8-Incontinência urinária (Resumo)

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Daniel V. Rodrigues-M33 
 
1- Revisar a anatomia do sistema urinário feminino e masculino e a fisiologia da micção 
(ativação neurológica da micção) 
1.1-Anatomia do sistema urinário 
Os seres humanos possuem dois rins. Eles estão localizados no retroperitônio; o direito costuma 
ser mais caudal e um pouco menor do que o esquerdo, em razão do espaço ocupado pelo fígado 
no hipocôndrio direito. 
Na porção central do rim, chegam os nervos e vasos renais; essa área é conhecida como hilo 
renal. O parênquima renal, responsável pela formação da urina, é constituído por duas camadas: 
a cortical, mais externa, e a medular, mais interna. O córtex constitui-se de glomérulos e túbulos 
contorcidos proximais e distais. Na camada medular, encontramos as alças de Henle e os ductos 
coletores, os quais se abrem nas papilas dos cálices menores. Após ser formada no parênquima 
renal, a urina drena para uma rede de cavidades: cálices renais menores, cálices renais maiores 
e pelve renal. Envolvendo o rim, encontra-se a cápsula renal, a qual é circundada pela gordura 
perirrenal, denominada fáscia de Gerota. 
O néfron é a unidade funcional do rim, e a estrutura de cada um é constituída pela cápsula de 
Bowman, pelo glomérulo (contendo o tufo glomerular), pelo túbulo proximal, pela alça de Henle 
(ou alça néfrica), dividida em porção descendente e ascendente, e pelo túbulo distal, este último 
com continuidade com os ductos coletores, formando o sistema coletor. Cada segmento é 
responsável pela absorção de diferentes elementos. Há três tipos de néfron, conforme a posição 
que ocupam no córtex: superficial, mesocortical e justamedular. 
Ureteres 
Os ureteres são tubos musculares que transportam urina dos rins para a bexiga urinária. São 
contínuos superiormente com a pelve renal em forma de funil. Cada um mede 25-30 cm de 
comprimento, de paredes espessas e estreitos, e possui diâmetro normalmente de 3 mm. A 
urina é propelida do rim para a bexiga pelas contrações peristálticas do músculo liso da parede 
do ureter. 
Bexiga urinária 
A bexiga urinária é um reservatório cujo tamanho, posição e relações variam de acordo com seu 
conteúdo e o estado das vísceras vizinhas. Quando a bexiga está vazia, localiza-se inteiramente 
na pelve menor, mas quando se distende, expande-se anterossuperiormente na cavidade 
abdominal. A bexiga vazia tem formato tetraédrico e apresenta um fundo, um colo, um ápice, 
uma face superior e duas faces inferolaterais. A bexiga urinária está situada na parte anterior da 
pelve menor, imediatamente atrás da sínfise púbica e anterior ao reto no homem e do útero na 
mulher. Os dois ureteres entram na bexiga nos cantos superiores da base, e a uretra drena o 
órgão inferiormente pelo canto inferior da base. Na parte interna, o revestimento da mucosa na 
base da bexiga urinária é liso e fixado firmemente à camada de tecido muscular liso subjacente, 
formando pregas irregulares (rugas)– ao contrário do que ocorre no resto da bexiga, onde a 
mucosa possui pregas e é fixada frouxamente à parede. 
Anatomia masculina (uretra) 
Nos homens, a uretra é longa, medindo cerca de 20 cm, e apresenta duas angulações ao longo 
de seu curso. Começa na base da bexiga e passa inferiormente pela próstata, atravessando o 
espaço profundo do períneo e a membrana do períneo e chegando, imediatamente, à raiz do 
pênis. Nos homens, a uretra é dividida nas partes intramural, prostática, membranácea e 
esponjosa. A parte intramural da uretra mede cerca de 1 cm de comprimento, se estende da 
base da bexiga até a próstata e está associada a uma bainha de fibras musculares lisas (músculo 
esfíncter interno da uretra). A parte prostática da uretra tem entre 3 e 4 cm de comprimento e 
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é envolvida pela próstata. Nessa região, o lúmen da uretra é marcado por uma prega longitudinal 
de mucosa na linha mediana (crista uretral). A parte membranácea da uretra é estreita e passa 
pelo espaço profundo do períneo. Durante seu percurso, por meio desse espaço, a uretra, tanto 
em homens como em mulheres, é envolvida pelo músculo esquelético do esfíncter externo da 
uretra. A parte esponjosa da uretra é envolta por tecido erétil (corpo esponjoso) do pênis. Ela 
se alarga para formar um bulbo na base do pênis e se alarga novamente na extremidade do 
pênis para formar a fossa navicular. As duas glândulas bulbouretrais no espaço profundo do 
períneo são partes do sistema genital masculino e se abrem na região do bulbo do pênis na parte 
esponjosa da uretra. O óstio externo da uretra é a fenda sagital existente na extremidade do 
pênis. 
Anatomia feminina (uretra) 
Nas mulheres, a uretra é curta, tendo cerca de 4 cm de comprimento. Ela segue um curso 
discretamente curvo à medida que passa inferiormente pelo assoalho da pelve para o períneo, 
no qual atravessa o espaço profundo do períneo e a membrana do períneo antes de se abrir no 
vestíbulo da vagina. O óstio externo da uretra é anterior ao óstio da vagina. A face posterior da 
uretra é ligada à superfície anterior da vagina. 
1.2-Fisiologia da micção 
 
Micção é o processo pelo qual a bexiga se esvazia quando fica cheia. Esse processo envolve duas 
etapas principais: primeira, a bexiga se enche progressivamente até que a tensão na sua parede 
atinja nível limiar. Essa tensão dá origem ao segundo passo, que é um reflexo nervoso chamado 
reflexo da micção, que esvazia a bexiga ou, se isso falhar, ao menos causa um desejo consciente 
de urinar. Embora o reflexo da micção seja um reflexo autônomo da medula espinal, ele também 
pode ser inibido ou facilitado por centros no córtex ou tronco cerebrais. 
Conforme a bexiga se enche, muitas contrações de micção se sobrepõem ao tônus basal. Elas 
são o resultado de reflexo de estiramento iniciado pelos receptores sensoriais de estiramento 
na parede vesical. Esses receptores estão presentes principalmente na uretra posterior, quando 
essa área começa a ser preenchida com urina nas pressões vesicais mais altas. Os sinais 
sensoriais dos receptores de estiramento da bexiga são conduzidos aos segmentos sacrais da 
medula pelos nervos pélvicos; por reflexo, o sinal volta à bexiga pelas fibras nervosas 
parassimpáticas pelos mesmos nervos pélvicos. 
Quando a bexiga está apenas parcialmente cheia, essas contrações de micção geralmente 
desaparecem, de modo espontâneo, após fração de minuto. Isso ocorre pelo relaxamento do 
músculo detrusor, que leva também à diminuição da pressão para a linha de base. Conforme a 
bexiga se enche, os reflexos de micção ficam mais frequentes e causam maiores contrações do 
músculo detrusor. 
Uma vez iniciado o reflexo da micção, pode-se considerá-lo “autorregenerativo”. Isto é, a 
contração inicial da bexiga ativa a geração de mais estímulos sensoriais pelos receptores de 
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estiramento da parede da bexiga e da uretra posterior. Isso leva a aumento reflexo da contração 
da bexiga; assim, o ciclo se repete continuamente até que a bexiga tenha alcançado alto grau de 
contração. Após alguns segundos a mais de 1 minuto, o reflexo autorregenerativo começa a 
fatigar e o ciclo regenerativo do reflexo da micção se interrompe, permitindo que a bexiga 
relaxe. 
O reflexo da micção é ciclo único completo com (1) aumento rápido e 
progressivo da pressão; (2) período de pressão sustentada; e (3) retorno da 
pressão ao tônus basal da bexiga. Com a ocorrência do reflexo de micção, 
mesmo que não esvazie por completo a bexiga, em geral os elementos nervosos 
desse reflexo permanecem inibidos por alguns minutos a mais de 1 hora antes 
que outro reflexo da micção ocorra. Conforme a bexiga fique cada vez mais 
cheia, o reflexo da micção passa a ocorrer de forma cada vez mais frequente e 
mais eficaz. 
Quando o reflexo da micção se torna suficiente para esvaziar a bexiga, ele produz outro reflexo 
para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos. Caso esse reflexo de relaxamento 
do esfíncter externo seja mais potente do que sua inibição voluntária,a micção ocorre. Caso 
contrário, a micção não acontecerá até que a bexiga se encha mais e o reflexo da micção se 
torne suficiente para sobrepujar a inibição voluntária. 
Facilitação ou inibição da micção pelo cérebro: O reflexo da micção é reflexo espinal totalmente 
autônomo, mas pode ser inibido ou facilitado pelos centros cerebrais. Esses centros incluem (1) 
potentes centros facilitadores e inibitórios no tronco cerebral, localizados principalmente na 
ponte; e (2) vários centros localizados no córtex cerebral, que são principalmente inibitórios, 
mas podem se tornar excitatórios. O reflexo da micção é a causa básica da micção, mas os 
centros superiores normalmente exercem o controle final da micção como se segue: 
1. Os centros superiores mantêm o reflexo da micção parcialmente inibido, exceto quando 
se tem vontade de urinar. 
2. Os centros superiores podem evitar a micção, até mesmo quando o reflexo da micção 
está presente, pela contração tônica do esfíncter vesical externo, até o momento 
conveniente para o esvaziamento. 
3. No momento da micção, os centros corticais podem auxiliar os centros sacrais a iniciar 
o reflexo de micção e, ao mesmo tempo, inibir o esfíncter vesical externo, de modo que 
a micção ocorra. 
A micção voluntária é em geral iniciada da seguinte maneira: primeiro, o indivíduo 
voluntariamente contrai a musculatura abdominal, o que aumenta a pressão na bexiga e 
permite que quantidade extra de urina, pelo aumento de pressão, entre no colo vesical e na 
uretra posterior, distendendo suas paredes. Essa ação estimula os receptores de estiramento e 
desencadeia o reflexo da micção, inibindo, simultaneamente, o esfíncter uretral externo. De 
modo geral, toda a urina é esvaziada, restando resíduo pós-miccional raramente maior que 5 a 
10 mililitros. 
2- Saber a definição de poliuria, urgência miccional e nictúria 
Poliúria: aumento do volume urinário. 
Urgência miccional: desejo forte e incontrolável de urinar. 
Nictúria ou Noctúria: micção noturna. 
3- Conhecer a incontinência urinaria (patologias) feminina, masculino e do idoso 
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Incontinência urinária: eliminação involuntária de urina. Acontece, principalmente, devido a 
bexiga neurogênica, cistites, lesões tocoginecológicas, hipertrofia prostática. 
3.1 Incontinência urinária do homem 
A incontinência urinária no homem está muito relacionada com a idade e com as alterações que 
se desenvolvem na próstata sejam elas benignas, como a hiperplasia benigna da próstata (HPB) 
ou malignas como o câncer de próstata. A principal causa de incontinência urinária no homem 
é a lesão iatrogênica dos esfíncteres urinários durante a cirurgia para tratamento do câncer da 
próstata. 
Principais causas: Retirada da próstata, aumento da próstata, Parkinson, 
AVC, problemas de inervação da bexiga. 
3.2 Incontinência urinária da mulher 
Mulheres geralmente apresentam perdas urinárias decorrentes de esforço (IUE), de urgência 
(IUU) ou por uma associação destas duas condições denominada incontinência urinária mista 
(IUM). Os sintomas desta condição incluem urgência, frequência, incontinência de urgência e de 
esforço. 
Principais causas: Infecções do trato urinário, prisão de ventre, gravidez, 
parto, idade, menopausa, obesidade, histerectomia. 
3.3-Incontinência urinária do idoso 
As três principais formas clínicas de incontinência urinária são as seguintes: (1) Incontinência do 
estresse é a falha do mecanismo esfinctérico em permanecer fechado quando acontece um 
aumento repentino na pressão intra-abdominal, como uma tosse ou espirro. Em mulheres, essa 
condição é devida à força insuficiente dos músculos do soalho pélvico, enquanto nos homens é 
quase que exclusivamente secundária à cirurgia de próstata. (2) Incontinência de urgência é a 
perda de urina acompanhada por uma sensação súbita de vontade de urinar com 
impossibilidade de controlar e é devida à hiperatividade do músculo detrusor (falta de inibição) 
devido à perda de controle neurológico ou irritação local. (3) Incontinência de hiperfluxo é 
caracterizada por gotejamento urinário, constantemente ou por certo período após a micção. 
As principais causas são: alterações teciduais da senilidade que 
comprometem o trato urinário inferior e o assoalho pélvico, do sistema 
nervoso central e periférico, alterações hormonais como a menopausa, 
poliúria noturna, alterações psicológicas, hiperplasia prostática benigna, 
doenças concomitantes e efeitos colaterais de medicamentos. 
4- Estudar as alterações (patológicas) do exame físico e a indicação dos exames 
complementares 
A incontinência urinária pode ser categorizada em: incontinência urinária de esforço; urge-
incontinência; urinária mista; urinária por transbordamento; urinária neurogênica, e assim, a 
depender da categoria, haverá um método de diagnóstico. 
a) Incontinência urinária de esforço ou incontinência urinária por estresse: A incontinência 
urinária de esforço consiste na perda involuntária de urina relacionada a esforço físico, tosse, 
espirro e riso. Nesses casos, a bexiga tem boa capacidade para armazenar a urina. 
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Diagnóstico: Detalhes como intensidade da perda (de pequena a moderada), intervalo 
miccional, sintomas relacionados, uso de medicações e doenças sistêmicas. A paciente com IUE 
raramente acorda à noite para urinar, uma vez que a perda urinária está associada ao esforço. 
O exame físico pélvico pode mostrar hipermobilidade uretral (a posição infrapúbica do colo 
vesical durante o aumento da pressão abdominal) bem como outras anomalias genitais como 
prolapsos genitais, caracterizada por a lesão dos ligamentos uterossacros e redondos e o 
alargamento do hiato formado pelos músculos bulbocavernosos ou mobilidade da parede 
anterior da vagina. Alguns fatores aumentam o risco para deficiência esfincteriana intrínseca, 
como cirurgia prévia uretral ou periuretral (por fibrose ou denervação), lesão neurológica (se 
parassimpática completa, há arreflexia e retenção; se simpática, também há perda do tônus 
esfincteriano), radiação e deficiência de estrógeno. O teste do absorvente (pad test) pode 
confirmar as perdas relatadas pelo paciente. O estudo urodinâmico, que consiste na medida da 
capacidade da bexiga de armazenar urina e no estudo da pressão e do fluxo vesicais ao urinar, 
é útil na investigação, já que é possível simular as perdas e calcular a pressão de perda de urina. 
É muito importante em pacientes com antecedentes de cirurgias prévias e doenças sistêmicas 
como diabetes, já que podem ser excluídas outras etiologias. 
b) Urge-incontinência: Urge-incontinência consiste na perda involuntária de urina associada ou 
imediatamente precedida por sintoma de urgência ou premência para urinar. As principais 
características associadas são a instabilidade detrusora e a tentativa sem sucesso de inibir a 
micção. O resultado é a diminuição da capacidade funcional de armazenamento da bexiga, sem 
comprometer seu esvaziamento. É observada tanto em homens, quanto em mulheres, 
especialmente após a 5ª ou a 6ª décadas de vida 
Diagnóstico: Na investigação da urge-incontinência, uma anamnese detalhada é imprescindível, 
avaliando-se como se dão as perdas urinárias, a fim de verificar a presença de vontade imperiosa 
para urinar precedendo a perda, a ausência de relação com esforço físico (para diferenciar de 
incontinência urinária de esforço), a frequência das perdas (polaciúria) e seu impacto na 
qualidade de vida (nictúria). Exame físico pélvico deve ser realizado, bem como análise urinária 
(bioquímica e cultura). Em pacientes com condições mais complexas (presença de prolapsos 
genitais, cirurgias prévias, lesões neurológicas), deve ser realizado o estudo urodinâmico, que 
evidenciará contração detrusora não inibida associada à sensação de urgência e sucedida pela 
perda urinária. 
c) Incontinência urinária mista: Incotinência urinária mista consiste em perdas urináriasrelacionadas ao esforço, mas também a sintomas de urgência e urge-incontinência. Nesses 
casos, a bexiga tolera pouco volume de urina, seja porque alguma contração vesical não inibida 
leva ao esvaziamento involuntário, ou porque algum aumento de pressão leva a perdas. 
Diagnóstico: Na anamnese, é importante determinar qual dos componentes se impõe nas 
queixas do paciente, o que vai determinar a estratégia de tratamento. O estudo urodinâmico é 
fundamental na determinação dos componentes da incontinência, já que permite avaliar 
qualitativa e quantitativamente as perdas por esforço e a presença de hiperatividade detrusora. 
d) Incontinência urinária por transbordamento: Incontinência urinária por transbordamento é 
definida como perda involuntária de urina associada à hiperdistensão da bexiga. Está 
relacionada a algum fator obstrutivo à saída de urina ou à incapacidade da bexiga de realizar um 
esvaziamento eficiente. São causas de obstrução infravesical no homem: hiperplasia prostática 
benigna, hiperplasia do colo vesical, estenose de uretra e, mais raramente, câncer de próstata. 
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Por sua vez, na mulher, a obstrução uretral pode ser causada por cistocele, prolapsos genitais 
ou cirurgia prévia para incontinência. 
Diagnóstico: Disfunção detrusora pode ser causada por medicamentos, lesão nervosa, diabetes 
ou períodos prolongados de hiperdistensão. Para se avaliar a eficiência do esvaziamento vesical, 
utiliza-se a medida do resíduo pós-miccional, que pode ser feito por USG ou por cateterismo 
vesical após a micção. Um resíduo ≤ 50 mL é considerado normal, enquanto valores > 200 mL 
indicam esvaziamento vesical deficiente. Para investigação da causa do mau esvaziamento 
vesical, o estudo urodinâmico e a uretrocistografia retrógrada e miccional são armas 
diagnósticas importantes, pois juntas podem demonstrar tanto algum fator obstrutivo, um fluxo 
urinário reduzido associado à elevada pressão detrusora, quanto uma hipocontratilidade 
detrusora que também apresenta baixo fluxo, mas com pressão de micção reduzida. 
➔ Os sintomas específicos de esvaziamento do trato urinário inferior são: hesitação, 
jato interrompido, jato fraco e esforço miccional. O menos especifico é a Noctúria. 
Exame físico em mulheres 
O exame físico da paciente com sintomas de incontinência urinária deve incluir o exame do 
abdome, dorso, pelve e testes neurológicos. Massas pélvicas devem ser pesquisadas uma vez 
que podem determinar efeitos compressivos sobre a bexiga. A mulher deve ser examinada na 
posição de litotomia e ortostática, de preferência com a bexiga cheia. A demonstração clínica 
da perda urinária ao esforço em mulheres encaminhadas ao estudo urodinâmico por história 
compatível de incontinência urinária de esforço (IUE), ocorreu em apenas 41% dos casos com o 
diagnóstico final de IUE, pura ou mista. Além disso, 32% das pacientes com este sinal 
apresentavam outro diagnóstico que não a IUE. Outro estudo analisando a acurácia da perda 
urinária ao esforço, concluiu que este sinal clínico esteve presente em 59% das mulheres com 
diagnóstico final de IUE ao estudo urodinâmico. Além disso, 38% apresentavam outro 
diagnóstico como hiperatividade detrusora. 
A integridade do períneo e a força muscular são pesquisadas por meio da inspeção estática e 
dinâmica. O exame vaginal, com avaliação das paredes vaginais e colo do útero, é realizado 
utilizando-se espéculo. Importante investigar sinais de deprivação estrogênica, fístula e 
cicatrizes. Devem ser inspecionadas as paredes vaginais para identificar distopias pélvicas e 
outras lesões que podem estar associadas a incontinência urinária como divertículos uretrais. 
Por meio do toque retal testa-se a força da parede vaginal posterior e a presença de retocele ou 
enterocele, bem como o tônus do esfíncter anal. Nesse momento, é pesquisado o reflexo 
bulbocavernoso, rastreando alterações neurológicas. O fórnice vaginal posterior, o colo do útero 
e anexos devem ser palpados para verificar presença de tumores ou outras alterações. Distopias 
vaginais devem ser avaliadas e classificadas segundo recomendação da Sociedade Internacional 
de Continência. Na presença de cistocele de alto grau e prolapso uterino, a redução para sua 
posição anatômica pode revelar incontinência urinária de esforço. 
Exame físico em homens 
Nos homens o exame físico, pode-se descobrir a presença de distensão vesical, que está 
associada à incontinência por transbordamento. 
Deve-se verificar o tônus do esfíncter anal, assim como o reflexo bulboca-vernoso, com a 
finalidade de se diagnosticar uma provável causa neurológica para a incontinência. Além disso, 
o toque retal pode ser útil para avaliar o tamanho e a consistência da próstata para uma 
estimativa aproximada e uma possível hiperplasia prostática benigna, que pode estar causando 
obstrução da saída da bexiga. 
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• O exame urodinâmico (EU) é o método propedêutico de eleição para análise funcional 
do trato urinário inferior (TUI). Ele nos permite avaliar o comportamento vesical durante 
seu enchimento, e esvaziamento e, consequentemente, obter uma amostra do ciclo de 
micção do paciente. Assim, avalia qualquer condição que causa disfunção miccional. 
Referências 
KASPER, Dennis L.. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. 1 
v, 
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. Saunders Elsevier, 2012