Fases do Parto

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O parto é caracterizado por contrações da musculatura lisa miometrial, cujo objetivo é promover a dilatação 
do colo uterino e a expulsão do feto por meio dos mecanismos de adaptação ao canal de parto (vagina, 
períneo e colo uterino). 
A parturição humana fisiológica pode ser dividida em 4 fases: 
 
 FASE 1: QUIESCÊNCIA 
- Relativa ausência de resposta a agentes que determinam a contratilidade uterina. Cerca de 95% do tempo 
de gestação transcorrem nesta fase. 
- Agentes moduladores desse período: Progesterona, Prostaciclina (PGI-2), Relaxina, Peptídio intestinal 
vasoativo, Peptídios relacionados ao hormônio da paratireoide, Óxido nítrico e Adrenomedulina. 
 
 FASE 2: ATIVAÇÃO 
- Compreende às últimas 6-8 semanas de gestação. 
- Ocorre aumento da resposta do útero aos uterotônicos, principalmente o estrógeno. Há ainda aumento da 
expressão de proteínas associadas à contração (CAP), incluindo receptores para prostaglandinas e ocitocina. 
- Aumento da conexina-43, que é um componente das junções comunicantes, e o incremento destas. As 
conexões entre as células miometriais favorecem a sincronização elétrica muscular, possibilitando a 
coordenação efetiva das contrações, sendo consideradas fundamentais para o parto eutócico. 
- O colo uterino é remodelado por meio de modificações na matriz extracelular – redução da consistência, 
diminuição da concentração de colágeno e dispersão de fibras (aumento da concentração de 
glicosaminoglicanas). O colo, então, encurta e amadurece várias semanas antes do parto, em resposta ao 
aumento de prostaglandinas E2 e do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) liberados pelas membranas fetais. 
 
 FASE 3: ESTIMULAÇÃO 
- Dividida em três períodos: dilatação, explulsão e dequitação. 
- Cada miócito (unidade funcional da musculatura) contrai-se pela fusão de ATP mediada pela actina e 
miosina, estimulado pelo aumento do cálcio intracelular. Em contraste com outras musculaturas lisas, o 
miométrio tem escassa inervação, que fica reduzida durante a gestação. Portanto, a contração uterina é 
regulada por mecanismos humorais e fatores intrínsecos entre as células miometriais. 
- Durante o trabalho de parto, a ocitocina, mediada por seu receptor, promove contrações uterinas potentes 
e frequentes, além da liberação de prostaglandinas na decídua, as quais amplificam o processo contrátil. A 
produção de ocitocina se dá de modo pulsátil pela hipófise posterior (neuro-hipófise) e de maneira contínua 
pelos tecidos placentários. A contração miometrial é coordenada iniciando-se em um “marca-passo” uterino 
na porção fúndica e propagando-se até a cérvice. As modificações descritas na fase 2 transformam o miométrio 
em um sincício, que, associado a longos e efetivos potenciais de ação, determina contrações uterinas 
organizadas e de intensidade crescente. 
 
 Dilatação: 
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com dolorosas contrações, cuja principal ação é a 
modificação da cérvice. Assim, esse período começa com as primeiras modificações cervicais e termina com 
a dilatação completa do colo uterino (10cm), de modo a permitir a passagem fetal. 
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do colo à cavidade uterina. 
Esse processo é ativo e decorrente de alterações bioquímicas que levam a fragmentação e redisposição das 
fibras de colágeno, e a alteração na concentração de glicosaminoglicanas. 
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o canal de parto e 
completar a continuidade entre útero e vagina. A dilatação cervical é representada por uma curva sigmoide 
dividida em fase latente e fase ativa. 
A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos de coordenação e 
intensidade), sem, contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical. É considerada como 
prolongada quando alcança duração superior a 20 h em nulíparas e 14 h em multíparas. A fase ativa inicia-se 
com as mudanças na velocidade de dilatação cervical, sendo seu início com 6 cm de dilatação. Atualmente, 
são consideradas como velocidades normais de dilatação cervical nesta fase 0,7 cm/h para nulíparas e 0,5 a 
1,3 cm/h em multíparas. 
 
 Expulsão: 
O segundo período inicia-se com a dilatação cervical completa e termina com a expulsão fetal. Sua 
duração é variável e o aspecto mais importante a ser avaliado é a vitalidade fetal, sendo considerado fisiológico 
o período de 3h para nulíparas e 2h para multíparas. Uma duração longa do segundo período é associada a 
resultados maternos adversos, como: aumento nas taxas de infecção puerperal e de laceração de terceiro e 
quarto graus, parto operatório (fórceps e vácuo extrator) e hemorragia pós-parto. Portanto, para cada hora a 
mais de período expulsivo, menor é a chance de parto vaginal espontâneo. 
A mudança de posição materna neste período está associada a redução de taxas de alteração da FC 
fetal e de necessidade de episiotomias, sem redução do tempo de expulsão do feto. A adoção de puxos 
maternos tardios foi associada a aumento das taxas de parto vaginal. 
* Quando o colo está totalmente dilatado, as membranas fetais se rompem e o líquido amniótico vaza 
abruptamente pela vagina. Em seguida, a cabeça do feto se move rapidamente para o canal de parto e, 
com a força descendente adicional, ele continua a forçar caminho através do canal até a expulsão final. 
 
 Dequitação: 
Nesse período, o útero expele a placenta e as membranas após a expulsão fetal. Durante 10 a 45 minutos 
depois do nascimento do bebê, o útero continua a se contrair, diminuindo cada vez mais de tamanho, causando 
efeito de cisalhamento entre as paredes uterinas e placentárias, separando assim a placenta do seu local de 
implantação. A separação da placenta abre os sinusoides placentários e causa sangramento. A quantidade de 
sangue se limita em média 350 mililitros, visto que as fibras dos músculos lisos da musculatura uterina estão 
dispostos em grupos ao redor dos vasos sanguíneos, onde estes atravessam a parede uterina. Portanto, a 
contração do útero depois da expulsão do bebê contrai os vasos que antes proviam sangue à placenta. 
Ao fim da dequitação, inicia-se o período de observação, também considerado como quarto período, 
que compreende a primeira hora após o nascimento. Nesse momento observam-se o volume de sangramento 
uterino da paciente e a contratilidade uterina. É considerado de extrema importância no acompanhamento do 
parto, uma vez que as hemorragias compreendem uma das principais causas de morte materna em todo o 
mundo. 
 
 FASE 4: INVOLUÇÃO 
 Durante as primeiras 4 a 5 semanas após o parto, o útero involui. Seu peso fica menor que a metade 
do peso imediatamente após o parto, dentro de 1 semana e em 4 semanas, se a mãe amamentar, o útero torna-
se tão pequeno quanto era antes da gravidez. Este efeito da lactação resulta da supressão da secreção de 
gonadotropina hipofisária e dos hormônios ovarianos durante os primeiros meses de lactação. 
Durante a involução inicial do útero, o local placentário na superfície endometrial sofre autólise, 
causando uma excreção vaginal conhecida como “lóquia”, que primeiro é de natureza samguinolenta e depois 
serosa, mantendo-se por cerca de 10 dias. Depois desse tempo, a superfície endometrial é reepitelizada e pronta 
mais uma vez para a vida sexual normal. 
- Nesta fase, a involução do útero ocorre mediada pela ocitocina. 
- A contração uterina contínua surge com o fim desse período (depois de 1 h), e o maior tônus uterino 
mantém a hemostasia pós-parto, auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico. 
 
Aumento da excitabilidade uterina próximo ao Termo 
Duas categorias principais de eventos levam às contrações intensas responsáveis pelo parto: 
1. Fatores Hormonais 
- Progesterona e Estrogênio: 
 P: (-) contratilidade uterina durante a gravidez, evitando a expulsão do feto. 
E: (+) contratilidadeuterina – devido ↑ do número de junções comunicantes entre as células do 
músculo liso uterino. 
 Os dois hormônios são secretados em quantidade progressivamente maior durante grande parte 
da gravidez, mas a partir do 7° semestre: E↑ e P↓ ou mantém. 
- Ocitocina: 
É o hormônio secretado pela neurohipófise que causa as contrações uterinas – a musculatura uterina 
↑ seus receptores de ocitocina nos últimos meses de gravidez e a secreção de tal hormônio é 
consideravelmente maior no momento do parto. 
- Hormônios do feto: a hipófise do feto secreta grande quantidade de ocitocina (papel na excitação 
uterina). As glândulas adrenais do feto secretam cortisol (+ uterino). As membranas fetais liberam 
prostaglandinas durante o trabalho de parto (↑ intensidade contrações uterinas). 
 
2. Fatores Mecânicos 
- Distensão da musculatura uterina: distensão de órgãos de musculatura lisa → aumenta sua 
contratilidade. Ademais, a distensão intermitente como ocorre repetidamente no útero, por causa dos 
movimentos fetais, pode também provocar a contração dos músculos lisos. 
- Distensão do colo uterino: sugere-se que a distensão ou irritação de terminais sensoriais no colo 
uterino provoque contrações uterinas reflexas. 
 
O INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO 
 Durante grande parte da gravidez, o útero sofre episódios periódicos de contrações rítmicas fracas e 
lentas (contrações de Braxton Hicks) → mais fortes ao final da gravidez → muito fortes (contrações do 
trabalho de parto) → distensão do colo uterino → forçando o bebê a sair pelo colo uterino, levando ao parto. 
 A teoria do feedback positivo sugere que a distensão do colo uterino pela cabeça do feto fica finalmente 
tão grande que provoca forte reflexo no ↑ da contratilidade do corpo uterino. Isso empurra o bebê para a frente, 
o que distende mais o colo e desencadeia mais feedback positivo ao corpo uterino. Assim, o processo se repete 
até o bebê ser expelido. 
 No início do trabalho de parto, as contrações ocorrem a cada 30min → uma contração a cada 1 a 3 
min, e sua intensidade aumenta bastante, com brevíssimos períodos de relaxamento entre elas. 
 A cabeça é geralmente a primeira parte do bebê a ser expelida, quando o bebê entra no canal de parto 
primeiro com as nadegas ou os pés, isso é chamado de apresentação pélvica. 
 ** Quando as contrações uterinas se tornam fortes durante o trabalho de parto, sinais de dor originam-
se tanto do útero quanto do canal de parto. Esses sinais, além de causarem sofrimento, provocam reflexos 
neurogênicos na medula espinal para os músculos abdominais, causando contrações intensas desses músculos. 
As contrações abdominais acrescentam muito à força que causa a expulsão do bebê. 
 
 Preparação dos MAPs: 
Estima-se que a cabeça fetal seja 4 vezes maior que o diâmetro do hiato urogenital, causando 
expressivo alongamento dos MAP durante o período expulsivo. Esses músculos são naturalmente 
preparados para isso durante a gravidez, pois os hormônios liberados relaxam a musculatura e permitem a 
abertura da pelve menor, com afastamento das inserções musculares (púbis e cóccix) durante o parto, 
favorecendo o alongamento muscular. Apesar disso, em determinadas condições, os MAP podem sofrer 
traumas durante o parto, resultantes de lacerações perineais espontâneas ou de episiotomia, 
principalmente em mulheres primíparas. 
Apesar de esses traumas predisporem a mulher ao aparecimento de disfunções do assoalho pélvico, 
eles não são os únicos fatores de risco determinantes para a sua ocorrência. Existem vários outros fatores 
de risco obstétricos e neonatais, como: recém-nascido com peso superior a 4 kg, segundo estágio do trabalho 
de parto prolongado, uso de ocitocina e parto vaginal assistido com uso de fórceps ou vácuo-extrator. Assim, 
parece-nos não ser o parto vaginal em si o responsável pela ocorrência de disfunções, mas um conjunto de 
fatores relacionados à maneira como ele é conduzido. 
No momento do parto, alguns dos fatores de risco associados à ocorrência de traumas perineais não 
são passíveis de intervenção pela equipe obstétrica, como, por exemplo, o peso do recém-nascido. No 
entanto, outros tantos são modificáveis. Assim, esforços no sentido de evitar esses fatores são favoráveis à 
manutenção da integridade das funções do assoalho pélvico. 
Quando os partos são bem conduzidos, o risco de ocorrência de 
traumas perineais e de disfunções do assoalho pélvico após o parto diminui. 
Para a prevenção dos traumas perineais, a massagem perineal poderá ser 
feita a partir de 35 semanas de idade gestacional, sendo altamente 
recomendada nas diretrizes de assistência pré-natal do Brasil. A massagem é 
realizada durante 10 min pela gestante ou pelo parceiro, que deve introduzir 
um a dois dedos lubrificados aproximadamente 3 a 4 cm na vagina, aplicando 
pressão para o lado e para baixo, no sentido do alongamento perineal. 
Estudos evidenciaram diminuição da duração do primeiro e segundo estágios do trabalho de parto 
em mulheres que realizaram os exercícios de Assoalho Pélvico. Acredita-se que o treinamento resulte em 
músculos com bom controle e coordenação, que facilitam a rotação da cabeça fetal. Uma mulher que usa 
seus músculos devidamente sabe, de maneira consciente, relaxá-los, o que favoreceria e possibilitaria a saída 
do feto em direção ao meio externo com menor estresse muscular. Independentemente da via de parto, os 
exercícios devem ser recomendados a todas as gestantes, devido ao seu efeito positivo na prevenção e no 
tratamento de disfunções do assoalho pélvico. 
Uma combinação de fatores predisse a ocorrência de IUE após o parto na amostra investigada: força 
dos MAP, ocorrência de IUE antes da gravidez, peso do recém-nascido e IUE com início na gravidez. Dentre 
esses fatores, o único não modificável foi o peso do recém-nascido. Todos os demais são modificáveis por 
estratégias fisioterapêuticas e reforçam a necessidade de se instituir o treinamento dos MAP na gravidez 
para aumentar sua força e prevenir e tratar a IUE. 
 
 Treinamento muscular global: 
Uma avaliação pélvica minuciosa direcionará o fisioterapeuta acerca das intervenções e dos exercícios 
que precisam ser prescritos, considerando as particularidades e necessidades individuais. Durante o parto, 
vários grupos musculares são requisitados, tanto para o desenvolvimento de força quanto para flexibilidade. 
A posição de cócoras, por exemplo, que pode ser assumida durante o período de dilatação e no período 
expulsivo, exige alongamento dos músculos adutores, dos MAP e do tríceps sural. Como a parturiente se 
levanta a partir dessa posição durante o parto, é necessário que tenha também força de extensores de 
joelhos e quadris e grande dorsal, músculos cujo fortalecimento é importante na gravidez. 
Os abdominais devem ser fortalecidos na gravidez em posições que não favoreçam o aumento excessivo 
da pressão abdominal, pois isso pode agravar a diástase do reto do abdome. Exercícios concêntricos ou 
isométricos com flexão de tronco são desaconselhados. Além disso, como durante o parto esses músculos 
são requisitados juntamente com o diafragma e o assoalho pélvico na expulsão fetal, é preciso trabalhá-los 
sinergicamente. A gestante deve aprender a recrutar a musculatura abdominal ao mesmo tempo que relaxa 
os MAP, coordenando esse movimento com a respiração. Assim, exercícios respiratórios diafragmáticos 
também devem ser introduzidos no pré-natal, pois, além de aumentarem a ventilação pulmonar, diminuem 
a ansiedade e favorecem o autocontrole no momento do parto. 
Finalmente, técnicas de relaxamento, como massagens corporais, por exemplo, são valiosas, 
principalmente no final da gestação, proporcionando conforto, melhoria da qualidade do sono, alívio de 
tensões e aumento do bem-estar. 
 
1. Primeira fase do Trabalho de Parto: 
De maneira geral, a primeira fase do trabalho de parto é um momento de estresse emocional para a 
mulher, nãoapenas porque está se aproximando o nascimento do seu filho, mas também porque as 
contrações uterinas que caracterizam essa fase podem ser dolorosas. A dor é variável, não somente de 
acordo com a intensidade e a duração das contrações, mas também conforme um complexo de fatores 
relacionados a experiências prévias, estado emocional, expectativas atuais e fatores culturais. 
O controle da dor envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas. Apesar de a analgesia 
farmacológica (peridural) apresentar evidências científicas de maior efetividade para o alívio da dor, está 
associada a efeitos adversos, como aumento de partos instrumentais e prolongamento do segundo estágio 
do trabalho de parto. Por isso, o fisioterapeuta deverá incentivar o uso de recursos não farmacológicos, 
tentando evitar ou retardar a aplicação da analgesia de acordo com as preferências e a tolerância da 
parturiente. 
As medidas não farmacológicas incluem massagem, respiração lenta e profunda, termoterapia, 
imersão em água, aromaterapia, acupuntura, acupressão, biofeedback, musicoterapia, hipnose, reflexologia 
e livre posicionamento da parturiente. O Ministério da Saúde, em suas Diretrizes Nacionais de Assistência 
ao Parto Normal (2017), preconiza que as técnicas sejam empregadas de acordo com as preferências das 
mulheres e a disponibilidade de profissionais com habilidade específica para a aplicação. Nessas diretrizes, 
a transcutaneous electrical neurostimulation (TENS) não foi recomendada em mulheres em trabalho de parto 
estabelecido. 
Entre as contrações, podem ser feitas quaisquer técnicas de massagem nos membros inferiores e 
superiores, na coluna e nos ombros. Durante as contrações, quando a dor é mais intensa, a massagem tem 
maior efeito quando aplicada na região lombossacra, correspondente à inervação do útero (T10-L2) e ao 
canal de parto (S2-S4). Podem ser feitas pressões com os dedos nas articulações sacroilíacas ou massagem 
circular com as mãos espalmadas na região lombossacra, sempre em contato direto com a pele. Essas 
massagens podem ser realizadas em qualquer posição. 
Em relação à respiração, recomenda-se que, durante todo o período de dilatação, ela obedeça a um 
padrão natural. As respirações rápidas e superficiais não são recomendadas, pois interferem na fisiologia 
natural e nas trocas gasosas, por causarem hiperventilação pulmonar e favorecerem hipoxemia fetal. 
Exceto se a parturiente for portadora de doenças que requeiram repouso, ela poderá adotar a 
posição em que se sentir mais confortável durante o trabalho de parto. De acordo com a literatura, as 
posições maternas que mais contribuem para melhorar a contratilidade uterina são as verticais. Evidenciou-
se que as mulheres que adotaram posições verticais (sentada, ortostática, ajoelhada, de cócoras ou em 
quatro apoios) ou que deambularam durante o primeiro estágio do trabalho de parto tiveram menor 
duração do mesmo e requisitaram menos anestesia epidural. A bola terapêutica pode ser usada nessa fase 
como um recurso que promove a posição vertical da mulher – no chão, na cama ou no chuveiro – e que, por 
ser lúdica, apresenta também como benefício o alívio de tensõe. Quando orientada de maneira correta, a 
bola possibilita ainda a mobilidade pélvica. 
Quando a mulher deseja adotar posições horizontais, deve-se evitar a de decúbito dorsal, que pode 
diminuir o ritmo das contrações uterinas, alterar o retorno venoso e interferir na saturação de oxigênio fetal 
pela compressão de veias importantes, como a veia cava inferior, pelo útero gravídico. O decúbito lateral 
esquerdo facilita melhor afluxo de sangue e oxigênio uteroplacentário. 
Em síntese, nessa primeira fase do trabalho de parto, a mulher poderá adotar posições variadas, 
desde que sejam respeitados seus limites e garantidas boas condições fetais. 
 
2. Segunda fase do Trabalho de Parto: 
A segunda fase inicia-se quando o colo do útero dilata 10 cm e termina com o desprendimento fetal. 
Pode ser dividida em dois momentos: 
- Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário; ou parturiente 
com analgesia e cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve 
- Fase ativa: dilatação total do colo com a cabeça do feto visível ou com sensação de puxo. 
A sensação de puxo, caracterizada pelo desejo da mulher de fazer força expulsiva, ocorre 
espontaneamente quando a cabeça do feto pressiona a parede vaginal, estimulando os receptores de 
estiramento e provocando contrações uterinas, uma resposta neuroendócrina denominada reflexo de 
Ferguson. Assim, algumas parturientes fazem força de modo espontâneo, seguindo as sensações 
provenientes do reflexo de Ferguson. No entanto, outras acabam sendo guiadas pela equipe de assistência 
ao parto, especialmente quando não percebem a cabeça fetal no canal vaginal pela diminuição da 
sensibilidade causada pela analgesia peridural. 
Em relação ao posicionamento no período expulsivo, não existe consenso acerca da melhor posição, 
mas têm sido apontadas possíveis vantagens das posições verticais sobre as demais devido a efeito da 
gravidade, menor risco de compressão aortocava, contrações uterinas mais fortes e eficazes, melhor 
alinhamento do feto para passagem pela pelve e maiores diâmetros pélvicos anteroposterior e transverso. 
Por isso, o Ministério da Saúde recomenda que as posições supina e semissupina sejam desencorajadas, e 
que a mulher seja incentivada a adotar qualquer outra posição que ela considere mais confortável, incluindo 
as de cócoras, lateral ou de quatro apoios. Nesse sentido, os fisioterapeutas devem auxiliar a mulher, 
durante o trabalho de parto, a encontrar a posição que lhe ofereça maior conforto e melhor direcionamento 
da força expulsiva, levando em conta que, quanto melhor a condição física da parturiente, maiores as suas 
possibilidades de conforto em diferentes posições.