Avaliação do Paciente Crítico

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Avaliação Fisioterapêutica 
@ingridderibeiro do Paciente Crítico	
	RECONHECIMENTO
	DO PACIENTE: estado clínico geral em que o paciente se encontra.
· Grave: apresenta instabilidade de um ou mais sistemas, com risco de morte, e devemos buscar estabilizá-lo; ou
· Em risco: apresenta potencial agravamento, podendo chegar à gravidade caso não revertamos o caso.
	DO ESPAÇO/SISTEMA: realizado em quatro momentos.
· Reconhecimento do espaço físico – quantas salas, onde fica carrinho de emergência, quais os Ventiladores Mecânicos disponíveis, etc.
· Censo: é uma planilha de Excel com os dados dos pacientes – nomes, dia de entrada, patologia, sexo, idade, VM ou não.
· Passagem de plantão: momento de discussão de caso com a equipe e planejamento, o profissional que estava no plantão anterior vai contar o que fez, sugerir etc. é para fazer uma continuidade de tratamento juntos.
· Visita ao paciente e leito para reconhecimento antes dos atendimentos, se apresentar e dizer que vai atende-lo. Aproveita e observa como está o paciente, parâmetros, pergunta se tá com dor ou desconforto, e partir disso decido qual paciente vou atender primeiro por estar mais ou menos debilitado.
	ANAMNESE
	Sempre fazer no primeiro atendimento geral. É o relato sobre os antecedentes e a avaliação de uma doença até o momento do exame clínico. É importante saber o momento de fazer a pergunta aberta (ele pode falar livremente) ou fechada (as respostas não podem fugir do que damos de opção).
	Identificação: nome, idade, sexo, cor, nacionalidade, estado civil, profissão e endereço atual.
	Queixa Principal (QP): principal sintoma, sinal, redução ou ausência de uma capacidade funcional ou qualquer outra queixa que levou o paciente até o atendimento.
	História da Doença Atual (HDA): queremos entender o que aconteceu neste momento, não o que houve 20 anos atrás, ou seja, o que aconteceu desta última vez que levou aquela QP. Ex: fui estender uma roupa e travei a coluna. A partir disso, colhemos dados sobre o início, percurso, duração, fatores de melhora e piora da QP.
	História da Doença Pregressa (HDP): recolher informações sobre o passado do paciente com início da doença e comorbidades. Neste item devem constar dados sobre doenças prévias, cirurgias, traumatismos, gestações e partos, hospitalizações, exames laboratoriais realizados, uso de medicamentos, fumo, álcool, tóxicos, fatores de risco, imunizações, sono e hábitos alimentares. Ex: aqui vai falar sobre a dor nas costas de 20 anos, que ela caiu, que está acima do peso, que isso tem piorado as dores, que ela é diabética.
	História Social e Profissional: hábitos de vida, como prática de atividade física, alimentação saudável; condições socioeconômicas, culturais, profissão (carrega peso, fica sentado muito tempo, aspira muita poeira). 
 A partir do que colhemos sobre isso, podemos levar alguns elementos do dia a dia do paciente para o tratamento, isso facilita a criação de um vínculo com ele e desta forma ele adere melhor à terapia.
	Histórico familiar (HF): antecedentes pessoais fisiológicos (gestação, DNPM, cirurgias) e antecedentes familiares, como doenças e cirurgia.
	AVALIAÇÃO FÍSICA
	Identificação: iniciais do paciente, dias de internação, local e posicionamento.
 Exemplo: paciente ABC, 10° dia de internação, sentado em poltrona.
	Inspeção: observação de como o paciente se encontra no leito.
	· Registrar todos os equipamentos/acessórios que estão no paciente, como: 
- Tipo de acesso à medicação e localização, presença de sondas, fraudas, curativos, com ou sem peso para a perna não sair do lugar. 
- Local e tipo de sonda (nasoenteral – da narina ao estomago ou intestino, é de alimentação; nasogástrica: transparente e mais larga, do nariz ao estomago, é de drenagem; uretral de demora: da uretra e fica na bexiga. Vai drenar a urina), seu debito, cor e volume.
 Tem que ser cuidadoso com essas coisas para evitar estresse para o paciente e equipe.
	· Estado Geral:
 - Bom Estado Geral (BEG): apesar de ser portador de doença, mantém aspectos físicos, intelectuais e emocionais compatíveis com sua idade e condição social.
- Regular Estado Geral (REG): manifesta sinais da doença, mas não se encontra prostrado, nem teve sua condição nutricional e consciência significativamente alterados.
- Mau Estado Geral (MEG): com manifestações da doença, com evidencias clinicas de perda de peso, desidratação, alteração do nível de consciência e confusão mental.
	Avaliação Neurológica
	· Nível de consciência: o aspecto mental da função do SNC é responsável pela maneira como os indivíduos interagem com seu meio ambiente.
- Alerta, Vigil, Lúcido;
- Sonolento (sonolento mas que desperta sob estímulos leves);
- Torporoso (apresenta comprometimento da fala e diminuição das atividades físicas e mentais);
- Comatoso (ausência de consciência e da capacidade de despertar. Indivíduo encontra-se completamente irresponsivo), Inconsciente;
- Orientado;
- Confuso;
- Desconexo.
- L.O.T.E. (lucido e orientado em tempo e espaço) – é o melhor que esperamos de um paciente.
 Podemos avaliar o nível de consciência por meio de escalas, como:
 - Escala de Coma de Glasgow: utilizada para avaliar o nível de consciência de pacientes que não receberam sedativos. 
- Escala de Ramsay: utilizada para avaliar o nível de sedação dos pacientes.
- Escala de Richmond de Agitação e Sedação (RASS): utilizada para avaliar o grau de agitação e sedação de pacientes.
	· Avaliação das pupilas: por meio dela busca-se avaliar a integridade dos nervos cranianos. Sendo muito comum sua alteração em pacientes que sofreram AVE ou outro comprometimento cerebral importante. 
- Simetria: Isocóricas (iguais) ou Anisocóricas (diferentes).
- Tamanho: Mióse (pequenas) ou Midriase (grandes).
- Atividade: Fotorreagentes (contrai à luz) ou Não fotorreagentes (não contrai à luz).
 Quando expomos os olhos em uma luz forte, a tendência é miose. Pedir para o paciente ficar de olhos fechados 30s, pedir para abrir e colocar o feixe de luz. Se ela diminui (fotorreangete e miótica), tá normal, caso não contraia, ela é não fotorreagente e midriática, o que indica lesão.
	Avaliação Cardiocirculatória
	· Rubor (cor) da Pele: paciente corado, descorado/pálido (pouco sangue na região), ruborizado (muito sangue na região).
	· Temperatura: pode ser pela mão (febril ou afebril ao toque) e termômetro, em que abaixo de 35° indica hipotermia; 36,5 normal e acima disso febril ou febre. 
 Se a temperatura está elevada, os vasos estão dilatados e o sangue está a circular mais no corpo, porém, não se sabe se o paciente tem sangue suficiente para também nutrir as outras partes do corpo que também são importantes, desta forma, o paciente pode ficar sonolento porque tem sangue indo de mais para outros lugares e de menos para outros, ou seja, não tem sangue suficiente para suprir toda a demanda corpórea.
	A temperatura alta tem a intenção de colocar mais sangue no corpo pra certos lugares e isso pode gerar um acumulo de líquido -> edema.
	· Pulsação: avaliar o ritmo (coordenado ou descoordenado) e intensidade (forte ou fraco).
- A pulsação forte indica que o sangue está chegando bem nas extremidades, enquanto a fraca associada as extremidades frias, indica que o sangue não está chegando com qualidade.
- Pode-se verificar nas artérias: carótida, radial e femoral.
	· Frequência Cardíaca: quantas vezes o coração bate dentro de um minuto, pode ser testada nas artérias ditas anteriormente, sendo a radial a mais utilizada.
· Pressão Arterial.
· Edema: por meio do teste de cacifo.
· Ausculta Cardíaca.
	Avaliação Pulmonar
	· Tipo de respiração: espontânea (em ambiente ou oxigênioterapia) ou com suporte ventilatório (invasivo ou não invasivo).
- Suporte ventilatório invasivo: por meio de ventilador mecânico através de tubo orotraqueal ou traqueostomia. Falar também qual é o tipo de VM (controlada, SIMV, assistida) e todas as informações do ventilador (tempo inspiratório, expiratório, entre outras).
- Suporteventilatório não invasivo: através de interfaces, como máscara nasal, facial, total face. Preciso anotar se é CPAP ou BIPAP.
	· Frequência Respiratória: se ele tiver em VM dá para ver direto no monitor ou por meio da observação do tórax/abdômen do paciente. Eupnéia: respiração dentro do padrão de normalidade (12-20 irpm para adultos); Bradipnéia ou Taquipnéia.
	· Tipo de Tórax: 
- Normais: normolíneo, brevilíneo ou longilíneo. São avaliados a partir do ângulo de Charpy (coloca o dedão no processo xifoide e vai descendo até o final dos arcos costais – observar o ângulo formado). É importante esta avaliação devido a mecânica respiratória.
 Quando respiramos ocorrem dois movimentos nos arcos costais: alça de balde (costelas vão pra cima e para baixo) e braço de bomba (esterno para cima e baixo). Então se eu tenho um tórax mais largo (brevilíneo) ele não vai conseguir fazer tanto esse movimento de alça de balde (expandir tanto) porque ele já é bastante expandido, então esse paciente geralmente não expande tanto o tórax, diferente do longilíneo que tem as costelas mais verticais então esse movimento vai ser bem mais fácil.
- Patológicos: dificultam os movimentos respiratórios e então a pessoa não consegue respirar de forma tão eficiente, como o pectus excavatum, pectus carinatus e tórax em tonel (comum em pacientes com DPOC). 
	· Expansibilidade do Tórax: avaliada através da mobilidade dos arcos costais do paciente durante uma inspiração profunda. O terapeuta coloca as mãos sobre o tórax do paciente e solicita respiração profunda sentindo suas mãos elevarem e abaixarem.
 A partir disso avalia-se se há simetria da expansibilidade por meio das mãos subindo e descendo juntas ou assimetria por meio das mãos subindo e descendo de forma diferente. Podemos fazer isso: no ápice dos pulmões e região final dos arcos costais (frente e costa). 
	· Padrão Respiratório: avalia-se o tipo de respiração que o paciente faz, podendo ser apical, diafragmático e misto. 
 Ao fazermos a reeducação respiratória do paciente é bom que ensinemos o padrão diafragmático, visto que neste padrão o diafragma é mais utilizado, indo mais para baixo e deixando assim o tórax livre para se expandir melhor, diferente do padrão torácico em que o diafragma pode estar limitando essa expansão.
	· Ausculta Pulmonar: fazer de forma comparativa de um lado e de outro.
-- Som fisiológico: chamado também de murmúrio vesicular, é o som da entrada e saída de ar dos pulmões. Devemos atentar se é audível e simétrico em todas as áreas pulmonares.
-- Sons patológicos (ruídos adventícios): por obstrução ou diminuição de calibre.
- Estridor: a partir de regiões superiores das vias aéreas inferiores. Aparece em qualquer fase da respiração. Som intenso e agudo. Etiologias: obstrução, laringite, edema de glote e outros.
- Roncos: parecem roncos mesmo, são graves e ouvimos geralmente nas partes mais superiores do tórax. Aparece mais na expiração. Ele indica secreção na traqueia ou nos brônquios fontes (vias aéreas de grande calibre), toda vez que o ar passa ele empurra a secreção que tá acumulado nessa VA e faz o barulho do ronco.
- Sibilos: som agudo que que indica secreção em brônquios de médio e pequeno calibre, ou broncoespasmo (comum na asma). É o ar tentando passar por um espaço bem pequenino. Se eu tenho diminuição do calibre ou secreção nas vias aéreas de pequeno calibre (depois dos brônquios) o ar entra e sai com dificuldade, fazendo o apitinho do ar tentando entrar e sair. Escutamos na inspiração e na expiração.
- Estertores finos: equalização das pressões devido abertura súbita das vias aéreas de menor calibre. Som semelhante ao friccionar fios de cabelo. Mais audível do meio para o final da inspiração. Etiologia: edema pulmonar, pneumonia, fibrose pulmonar.
- Estertores grossos (subcreptantes): abertura súbita de vias aéreas de maior calibre, semelhante ao som de liquido borbulhando. Pode ocorrer na inspiração ou na expiração. Comum em bronquite crônica, bronquiectasia, edema pulmonar e outros.
 Se eu tenho uma secreção ou exsudato dentro do alvéolo (ou nas vias de pequeno calibre bem próximas do alvéolo), toda vez que esse alvéolo fechar e abrir eu vou ter barulho de saquinho estourando (estertor).
- Atrito pleural: comum quando os folhetos não estão saudáveis, produzindo ruídos como rangido; comum na inspiração e/ou expiração. Etiologia: inflamação, neoplasia ou derrame pleural extenso.
 Com base nisso vamos pensar em nossa conduta terapêutica. Ex: Qual manobra de higiene vou usar para resolver o ronco, o sibilo ou o estertor? De acordo com o que cada manobra faz, as que ajudam a expandir alvéolo (estertor), as que ajudam a limpar as de grandes calibre, etc.
	· Percussão: avalia a ressonância do ar dentro do tórax.
Fazemos nos mesmos lugares nos quais auscultamos, sempre com os dedos entre as costelas. Podemos encontrar um som: timpânico (som de ar, oco, normal) ou maciço (som de algo solido, podendo ser devido presença de liquido ou massa tumoral dentro do pulmão, patológico).
	· Frêmito Toracovocal: também avalia a ressonância do ar dentro do tórax. Pode ser avaliado com o estetoscópio ou com as mãos.
Procedimento: coloca-se as mãos sobre o tórax do paciente e solicita-se que ele fale “33”.
 Vamos sentir se o tórax vibra igualmente por inteiro, isso quer dizer que tem ar em todo pulmão e ele se espalha bem no tórax. Caso a vibração esteja diminuída em algum local, isso indica que o ar não está chegando em todos os lugares como deveria, as causas podem ser secreção ou atelectasia.
	· Sinais de desconforto respiratório: 
- Dispnéia: é a sensação de falta de ar, então é o paciente que tem que falar que está com falta de ar, não é pela nossa observação. A partir dela podemos então ofertar mais oxigênio, sendo por meio de oxigênioterapia, VNI ou conversar com equipe medica para VMI.
- Uso de Musculatura Acessória: esternocleidomastóideo e/ou escaleno.
- Batimento de asa de nariz
- Tiragem: Subcostal ou Subdiafragmática.
- Retração de Fúrcula
- Cianose: refere diminuição de oxigênio no sangue do paciente. Podendo ser Central ou Periférica.
 Central: tom mais pálido na pele; olheiras, ponta do nariz e lábios arroxeados. Possui causa respiratória – o ar entra, porém o paciente não está conseguindo captar a quantidade de O2 necessária.
 Periférica: dedos das mãos e dos pés azulados. A causa é circulatória, em que o ar está chegando em, contudo, a circulação está deficiente e não permite que o O2 chegue nas regiões periféricas.
	· Saturação: mensurada através do oxímetro de pulso; caso o paciente esteja com cianose periférica, o oxímetro não será tão eficaz, sendo mais viável a solicitação de uma gasometria.
- Normal: 92-98%.
 * os valores de referência de normalidade variam de acordo com algumas patologias.
 * o valor de normalidade não chega a 100% porque níveis muito altos de oxigênio podem levar à lesão pulmonar. Isso ocorre devido ao fato de que: muito oxigênio no sangue leva a sua utilização, e sua utilização na respiração celular leva a produção de ácidos e radicais livres como produto, que por sua vez, em excesso, podem gerar lesão. 
	· Tosse: Avaliamos algumas características, como=
 - Espontânea ou Solicitada;
 - Eficaz (tosse com vontade, forte) ou Ineficaz (tosse mole, fraca);
 - Seca ou Produtiva;
 - Se produtiva: Expectoração ou Deglutição?
 - Se expectoração:
 - Quantidade (pouco ou muito);
 - Espessura (fluida ou grossa);
 - Cor (transparente, esbranquiçada, branca, verde, marrom, com sangue – sendo que quanto mais coloração, mais indício de processo infeccioso);
 - Odor (infecção bacteriana ou viral, o cheiro sobe rápido, não precisa cheirar).
	Avaliação Musculoesquelética
	· Fraqueza muscular adquirida na UTI: é uma condição detectada clinicamente que se caracteriza por fraqueza difusa (corpo inteiro) e simétrica (ambos os lados), que envolve a musculatura dos membros e os músculos respiratórios.- Podemos avaliar a força muscular seguindo os critérios do Medical Research Council (MRC), na qual vamos avaliar 12 grupos musculares (nos dois hemocorpos), sendo: abdução de ombro, flexão de cotovelo, extensão de punho, flexão de quadril, extensão de joelho e dorsiflexão de tornozelo.
* Escore: um escore total abaixo de 48/60 designa fraqueza significativa, e escore total MRC abaixo de 36/48 indica fraqueza grave.
	· Tônus Muscular: avaliar e prestar atenção em desordens por hipotonia, como o pé equino (ele tende a ficar em flexão plantar gerando encurtamento do tríceps sural -> alongamento, posicionamento, bota).
	· Equilíbrio estático e dinâmico
- Estático: avaliar se ele consegue permanecer em ortostatismo sem auxílio.
- Dinâmico: coloca ele pra caminhar e observa se ele consegue se equilibrar, caso não, o que estaria atrapalhando esse equilíbrio?
	Avaliação Tegumentar
	· Pele: coloração, textura (muito seca), tato (sensibilidade).
	· Cuidado com úlceras, exsudato, edema.
*** Nas observações: presença de familiares durante atendimento; observações relatadas anteriormente pela equipe, porém não constatadas durante a avaliação; intercorrências externas ao paciente.