Colelitíase biliar

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COLECISTOLITÍASE (COLELITÍASE BILIAR)
A litíase biliar é uma das principais causas de hospitalização por doença gastrintestinal no mundo. A vesícula é
a sede predominante dos cálculos, sendo a litíase dos canais biliares resultantes, geralmente, da migração dos
cálculos da vesícula. Essa condição é um distúrbio multifatorial das vias biliares e que pode ser sintomática ou
assintomática, sendo mais comum em mulheres e idosos.
EPIDEMIOLOGIA/FATORES DE RISCO
MEMORIZE: Os 6 Fs
Female - sexo feminino
Fertile - multiparidade
Forties - pct dos 40-60 anos
Fat - obesidade → relacionado com aumento de colesterol
Fair - Pele caucasiana
Family history - História familiar
Existem alguns fatores de risco para a litíase biliar como:
a. Idade: predominância em pacientes > 50 anos
b. Sexo: predomina em mulheres
c. Genética: gene que codifica o transportador da fosfatidilcolina hepatocelular (ABCB4) causa redução da
fosfatidilcolina biliar resultando em precipitação do colesterol, formação de cristais e cálculos.
d. Obesidade: costuma haver uma hipersecreção de colesterol, o que torna a bile constantemente
hipersaturada e aumenta a incidência de colelitíase em três vezes
e. Perda de peso rápida: ocorre em 50% dos pacientes submetidos à bariátrica por conta do aumento da
secreção hepática de colesterol e da produção de mucina associados à redução da motilidade vesicular.
f. Dismotilidade vesicular: estase é um elemento crucial para formação dos cálculos biliares.
g. Dieta rica em carboidratos: dietas hipercalóricas parecem ser litogênicas
h. Grávidas e multíparas: tanto pelo aumento dos níveis de estrogênio circulante quanto pelo aumento
dos níveis de progesterona, que causa redução da motilidade vesicular
i. Uso de medicamentos: estrogênio, clofibrato, octreotide e ceftriaxone.
j. Vagotomia troncular: secção do ramo hepático do vago anterior leva à denervação da vesícula e
dismotilidade.
k. Ressecção ileal: 1/3 dos pacientes submetidos à ressecção ileal apresenta litíase vesicular
l. Cirrose: incidência de litíase duas a três vezes maior que a população em geral, sendo que cerca de
30% dos pacientes com cirrose têm cálculos na vesícula. Os cálculos são geralmente pigmentares
pretos e parecem resultar de uma conjugação deficiente de bilirrubina pelo hepatócito.
m. Grupos populacionais: Na américa a ocorrência é predominante em brancos, ameríndios e hispânicos,
e menor entre negros, sugerindo a existência de fatores genéticos e ambientais. Exemplos:
indianos: 70% das mulheres em torno dos 25 anos;
escandinavos: 50% das mulheres em torno dos 50 anos;
afro-americanos: < ameríndios e brancos americanos;
população proveniente da África Central: em torno de 5%.
!!! clofibrato: é um medicamento usado no tratamento das hiperlipidemias, agrava o potencial litogênico da
bile, já que a redução dos níveis séricos é feita através de uma maior excreção biliar de colesterol.
FISIOPATOLOGIA/CLASSIFICAÇÃO
A principal classificação dessa doença a divide em dois grandes grupos de acordo com o aspecto
macroscópico e composição química dos cálculos:
● CÁLCULOS DE CÁLCIO E BILIRRUBINA (pigmentados): os cálculos pigmentares são constituídos
principalmente por sais de cálcio e bilirrubina. Podem ser:
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1. Pretos: são mais radiopacos que os de colesterol e ocorrem quando há elevação da bilirrubina indireta
e estão associados a doenças hemolíticas crônicas e eritropoiese ineficaz. Outras causas são:
hipomotilidade da vesícula biliar, secundária ao diabete melito ou outras condições, nutrição parenteral
total e vagotomia troncular.
2. Castanhos/marrons: são mais comuns em áreas nas quais a prevalência de
infecções biliares é alta, pois estão associados à colonização da bile por
organismos entéricos e colangite ascendente. Podem se formar tanto na
vesícula quanto nos ductos biliares. As bactérias entéricas produzem
beta-glucuronidase, fosfolipase A e hidrolase de ácidos biliares conjugada. A
beta-glucuronidase gera produção de bilirrubina não conjugada, a
fosfolipase A libera ácidos graxos livres e hidrolase produz ácidos biliares
não conjugados.
● CÁLCULOS DE COLESTEROL (amarelos): são a maioria dos cálculos e
possuem composição mista, sendo mais de 70% do conteúdo feito de
colesterol propriamente dito.
Sua formação compreende a sequência: vesículas
multilamelares – nucleação – cristais – barro biliar – cálculos.
Primeiro de tudo é importante saber qual a composição da bile: água,
colesterol, fosfolípides (lecitina), sais biliares, bilirrubina conjugada, proteínas e
eletrólitos. Nesse contexto, o colesterol, os fosfolípides e os sais biliares são os
elementos mais importantes para a manutenção da solubilidade do conteúdo biliar, então se temos uma
alteração na proporção desses elementos que favoreçam a supersaturação biliar de colesterol, por ex,
corremos o risco de promover a calculose. A secreção hepática da bile é catalisada por proteínas, e ocorre
quando a bile flui em sentido contrário ao fluxo do plasma sinusoidal, ou seja: para fora do fígado.
Depois da síntese, os sais biliares organizam-se em micelas simples e o colesterol agrega-se aos
fosfolípides formando vesículas unilamelares, semi estáveis. Assim ele é transportado para a vesícula e,
durante o processo de passagem pelo trato biliar, vários agregados lipídicos são convertidos em micelas mistas
que promovem a solubilização do colesterol.
Em que momento desse processo poderemos formar cálculos?
Quando falamos de cálculos de colesterol, há três processos principais: supersaturação da bile com formação
de bile litogênica, nucleação e hipomotilidade da vesícula biliar.
Supersaturação de colesterol
O colesterol é insolúvel em água, necessitando da ação detergente dos sais biliares e da lecitina para se
manter em solução. Porém, pode ocorrer um aumento exagerado de colesterol ao ponto de saturar a bile, o
que é o mais importante fator para formação de cristais. Nessa condição, a bile transforma-se em sistema
bifásico contendo colesterol em estado cristalino. Vamos ter algumas fases que demonstram os
limites de solubilidade:
Fase 1: Na bile insaturada, o colesterol está presente sob a forma de micelas (agregados lipídicos) -
foto ao lado
Fase 2: Com o aumento da saturação biliar de colesterol, mais colesterol é carreado na forma de
vesículas unilamelares
Fase 3: Vesículas unilamelares com a película fina podem coalescer ao se tocar e formar vesículas
multilamerares, que tendem a ser menos estáveis e permitir o crescimento de cristais de
colesterol em sua superfície que formam cálculos.
!! A ocorrência de níveis de secreção de sais biliares muito baixos resulta em índices mais altos de
secreção do colesterol e, inversamente, quando a secreção de sais biliares aumenta, (como ocorre durante e
após as refeições,) a síntese do colesterol diminui.
E o que ocorre diante do jejum prolongado? O mecanismo de síntese hepática de sais biliares não
pode ser compensado. Qual o resultado disso? A concentração de colesterol na bile se eleva por conta da
secreção aumentada de colesterol, resultando em bile supersaturada.
Nucleação
Após a supersaturação da bile, o primeiro passo é a nucleação, processo de condensação e agregação pelo
qual são formados cristais microscópicos. Cristais monoidratados de colesterol podem se aglomerar e formar
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cristais macroscópicos. Para que esse processo ocorra temos vários agentes pró-nucleação contra agentes
anti-nucleação. A mucina, uma glicoproteína, é o fator pró-nucleação mais importante. O núcleo da mucina
contém regiões hidrofóbicas que podem se ligar a colesterol, fosfolípidos e bilirrubina. A ligação dessas regiões
hidrofóbicas com vesículas ricas em colesterol parece acelerar o processo de nucleação.
Hipomotilidade vesicular
A bile é concentrada na vesícula no momento em que não estamos comendo e é liberada após contração da
vesícula pelo estímulo da colecistocinina (CCK) no pós refeição em até 80%. Porém, alguns pacientes terãouma menor resposta contrátil e isso gera acúmulo de bile e consequentemente uma estase biliar que forma os
cálculos.
Circulação êntero-hepática
Os níveis de ácidos biliares são mantidos por meio de dois mecanismos:
(1) síntese de ácidos biliares;
(2) circulação êntero-hepática.
- CAMINHO: 1- passagem de ácidos biliares do fígado para o intestino delgado, na altura do duodeno;
2- reabsorção (95%) no íleo terminal para o sistema venoso pela veia mesentérica;
3- da mesentérica vai até a veia portal;
4- da veia porta segue para os sinusóides hepáticos, ou seja: para o fígado novamente.
Enquanto os sais estão no intestino, os ácidos biliares sofrem
reações de biotransformação catalisadas por enzimas de
bactérias intestinais. Essa informação nos faz pressupor,
corretamente, que um desequilíbrio na flora pode promover
alteração nas concentrações dos ácidos biliares, podendo ser
um importante fator para formação e crescimento dos cálculos
de colesterol!
Podemos ainda perceber que a fisiopatologia da
calculose biliar é multifatorial, já que (a) envolve desequilíbrio da
secreção do colesterol biliar; (b) reação inflamatória do epitélio da
vesícula; (c) produção de mucina e distúrbios de motilidade da
vesícula biliar; (d) alterações na circulação êntero-hepática dos
sais biliares.
QUADRO CLÍNICO
É ASSINTOMÁTICA em 75% dos casos e por isso, geralmente, é diagnosticada de forma acidental ao realizar
uma USG abdominal na procura de outra patologia. Dos diagnosticados, apenas 10 a 20% desenvolvem
sintomas em 5 e 20 anos.
Alguns pacientes têm fatores de risco para desenvolvimento de sintomas da colecistolitíase, como diabéticos.
Antes de adentrar nos sintomas propriamente ditos, é importante a concepção de que a ocorrência dos
sintomas na litíase biliar depende fortemente do tipo e da composição dos cálculos, sua quantidade,
tamanho e localização na árvore biliar:
a. Cálculos vesiculares de colesterol: são os principais responsáveis pelos episódios de cólica biliar
b. Cálculos recentes: podem causar pancreatite e/ou icterícia por obstrução do colédoco com mais
frequência, em virtude de maior capacidade de migração através do ducto cístico;
c. Cálculos marrons: sua formação está muito relacionada com episódios recorrentes de dor abdominal e
febre, às vezes com icterícia.
Cólica (dor) biliar: pode ser referida em epigástrio, HCD, hipocôndrio esquerdo, precórdio e abdome inferior.
Em metade dos casos, a dor irradia para região escapular, ombro direito e abdome inferior. A intensidade é
maior no período de 30 minutos a 5 horas de seu início, com melhora gradual ao longo de 24h.
Náuseas e vômitos: costumam acompanhar a dor.
!! O tratado deixa claro que outros sintomas dispépticos não possuem relação com essa afecção.
EXAME FÍSICO: geralmente, normal, havendo dor leve ou moderada à palpação da vesícula biliar durante
episódio agudo.
COMPLICAÇÕES
a. Colecistite aguda
b. Coledocolitíase
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c. Pancreatite aguda
d. Colangite aguda
e. Abscesso hepático
f. Vesícula em porcelana
g. Íleo biliar
h. Síndrome de Bouveret: fístula colecistoduodenal,
DIAGNÓSTICO
Pacientes com dor biliar normalmente tem exames laboratoriais normais pois aumento de bilirrubina, FA,
amilase já sugerem coledocolitíase.
USG: é o exame de escolha!! é rápida e não invasiva, de baixo custo e amplamente disponível com mais de
95% de sensibilidade e especificidade na detecção de cálculos com diâmetro maior do que 2 mm. Cálculos
aparecem como imagens ecogênicas móveis no interior da vesícula que produzem sombra acústica posterior. A
US fornece informações sobre tamanho da vesícula, presença de espessamento de sua parede e líquido a
seu redor (sinais de colecistite), diâmetro do colédoco e ductos hepáticos,
além de análise dos parênquimas hepático e pancreático. A US funcional
avalia as mudanças do volume vesicular durante o jejum e no período
pós-prandial, os marcadores da função contrátil da vesícula e da patência
do ducto cístico.
pontos negativos: é frequente haver interposição gasosa, prejudicando
sua identificação, assim como em obesos.
USG endoscópica: tem valor preditivo positivo de 99% para diagnóstico de
coledocolitíase, valor preditivo negativo de 98% e acurácia de 97% quando
comparado à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Radiografia simples: conseguem revelar os cálculos vesiculares
radiopacos e por isso os pigmentares que contém cálcio serão melhor
vistos e a parede da vesícula ainda pode se apresentar edemaciada ou
mesmo calcificada (vesícula em porcelana - foto ao lado).
TC: é útil para avaliar os outros órgãos abdominais e tem a mesma eficácia
que a USG para determinar as dilatações do trato biliar. Ganha em
acurácia, em relação à USG, na detecção de cálculos de colédoco, ao
passo que perde na
detecção de cálculos
da vesícula biliar.
CPRM
(colangio-pancreatografia por RM): excelente definição
anatômica da árvore biliar, sendo capaz de detectar
pequenos cálculos. Sua sensibilidade é de 95%, com
especificidade de 89%, no diagnóstico de coledocolitíase.
Em muitos centros já representa o exame de escolha para a
confirmação deste diagnóstico.
USG endoscópica: endoscópio especial que tem em sua extremidade distal um transdutor de ultrassom, a
maior virtude deste exame está na excelente capacidade de detecção de lesões justapapilares (colédoco
distal).
CPRE: passagem de um cateter através da ampola de Vater, com injeção de contraste, o que permite a
visualização fluoroscópica das vias biliares e ducto pancreático principal. O contraste enche de forma
retrógrada o colédoco, o ducto cístico, a vesícula e as vias biliares intra-hepáticas. Embora o objetivo da
endoscopia seja a identificação da ampola de Vater, uma das vantagens deste método é o estudo associado do
trato gastrointestinal alto (esôfago, estômago e duodeno).
ATENÇÃO NO CPRE: ele pode se associar uma modalidade terapêutica endoscópica, como: (1) papilotomia; (2)
extração de cálculos; e (3) biópsia de tumores de duodeno.
CUIDADO NO CPRE: pode causar pancreatite.
TRATAMENTO
● Tratamento sintomático
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O tratamento utilizado em caso de cólica biliar hoje são os AINEs. Quando a dor é excruciante e não apresenta
melhora ao AINE, podemos utilizar alguns opióides. Alguns pacientes podem ter melhora com anticolinérgicos
e antiespasmódicos. ATENÇÃO!! podemos sim abrir mão de medicamentos para alívio sintomático, mas a
analgesia por si só não altera a evolução da doença, a qual muitas vezes necessita do tratamento definitivo que
é a colecistectomia.
● Tratamento cirúrgico
Devemos separar o tratamento em tipos de situação:
1. Sintomáticos sem cálculo: presença de lama biliar
Recomenda-se a colecistectomia profilática em todos os pacientes com episódios recorrentes de dor, em que,
ao menos duas vezes, se tenha conseguido documentar a presença de lama biliar na ocasião de um episódio
álgico. Para diagnóstico da lama, pode ser feita USG endoscópica e microscopia biliar.
2. Assintomáticos
Deve ser feita a cirurgia profilática se:
a. Os cálculos foram grandes (>3cm)
b. Vesícula em porcelana
c. Anomalia congênita da vesícula
d. Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica ou transplante cardíaco
e. Pólipos de vesícula.
3. Diabéticos sintomáticos ou não
Diabéticos não devem esperar muito pela colecistectomia profilática, pois têm risco de desenvolver
complicações mais graves que a população geral.
4. Gestantes com sintomas recorrentes
Deve ser feita a cirurgia no segundo trimestre de gravidez
● Tratamento clínico
Em pacientes que se recusam a operar e em situações de risco cirúrgico proibitivo, pode-se optar por uma
terapia conservadora com solventes de cálculo. O objetivo é tornar a bile menos saturada, permitindo assim a
absorção de colesterol a partir da superfície do cálculo. Como isso é feito?
Ursodesoxicolato (URSO) - 8-13 mg/kg/dia
O tratamento é contraindicado em grávidas, por ser teratogênico, e em pacientes com cálculos maiores
que 15 mm. Por motivos óbvios, avesícula deve estar radiologicamente funcionante.
!!! Essa terapia de dissolução é ineficaz para cálculos pigmentados e tem baixa eficácia em cálculos > 5mm.
Outro tratamento usado é o Ezetimiba: importante inibidor da absorção de colesterol intestinal. O seu
mecanismo de ação é a inibição de uma proteína transportadora de colesterol no intestino delgado,
prevenindo, assim, as altas concentrações de lipídios no fígado e reduzindo a secreção de colesterol na bile
e seu acúmulo na vesícula biliar.
A fim de "quebrar" os cálculos maiores de 5 mm, tornando-os acessíveis ao URSO, vem sendo
empregada, com sucesso de 50% a litotripsia extracorpórea com ondas de choque. Problema disso? É CARO.
CURIOSIDADE: É possível prevenir formação de cálculos em obesos em período de emagrecimento acelerado,
porém não há dados a respeito da redução de sintomas com URSO em pacientes com litíase biliar aguardando
colecistectomia. A dose recomendada é de
8 a 10 mg/kg/dia, podendo ser tomado à
noite, sendo bem tolerado e sem efeitos
colaterais importantes. O tratamento deve
ser mantido até que duas US consecutivas
(com um mês de diferença entre elas) sejam
negativas para LB.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas