Hemorragia Digestiva Alta e Baixa

Prévia do material em texto

PEDRO HENRIQUE MARTINS – MED100 GASTRO – CRISTINA 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
CLASSIFICAÇÃO 
1) Alta e baixa 
a. Hemorragia digestiva alta: acima do ângulo de Treitz (flexura duodenojujenal) 
b. Hemorragia digestiva baixa: abaixo do ângulo de Treitz 
 
2) Alta, média e baixa 
a. Hemorragia digestiva alta: acima da ampola de Vater (ampola hepatopancreática) 
b. Hemorragia digestiva média: entre a ampola de Vater e a válvula ileocecal 
c. Hemorragia digestiva baixa: abaixo da válvula ileocecal, até o reto. 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA 
1) Hemorragia digestiva alta não varicosa (HDANV) 
2) Hemorragia digestiva alta varicosa (HDAV)  estigmas de doença hepática e hipertensão portal 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NÃO VARICOSA (HDANV) 
CAUSAS: 
 Úlceras pépticas duodenais e gástricas. 
 Lesão aguda da mucosa gastroduodenal: uso de anti-inflamatórios ou que são submetidos a um estresse 
intenso (politraumatismos, grandes queimaduras, fazendo uso de ventilação mecânica, sepse grave). 
 Mallory-Weiss: aumento súbito e intenso da pressão do esôfago inferior ou próximo a junção 
esofagogástrica que pode erosar a parede de um vaso e ocorrer. Uso excessivo de álcool que cursaram com 
episódios repetidos de vômitos ou que apresentam hiperêmese gravídica. 
 Esofagites: DRGE, infecção viral, cândida, herpes, HIV 
 Lesões vasculares (angectasias): são dilatações vasculares muito menos frequentes, sem causa definida, 
que geralmente acabam acometendo pacientes mais idosos. Podem ser: 
o Ectasias (dilatações) 
o Lesão de Dieulafoy: erosão de uma artéria da submucosa, devido uma má perfusão da mucosa. 
Localizada na região da pequena curvatura do estômago e causa um sangramento intermitente 
muito difícil de ser visualizado na endoscopia (são muito raras). 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA (HDAV) 
CAUSAS: Varizes gástricas e esofágicas  comuns em insuficiência hepática e hipertensão portal. 
A mortalidade relaciona-se a gravidade da doença hepática (quanto pior a função hepática, maior a 
probabilidade de sangramentos e sua letalidade). 
 
Existem alguns fatores, observados na realização da endoscopia, que permitem identificar quando essas 
varizes estão prestes a sangrar, como: 
 Calibre das varizes: as de médio e grosso calibre apresentam uma maior chance de gerar sangramentos do 
que as de pequeno calibre; 
 Presença de manchas vermelhas (red spots) na parede das varizes: resultados da tensão gerada 
 Pressão do sistema porta: necessário um gradiente de 10mmHg na veia porta (que quando superior a 
12mmHg, aumenta muito a chance de gerar sangramento). 
 
FORMAS DE APRESENTAÇÃO DAS HDA 
1) Hematêmese: vômito com sangue vivo, coágulos ou “borra de café” (já foi pouco digerido no estômago); 
2) Melena: evacuações de fezes bem escuras (negras, parecem piche), amolecidas/diarreicas (sangue é um 
irritante do trato digestivo, aumentando a motilidade, de modo que as fezes não tem tempo para absorver 
toda sua água), e que apresentam um odor muito forte e característico. → 50 a 100ml de sangue, 
necessitando de um tempo médio de trânsito de no mínimo 14hrs (para que o sangue possa ser ao menos 
parcialmente digerido). 
3) Hematoquezia/enterorragia (menos frequente): exteriorização pelo reto de sangue vivo (envolto nas fezes 
ou independente delas). Alguns autores consideram sinônimos, classificam como: 
PEDRO HENRIQUE MARTINS – MED100 GASTRO – CRISTINA 
 
- Hematoquezia: sangramento vivo menos vultoso que sai envolto nas fezes, normalmente mais 
frequente nas patologias mais próximas ao reto; 
- Enterorragia: sangramento vivo mais vultoso, que não necessariamente precisa sair junto com as 
fezes, podendo sair espontaneamente pelo reto. 
 
ABORGAGEM DA HDA 
A grande maioria dos pacientes chegará apresentando uma estabilidade hemodinâmica. Entretanto, 
naqueles que chegarem com um sangramento muito vultoso e uma instabilidade hemodinâmica muito importante, 
será necessário realizar uma ressuscitação urgente. 
Assim que o paciente chega com HDA, deve avaliar CAB (circulação, vias aéreas e respiração) 
 
C) CIRCULAÇÃO: 
Quando o paciente chega em parada cardiorrespiratória, deve-se iniciar imediatamente, a realização da 
massagem cardíaca, devendo ser feita com uma frequência mínima de 100 a 120 compressões/min com uma 
profundidade mínima de 5cm nos adultos, e de 4cm nas crianças, permitindo o retorno do tórax entre cada uma 
delas, e devendo proceder com 30 compressões para 2 ventilações. 
Além de avaliar o status hemodinâmico do paciente, deve-se realizar a mensuração da perda sanguínea. 
 
 
 
A) MANUTENÇÃO E PROTEÇÃO DAS VIAS AÉREAS: 
Avaliar a permeabilidade (perviedade) das vias aéreas do paciente, já que em casos de hematêmese pode 
ficar obstruída e consequentemente, levar a uma broncoaspiração do sangue (acontece muito em idosos, que já 
não possuem mais um bom reflexo da tosse), posteriormente uma infecção. 
Assim, indica-se a realização de IOT nos seguintes casos: 
- Rebaixamento do nível de consciência: hepatopatas, predispostos a evoluírem com encefalopatia 
hepática durante o sangramento (pode chegar a graus diferentes de encefalopatia). 
- Processos importantes de hematêmese (de vulto): até que seja realizado o tratamento endoscópico, 
para prevenir que ele faça uma broncoaspiração do sangue → profilático. 
 
B) RESPIRAÇÃO: 
A ventilação do paciente deve levar em conta o seu nível de consciência e evitar o excesso de ventilação. A 
relação de compressão-ventilação é de 30:2, realizando uma ventilação a cada 6 segundos (= 10 resp/min). 
 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 Anamnese: idade, características do sangramento, uso crônico de AINH (lesão da mucosa do TGI), 
anticoagulantes e antiagregantes, comorbidades (influência direta na mortalidade), etilismo, história 
prévia de sangramento digestivo e relato de hemotransfusão (sugere a possibilidade de ser hepatopata). 
 
 Exame físico: taquicardia, hipotensão, estado do nível consciência, sudorese, má perfusão periférica, 
estigmas hepáticos (hemorragia varicosa), sinais de distúrbios de coagulação, massas abdominais 
palpáveis, visceromegalias e toque retal (faz parte do exame inicial, caso haja dúvida se o paciente 
realmente tem um quadro de melena ou sangramento). 
 
COMO REALIZAR A RESSUSCITAÇÃO DO PACIENTE: 
 Utilização de 2 acessos venosos calibrosos, podendo ser periféricos (jelco); 
 Reposição volêmica vigorosa com cristaloides quanto com coloides, visando manter a PA entre 90-
100mmHg , mas com o cuidado de saber se esse paciente apresenta alguma comorbidade que a limite 
(função renal gravemente comprometida, pois pode acabar o levando a óbito por uma edema pulmonar; 
assim como em paciente idosos, que provavelmente já apresentam alguma disfunção cardíaca). 
 Monitorar a reposição para evitar hipervolemia. 
PEDRO HENRIQUE MARTINS – MED100 GASTRO – CRISTINA 
 
 Hemotransfusão 
o Nos pacientes hemodinamicamente estáveis (que não apresentem nenhuma outra comorbidade 
cardiológica), quando estiverem abaixo de Hb 7mg/dl; 
o Nos pacientes com doença cardiovascular pré-existente, quando estiverem abaixo de Hb 8mg/dl. 
 
 Reposição de plaquetas 
o Nos pacientes não cirróticos, apresentando plaquetas com níveis < 50.000/ul; 
o Nos pacientes cirróticos, apresentando plaquetas com níveis < 30.000/ul. 
 
 Reposição de plasma: Fibrinogênio < 1g/L e INR > 1,5 vezes o normal. 
 
O INR DEVE SER CORRIGIDO PARA < 2.5 PREVIAMENTE A REALIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
 Hemorragia digestiva alta não varicosa (HDANV): 
o Infusão de 80mg de IBP por via intravenosa, seguida por um esquema de gotejamento contínuo 
com uma dose de8mg/h por pelo menos 72 horas 
 
É iniciado mesmo antes de fazer a endoscopia e confirmar a hipótese de hemorragia não-varicosa, sendo 
autorizado somente com a suspeição pela anamnese e exame físico. Além de possuir uma ação de cicatrização 
dessas lesões não-varicosas, a urgência em iniciar rapidamente o uso de IBP é de extrema importância, pois o pH 
ácido do estomago inibe a agregação plaquetária e promove a lise de coágulos recém formados, de modo que 
quando esse meio é alcalinizado, acaba favorecendo que posteriormente a terapêutica endoscópica seja mais 
eficiente 
 
 Hemorragia digestiva alta varicosa (HDAV): hepatopatas 
o Drogas vasocontritoras esplâncnicas (vasopressina, octreoitde, somatostatina), que ao fazerem 
isso, diminuem o aporte de sangue para a veia porta, diminuindo sua pressão e contribuindo 
consequentemente para a redução da pressão nas varizes gástricas ou esofágicas. Inicia-se por IV e 
permanece por VO por mais 5 dias. 
o Administração de vitamina K  os hepatopatas apresentam deficiência dos fatores de coagulação 
vitamina K dependente. 
 
O sangue no trato digestório 
aumenta a permeabilidade da parede 
intestinal, favorecendo a translocação 
de bactérias, que normalmente 
habitam o trato intestinal, a caírem na 
corrente sanguínea, podendo levar ao 
desenvolvimento de uma peritonite 
bacteriana espontânea. 
Desse modo, deve-se realizar 
também no paciente com HDAV, o 
tratamento profilático com antibiótico 
para PBE: ceftriaxone IV por 7 dias. 
 
 
- Sempre internar o paciente (mesmo não estando hemodinamicamente grave), por pelo menos 48hrs. 
- Habitualmente, não se faz mais o uso de rotina de sonda nasogástrica. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Avaliação laboratorial: 
o Hemograma completo: avaliar série vermelha, plaquetas e série branca (indício de infecção); 
o Função renal: Relação ureia/creatinina (avaliar a resposta de reposição volêmica); 
o Função hepática: identificar se há alguma hepatopatia de base presente; 
o Coagulograma; 
o Tipagem sanguínea: fator Rh (caso haja necessidade de transfusão). 
o Bioquímica (sódio, potássio, glicose). 
PEDRO HENRIQUE MARTINS – MED100 GASTRO – CRISTINA 
 
 Exames de imagem: 
o Endoscopia digestiva (melhor método diagnóstico)  identifica o sítio de sangramento, prevê a 
chance de ressangramento da lesão e proporciona uma terapêutica com hemostasia local. Realizada 
quando o paciente está hemodinamicamente estável e não assim que ele chega. 
 Em média o prazo máximo para estabilizar é de 24h para não varicosa e 12h para variocsa 
 
CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA DE FORREST MODIFICADA: 
 
Gera uma estimativa do risco de 
recidiva hemorrágica. 
 
Existem scores também, como o 
“Glasgow-Blatchford score”, que 
auxiliam na estratificação de risco do 
paciente frente a um episódio de HDA 
 
 
 
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO 
 
1) HDA NÃO VARICOSA 
- Injeção de adrenalina, álcool absoluto ou substâncias esclerosantes na lesão ou região perilesional 
- Mecânico: não depende do estado de coagulação, pois coloca um hemoclips que colabam o vaso e 
fecham a lesão ou por ligaduras elásticas 
- Térmicos: coagulação por calor ou plasma de argônio 
- Recomendado sempre usar 2 métodos associado ao mecânico ou somente ele 
 
2) HDA VARICOSA 
- Injeção de escleroterapia, necessitando do mínimo de coagulação do paciente 
- Mecânico através da ligadura elástica (melhor método) 
- Cianoacrilato: “colinha” que promove a hemostasia do vaso, sendo mais utilizado para hemorragia 
de fundo gástrico quando a abordagem pela ligadura elástica é difícil. 
 
3) HDA VARICOSA REFRATÁRIA À ENDOSCOPIA: Balão e TIPS 
- Insistir na endoscopia, tentando novamente realizar a hemostasia por outro método endoscópico. 
- Mesmo repetindo, não realiza hemostasia, passa-se o Balão de Sengstaken-Blakemore. 
 Indicado para HDAV maciças e recidivas 
 Paciente deve ser entubado previamente para proteger a via aérea, para evitar 
broncoaspiração de sangue 
 Esse balão é composto por dois balonetes que são insuflados com ar: 
 
Balonete menor (balão gástrico): possui de 100 a 300mmHg ar e fica ancorado no fundo do estomago, 
servindo não só para manter o balão preso no local, mas também para fazer hemostasia por pressão das varizes do 
fundo gástrico; 
Balonete mais longo (balão esofágico): possui de 30 a 40mmHg ar e fica ancorado e insuflado no esôfago, 
servindo para fazer hemostasia das varizes do esôfago. 
 
A parte externa do balão deve ser mantida sobre tração externa contínua, pois ele pode afrouxar e acabar 
perdendo pressão por nenhum momento (senão volta a sangrar). A inserção do balão não é um tratamento 
definitivo, mas sim provisório, permitindo a parada do sangramento e proporcionando a estabilização 
hemodinâmica do paciente para que a partir disso, ele possa ser enviado para cirurgia (definitivo). 
 
Pode fazer isquemia da mucosa da asa de nariz por causa da pressão exercida sobre ele, assim como 
isquemia do esôfago (podendo levar até uma necrose). Por isso o tempo máximo que ele pode ser usado pelo 
paciente é entre 12 e 24hrs. 
 
Uma opção de tratamento provisório para os pacientes que fizeram a colocação do balão é fazer uma 
derivação Intra-hepática Portossistêmica Transjugular (TIPS), a qual é realizada através da radiologia 
intervencionista, passando um stent que fará um shunt entre um ramo da veia porta e um ramo da veia hepática, 
PEDRO HENRIQUE MARTINS – MED100 GASTRO – CRISTINA 
 
na tentativa de descomprimir um pouco o fluxo (pressão) de sangue da veia porta, e consequentemente 
descomprimir as varizes que estão sangrando. Ele serve como uma ponte até a realização de um transplante 
hepático, uma vez que há o risco de obstrução da prótese com o passar do tempo. 
 
ABORDAGEM NOS PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULAÇÃO E/OU ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS 
As recomendações realizadas para avaliar se essas medicações serão reintroduzidas nos pacientes com 
HDA e o momento em que elas devem ser feitas, são: 
 Pacientes em uso de AAS para profilaxia secundária (já tiveram um evento tromboembólico) com lesões de 
alto risco de sangramento: reiniciar logo após a hemostasia ou dentro de 3 dias após 
 Pacientes que usam AAS para profilaxia primária (nunca tiveram um evento tromboembólico): reintroduzir 
somente se necessária após a cicatrização da lesão sangrante 
 Pacientes que usam AAS + anticoagulante: reintroduzir inicialmente o AAS. Prescrevendo o anticoagulante 
somente após mais de 5 dias da hemostasia, caso seja realmente necessário. 
 Pacientes que usam anticoagulantes orais com meia vida curta: Guidelines sugerem sua reintrodução logo 
após obter a hemostasia (em pacientes que apresentem alto risco de trombose). Outros recomendam que ela 
seja reintroduzida no sétimo dia após a hemostasia 
 
Pacientes com alto risco de eventos tromboembólicos devem ter as medicações antitrombóticas reiniciadas o 
mais precocemente possível, pelo risco e severidade desses eventos que superam os riscos dos eventos 
hemorrágicos. 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
EPIDEMIOLOGIA 
- Definida como qualquer sangramento distal a válvula ileocecal; 
- Risco de sangramento aumenta com a idade 
- Frequência 4x menor que a Hemorragia digestiva alta (HDA); 
- Maior incidência entre 60/70 anos (população em uso mais frequente de anti-agregante plaquetário, 
anticoagulantes e AINES); 
- Mortalidade 2-4% (<HDA); 
- 90% possui resolução espontânea nas primeiras 48h, mas isso não altera o fato de ter que diagnosticar e 
tratar esse paciente. 
 
ETIOLOGIA DA HDB  DA MAIS FREQUENTE PARA MENOS FREQUENTE 
 
1. Doença diverticular do cólon (DDC), em torno de 15-55%. Muito frequente em idosos, devido à baixa 
ingestão de fibras. A herniação ocorre no orifício que a arteríola entra para vascularizar o músculo,favorecendo o aparecimento de sangramentos de vasos da mucosa e submucosa. 
2. Colites infecciosas, pseudomembranosa, doença inflamatória 
3. Pólipos podem sangrar por seu próprio sangramento ou por uma complicação da polipectomia pela 
endoscopia (mais raro, mas as vezes pode ter um vaso no pedículo do pólipo e acabar sangrando). 
4. Lesões tumorais de cólon 
5. Angiodisplasias  dilatações dos vasos da mucosa, comum em idades avançadas que podem sangrar 
espontaneamente ou devido ao uso de antiinflamatórios ou anticoagulantes. 
6. Afecções anoretais (hemorroidas, fissuras) são muito comuns, mas não costumam causar um sangramento 
muito volumoso. 
 
APRESENTAÇÃO DA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
 
1. Melena: Fezes enegrecidas, pastosas ou líquidas (o sangue acelera o trânsito intestinal) e com odor 
característico (sangue digerido pelas bactérias intestinais); Tomar cuidado, pois é uma manifestação 
comum da HDA (90%). Pode ser do cólon direito, cólon transverso e com sangramento de baixo débito 
 
2. Hematoquezia/Enterorragia: É o sangramento vivo envolto nas fezes ou independente delas. Ex.: varizes de 
esôfago (HDA). 
 
ABORDAGEM INICIAL  exatamente igual da HDA (CAB do suporte básico de vida, independente de como o 
paciente chegue) 
 
PEDRO HENRIQUE MARTINS – MED100 GASTRO – CRISTINA 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Hemograma completo; 
 Relação uréia/creatinina (guiar a reposição volêmica, saber se tem algum grau de insuficiência renal); 
 Função hepática (verificar se há alguma hepatopatia); 
 Coagulograma (normalmente realiza exames para hemostasia); 
 Tipagem sanguínea/ Fator Rh (caso haja necessidade de transfusão); 
 Bioquímica. 
 Colonoscopia (padrão-ouro): dentro das primeiras 24h de admissão  visualiza a lesão e contém o 
sangramento, além de poder ser repetida outras vezes. 
 
OBS: SANGRAMENTOS VULTUOSOS ACOMPANHADOS DE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, PODEM TER ORIGEM 
NO TRATO DIGESTÓRIO SUPERIOR!! 
 
Avaliar a necessidade de EDA como primeiro exame de investigação já que não precisa de todo o preparo que a 
colono necessita, principalmente em casos em que está na dúvida se é HDA ou HDB. 
 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO OURO  COLONOSCOPIA 
 
VANTAGENS 
 Determina o sítio do sangramento e identifica o risco de novos sangramentos 
 Múltiplas possibilidades terapêuticas 
 
DESVANTAGENS 
 Necessidade de preparo do cólon, sedação, colonoscopista experiente 
 Técnica muito invasiva 
 Possibilidades de complicações 
 
Quais as opções quando a colonoscopia não identifica o sítio de sangramento ou falha em contê-lo? 
1. Nova colonoscopia para tentar novamente a hemostasia; (sempre tentar 2 vezes no mínimo!) 
2. Outros exames (Arteriografia, Angio TC, Cintilografia e/ou Cirurgia) 
 
ARTERIOGRAFIA 
 Injeta contraste nos leitos da mesentérica superior e inferior e se identifica o ponto de sangramento; 
 Tem a possibilidade de injetar uma substancia que embolize o ponto de sangramento; 
 Reservado para sangramentos maciços refratários a ressuscitação que impedem a visualização pela 
colonoscopia ou quando repetidas colonoscopia não identificaram o sítio de sangramento; 
 Necessidade de sangramento ativo arterial de 0,5mL/min para identificar o sítio do sangramento, tem um 
diagnóstico topográfico perfeito. 
 VANTAGENS: permite a localização precisa do sangramento, terapêutica (injeção, embolização de gelfoam). 
 DESVANTAGENS: invasiva, nefrotoxicidade do contraste e não visualiza sangramentos venosos. 
 
ANGIOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (ANGIO TC) 
 Exame de rápida realização com excelente sensibilidade que deve ser priorizado em relação a arteriografia 
 Precisa de um sangramento ativo, mas com um volume bem menor (0,3mL/min); 
 Utiliza contraste, mas que não é tão nefrotóxico quanto ao da arteriografia; 
 Indicada para o paciente que apresenta instabilidade hemodinâmica muito grande (não suportam o 
preparatório mínimo para colono) ou para os pacientes que a colono não identificou ou não conteve o 
sangramento. 
 Deve ser solicitada preferencial a arteriografia 
 DESVANTAGEM: não permite a terapêutica. 
 
CINTILOGRAFIA 
 Para pacientes em que a colonoscopia não identificou o ponto de sangramento ou para aqueles em que o 
sangramento não foi contido 
 Colhe o sangue do paciente e as hemácias são marcadas com um isótopo radioativo. Injeta-se novamente, 
aguarda algumas horas e paciente vai para uma gamacamera que capta imagem do ponto de sangramento. 
 Precisa de um sangramento ativo de pelo menos 0,1mL/min (sendo o mais sensível); 
 Não localiza o ponto exato do sangramento, apenas dá um diagnóstico da região que está o sangramento 
 DESVANTAGEM: não permite a possibilidade terapêutica e a localização topográfica não é precisa. 
PEDRO HENRIQUE MARTINS – MED100 GASTRO – CRISTINA 
 
CIRURGIA 
 Indicada para aqueles pacientes que apresentarem persistência de instabilidade hemodinâmica apesar da 
ressuscitação volêmica vigorosa (paciente que necessita de >6 unidades de concentrado de hemácias nas 
primeiras 24h de admissão ou até 10 unidades no total) ou naqueles que tiveram inúmeras tentativas de 
conter o sangramento, mas nenhuma foi efetiva. 
 O ideal é enviar esse paciente para a cirurgia com alguma ideia de onde seja o sangramento (após a 
realização de uma arteriografia ou cintilografia). 
 Alta taxa de mortalidade (16%) podendo aumentar para 20%, quando se associa a fatores como idade, 
presença de comorbidades (obesidade, diabetes, hipertensão) e choque hipovolêmico na admissão. 
 Tentou colono  tentou colono mais uma vez  angiotomografia ou outro  cirurgia 
 
SANGRAMENTO SUSPEITO DO INTESTINO DELGADO/SAGRAMENTO OBSCUROS 
 Sangramentos crônicos que levam a algumas alterações como uma anemia. Investiga pela endoscopia e 
colonoscopia e está normal 
 É o sangramento que não é alto nem baixo, ou seja, é aquele SANGRAMENTO MÉDIO. 
 Investiga-se por cápsula endoscópica e enteroscopia 
 
CÁPSULA ENDOSCÓPICA 
- Sangramento digestivo de origem indeterminada; 
- Na investigação da hemorragia digestiva média é superior a Enteroscopia; 
- DESVANTAGEM: não permite realização de biópsias e terapêutica; 
- O paciente ingere uma cápsula com uma câmera que fotografa todo o trajeto do trato digestório e as fotos 
são enviadas para um aparelho que fica na cintura desse paciente. A cápsula, ao final, é eliminada nas fezes. 
 
ENTEROSCOPIA 
- Investiga sangramentos obscuros ou ativos de delgado. 
- É um método invasivo da boca até o íleo que não substitui a cápsula endoscópica; 
- Tratamento de lesões no delgado, identificadas pela cápsula pois realiza biópsias e procedimentos 
- Tem um menor custo, relacionado a cápsula; 
- Exame necessita de uma anestesista; 
- Menor sensibilidade de visualização (devido as curvas e a peristalse que podem empurrar o enteroscópio e 
deixar passar algo despercebido).