líquido extracelular 
 Sintetizar eritropoetina, calcitriol (vitamina D) e 
renina 
NÉFRONS: 
 
 Unidades funcionais dos rins 
 Filtração, reabsorção, secreção e excreção 
 Esses processos são controlados pela pressão 
osmótica e hidrostática, pelo suprimento de sangue 
renal e pela secreção de hormônios 
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL: 
 Filtração glomerular: fator que melhor se 
correlaciona com a capacidade dos rins em manter a 
composição dos líquidos corpóreos 
 Fluxo sanguíneo renal: manutenção da homeostase 
 Função tubular: complexa pelas diferentes ações 
realizadas pelos túbulos 
DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA, ÍONS E SOLUTOS: 
A distribuição de água pelo nosso corpo depende de dois 
fatores principais: 
 Idade 
 Tipo celular 
Alterações na osmolaridade do líquido extracelular 
promovem mudanças na distribuição de água entre o 
meio intra e extracelular, podendo acarretar: 
 Desidratação 
 Edema 
 
As concentrações de cátions e ânions também sofrem 
alterações entre os meios intracelular, extracelular e 
plasma sanguíneo 
 
A quantidade total de água e eletrólitos depende do 
equilíbrio entre o ganho e a perda 
 
URINA 
 Formada nos rins e armazenada na bexiga 
COMPOSIÇÃO NORMAL: 
 Água (95%) 
 Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio e cloreto) 
 Produtos químicos nitrogenados (ureia, creatinina) 
 Ácidos orgânicos (p.ex., ácido úrico) 
 Outros compostos orgânicos 
A presença na urina de glicose, albumina, pigmentos 
biliares ou quantidades anormais de algumas substâncias, 
incluindo as constituintes habituais, é indicador de 
doenças. 
MECANISMO DE FORMAÇÃO DA URINA: 
1. No glomérulo: Filtração do plasma (formação do 
ultra-filtrado com todos os constituintes plasmáticos 
exceto, normalmente, proteínas e substâncias 
ligadas a elas). 
2. No túbulo proximal: reabsorção de algumas 
substâncias (glicose, creatinina, aminoácidos, 
vitaminas, lactato, e também de água, cloretos, 
sódio, potássio, fosforo e outros eletrólitos) 
3. Nos ramos descendente, ascendente e na alça de 
Henle: mais reabsorção de água e íons 
4. No túbulo distal: ajuste da concentração de 
eletrólitos de acordo com as necessidades orgânicas 
5. No túbulo coletor se processa a transformação do 
filtrado em urina hipertônica 
 
O volume diário de urina varia entre 500 a 1.800 ml 
(varia de acordo com volume corporal, consumo de 
líquidos, sudoração e temperatura ambiente): 
 Poliúria: excreção de mais de 2L de urina por dia 
 Oligúria: excreção menor que 500ml de urina por dia 
 Anúria: sem excreção urinária 
EXAME DE ÚRINA (SUMÁRIO DE URINA TIPO I): 
 Não invasivo e barato 
 Fornece informações sobre várias funções 
metabólicas do organismo 
 Diagnóstico e tratamento de doenças renais ou do 
trato urinário, além de detecção de doenças 
metabólicas ou sistêmicas não relacionadas com o 
rim 
Coleta: 
 Primeira urina da manhã (mais concentrada) ou com 
intervalo mínimo de 2 horas após a última micção 
 Coletar jato médio 
 Após coletar a urina, a amostra deve ser levada ao 
laboratório o mais rápido possível (no máximo 40 
minutos a 1 hora) – proliferação bacteriana 
Parâmetros analisados: 
 Aspectos macroscópicos (exame físico): volume, 
aspecto, cor e densidade 
 Aspectos microscópicos (exame físico): presença de 
células e estruturas (hemácias, bactérias, leucócitos 
e cristais) 
 Análise química: Ph, glicose, proteína, nitrito, 
bilirrubina, etc. 
Análise macroscópica (exame físico): 
 Volume 
 Aspecto (límpida, opaca, leitosa, levemente turva, 
turva ou fortemente turva) 
 Coloração: 
 Normal: amarelo citrino ao amarelo âmbar 
 Infecção bacteriana ou uso de medicamentos: verde 
 Enfermidades purulentas do trato urinário ou lipidúria 
maciça: branco 
 Carcinoma de bexiga, glomerulonefrite aguda, 
medicamentos: marrom 
 Hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, icterícia 
hemolítica, medicamentos, contaminação menstrual: 
vermelho 
 Densidade: 
 De 1,005 a 1,030 
 Função direta, mas não proporcional do número de 
partículas na urina 
 Parâmetro de função tubular 
 Aumenta em casos de: nefropatia obstrutiva, 
obesidade, diabetes. 
 Diminui em casos de: alcoolismo, insuficiência renal 
crônica, polinefrite crônica. 
Análise microscópica (exame físico): 
Avaliação do sedimento urinário após centrifugação 
 Leucócitos: 
 Qualquer parte do TU ou através de secreções 
genitais 
 A piúria de origem renal costuma ser acompanhada 
de proteinúria significativa 
 Os cilindros leucocitários constituem uma evidência 
definitiva que os leucócitos têm sua origem nos rins 
 Valores de referência: de 2 a 5 leucócitos por 
campo 
 Infecções do TU ou neoplasias 
 Hemácias: 
 Normalmente em pequenas quantidades 
 Número aumentado representa rompimento da 
integridade vascular, por injúria ou doença na 
membrana glomerular ou no TU 
 Os cilindros hemáticos constituem a forma mais 
confiável de localizar a origem do sangramento no 
rim 
 Infecções do TU, neoplasias, distúrbios hemorrágicos, 
cálculo renal ou distúrbios da coagulação 
 Cilindros: 
 
 Conglomerados proteicos que adquirem a forma dos 
túbulos renais onde são formados (túbulo contornado 
distal e túbulo coletor) 
 Fatores que interferem na formação: 
 pH (ácido) 
 Concentração elevada de substâncias solventes 
 Proteinúria 
 Tipos: 
 Cilindros celulares (leucócitos, hemácias e/ou células 
epiteliais) 
 Cilindros hialinos (somente proteínas) 
 Cilindros gordurosos (cilindros granulosos de célula 
epitelial) 
 Cilindros hemoglobínicos 
 Cristais: 
 Podem constituir uma evidência de formação de 
cálculos e da presença de certas doenças 
metabólicas 
 Tendem a ser dependentes do Ph: 
 Cristais de urina ácida: cristais de ácido úrico, oxalato 
de cálcio, cistina, uratos amorfos 
 
 Cristais de urina básica: cristais de fosfatos na 
forma de fosfato triplo (fosfato-amoníaco-
magnesiano) e fosfato amorfo 
 
 Células epiteliais: 
 Células escamosas (menor significado): são grande 
indício de contaminação 
 Células transicionais: são raras e podem indicar 
carcinoma renal 
 Células dos túbulos renais: nefrite, doenças tubulares 
renais 
 Espermatozoides (contaminação) 
 Parasitas (tricomonas) 
 Leveduras (candida sp.) 
 Muco (não é clinicamente significativo) 
Exame químico: 
 Realizado através de fitas reagentes 
 Leucócitos esterase: 
 Nível de esterase está correlacionada com o número 
de neutrófilos presentes (a esterase catalisa a 
hidrólise de um éster produzindo um álcool e o ácido 
correspondente) 
 Sensibilidade de carca de 80-90% - infecções do TU 
 
 Nitrito (bactérias): 
 Prova indireta para diagnóstico precoce de 
bacteriúria significativa e assintomática 
 Microrganismos comumente encontrados nas 
infecções urinárias (E. coli, Enterobacter, Proteus, 
Klebsiella, etc.) – esses microrganismos produzem 
enzimas que reduzem o nitrato a nitrito 
 Diagnóstico de cistite e pielonefrite 
 Monitorização de terapia com antibióticos e em 
casos de pacientes com alto risco de ITU 
 
 Urobilinogênio: 
 Formado no intestino a partir da redução da 
bilirrubina pelas bactérias intestinais, parte é 
reabsorvido pelo intestino, caindo no sangue para ser 
levado ao fígado. Na passagem pelos rins é filtrado 
pelos glomérulos 
 Aumento na quantidade de urobilinogênio pode 
indicar: hepatopatias, distúrbios hemolíticos 
 
 Proteína: 
 A membrana glomerular impede a passagem da 
maior parte das proteínas, apenas uma pequena 
parte é filtrada, sendo uma grande fração desta 
reabsorvida pelos túbulos, sendoo restante 
excretado 
 Albumina é a principal constituinte da proteinúria 
 Proteinúria: doenças sistêmicas ou patologia renal 
 Pré-renal: febre, condições tóxicas, congestão 
venosa 
 Renal: glomerulonefrite, síndrome nefrótica, lesões 
parenquimatosas destrutivas 
 Pós-renal: infecção da pelve ou do ureter, cistite, 
uretrite, prostatite 
 Contaminações com secreções vaginais 
 
Obs.: Gravidez e exercício físico intenso também 
provocam proteinúria 
 Ph: 
 Pode variar de 4,5 a 8,5, sendo o pH normal de 5,0 
a 6,0 
 Diminuição do Ph: acidose metabólica, acidose 
respiratória, intoxicação pelo álcool 
 Aumento do Ph: alcalose metabólica, alcalose 
respiratória, infecções urinárias bacterianas 
(transformam a ureia em amônia) 
 
 Sangue (hemoglobina): 
 A maior parte dos casos de hematúria são 
microscópicas 
 Macroematúria e microemotúria 
 Hematúria x hemoglobinúria 
 A mioglobina reage como a hemoglobina 
 A presença dos cilindros hemáticos é evidência 
definitiva de sangramento do parênquima renal 
 
 Cetona: 
 Inclui 3 substâncias: ácido beta-hidroxibutírico 
(ABHB), acetoacetato e acetona 
 Ocorre a excessiva formação destes compostos 
devido a distúrbios no metabolismo dos carboidratos 
e lipídios 
 Aumenta sua concentração sanguínea e 
consequentemente a excreção urinária 
 
 Bilirrubina: 
 Detecção da bilirrubina conjugada pois a não 
conjugada não é excretada pelos rins 
 Pacientes portadores de doenças hepatocelulares ou 
icterícia obstrutiva (intra ou extra-hepática) 
 A bilirrubinúria precede a icterícia clínica 
 
 Glicose: 
 A glicosúria mais comum é a da DM 
 Glicosúria sem hiperglicemia: gravidez, problemas 
renais de reabsorção, agentes nefrotóxicos 
 Glicosúria com hiperglicemia: DM, glicosúria alimentar, 
doenças endócrinas ou tumores produtores de 
hormônios, hipertireoidismo 
 
TESTES DE FUNÇÃO RENAL 
Características de uma substância ideal para avaliação 
da taxa de filtração glomerular: 
 Produção endógena 
 Presença constante na corrente sanguínea 
 Seja livremente filtrada pelo glomérulo 
 Não seja reabsorvida ou excretada pelo túbulo 
 Não seja eliminada por via extra-renal 
Taxa de filtração glomerular = Clearance renal 
(volume de plasma depurado de uma dada substância, 
por unidade de tempo) 
Substâncias utilizadas para diagnóstico, prognóstico e 
acompanhamento das patologias renais: 
 Creatinina e clearence de creatinina 
 Uréia 
 Ácido úrico 
 Cistatina C (muito caro e não tem em todos os 
laboratórios) 
CREATININA SÉRICA: 
 Origina-se a partir do metabolismo da creatina 
 A creatina está localizada no fígado, nos rins e no 
pâncreas e é utilizada pelos músculos como forma 
de armazenamento de energia (fosfocreatina) 
 Quando o músculo necessita de energia, a 
fosfocreatina libera o grupamento fosfato e se 
transforma em creatinina 
 
 A creatinina é liberada nos fluidos corporais (taxa 
constante), livremente filtrada pelos rins, não é 
reabsorvida e sofre pequena secreção no túbulo 
distal. Sua taxa independe da ingestão de proteínas. 
 Considerada o melhor marcador endógeno para 
função renal (permite avaliar o ritmo de filtração 
glomerular 
 Seu nível sérico acompanha a gravidade da lesão 
(quanto maior a lesão, maior a quantidade de 
creatinina) 
 Sua dosagem é de fácil execução laboratorial e de 
baixo custo 
 Apesar de suas concentrações plasmáticas e 
urinárias sofrerem interferência devido à essa 
pequena secreção, à massa muscular e ao nível de 
hidratação, essas interferências são menores que 
as sofridas pela ureia e o ácido úrico 
 Além dessa função, a concentração urinária da 
creatinina também é utilizada como índice para 
diluição urinária e como padrão interno para avaliação 
de outros biomarcadores renais como cistatina C, 
microalbumina e proteínas 
Hipercreatininemia: 
 Causas não renais (lesões musculares) 
 Necrose e distrofia muscular 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
 Causas renais: 
 Lesões glomerulares e tubulares 
 Obstruções do trato urinário (hipertrofia prostática 
e compressões dos ureteres) 
Hipocreatininemia: 
 É rara e geralmente não tem significado clínico 
UREIA: 
 É o principal produto do catabolismo proteico 
 Sintetizada no fígado e excretado pelos rins e pelo 
suor 
 Sua concentração plasmática é afetada por: 
 Causas não renais: 
 Conteúdo proteico da dieta 
 Estado de hidratação 
 Integridade hepática 
 Causas renais: 
 Doença renal 
 Lesão glomerular ou tubular 
 Causas pós-renais: 
 Obstruções do trato urinário 
 Livremente filtrada pelos glomérulos, mas 40% a 
50% são reabsorvidos no túbulo contornado 
proximal 
 Azotemia: elevação dos compostos nitrogenados não 
proteicos na corrente sanguínea (45% de ureia no 
plasma e 75% na urina) 
Hiperuremia: 
 Causas não renais (aumento de ureia sem alteração 
da creatinina): 
 Desidratação 
 Catabolismo proteico aumentado 
 Jejum prolongado 
 Causas renais (aumento da ureia e da creatinina e 
diminuição da taxa de filtração glomerular) 
 Doenças renais 
 Glomerulonefrites 
 Causas pós-renais (aumento da ureia e creatinina 
com oligúria ou anúria): 
 Obstrução do trato urinário 
Hipouremia: 
 Doenças hepáticas 
 Diarreia 
 Vômitos 
 Desnutrição 
 Gravidez 
ÁCIDO ÚRICO: 
 Derivado do catabolismo das purinas 
 É livremente filtrado nos glomérulos, mas sofre 
reabsorção de cerca de 98 a 100% nos túbulos 
proximais e sofre pequenas secreções nos túbulos 
distais 
 Excretado pelos rins (70%), mas também há 
excreção nas fezes (30%) 
 Concentração é influenciada por sexo, obesidade e 
alimentação 
Hiperuricemia: 
 Aumento no catabolismo das purinas 
 Defeitos na eliminação: nefropatias e insuficiência 
renal 
Hipouricemia: 
 Sem significado clínico 
CISTATINA C: 
 Proteína de baixo peso molecular produzida 
constantemente pelas células nucleadas 
 É filtrada livremente nos glomérulos sendo a seguir 
reabsorvida e totalmente catabolizada pelas células 
dos túbulos contorcidos proximais, desta forma sua 
concentração plasmática dependerá quase 
exclusivamente de filtração glomerular 
 Desvantagem: alto custo 
CLEARENCE RENAL (DEPURAÇÃO): 
 Volume de sangue ou plasma limpo (depurado) de uma 
determinada substância por unidade de tempo, sendo 
expressa matematicamente por: 
 
Para a medida ser realizada com precisão, a substância 
a ser analisada deve ter as seguintes características: 
 Não ser reabsorvida nem secretada pelos túbulos 
 Ser estável na urina durante o período da coleta 
 Disponibilidade no organismo 
 Nível plasmático constante 
 Fácil análise bioquímica 
Substâncias utilizadas: 
 Inulina 
 51Cr-EDTA 
 99mTc-DTPA 
 125I-iodotalamato 
Esses metabólitos são infundidos e usados para medir a 
taxa de filtração glomerular, porém a creatinina é a 
mais utilizada na prática de rotina 
Clearence de creatinina: 
 Teste utilizado para analisar a taxa de filtração 
glomerular em avaliação da função renal, calculado 
através de fórmulas. 
 O método mais utilizado pelos laboratórios clínicos usa 
coleta de urina em 24h, dosagem de creatinina 
sérica e dosagem de creatinina na urina. 
 
Deve-se fazer a correção para a superfície corporal – 
nomograma: 
 
 Hoje existem 3 métodos que são simples e que são 
utilizados para calcular a taxa de filtração glomerular 
(utilizados em sites e programas): 
Cockcroft-Gault: 
 Calculada por uma fórmula que utiliza creatinina 
sérica, idade, peso e sexo. Cálculo mais simples. 
Modification of diet in renal disease (MDRD): 
 Faz uma estimativa da TFG com base na idade, etnia, 
sexo e creatinina sérica. Marcador mais fidedigno. 
Chronic Kidney Disease Epidemiology Consortium (CKD-
EPI): 
 É calculada com base em idade, etnia e creatinina 
sérica. Validade para pacientes com TFG >60Ml/min.