Asma: Doença inflamatória das vias aéreas

Prévia do material em texto

1 Camila Carminate – 6 FASE 
Asma
 Doença inflamatória crônica das 
 vias aéreas 
 Doença heterogênea, ou 
 seja, pode atingir diversas faixas etárias 
de formas e maneiras diferentes, alguns pacientes possuem asma 
grave outros asma leve. 
Participação de células e elementos celulares 
Inflamação associa-se a hiperreatividade das vias aéreas 
Episódios recorrentes de sibilos, dispnéia, aperto no peito e tosse, 
especialmente à noite e pela manhã 
Episódios com obstrução ao fluxo aéreo, variável, reversível 
espontaneamente ou com medicações 
Definida clinicamente por episódios repetidos/variáveis/recorrentes, 
dos sintomas clássicos que são: sibilo, dispneia, aperto no peito e tosse. 
O paciente refere esses episódios como crise. Esses sintomas diferem 
dos sintomas referidos pelo paciente com DPOC, onde os sintomas 
surgem, permanecem e pioram com o tempo. 
O paciente com Asma pode estar bem hoje, mas amanhã está 
apresentando sintomas característicos. 
A crise se apresenta em intervalos não definidos de duração e/ou com 
intensidade de sintomas variável 
A história clinica está associada a obstrução variável do fluxo aéreo, 
ou seja, a obstrução pode estar presente hoje, mas amanhã já não 
existe. 
A obstrução pode ser reversível espontaneamente ou com uso de 
medicação, mas se o paciente com asma não for tratado a asma pode 
se tornar irreversível. Essa irreversibilidade fez com que, a muitos anos 
atrás, a asma fosse considerada uma causa de DPOC. 
Doença heterogênea, geralmente caracterizada pela reação 
inflamatória crônica das vias aéreas, sendo definida pela história de 
episódios variáveis e recorrentes de sibilos, dispneia, aperto no peito e 
tosse, que variam tanto no tempo, quanto na intensidade; e associados 
a obstrução variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou 
com medicações e que ao longo dos anos pode se tornar irreversível. 
EPIDEMIOLOGIA 
doença comum e com distribuição universal, estimam-se 300 milhões 
de pessoas no mundo 
em alguns países chega a atingir cerca de 20% da população 
20 milhões de pessoas possuem asma no Brasil, representando cerca 
de 10 % da população 
Grupos com características demográficas, clínicas e patofisiológicas 
diferentes já foram reconhecidos. 
Necessário mais estudo para correlacionar melhor os fenótipos às 
respostas ao tratamento. 
Fenotipos mais comuns: 
Asma alérgica; 
Asma não alérgica; 
Asma do adulto; 
Asma com obstrução irreversível; 
Asma na obesidade. 
FATORES PRECIPITANTES OU AGRAVANTES 
Infecção respiratória viral 
Exposição a alérgenos ambientais ou ocupacionais (polens, fungos, 
ácaros, pêlos de animais, fibras de tecidos etc.) 
Exposição a irritantes (fumo direto ou indireto, poluição do ar, 
aerossóis) 
Exposição a drogas (aspirina, antiinflamatórios não hormonais, beta-
bloqueadores) 
Alterações climáticas e ar frio 
Alterações emocionais (riso, ansiedade) 
Exercícios. 
Distúrbios emocionais. 
Refluxo gastresofágico 
FISIOPATOLOGIA 
Inflamação - redução do calibre das vias aéreas: 
Contração do músculo liso da parede dos brônquios (broncoconstrição): 
existem medicações que inibem essa broncoconstrição e produzem 
broncodilatação 
Edema da mucosa brônquica: corticoides são utilizados para reduzir 
esse processo inflamatório/de edema, o que também irá impedir a 
broncoconstrição e reduz a produção de muco 
 
2 Camila Carminate – 6 FASE 
Hipersecreção mucóide e exsudato inflamatório 
Hiperreatividade brônquica: 
Estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos 
Alterações estruturais nas vias aéreas (Remodelamento): 
Reparações de inflamações crônicas: componente irreversível de 
obstrução 
Fibrose subepitelial 
Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso dos brônquios 
Proliferação vascular na parede brônquica 
Hipersecreção mucoide 
Já foram descritos vários fenótipos de asma, no entanto, todos 
respondem bem a medicação. 
SINTOMAS 
Tríade clássica: 
Dispneia 
Tosse – principalmente à noite. 
Chieira torácica/sibilo 
Outros: 
Pressão ou desconforto torácico 
Tosse seca 
Pode ser de forma episódica, recebendo o nome de "crises" ou pode 
ser Recorrentes 
Ocorre mais à noite ou nas primeiras horas do dia 
Período intercrise: assintomático ou oligossintomático. Os pacientes 
asmáticos, entre as crises, jogam ate futebol, sem sentir sintomas. 
Essa é uma grande diferente entre os pacientes com DPOC, que nunca 
melhoram, os sintomas apenas pioram. 
Manifestações que sugerem fortemente o diagnóstico de asma: 
variabilidade dos sintomas: quando está frio os sintomas pioram, por 
exemplo. 
desencadeamento por irritantes inespecíficos (ex: fumaças, odores 
fortes e exercício) ou aeroalérgenos (ex: ácaros, fungos) 
piora à noite 
melhora espontânea ou após o uso de medicações específicas para 
asma 
A história clínica é suficiente para determinar o diagnóstico, não é 
necessário a espirometria, como na DPOC, para firmar o diagnóstico. 
Manifestações de outras atopias: alergias, rinite e/ou eczema 
História familiar de asma ou alergia 
Início na infância. 
EXAME FÍSICO 
É praticamente normal, a menos que seja um paciente grave. Pode-se 
encontrar sibilos à expiração forçada ou apenas na expiração, ou na 
inspiração e na expiração. Pode haver taquipneia leve. 
Em pacientes graves pode ter taquipneia importante, silencio 
respiratório, ou seja, redução significativa do murmúrio vesicular, 
redução da expansibilidade etc. 
Uma forma de definir se a obstrução é reversível é promover algumas 
medidas: 
PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) 
Medida da variação diurna exagerada do PFE é a forma mais simples, 
mas menos acurada de diagnosticar a limitação ao fluxo aéreo na 
Asma. 
Medidas matinais e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante 
duas semanas. 
Essas medidas permitem comprovar a variabilidade de obstrução na 
asma, sendo possível definir a obstrução reversível. 
Em consultório, pode-se fazer uma medida do PFE, logo após fazer a 
administração de broncodilatador e depois de alguns minutos fazer uma 
nova medida. Se a medida aumentar mais que 20% é possível 
confirmar a suspeita de asma, com um dado mais objetivo. 
ESPIROMETRIA 
Objetivos: 
Estabelecer o diagnóstico; 
Documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; 
Monitorar o curso da doença e modificações decorrentes do 
tratamento. 
Redução do VEF1 pode ser encontrada em várias doenças, porém a 
redução da correlação do VEF1 com CVF indica obstrução do fluxo aéreo 
(< 0,75). 
- VEF1/CVF > 0,75 - 0,80 adultos 
- VEF1/CVF > 0,90 crianças. 
A resposta ao broncodilatador é considerada significative e indicativa 
de asma, quando o VEF1 aumenta: 
- 200 ml e 12% do valor pré-broncodilatador 
- 200 ml do valor pré-broncodilatador e 7% do valor previsto 
 
3 Camila Carminate – 6 FASE 
Critério de reversibilidade: É dito asma quando é asma/a obstrução é 
revertida com broncodilatador quando indice de tiffeneau, ou seja, 
VEF1/CVF aumenta: 
- 200 ml e 12% do valor pré-broncodilatador basal 
- 200 ml do valor pós-broncodilatador e 7% do valor previsto 
Obs.: deve ter os dois critérios (pré- e pós broncodilatador) para ser 
prova positiva 
OUTROS EXAMES 
Teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores 
(metacolina, histamina, carbacol) 
Eosinófilos no escarro induzido e para a medida do óxido nítrico exalado 
Testes cutâneos 
IgE 
Radiografia do Tórax 
DIAGNOSTICO 
Na urgência clínica ou quando 
diagnóstico for de asma, pode-se 
iniciar o tratamento sem a 
espirometria, porém reavaliar o 
paciente. 
Importância do diagnóstico: 
Evitar tratamento desnecessário; 
Realizar diagnóstico deoutras doenças; 
2% dos pacientes têm outras doenças cardiorrespiratórias que são 
confundidas com asma. 
AVALIAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA 
Controle dos sintomas: Investigue nas últimas 4 semanas a frequência 
de: 
Sintoma diário 
Despertar noturno 
Necessidade de B2 de alívio 
Limitação de atividades 
Controle de riscos de eventos adversos: 
Exacerbações 
queda na função pulmonar 
efeitos adversos das medicações 
MANEJO DA ASMA 
Avaliar o controle da asma. 
Tratar para alcançar o controle. 
Monitorar para manter o controle. 
CLASSIFICAÇÃO BASEADA NO CONTROLE 
Vai influenciar no tratamento, em qual medicamento será utilizado. 
Manejo baseado no controle: 
O tempo é baseado nas últimas 4 semanas, pois é o tempo máximo 
que conseguimos lembrar do início dos sintomas. Analisar sintomas 
diários, limitações das atividades (brincadeiras, subir escadas, etc), 
sintomas de despertares norturnos, tratamento de alívio (β2 de curta 
duração, como o salbutamol, terbutalina) e função pulmonar (o pico de 
fluxo pode ter uma variação de até 20%, acima disso é anormal). 
Se qualquer um desses itens estiver alterado, a asma é classificada 
como parcialmente controlada. Se tiver mais de 3 itens do parcialmente 
controlado alterado, é classificado como asma não controlada. 
Vale ressaltar que: 
Por definição, exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma 
não controlada. 
Qualquer exacerbação é indicativa da necessidade de revisão do 
tratamento de manutenção. 
Valores pré-broncodilatador devem ser consideradas sob o uso de 
medicação controladora atual. 
Não aplicável na avaliação do controle da asma em crianças menores 
de 5 anos 
Classificação quanto a gravidade: 
 
4 Camila Carminate – 6 FASE 
Após exclusão de causas importantes de descontrole como: 
- Comorbidades não tratadas o Uso incorreto de dispositivos 
- Não adesão ao tratamento 
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO MANEJO DA ASMA 
Educação do paciente e familiares sobre a doença e tratamento: o 
médico deve explicar aos responsáveis o que é a doença e porquê o 
tratamento deve ser contínuo 
Orientações sobre os dispositivos e técnica de uso 
- Agitar o spray e explicar a necessidade de fazer isso. A única maneira 
de levar um remédio tópico para o brônquio é por meio de gás, caso 
não seja agitado adequadamente o fármaco ficará no fundo do 
recipiente e apenas o gás será fornecido ao paciente. Por isso a 
importância da explicação. 
- Orientar sobre o uso de espaçadores. Ao acionar o spray, saem 
partículas em grande velocidade e se colocar diretamente, as 
partículas ficarão todas impactadas na boca. Com o espaçador, as 
partículas permanecem nele, tendo menos efeitos colaterais, além 
disso ajuda a linearizar as partículas, conseguindo aspirar melhor o 
remédio. O espaçador dobra a capacidade do remédio. 
Redução da exposição a fatores alergênicos ou irritantes vias aéreas 
Plano de auto manejo para crises, especialmente para casos 
moderados ou graves 
Promover a adesão ao seu plano estabelecido 
TRATAMENTO 
Medicamentos. 
Tratamento que modificam os riscos e comorbidades. 
Uso de terapias não farmacológicas e estratégias apropriadas. 
Treinamento de habilidades com o uso correto dos dispositivos 
inalatórios, adesão, informação sobre a doença, auto monitoramento 
da função pulmonar, plano de ação. 
METAS DO TRATAMENTO 
Controle dos sintomas 
Minimizar risco futuro de exacerbações 
Minimizar limitação fixa do fluxo aéreo → evitar remodelamento 
Minimizar efeitos colaterais de medicamentos → usar espaçador, 
técnica correta 
Os principais efeitos colaterais do uso de corticoides locais são 
candidíase e rouquidão 
Manter atividades normais 
Manter uma boa relação médico / paciente ou cuidador: uma boa 
comunicação facilita aderência, fornecer um plano de ação escrito 
facilita o entendimento. 
CORTICOIDE INALATÓRIO 
Principal medicação no tratamento de manutenção, profilático e 
antiinflamatório. 
melhor relação custo/risco/benefício. 
máxima potência tópica e mínima ação sistêmica. 
poucos efeitos colaterais 
BRONCODILATADOR 
B2-AGONISTA DE CURTA DURAÇÃO (SABA) 
alívio do broncoespasmo nas exacerbações e por exercício 
ex. fenoterol (Berotec), salbutamol, terbutalina 
B2-AGONISTA DE LONGA DURACÃO (LABA) 
pacientes > 4 anos 
em associação com corticoide inalatório 
formoterol, salmeterol 
poucos efeitos colaterais 
poupador de corticoide 
ANTICOLINÉRGICO 
brometo de ipratrópio (Atrovent) – (SAMA) 
brometo de tiotrópio (anticolinérgico de longa LAMA) (Spiriva) 
OUTROS 
Antagonistas de receptores de leucotrienos (montelucaste, 
zafirlucaste) 
Teofilina (broncodilatador) 
 
5 Camila Carminate – 6 FASE 
Omalizumabe (Anticorpo monoclonal anti -IgE, inibe ligação da IgE com 
receptores) 
Bambuterol (B-agonista ação prolongada, v.o) 
Cromonas (cromoglicato de sódio - antiinflamatório) 
Imunoterapia específica (doses progressivas, sc) 
Porque mudar? 
Pacientes com asma leve correm risco de eventos adversos graves: 
Crises de asma aguda; 
Asma quase fatal; 
Óbito por asma. 
SABA 
Tratamento há mais de 50 anos (doença causada por 
broncoconstrição) 
Alívio rápido dos sintomas e baixo custo – reforçam a má adesão ao 
tratamento contínuo. 
Associado a mais efeito adverso. 
G INA (2019) 
NÃO recomenda mais o tratamento somente com SABA para etapa 1. 
Recomenda que TODOS os adultos e adolescentes com asma recebam 
tratamento de controle com CI, orientado por sintomas, para reduzir 
o risco de exacerbações graves. 
Ou seja, não pode prescrever apenas B2 de curta duração para 
NENHUM paciente asmático, pois essa ação se associou ao aumento de 
mortalidade. 
ETAPA 1 - PACIENTE COM ASMA INTERMITENTE: 
Sintomas < 2 vezes ao mês e sem fator de risco de exacerbação. 
1ª linha de controle/resgate: CI (corticoide inalatório) + formoterol, se 
necessário. 
Esse paciente não faz uso de bombinha todos os dias, apenas em caso 
de crise. 
O B2 de curta duração de tornou medicação de 2ªlinha. 
ETAPA 2 - PACIENTE COM ASMA LEVE: 
Sintomas semanais. 
1ª linha de controle: CI diário com baixa dose para controle (para 
manutenção/todos os dias) ou CI + formoterol, se necessário (em caso 
de crise). 
Esse paciente faz uso de bombinha todos os dias, manha e noite, 
contendo corticoide inalatório de baixa dose. Em caso de crise o 
paciente fara uso de CI mais formoterol. 
Resgate: SABA ou CI+ formoterol 
ETAPA 3 - PACIENTE COM ASMA MODERADA 
Sintomas diários. 
1ª linha de controle: CI dose baixa+ LABA diário. 
Resgate: SABA ou CI+ formoterol 
ETAPA 4 - PACIENTE COM ASMA GRAVE 
Sintomas diários ou contínuos. 
1ª linha de controle: CI dose média + LABA diário. 
Resgate: SABA ou CI+ formoterol 
ETAPA 5 - PACIENTE COM ASMA GRAVE sem controle 
Sintomas diários ou contínuos, sem controle com etapa 4. 
1ª linha de controle: CI dose alta + LABA diário. Acrescentar tiotrópio, 
anti IgE, antileucotrieno, em alguns caso é necessário olhar o fenótipo 
Resgate: SABA ou CI+ formoterol 
CONSULTAS 
1-3 meses após tratamento iniciado o paciente deve retornar ao 
consultório. 
1 semana após exacerbação, o paciente deve ser avaliado 
Stepping up: se sintomas persistirem por 2-3 meses. 
Stepping down: asma controlada por 3 meses. 
EXARCEBAÇÃO 
SABA: 4 a 10 puffs com espaçador. Repetir a cada 20 min por 1 h. 
Prednisolona: 40 a 50 mg adulto (5 a 7 dias). Criança 1-2 mg/Kg até 
40mg. 
Oxigênio: manter SP02 entre 93-95% em adulto e criança 94-98%. 
É necessário orientar o paciente quanto a utilização dos medicamentos, 
pois a utilização de forma errada atrapalha os resultados do 
tratamento. 
Exacerbação moderada 
Interrompe a atividade normal do paciente e exige intervenção 
medicamentosa 
 
6 Camila Carminate – 6 FASE 
Ação urgente do doente e do médico para prevenir a ocorrência de 
internação ou morte por asma 
AJUSTES DE MEDICAÇÃO 
Aumentar a etapa (step up) 
Sustentada: por 2-3 meses na asmamal controlada ( verificar motivo 
persistência de sintomas por outras causas, técnica inalatória e pobre 
aderência); 
Por curto período – após infecção viral ou exposição a antígenos 
Ajuste no dia a dia: corticoide e β2 longa duraçãomanutenção e alívio. 
Diminuir etapa (stepping down) 
Paciente totalmente controlado por período de 3 meses; 
Menor dose eficaz para cada paciente, com sintomas e exacerbações 
controlados 
Se a asma não estiver controlada com a medicação atual sobe-se uma 
etapa até que o controle seja alcançado. 
Obtendo controle →manter três meses e reavaliar 
Reduzir para minimizar custos e diminuir efeitos colaterais do 
tratamento 
Controle da asma - monitorado pelo médico (avaliação clinica e funcional) 
Controle da asma: 
Para saber se a asma está bem controlada, deve-se perguntar ao 
paciente sobre: 
- tosse, se está dormindo a noite, atividades físicas, pico de fluxo, se 
está usando medicamento. 
Caso o paciente tenha perdido o controle, deve perguntar se foi 
exposto a algum fator ambiental, se a técnica inalatória está correta, 
se há adesão e se possui comorbidades (ex.: rinite alérgica, refluxo). 
Todos esses fatores devem ser questionados diante de uma asma mal 
controlada ou exacerbação, antes de simplesmente aumentar a dose 
de medicamento. 
TEMPO DETERMINADO - CONTROLE CLÍNICO E AVALIAÇÃO 
DO TRATAMENTO 
Após 8 meses controlado, dose única → tentar suspensão do 
corticoide e reavaliação periodicamente a cada 3 meses durante 1 ano 
→ manutenção ou perda do controle 
Respeitar a estação do ano → não pode ser no inverno 
Conhecimentos adequados devem preceder a suspensão, 
Provas funcionais devem estar normais ou próximas da normalidade o 
adesão ao plano de tratamento proposto. 
CRISE ASMATICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 Camila Carminate – 6 FASE