Hanseníase: Morfofisiologia, Infecção e Manifestações Clínicas

Prévia do material em texto

RAFAELA AMARAL HANSENÍASE MEDICINA – FPME – 2°P 
❖ Compreender a morfofisiologia da Mycobacterium leprae 
❖ Descrever como se dá a infecção da hanseníase, bem como suas classificações 
❖ Esquematizar como o ocorre a defesa do sistema imunológico contra a hanseníase 
❖ Elucidar quais são e como ocorrem as manifestações clínicas da hanseníase 
❖ Entender como se dá o diagnóstico da hanseníase 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• O M. leprae foi descoberto e descrito por Gerhard H. Armauer Hansen, em 1868, 
em Bergen, na Noruega. 
• BH (Bacilo de Hansen) é um bastonete reto ou levemente encurvado. 
• Podem ser vistos isolados, agrupados ou em agrupamentos compactos, chamados 
globias - fortemente unidos por material gelatinoso. 
• Geralmente, o bacilo é gram-positivo - BAAR 
• Sua parede tem duas camadas, uma interna eletrodensa e outra externa 
eletrotransparente 
• Enzima difeniloxidase específica e capaz de oxidar o isômero D da di-
hidroxifenilalanina (DOPA). Assim, o bacilo de Hansen distingue-se entre as 
microbactérias patogênicas por apresentar essa atividade dopaoxidase 
 
 
A intensa redução do genoma tornou-se muito exigente e dependente dos produtos 
metabólicos das células do hospedeiro. Essa estrutura pode explicar características 
bacteriológicas únicas do BH: como o excepcional crescimento lento e sua 
incapacidade para multiplicar-se nos meios de cultura ou meios 
sintéticos, pois ocorre uma rápida perda de ATP não suplementável; 
justificando a inexistência de vacina. 
O BH é a única micobactéria com capacidade ou habilidade para invadir o SNP 
Na célula de Schwann, o bacilo permanece protegido dos mecanismos de defesa do 
hospedeiro: não tem capacidade fagocítica profissional. 
Em apenas 49,5% do genoma 
existem genes com proteínas 
codificadas. Os genes funcionais 
viáveis da M. leprae têm 
capacidade de adaptar essa 
bactéria ao parasitismo 
intracelular e sobreviver por um 
longo tempo, o suficiente para 
infectar e multiplicar-se na 
célula de Schwann do nervo 
periférico. 
A cel. é incapaz de destruir patógenos; assim, permite ao bacilo 
multiplicar-se continuamente; e ainda, a barreira sanguínea do 
nervo limita o acesso de vários medicamentos na célula de Schwann, 
habilitando-a, irrestritamente, para a multiplicação BH. 
Consequências da invasão: perda sensitiva e, mais tarde, lesões motoras 
É possível que o bacilo seja levado para a célula de Schwann pelos macrófagos. 
Outra possibilidade é que ele possa ser transportado para a célula neural via 
capilares intraneurais. 
Os lipídeos do BH são as chaves para a entrada na célula de Schwann. A 
afinidade do BH pelo nervo periférico é determinada pelo PGL-1, glicolipídeo 
fenólico, que se une ao receptor alfadestroglicana e laminina α-2 da membrana 
basal da célula. 
O PGL-1 é um reagente útil para o diagnóstico sorológico (ainda não 
utilizado na rotina) 
PAPEL DA LAMININA α-2 NA LÂMINA BASAL DA CÉLULA DE 
SCHWANN 
A laminina existe em pelo menos 12 formações ou configurações iguais 
(laminina 1 a 12), cada uma com distribuição restrita no tecido, é o maior 
complexo da unidade celular- -axonal de Schwann. 
Grandes glicoproteínas compostas de cadeias alfa, beta e gama envolvidas no 
conjunto da lâmina basal e funções celulares. É muito provável que a 
cadeia α-2 da molécula de laminina-2 seja a responsável pela 
interação do M. leprae com a célula de Schwann do SNP. 
 
A doença pode apresentar principalmente 4 formas clínicas: indeterminada, 
borderline ou dimorfa, tuberculoide e virchowiana. Em termos 
terapêuticos, somente 2 tipos são considerados: paucibacilar (poucos bacilos) e 
multibacilar (com muitos bacilos). 
As duas formas principais: tuberculoide e lepromatosa. 
A forma tuberculoide (neural) é caracterizada por áreas da pele que 
perderam a sensibilidade e estão circundadas por uma borda de nódulos. Ocorre 
em pessoas com reações imunes eficazes. 
Na forma lepromatosa (progressiva), células da pele são infectadas, e 
nódulos desfigurantes se formam por todo o corpo. Pacientes com esse tipo de 
lepra têm o mínimo de resposta imune celular eficaz, e a doença progrediu do 
estágio tuberculoide. Face leonina / mão em garra / necrose tecidual 
 
RAFAELA AMARAL HANSENÍASE MEDICINA – FPME – 2°P 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teste de Mitsuda 
A evolução da infecção é lenta, determinada, total ou parcialmente, pelo genoma 
do hospedeiro (HLA) e também pela quantidade de bacilos recebidos na 
infecção. Assim, as respostas imunocelulares do hospedeiro podem expressar-se 
em diferentes manifestações clinicopatológicas, espectrais e polares. Essa condição 
pode ser demonstrada pela resposta à injeção do antígeno de Mitsuda-Hayashi. 
O teste é realizado rotineiramente utilizando-se o antígeno de Mitsuda integral, 
(nódulos virchowianos triturados e filtrados e em que os bacilos são mortos por 
autoclavagem). O teste de Mitsuda-Hayashi não é diagnóstico, serve apenas para 
ajudar na classificação e para estabelecer prognóstico. 
 
Após a injeção intradérmica de 0,1 mL desse antígeno, pode ocorrer uma reação 
localizada após 48 ou 72 horas semelhante à reação à tuberculina, denominada 
reação de Fernandez, cujo significado é discutível. Depois de 28 a 30 dias, pode haver 
uma segunda reação, dita tardia ou de Mitsuda, que se caracteriza, quando positiva, 
pelo aparecimento no local da injeção de um nódulo que pode ulcerar ou não. 
 
Mitsuda-Hayashi positivo +++ (doente paucibacilar, não contagiante, 
tuberculoide polar, com ausência ou raros bacilos). 
Mitsuda-Hayashi negativo – (doente multibacilar, contagiante, virchowiano 
polar, com numerosos bacilos); entre esses extremos, há o grupo intermediário, 
denominado dimorfo ou borderline. 
Em contatos de doentes com hanseníase, uma reação positiva indica que o indivíduo 
não ficará doente ou, se ficar, adquirirá uma forma tuberculoide. Se, por outro lado, 
ele for negativo e adoecer, será portador de hanseníase virchowiana. 
 
• Grupo tuberculoide subpolar/dimorfo tuberculoide ou, para o grupo dimorfo-
dimorfo, dimorfo virchowiano ou virchowiano subpolar: a reação de Mitsuda é 
negativa, mas pode ser temporariamente, pois os doentes incluídos até nesse grupo 
nasceram com fator natural de Rotberg; quando a carga bacilar diminui, eles podem 
organizar granuloma tuberculoide e, então, passam a reagir positivamente ao 
antígeno de Mitsuda. 
• Forma ou tipo virchowiano polar (VVp): se o doente não tiver resistência e pertencer 
à margem Hansen anérgica de Rotberg, a reação de Mitsuda sempre será negativa e 
os bacilos se multiplicarão livremente nos macrófagos de todos os tecidos exceto no 
sistema nervoso central (SNC), caracterizando a forma grave e contagiante da 
moléstia, hanseníase virchowiana polar 
RAFAELA AMARAL HANSENÍASE MEDICINA – FPME – 2°P 
Manifestações clínicas 
As primeiras manifestações e lesões clínicas ocorrem, exclusivamente, no SNP 
- antecedem os sinais cutâneos. No início, são sensitivas: ocorre perturbação da 
sensibilidade térmica, em seguida, dolorosa e, finalmente, a tátil. 
• Lesões neurais 
Os ramúsculos neurais (componentes mais distais do SNP) são os primeiros a 
serem afetados, instalando-se a ramusculite periférica. A infecção progride aos 
ramos secundários e, finalmente, aos troncos neurais periféricos, que se tornam 
edemaciados, dolorosos à palpação ou percussão (sinal de Tinel+). Quando o 
local do nervo é percutido, o doente tem a sensação de choque que se irradia para o 
território correspondente àquele nervo. 
A lesão dos troncos neurais determina alterações sensitivas, motoras e autonômicas. 
As lesões motoras levam a paresias ou paralisias que correspondemà fraqueza 
muscular, amiotrofias, retrações tendíneas e fixações articulares (garras). 
• Lesões cutâneas 
Pcts forma TT - apresentam vigorosa resposta imune celular contra a 
micobactéria, o que limitaria a doença a poucas e bem definidas lesões de pele e de 
troncos nervosos. Na forma TT da doença, interferon IFN-γ, IL-2 e linfotoxina-
α são secretados nas lesões, resultando em atividade fagocítica intensa. 
Hanseníase tuberculoide (TT): lesão solitária, bem definida e com bordas 
levemente papulosas; completamente anestésica 
Hanseníse Dimorfa Tuberculoide (DT): lesão arredondada, com bordas 
largas, pode ser escamosa, com perda sensível de pelos, com bordas granulosas e 
elevadas 
Hanseníase Dimorfa Virchowiana (DV): placas do tipo dimorfo, numerosas e 
disseminadas; pápulas e máculas e perda de sensibilidade 
Hanseníase Virchowiana subpolar (VVs): lesões hipocrômicas 
proeminentes; infiltração distribuída (pele mais grossa). 
Os pacientes portadores de hanseníase da forma VV apresentam ausência da 
resposta imune celular específica (anergia) contra a micobactéria, ocorrendo 
proliferação do M. leprae, com a presença de muitas lesões e infiltrações extensas 
na pele e nos nervos 
Hanseníase Virchowiana polar (VVP): Bastante avançada, muita infiltração, 
nódulos na face e orelhas 
Hanseníase indeterminada (I): mácula solitária, mal definida e levemente 
hipocrômica; bordas mal definidas e parcialmente insensível. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A forma virchowiana apresenta níveis elevados de anticorpos específicos para 
o glicolipídeo fenólico 1 (anti-PGL-1), e disseminam-se pela grande maioria dos 
tecidos caracterizando a forma grave e contagiante da moléstia (hanseníase 
virchowiana polar). 
O aspecto geral das lesões pode sugerir a evolução do doente. Sendo assim, se o 
número dessas lesões for pequeno e as alterações sensitivas forem bem 
acentuadas, é bem possível que a resistência imunocelular aos bacilos tenha sido 
estimulada; e o doente poderá curar-se espontaneamente ou evoluirá para a 
forma tuberculoide. Se, ao contrário, o doente apresentar muitas lesões 
maculosas de limites pouco precisos, nas quais os distúrbios de sensibilidade são 
discretos, a imunidade celular, provavelmente, é baixa ou nula e a evolução 
natural, portanto, se não tratada, será para as formas dimorfa ou 
virchowiana. 
 
 
RAFAELA AMARAL HANSENÍASE MEDICINA – FPME – 2°P 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desenvolvimento da resposta imune: 
1° interação entre o M. leprae e o homem: receptores PRR para PAMPS e 
DAMPS. Os receptores TLRs, especialmente o TLR-2, são ativados por lipoproteínas 
do M. leprae, e a capacidade de iniciar a resposta protetora está diretamente 
relacionada com a secreção de IL-12/23 e a diferenciação de macrófagos e células 
dendríticas. Estas últimas apresentam o antígeno e causam a ativação de células T 
virgens através da secreção de IL-12. Esse processo pode levar à expansão e 
diferenciação de células Th1 produtoras de interferon (IFN-γ), que induz os 
elementos da resposta imune responsáveis pela eliminação do bacilo, controlando 
assim a evolução da doença. 
A resposta imune toma-se fortemente desviada para as respostas TH1 ou T H2, uma 
escolha que influencia a progressão da doença. Uma resposta direcionada para TH1 
permite que os macrófagos infectados inibam o crescimento bacteriano 
e, embora a pele e os nervos periféricos sejam danificados pela resposta inflamatória 
crônica, a doença progride lentamente e os pacientes muitas vezes sobrevivem. Para 
pacientes que produzem uma resposta direcionada para TH2 a situação é bem 
diferente. Dentro dos macrófagos, as micobactérias são inacessíveis ao anticorpo 
específico, e crescendo sem controle elas causam destruição do tecido, que é 
eventualmente fatal. 
 
 
Estados de reação: 
Podem ocorrer antes de qualquer tratamento, durante ou após a alta 
medicamentosa. Há 2 tipos: Reação tipo I e Reação tipo II 
A reação tipo I pode exacerbar lesões preexistentes, que aumentam de 
tamanho, ao mesmo tempo em que podem surgir lesões novas idênticas às 
anteriores / pode ser de piora ou de melhora. Aparecem nos doentes 
interpolares (TTs, DT, DD, DV e VVs). 
Reação tipo I de degradação ou de piora: 
Ocorre, em geral, nos doentes virgens de tratamento ou naqueles que tomam 
irregularmente suas medicações. As lesões existentes se tornam mais 
eritematoedematosas e aparecem outras lesões novas agudas com as mesmas 
características; são hipertérmicas e dolorosas. Podem aparecer múltiplas 
pápulas, nódulos e placas também eritematosas em quase todo o tegumento 
com localizações características na face, em torno dos olhos, da boca, na palma 
das mãos e planta dos pés. Essas manifestações agudas também ocorrem nos 
nervos. Pode haver edema acentuado das extremidades e acometimento de 
maior número de nervos. Do ponto de vista baciloscópico, ocorre aumento da 
carga bacilar. 
Reação tipo I inversa ou reversa ou de melhora: Ocorre, em geral, depois 
de 3 ou 4 meses de multidrogaterapia, porém, também, pode surgir antes e 
depois do tratamento. 
Nota-se que as placas tornam-se mais bem delimitadas, embora, com 
hipertermia, dor, eritema e edema acentuados; porque, ocorre melhor 
organização dos granulomas tuberculoides. A melhor organização dos 
granulomas gera uma intensa reação destrutiva dos nervos com consequentes 
paralisias neuromusculares. É uma reação de hipersensibilidade a antígenos 
liberados pela destruição bacilar realizada ou pelas defesas do hospedeiro e/ou 
pela ação dos medicamentos quando estão sendo utilizados. 
RAFAELA AMARAL HANSENÍASE MEDICINA – FPME – 2°P 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nas lesões da hanseníase, a reação à histamina é incompleta. Na pele com a 
MH não ocorre a formação do eritema reflexo secundário que está ligado à 
integridade das terminações nervosas, havendo apenas a formação de um 
pequeno eritema e uma pápula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REAÇÕES TIPO II − São mediadas por anticorpos e são denominadas, 
também, de ENH em virtude de clássicas lesões nodulares da pele. A R II 
pode aparecer antes do início do tratamento específico, mas é mais frequente 
durante o tratamento e começa a aparecer ao redor do 6º mês. Pode acontecer após 
a alta medicamentosa. Cerca de 60% dos virchowianos sofrem essas reações que, no 
início, são discretas e podem aumentar progressivamente de intensidade. 
As manifestações dermatológicas são nódulos e/ou placas eritematoedematosos, 
isolados e/ou confluentes, localizando-se, em especial, nas pernas; mas, podem 
ocorrer em qualquer parte do tegumento 
A reação tipo II desaparece quando os antígenos são totalmente eliminados e 
admite-se que quando um paciente volta a apresentar ENH, dois anos após a 
negativação baciloscópica pode haver reexposição a antígenos que estavam 
encarcerados ou mesmo reaparecimento de bacilos, ou seja, recidiva da moléstia. 
Laboratorialmente, pode haver leucocitose com desvio à esquerda e, às vezes, 
reações leucemoides, aumento de bilirrubinas, aumento de transaminases, 
hematúria e proteinúria. Admite-se que as reações tipo II estejam ligadas à 
destruição de bacilos com exposição de antígenos e estímulo à produção de 
anticorpos e a formação de imunocomplexos.Estes, por sua vez, fixam complemento 
e estimulam a migração de neutrófilos que por meio de suas enzimas destroem os 
tecidos e, às vezes, até a parede vascular, produzindo vasculites secundárias. A 
intensidade desses fenômenos está ligada à produção da citoquina TNF-α (fator alfa 
de necrose tumoral). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
Prova da histamina: Deve ser usada, de preferência, nas lesões hipocrômicas 
e baseia-se na integridade dos ramúsculos nervosos da pele. Utiliza-se a prova 
da histamina perfurando-se a pele através das gotas de histamina depositadas 
na área suspeita e na pele normal. Na pele normal, a prova da histamina é 
completa. 
Quando é colocada e perfurada, com uma agulha e sem sangrar, uma gota de 
solução milesimal de cloridrato de histamina (1:1.000) na pele normal, 
observam-se as três fases que caracterizam a tríplice reação de Lewis 
constituídas pelo: 
1. Aparecimento de um discreto eritema relacionado com a ação direta da 
histamina sobre os pequenos vasos da pele (após 20 segundos); 
2. Depois, um halo eritematoso, maior, chamado de eritema reflexo secundário 
(após 20 a 40 segundos) - vasodilatação; 
3. E, finalmente, aparecimento, no local da punctura, de uma pápula urticada 
(após 1 a 3 minutos). 
 
Na pele com a MH não ocorre a formação do eritema reflexo secundário que 
está ligado à integridade das terminações nervosas, havendo apenas a 
formação de um pequeno eritema e uma pápula. 
 
RAFAELA AMARAL HANSENÍASE MEDICINA – FPME – 2°P 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prova da pilocarpina: Muito útil nos doentes negros ou naqueles com placas 
eritematopigmentadas. Baseia-se também na integridade dos ramúsculos 
nervosos periféricos. Estes, quando íntegros e estimulados pelo cloridrato ou 
nitrato de pilocarpina a 0,5 ou 1%, provocam a sudorese. Pode ser realizada 
pincelando-se, inicialmente, a pele com lesão e a normal com tintura de iodo, 
injetando-se, a seguir, a pilocarpina e pulverizando-se a região com amido. A prova 
é realizada injetando-se na pele normal e, na suspeita, uma pequena quantidade de 
pilocarpina por via intradérmica, formando uma pápula de 0,5 cm. Em seguida, 
observam-se com uma lupa gotículas de suor que devem surgir após cerca de 5 
minutos 
Prova da pilocarpina completa: na área onde houver sudorese, nota-se o 
aparecimento de vários pontos azul- -escuros que correspondem à reação do amido 
com o iodo, favorecida pela umidade do suor. 
Prova da pilocarpina incompleta: como acontece nas lesões de hanseníase, não 
ocorre sudorese nem surgem poucas gotas de suor, há apenas hipohidrose. 
 
Prova do éter sulfúrico: Usa-se um floco de algodão embebido em éter e um 
algodão seco ou o próprio dedo do examinador. Encosta-se o algodão com o éter e o 
seco/ou o dedo alternativamente nas áreas de pele normal ou com suspeita de 
alteração de sensibilidade e pede-se ao paciente que, de olhos fechados, informe 
o que está sentindo. O ponto de ebulição do éter é 35ºC e, em contato com a pele 
(mais ou menos 36°C), o éter vaporiza-se rapidamente produzindo uma sensação de 
gelado na pele normal. O doente de hanseníase, em decorrência da inflamação do 
ramúsculo nervoso, não sente o frio do éter e refere a sensação de quente 
(anestesia térmica) ou morno (hipoestesia térmica) semelhante à 
sensação deixada pelo algodão seco ou o dedo do examinador. A prova do 
éter permite o rápido mapeamento da sensibilidade térmica corpórea, a mais 
importante por ser a primeira a ser perdida na MH. Para a pesquisa da 
sensibilidade dolorosa, utiliza-se um alfinete. Depois de explicar ao paciente o 
que vai ser feito, pede-se que ele feche os olhos e aplicam-se a ponta e a cabeça do 
alfinete de maneira irregular na pele normal e na área suspeita, solicitando-se que 
ele diga o que está sentindo, se a ponta ou a cabeça. A sensibilidade tátil é pesquisada 
com um chumaço de algodão. Com o paciente de olhos fechados, encosta-se o 
algodão na área supostamente com alteração sensitiva e na pele normal e solicita-se 
que ele coloque o dedo no local onde o algodão estiver. 
BACILOSCOPIA: 
A técnica de colheita do material cutâneo para o exame consiste em isquemiar a 
lesão ou área de sua maior atividade. Raspam-se o centro da incisão e suas 
bordas e a linfa colhida é espalhada em uma lâmina de vidro, fixada na chama e 
corada pelo método de Ziehl-Neelsen. 
O esfregaço corado é examinado com a lente de imersão de um microscópio 
ótico para se observar a presença ou não de bacilos álcool-acidorresistentes e 
sua quantidade.