APG 29 - Infecção verrucosa

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APG – SOI IV Emilly Lorena Queiroz Amaral – Medicina/4º Período 
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@emilly.lorenaa 
 APG 29 – Infecção verrucosa
1) APONTAR AS CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS, A 
EPIDEMIOLOGIA, OS MECANISMOS DE TRANSMISSÃO, OS 
FATORES DE RISCO, QUADRO CLÍNICO, O DIAGNÓSTICO E AS 
COMPLICAÇÕES DO HPV 
 O papilomavírus humano (HPV) é considerado o agente da 
infecção viral sexualmente transmissível mais prevalente em 
todo o mundo. 
 A maioria dos indivíduos sexualmente ativos (mais de 80%) se 
infectará em algum momento da vida. 
 Porém, as infecções serão predominantemente 
assintomáticas e serão clareadas em cerca de 2 anos. 
 Já foram identificados mais de 200 tipos de HPV, cerca de 
40 infectam o trato anogenital (vulva, colo uterino, vagina, 
pênis, escroto, uretra e ânus) e algo em torno de 12 são 
efetivamente oncogênicos, ou seja, associados a tumores 
invasivos (câncer de colo uterino). 
 CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS: O vírus é composto 
por uma cápsula dentro da qual há um DNA em dupla fita de 
cerca de 8 mil pares de bases, membro da família 
Papillomaviridae. 
 O genoma do HPV é 
dividido em áreas com 
funções determinadas: 
 EARLY (E): codifica 
proteínas não 
estruturais, que 
tem cerca de 4 mil pares de bases ou 4kb, dividida 
em E1, E2, E4, E5, E6 e E7; 
 LATE (L): outra região que codifica as proteínas do 
capsídeo viral com 3kb, dividida em L1 e L2; 
 LCR - LONG CONTRO REGION: região de controle que 
regula a replicação viral e a expressão de genes 
com 1 kb. 
 Os HPVs são classificados conforme sua associação com 
tumores invasivos: 
 BAIXO RISCO ONCOGÊNICO: há os tipos 6, 11, 40, 
42, 43 e 44 
 ALTO RISCO ONCOGÊNICO: há os tipos 16, 18, 31, 33, 
35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 66 
 A infecção por um determinado tipo viral não impede 
a infecção por outros tipos de HPV, podendo ocorrer 
infecção múltipla. 
 Os tipos que causam verrugas genitais são quase 
sempre diferentes daqueles que causam câncer. 
 TRANSMISSÃO DO HPV: a infecção é transmitida por contato, 
e não apenas pelo coito. 
 O uso regular de preservativo pode conseguir algo em 
torno de 60% de proteção, mas áreas não protegidas 
podem estar associadas à transmissão. 
 Há grande possibilidade de transmissão genital sem que 
tenha havido a coitarca, apenas com o contato pele a 
pele dos genitais dos parceiros. 
 Por razões ainda não entendidas, nem todo parceiro 
sexual se contamina, e a concordância de infecção por 
HPV entre parceiros sexuais varia de 40-60%. 
 A transmissão pode também ser não sexual, ou seja, 
transmissão por fômites (raro). 
 Pode haver passagem de HPV de mãe para o concepto , 
em especial em casos de lesões genitais na passagem do 
canal de parto, o que pode causar a papilomatose 
respiratória. E também tem sido sugerido transmissão 
vertical em uma taxa de 20%, mas a maioria dos 
neonatos elimina a infecção até o 1º ano de vida. 
 O HPV é um vírus presente em todo o mundo. A maior 
incidência ocorre em jovens, entre mulheres especialmente, 
de 15-19 anos. 
 Cerca de 90% dessas jovens eliminarão o vírus em um 
período médio de 2 anos. Entretanto, é no pequeno percentual 
de mulheres em que o vírus é persistente que há risco de 
associação com quadro mais preocupante de risco para lesão 
neoplásica invasiva. 
 É considerado ainda um novo pico na incidência, embora menor 
que no primeiro, na faixa dos 50 anos de idade, talvez por 
conta de novos parceiros sexuais e da menor resposta 
imunológica. 
 O tempo médio entre a infecção pelo HPV de alto risco e o 
desenvolvimento de câncer cervical é de aproximadamente 
20 anos, de acordo com o tipo do vírus, sua carga viral, sua 
capacidade de persistência e o estado imunológico do 
hospedeiro. 
 Tabagismo e deficiências imunológicas, incluindo aquelas 
causadas pela infecção pelo HIV, desnutrição, cânceres e 
drogas imunossupressoras são fatores predisponentes. 
 QUADRO CLÍNICO 
 O vírus tem predileção por células imaturas em divisão celular, 
assim, a infecção pode ocorrer em células da camada basal 
do epitélio escamoso, células subcilíndricas de reserva, células 
reparativas e, mais recentemente, foi descrito um tipo 
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específico de células originalmente da junção escamocolunar 
denominado de células juncionais. 
 Dependendo da forma em que o vírus interaja com a célula e 
com o tipo celular, podem aparecer, ou não, lesões 
morfológicas diagnosticadas clinicamente ou por citologia ou 
biópsia. 
 A infecção pode ser subclínica 
(não é visível a olho nu), 
detectável somente a partir de 
uso de magnificação de imagem 
(colpo ou peniscopia) ou aplicação 
de reagentes (iodo, ácido 
acético). 
 As alterações são 
detectadas pelo exame 
preventivo de câncer de 
colo do útero. 
 Ou, ainda, se manifestar na forma de verrugas genitais 
(condiloma acuminado) = lesão visível a olho nu. 
 O condiloma acuminado é caracterizado por pápulas 
verrucosas de poucos milímetros a muitos centímetros 
(placas), de 
superfície áspera e 
cores variando do 
vermelho-vivo ao 
castanho e marrom. 
 Costumam ser 
únicas ou múltiplas, 
achatadas ou papulosas, mas sempre papilomatosas. Por 
essa razão, a superfície apresenta-se fosca, aveludada 
ou semelhante à da couve-flor. 
 Em geral são assintomáticas, mas podem ser 
pruriginosas, dolorosas, friáveis ou sangrantes. 
 As verrugas anogenitais resultam quase exclusivamente 
de tipos não oncogênicos de HPV e associadas a HPV de 
baixo risco. 
 No homem, as lesões ocorrem mais frequentemente no 
folheto interno do prepúcio, no sulco bálano-prepucial ou 
na glande. Podem acometer, ainda, a pele do pênis e/ou 
do escroto. 
 Na mulher, costumam ser observadas na vulva, vagina 
e/ou cérvice. 
 Em ambos, podem ser encontradas nas regiões inguinais 
ou perianais. 
 A maioria dos casos de apresenta como infecção latente, na 
qual o DNA viral está incorporado aos queratinócitos sem 
manifestação clínica, detectáveis apenas por meio de técnicas 
moleculares (detecção do DNA viral), não havendo lesão 
morfologicamente detectável. Tendem a desaparecer 
espontaneamente em cerca de dois anos. 
 RESUMINDO: As infecções são tipicamente assintomáticas. 
Aproximadamente 1% a 2% da população apresentam 
verrugas anogenitais e 2% a 5% das mulheres mostram 
alterações no exame preventivo de colo do útero provocadas 
por infecção pelo HPV. 
 O HPV é responsável por cerca de 7% a 8% dos cânceres e 
está associado com virtualmente 100% dos casos de câncer 
de colo uterino, 93% dos cânceres de ânus, 64% dos de 
vagina, 50% dos de vulva, 40% dos de pênis e 60% dos 
cânceres de orofaringe. 
 DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico das verrugas anogenitais é tipicamente clínico. 
 As mulheres com verrugas anogenitais requerem um exame 
ginecológico completo, incluindo o exame preventivo de câncer 
de colo do útero e, quando indicado pelas alterações 
citológicas, colposcopia, acompanhada ou não de biópsia. P 
 O diagnóstico da infecção pelo HPV e das lesões por ele 
induzidas ganharam grande reforço nos últimos anos por 
conta de novas ferramentas que foram desenvolvidas, tais 
como a biologia molecular, a citologia em base líquida e a 
imunoistoquímica. 
 TÉCNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR 
 As técnicas de detecção do DNA-HPV diagnosticam a 
infecção, e não a lesão. É um recurso que tem um custo, por 
isso deve ser usado apenas em situações com evidência de 
benefício para a paciente. 
 São utilizadas 2 plataformas: 
 A captura híbrida de 2ª geração 
 Técnica de PCR: 
considerada 
padrão-ouro, 
permite a 
genotipagem 
viral, embora 
em alguns casos 
apenas para os 
tipos 16 e 18. 
 Sua pesquisa ainda não é recomendada na rotina, 
tem as indicações. 
 Podem classificar o HPV do paciente como de alto ou 
baixo risco de oncogenicidade,de acordo com o 
genótipo encontrado. 
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 CITOPATOLOGIA 
 O exame citopatológico é 
um método de estudo 
morfológico de 
alterações celulares, em 
esfregaços, que, no caso 
do epitélio escamoso, 
podem ser classificadas 
conforme o tipo de lesão 
causada pelo HPV, como 
lesão intraepitelial 
escamosa de baixo grau 
(LSIL) e lesão intraepitelial 
escamosa de alto grau 
(HSIL). 
 A infecção pode ocorrer e o exame de citologia não ter 
alteração ou ter alterações ditas como equívocas e 
denominadas de células escamosas de significado 
indeterminado (ASC-US), células escamosas atípicas, em que 
não é possível afastar lesão de alto grau (ASC-H), e células 
glandulares endocervicais atípicas. 
 O material a ser estudado pode ser na forma convencional 
(exame de Papanicolaou) ou em base líquida, no qual são 
empregadas mais frequentemente duas técnicas: 
ThinPrep® (Hologic®) e SurePathTM (BD®). 
 COLPOSCOPIA 
 A colposcopia é um método de magnificação que existe 
habilidade do examinador para determinar, em caso de 
anormalidade, o sítio adequado para a realização de biopsia, se 
indicada. 
 Exames realizados sob aumento de 20 ou 40 vezes e 
aplicação de reagentes, útil no seguimento de pacientes com 
tipos virais oncogênicos, detecção de lesões subclínicas ou 
para seguimento pós-tratamento. 
 HISTOPATOLÓGICO 
 O exame histopatológico é considerado o padrão-ouro no 
diagnóstico das lesões induzidas pelo HPV, mas não do HPV 
(biologia molecular = DNA viral). 
 Indicado em casos de dúvida diagnóstica, na ausência de 
resposta ao tratamento ou para afastar malignidades 
associadas (papulose bowenoide, eritroplasia de Queyrat, 
doença de Bowen e carcinoma invasivo). 
 
 
 
 
 IMUNOISTOQUÍMICA 
 A grande ajuda desse método veio pela inclusão na rotina, 
para casos de 
dúvida, do 
marcador 
p16ink4a. 
 Esse marcador 
deve ser 
utilizado pelo 
patologista para casos mimetizadores de HSIL e quando da 
presença de NIC2 
 PREVENÇÃO 
 VACINAÇÃO 
 A vacinação é uma opção segura e eficaz na prevenção da 
infecção pelo HPV e suas complicações. 
 Existe robusta evidência do benefício individual e populacional, 
com demonstração de redução da ocorrência de lesões 
benignas e malignas. 
 A vacina é potencialmente mais eficaz para adolescentes 
vacinadas(os) antes do primeiro contato sexual, induzindo a 
produção de anticorpos em quantidade dez vezes maior que 
a encontrada na infecção naturalmente adquirida em um 
prazo de dois anos. 
 No Brasil, foram aprovadas três vacinas profiláticas contra o 
HPV, sendo elas: 
 Cervarix® bivalente, que previne infecção pelos subtipos 
16 e 18 (relacionados a 70% dos casos de câncer de colo 
uterino); 
 Gardasil® tetravalente que, além desses dois subtipos de 
alto risco, previne também contra os subtipos 6 e 11 
(responsáveis por 90% das verrugas genitais) 
 Gardasil® 9, que contém mais 5 outros tipos de HPV (31, 
33, 45, 52 e 58). 
 Em 2014, SUS lançou campanha nacional para imunizar 
meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos contra o 
HPV. 
 A vacina é aplicada em esquema de 2 doses (0 e 6 meses). 
 Em pacientes HIV-positivos, transplantados ou pacientes 
oncológicos (homens de 9 a 26 anos e desde março de 2021, 
mulheres de 9 a 45 anos) a indicação é de 3 doses (0,2 e 6 
meses). 
 
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 INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS 
 Abstinência sexual, postergação da primeira relação sexual e 
redução no número de parceiros sexuais são estratégias 
lógicas para evitar ou minimizar a infecção por HPV genital e 
seus efeitos adversos. 
 Todavia, faltam evidências obtidas em ensaios de 
aconselhamento sexual e modificação de práticas sexuais. 
 O uso de preservativos é recomendado para a prevenção de 
ISTs em geral, mas sua eficácia, especialmente na prevenção 
da transmissão do HPV, é menos garantida. 
 
REFERÊNCIAS 
 FEBRASGO. Febrasgo - Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: 
Grupo GEN, 2018. 
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção 
Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente 
Transmissíveis – IST [recurso eletrônico] / Ministério da 
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de 
Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente 
Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2022. 211 p. 
 SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia: Bases Clínicas e Tratamento. 
2. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2023.