Litíase biliar, colecistites e carcinoma de vesícula biliar

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Litíase biliar, colecistites e carcinoma de vesícula biliar 
 
Vesícula biliar – fisiologia e funções 
➔ Quando o quimo chega ao duodeno, as células que produzem a colocistoquimina a liberam, 
contraindo a bile, que é secretada e cai no duodeno para fazer a emulsificação da gordura 
➔ O ducto pancreático principal vem do pâncreas trazendo as enzimas pancreáticas (zimogêneos), 
que atua no duodeno 
➔ Além do papel de emulsificação, a bile também é uma via de eliminação das toxicidades 
metabolizadas no fígado. Por isso a bile é uma substância carcinogênica, ela deve ser eliminada 
 
Composição e funções da bile 
➔ Sua principal função é armazenar temporariamente a bile, composta principalmente por água 
➔ Os sais biliares e as lecitinas se organizam em formas de micela, dando o caráter anfifílico à bile, 
permitindo o carreamento das substâncias lipossolúveis (o colesterol e bilirrubina não conjugada, 
ou seja, sem estar associada ao ác. glicurônico); e, principalmente permitindo que ocorra a 
emulsificação no duodeno 
 A microbiota intestinal desconjuga a bilirrubina, que continua a ser metabolizada até virar 
urobilinogênio (que é reabsorvido e eliminado na urina) e estercobilinogênio 
➔ Quando há grande concentração de substâncias não hidrossolúveis (bilirrubina não conjugada e 
colesterol), há acúmulo e sedimentação dessas substâncias, que em conjunto com carbonato de 
cálcio forma os cálculos 
 Algumas doenças hemolíticas, como a anemia hemolítica, podem levar ao aumento da 
concentração de bilirrubina não conjugada, pois o fígado não consegue metabolizar tudo 
 A falta de sais biliares a da lecitina também podem favorecer a formação de cálculos pela não 
formação de micelas 
➔ Histologia da vesícula biliar 
 É formada por mucosa com epitélio glandular e uma fina camada de lâmina própria (muscular 
própria) 
 Não há submucosa nem camada muscular 
 
Litíase biliar: colelitíase e coledocolitíase 
➔ Colelitíase se refere a formação de cálculos biliares dentro da vesícula biliar 
 É a doença mais comum das vias biliares 
 O formato da vesícula, de saco fundo, favorece a formação dos cálculos 
 Na maior parte dos casos é assintomática 
 A dor é provocada porque a vesícula biliar, ao se contrair, pode mover um cálculo do fundo até 
o ducto, causando obstrução. A vesícula continuará a se contrair para liberar a bile, e isso 
provocará as cólicas 
 Perfurações são pouco comuns, só ocorrerá se a parede dessa vesícula estiver enfraquecida, 
com processos inflamatórios por exemplo. Poderá haver fístulas e em casos mais graves a 
perfuração 
 Quando a vesícula biliar relaxa, o cálculo pode voltar, ou ainda se for pequeno, pode ser 
eliminado 
➔ Coledolitíase se refere a formação de cálculos biliares no ducto colédoco. Podem ter se formado 
ali (não é comum), ou porque seguiram o canal biliar e pararam ali 
➔ A retirada da vesícula é recomendada nesses casos, junto com os cálculos, para evitar os 
episódios de dor. A bile continuará sendo produzida, mas não será armazenada, seguindo o 
caminho direto para o duodeno 
➔ As litíases aumentam as chances de inflamação crônica e estão altamente associados com 
câncer 
➔ A maior parte dos pacientes com litíase biliar é assintomático, podem ficar anos com o cálculo 
sem saber. No entanto, quando esses cálculos se movimentam, podem causar obstrução, dor e 
complicações 
➔ Manifestações clínicas: 
 Normalmente p paciente é assintomático 
 Dor em hipocôndrio direito (ponto de Murphy) com pissível irradiação para dorso quando há 
obstrução das vias biliares 
 Febre discreta, náuseas e inapetência 
 Nos exames de imagem pode haver variações associadas ao tamanho e radiopacidade dos 
cálculos 
 Obstruções do canal biliar podem causar complicações como colicistites agudas e crônicas, 
fístulas e icterícia 
➔ Tipos de cálculo: 
 Colesterol: formados na vesícula biliar e compostos por colesterol. Podem ser puros, com 
formação apenas por colesterol, sendo bem amarelado; ou mistos, formados por colesterol e 
bilirrubinato de cálcio, com coloração mais enegrecida 
 Pigmentares: se formam normalmente na vesícula ou colédoco, e são compostos 
principalmente por bilirrubinato de cálcio, formado pela junção de bilirrubina não conjugada e 
sais de cálcio. São marrons ou pretos, por conta do cálcio 
 
Fatores de risco 
➔ Cálculos de colesterol são duas vezes mais frequentes em mulheres pela grande concentração 
de estrógeno circulante, que promove maior secreção de colesterol na bile. O colesterol fica 
menos tempo circulante (por um lado diminui o risco de doenças cardiovasculares, mas aumenta 
o risco de litíase) 
➔ Idade: predomínio a partir de 40-50 anos. Os cálculos são formados ao longo de anos, pela 
sedimentação. 
 Há tendência de, com a senilidade, a diminuição de sais biliares na bile, e consequentemente o 
aumento da concentração de colesterol 
➔ Obesidade e dislipidemia: maior secreção de colesterol na bile 
➔ Progesterona na gravidez: a vesícula biliar de uma mulher grávida tende a se movimentar menos 
por conta da ação de progesterona na musculatura lisa. Dessa forma, há favorecimento da 
sedimentação e formação de cálculos 
 Outros casos que se relacionem com hipomotilidade da vesícula biliar e maior secreção de 
colesterol é a rápida perda de peso 
➔ Hereditária: história familiar, aletarções genéticas que desequilibram a síntese e secreção dos 
componentes biliares 
➔ Doenças hemolíticas podem favorecer a formação de cálculos pigmentares por conta da maior 
quantidade de bilirrubina não conjugada na bile 
➔ Doenças do íleo, que cursam com diminuição da recaptação entérica de sais biliares 
 
Patogênese dos cálculos de colesterol 
➔ Formação de bile supersaturada de colesterol (redução de sais biliares e lecitina) 
➔ Hipomotilidade da vesícula biliar 
➔ Nucleação e cristalização aceleradas 
➔ Hipersecreção de muco 
 
 
Patogênese dos cálculos pigmentares 
➔ Ocorrem pela maior quantidade de bilirrubina não conjugada na bile 
➔ Essa bilirrubina se precipita e se associa com sais de cálcio 
➔ Podem ser pretos, principalmente quando associados à hemólise crônica 
➔ Podem ser também marrons, associados a infecções bacterianas (que colonizam a árvore biliar e 
hidrolisam a bilirrubina conjugada, formando bilirrubina não conjugada). Os cálculos possuem 
outros restos celulares e lipoproteínas pois as enzimas não hidrolisam só a bilirrubina 
 
Colecistite aguda – fisiopatogenia 
➔ É uma inflamação aguda, causada pela ação da bile e hipóxia da parede. Após agravamento, 
também pode levar a casos de peritonite e sepse 
➔ Pode ser calculosa, quando há obstrução por cálculos (90% dos casos); ou acalculosa, quando 
ocorre por eventos isquêmicos como traumas, hipovolemia, vasculites, obstruções não litiásicas) 
 
➔ O hemograma desse paciente apresentará leucocitose (neutrófilos) e desvio à esquerda 
➔ O quadro clínico se apresenta com todas as características da inflamação, principalmente dor e 
febre importante 
➔ A vesícula estará avermelhada por conta da hiperemia, com pontos de hemorragia, e edema 
➔ A alteração de permeabilidade dos vasos por conta da hiperemia ocasiona deposição de fibrina 
➔ Pode haver ulceração e pus no interior da vesícula (empiema), o que complica a cirurgia pela 
possibilidade de rompimento (parede friável da vesícula por causa da gangrena) 
➔ Morfologia microscópica: haverá edema acentuado, hiperemia, hemorragia e neutrófilos 
 É possível ver restos celulares, fibrina e células inflamatórias 
 Parede espessada por edema 
 
Colecistite crônica 
➔ 95% dos casos se associam a litíase, pela agressão contínua dos cálculos à parede vesicular, 
causando inflamação 
➔ A agressão demanda adaptação das células da parede 
 Hipertrofia da camada muscular pois os cálculos dificultam a contração 
 Metaplasia pilórica e intestinal, e hiperplasia para tentar repor células que foram agredidas e 
produzir mais mucopara aguentar a agressão 
➔ As adaptações levam a alterações na parede, como a formação dos seios de Rockitansky-
Aschoff, que é patognomônico de colicistite crônica. Se caracteriza pela aparência ondulada e 
ilhada de células epiteliais, pela hiperplasia em conjunto com a hipertrofia 
➔ Pode começar a se manifestar a partir de 50-60 anos e é mais comum em mulheres 
➔ Os linfócitos serão o tipo celular mais presente nesse tipo de colecistite 
➔ Colecistite crônica não tem manifestações clínicas relevantes 
➔ O risco de o paciente desenvolver câncer é muito alta pelas alterações adaptativas 
➔ Vesícula em porcelana: achado raro em que há calcificação da parede, deixando a parede da 
vesícula contraída com fibrose extensa. Se associa com carcinoma 
➔ Herniações diverticulares da mucosa por entre feixes de fibras musculares lisas está presente em 
90% dos casos) 
➔ A maioria dos pacientes são assintomáticos, havendo apenas uma sensação de má digestão 
eventualmente 
 
Colesterolose 
➔ Ocorre quando a bile tem tanto colesterol que a parede da vesícula fica cheia de colesterol. 
➔ O achado macroscópico se chama vesícula biliar em morango, pois há inúmeros depósitos 
puntiformes difusos 
➔ Podem ocorrer até pólipos de colesterol dentro da vesícula biliar 
➔ Predominantemente em mulheres entre a 5º e 6º década de vida 
➔ Microscopicamente, a lâmina própria fica rica em macrófagos xantomizados 
➔ Também aumenta o risco de desenvolver câncer 
 
Neoplasias benignas 
➔ Relativamente raras e do ponto de vista clínico são menos relevantes, com poucas ou nenhuma 
manifestação 
➔ Se apresenta por pólipos pedunculados ou séssil; tubular, viloso ou túbulo-viloso 
 
Neoplasias malignas 
➔ São raras, mas importantes porque são muito silenciosas, sendo descobertas normalmente em 
estágios avançados, o que compromete o prognóstico 
➔ Associado a cálculos biliares e normalmente é descoberto por causa dos cálculos. Após retirada 
da vesícula é diagnosticado o câncer 
➔ Tem relação com a colecistite crônica 
➔ Mais comum em mulheres com idade média de 70 anos 
➔ Tipos de crescimento: 
 Crescimento exofítico: quando cresce para dentro da luz, como uma massa irregular, com 
aspecto de couve-flor, ao mesmo tempo invadindo a parede subjacente 
 Infiltrativo (mais comum): se manifesta como uma placa neoplásica de limites imprecisos, 
causando endurecimento da parede vesicular. Por estar anatomicamente próximo ao fígado, 
pode causar metástase por contiguidade (T no estadiamento), e metástase para os linfonodos 
 
Carcinoma de vesícula biliar 
➔ A maioria dos casos é constituída por adenocarcinomas 
➔ Os fatores de risco são os cálculos biliares 
➔ Podem ser bem diferenciados, moderadamente diferenciados e pouco diferenciados