Roteiro: Hanseníase

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Medicina Integrada à Saúde na Comunidade - MISCO IV 
Roteiro: Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública.
Aluno:
Davi Carlos Fernandes leyva
08/2020
01-Após a leitura das Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde pública, quando consideramos que a pessoa tem hanseníase, sendo esta uma doença de notificação compulsória?
Considera-se caso de hanseníase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais, a qual necessita de tratamento com poliquimioterapia (PQT): 
a) lesão(ões) em área(s) da pele com alteração da sensibilidade térmica e/ ou dolorosa e/ou tátil; ou 
b) espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; ou 
c) presença de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biopsia de pele.
02- Em virtude de não existir proteção específica para a hanseníase, as ações a serem desenvolvidas para a redução da carga da doença incluem as atividades de: educação em saúde, investigação epidemiológica para o diagnóstico oportuno de casos, tratamento até a cura, prevenção e tratamento de incapacidades, vigilância epidemiológica, exame de contatos, orientações e aplicação de BCG. Explique estas ações. 
Educação em saúde
 Educação em saúde é dirigida às equipes de saúde, aos casos suspeitos e doentes, aos contatos de casos índices, aos líderes da comunidade e ao público em geral. Visa prioritariamente: incentivar a demanda espontânea de doentes e contatos nos serviços de saúde para exame dermatoneurológico; eliminar falsos conceitos relativos à hanseníase; informar quanto aos sinais e sintomas da doença, importância do tratamento oportuno; adoção de medidas de prevenção de incapacidades; estimular a regularidade do tratamento do doente e a realização do exame de contatos; informar os locais de tratamento; além de orientar o paciente quanto às medidas de autocuidado. 
Cabe às três esferas de governo trabalhar em parceria com as demais instituições e entidades da sociedade civil para a divulgação de informações atualizadas sobre a hanseníase. 
O Ministério da Saúde, bem como as secretarias estaduais e municipais de Saúde, devem atuar em parceria com o Ministério da Educação e secretarias municipais e estaduais de Educação, como agentes facilitadores da integração ensino-serviço nos cursos de graduação, pós-graduação e nos cursos técnicos profissionalizantes do ensino médio. Atenção deve ser dada aos demais segmentos da sociedade civil no desenvolvimento de ações educativas sobre hanseníase voltadas à população geral.
Investigação epidemiológica para o diagnóstico precoce de casos 
A investigação epidemiológica tem como objetivo a descoberta de doentes e é feita por meio de: 
• Atendimento da demanda espontânea. 
• Busca ativa de casos novos. 
• Vigilância de contatos. 
O atendimento da demanda compreende o exame dermatoneurológico de pessoas suspeitas de hanseníase que procuram a unidade de saúde espontaneamente, exames de indivíduos com dermatoses e/ou neuropatias periféricas e dos casos encaminhados por meio de triagem. 
A vigilância de contatos tem por finalidade a descoberta de casos novos entre aqueles que convivem ou conviveram, de forma prolongada com o caso novo de hanseníase diagnosticado (caso índice). Além disso, visa também descobrir suas possíveis fontes de infecção no domicílio (familiar) ou fora dele (social), independentemente de qual seja a classificação operacional do doente – paucibacilar (PB) ou multibacilar (MB). Considera-se contato domiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase. 
Contato social é qualquer pessoa que conviva ou tenha convivido em relações familiares ou não, de forma próxima e prolongada. Os contatos sociais, que incluem vizinhos, colegas de trabalhos e de escola, entre outros, devem ser investigados de acordo com o grau e tipo de convivência, ou seja, aqueles que tiveram contato muito próximo e prolongado com o paciente não tratado. Atenção especial deve ser dada aos contatos familiares do paciente (pais, irmãos, avós, tios etc.).
Tratamento dos casos diagnosticados 
O tratamento é realizado em regime ambulatorial, independente da classificação operacional da hanseníase, nas unidades básicas de saúde, ou ainda, desde que notificados e seguidos todas as ações de vigilância, em serviços especializados, hospitais públicos, universitários e/ou clínicas. Deve ser assegurado, obrigatoriamente, tratamento adequado a todos os doentes por parte dos serviços públicos de saúde. 
Os serviços de saúde devem garantir orientação e recursos anticoncepcionais para as mulheres em tratamento de hanseníase ou em episódios reacionais mesmo após o término da PQT, principalmente aquelas que possam eventualmente precisar fazer uso de medicamentos com efeitos teratogênicos, em cumprimento da Lei n° 10.651, de 16 de abril de 2003. 
Após eventual necessidade de hospitalização, o doente deverá continuar o seu tratamento em regime ambulatorial, em sua unidade de saúde de origem.
Prevenção e tratamento de incapacidades 
A prevenção de incapacidades em hanseníase inclui conjunto de medidas visando evitar a ocorrência de danos físicos, emocionais e socioeconômicos. Em caso de danos já existentes, a prevenção significa adotar medidas que visam evitar complicações. A prevenção e o tratamento das incapacidades físicas são realizados pelas unidades de saúde, mediante utilização de técnicas simples (educação em saúde, exercícios preventivos, adaptações de calçados, férulas, adaptações de instrumentos de trabalho e cuidados com os olhos). Os casos de incapacidade física que requererem técnicas complexas devem ser encaminhados aos serviços especializados ou serviços gerais de reabilitação. Componentes da prevenção de incapacidades em hanseníase: 
• Educação em saúde. 
• Diagnóstico precoce da doença, tratamento regular com PQT e vigilância de contatos. 
• Detecção precoce e tratamento adequado das reações e neurites. 
• Apoio à manutenção da condição emocional e integração social. 
• Realização de autocuidado
Vigilância epidemiológica 
A vigilância epidemiológica envolve a coleta, o processamento, a análise e a interpretação dos dados referentes aos casos de hanseníase e seus contatos. A produção e a divulgação das informações subsidiam análises e avaliações da efetividade das intervenções e embasam o planejamento de novas ações e recomendações a serem implementadas. 
A vigilância epidemiológica deve ser organizada em todos os níveis de complexidade da Rede de Atenção à Saúde, de modo a garantir informações sobre a distribuição, magnitude e carga da doença, nas diversas áreas geográficas.
A descoberta do caso de hanseníase é feita por meio da detecção ativa (investigação epidemiológica de contatos e exame de coletividade, como inquéritos e campanhas) e passiva (demanda espontânea e encaminhamento).
A Ficha de Notificação/Investigação do Sinan deve ser preenchida por profissionais das unidades de saúde onde o(a) paciente foi diagnosticado(a), na semana epidemiológica do diagnóstico, sejam estes serviços públicos ou privados, dos três níveis de atenção à saúde. A notificação deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância epidemiológica hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário. 
Para o devido acompanhamento e seguimento da evolução clínica dos doentes, o Sinan possui como instrumento de monitoramento o Boletim de Acompanhamento de Hanseníase, que demanda a atualização dos dados de acompanhamento pelas unidades de saúde (Anexo B). O Boletim de Acompanhamento deve ser encaminhado pela unidade de saúde no final de cada mês à Vigilância Epidemiológica do município. Esta, por sua vez, após digitação e verificação de inconsistências, enviará os dados para a Vigilância Estadual. A Vigilância Epidemiológica Estadual após verificação de inconsistências e de duplicidades enviará os dados ao DATASUS.
03- Explique como deveser realizado o diagnóstico de caso de hanseníase. 
O diagnóstico de caso de hanseníase é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da anamnese, exame geral e dermatoneurólogico para identificar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos periféricos, com alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas. 
Para os casos diagnosticados, deve-se utilizar a classificação operacional de caso de hanseníase, visando definir o esquema de tratamento com poliquimioterapia, que se baseia no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: 
Paucibacilar (PB) – casos com até cinco lesões de pele. 
Multibacilar (MB) – casos com mais de cinco lesões de pele. 
A classificação operacional deve ser feita pelos critérios clínicos (história clínica e epidemiológica e exame dermatoneurológico). Quando disponível a baciloscopia, o seu resultado positivo classifica o caso como MB, porém o resultado negativo não exclui o diagnóstico clínico da hanseníase e também não classifica obrigatoriamente o doente como PB. 
Para os serviços especializados, ambulatorial e/ou hospitalar devem ser referenciados os casos suspeitos de comprometimento neural sem lesão cutânea, por serem de diagnóstico e/ou classificação mais difícil. Recomenda-se que nesses serviços de saúde os indivíduos sejam novamente submetidos ao exame dermatoneurólogico e a exames complementares que incluem a baciloscopia, a histopatologia (cutânea ou de nervo periférico sensitivo), os eletrofisiológicos e, se necessário, sejam submetidos a outros exames mais complexos para identificar o comprometimento cutâneo ou neural discreto, à avaliação por ortopedista, ao neurologista e a outros especialistas para diagnóstico diferencial de outras neuropatias periféricas. 
Dessa forma, os casos que apresentarem mais de um nervo comprometido, desde que devidamente documentado pela perda ou diminuição de sensibilidade nos respectivos territórios, a unidade de referência deverá tratar como MB, independentemente da situação de envolvimento cutâneo.
04- Os estados reacionais ou reações hansênicas (tipos 1 e 2) são alterações do sistema imunológico que se exteriorizam como manifestações inflamatórias agudas e subagudas, podendo ocorrer em qualquer paciente, porém são mais frequentes nos pacientes MB. Conceitue e diferencie as reações hansênicas. 
A Reação Tipo 1 ou Reação Reversa caracteriza-se pelo aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), infiltrações, alterações de cor e edema nas lesões antigas, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). 
A Reação Tipo 2, cuja manifestação clínica mais frequente é o Eritema Nodoso Hansênico (ENH), caracteriza-se pelo aparecimento de nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de manifestações sistêmicas como: febre, dor articular, mal-estar generalizado, orquite, iridociclites, com ou sem espessamento e dor de nervos periféricos (neurite). Frente a suspeita de reação hansênica, recomenda-se: 
a) Confirmar o diagnóstico de hanseníase e sua classificação operacional. 
b) Diferenciar o tipo de reação hansênica. 
c) Investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros). 
d) Avaliar a função neural. As reações, com ou sem neurite, devem ser diagnosticadas por meio da investigação cuidadosa dos sinais e sintomas mais frequentes e exame físico geral, com ênfase na avaliação dermatoneurológica. 
Tais procedimentos são fundamentais para definir a terapêutica antirreacional e para monitorar o comprometimento dos nervos periféricos Lembrar da possibilidade da ocorrência de neurite isolada como manifestação única de reação hansênica. Os pacientes de hanseníase devem ser agendados para consulta odontológica e orientados quanto à higiene dental. A boa condição de saúde bucal reduz o risco de reações hansênicas.
05- Quando a avaliação neurológica deve ser realizada? 
É imprescindível avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física no momento do diagnóstico, na ocorrência de estados reacionais e na alta por cura (término da poliquimioterapia). A avaliação neurológica (Anexo F) deve ser realizada: 
1) No início do tratamento. 
2) A cada três meses durante o tratamento se não houver queixas. 
3) Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, início ou piora de queixas parestésicas. 
4) No controle periódico de doentes em uso de corticoides por estados reacionais e neurites. 
5) Na alta do tratamento. 
6) No acompanhamento pós-operatório de descompressão neural com 15, 45, 90 e 180 dias.
06- Considerando que a hanseníase apresenta critérios clínicos distintos para a sua classificação operacional (paucibacilar e multibacilar) e consequentemente esquemas terapêuticos diferentes. Como se estabelece o diagnóstico de recidiva, segundo a classificação operacional? 
Define-se como RECIDIVA todos os casos de HANSENÍASE, tratados regularmente com esquemas oficiais padronizados e corretamente indicados, que receberam alta por cura, isto é, saíram do registro ativo da doença no Sinan, e que voltam a apresentar novos sinais e sintomas clínicos de doença infecciosa ativa. Os casos de recidiva em hanseníase geralmente ocorrem em período superior a cinco anos após a cura. Após a confirmação da recidiva, esses casos devem ser notificados no modo de entrada “recidiva”. 
Considerando que a hanseníase apresenta critérios clínicos distintos para a sua classificação operacional (paucibacilar e multibacilar) e consequentemente esquemas terapêuticos diferentes, estabelece-se o diagnóstico de recidiva, segundo a classificação operacional como: 38 Paucibacilar (PB) 
Paciente que, após alta por cura e tratamento com seis doses de PQT-PB ou com outros esquemas substitutivos protocolados em portaria, apresentar novos nervos afetados, novas áreas com alterações de sensibilidade, novas lesões e/ou exacerbação de lesões anteriores e que NÃO RESPONDEM ao tratamento com corticosteroide nas doses recomendadas por pelo menos 30 dias para lesões cutâneas de reação reversa (reação tipo 1) e por 90 dias para comprometimento neurológico (neurite) –, além de pacientes com surtos reacionais tardios, que em geral ocorrem cinco anos após a alta. 
Multibacilar (MB) 
Paciente que, após alta por cura e tratamento com 12/24 doses de PQT-MB ou com outros esquemas substitutivos preconizados em portaria, apresentar novas lesões cutâneas e/ou evolução de lesões antigas, novas alterações neurológicas que NÃO RESPONDEM ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e nos prazos recomendados; baciloscopia positiva (índice baciloscópico) igual ou maior que a do momento da cura, coletado nos mesmos sítios (se disponível, considerar a baciloscopia existente); pacientes com surtos reacionais tardios geralmente após cinco anos da alta, podendo ocorrer em período menor, além de, quando disponível, manutenção de altos níveis de ELISA anti-PGL1 e/ou com bacilos íntegros bem definidos no raspado dérmico e/ou biópsia de pele. 
Para a investigação dos casos de recidiva, deve ser preenchida a Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva (Anexo D) a ser encaminhada com a Ficha de Notificação do Sinan para a Vigilância Epidemiológica do município. É importante investigar e diferenciar recidiva das situações de reação reversa hansênica, insuficiência terapêutica, falência terapêutica.
 07- Quais as diferenças clínicas entre REAÇÃO e RECIDIVA na hanseníase?