cap livro disturbio hidroeletrolitico

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CUIDADO INTEGRAL A 
SAÚDE DO ADULTO II
Maurício Rouvel Nunes
Alterações do
sistema hematopoético: 
procedimentos dialíticos, 
distúrbios hidroeletrolíticos 
e balanço hídrico
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Identificar os dados epidemiológicos, etiológicos, fisiopatológicos e 
manifestações clínicas relacionadas aos distúrbios hidroeletrolíticos.
  Descrever as indicações e os procedimentos para as diálises e balanço 
hídrico.
  Demonstrar a Sistematização da Assistência de Enfermagem que 
aborda distúrbios hidroeletrolíticos e procedimentos dialíticos.
Introdução
As alterações do sistema hematopoético possuem repercussão em todos 
os órgãos e tecidos do corpo humano. O equilíbrio hidroeletrolítico é 
um processo dinâmico e crucial para a manutenção da homeostase do 
organismo.
Neste capítulo, você vai conhecer os distúrbios hidroeletrolíticos, 
a etiologia, a fisiopatologia e a epidemiologia desses distúrbios, as in-
dicações e os procedimentos dialíticos, bem como a Sistematização 
da Assistência de Enfermagem (SAE) do paciente que possui distúrbio 
hidroeletrolítico e necessita de terapia dialítica. 
Epidemiologia, etiologia, fisiopatologia e a 
clínica dos distúrbios hidroeletrolíticos
Cerca de 60% do peso de um adulto consiste em líquido (água e eletrólitos). 
Os fatores que infl uenciam a quantidade de líquidos orgânicos são a idade, 
o sexo e o tecido adiposo corporal. O líquido orgânico localiza-se em dois 
compartimentos hídricos: 
  espaço intracelular (LIC) — é o líquido dentro das células;
  espaço extracelular (LEC) — é o líquido fora das células.
Os desvios entre esses espaços constituem os distúrbios ou os desequilí-
brios hidroeletrolíticos e isso pode ocorrer em razão dos seguintes problemas 
(HINKLE; CHEEVER, 2016):
  hipotireoidismo;
  doenças hepáticas; 
  câncer;
  alcoolismo;
  imobilidade;
  ingestão alimentar incorreta;
  queimaduras. 
Os eletrólitos nos líquidos orgânicos são substâncias químicas ativas, os 
cátions, que carregam substâncias com cargas positivas, e os ânions, com 
cargas negativas. Os cátions no organismo são: sódio, potássio, cálcio, mag-
nésio e íons de hidrogênio; e os ânions: cloreto, bicarbonato, fosfato, sulfato 
e proteinato. A concentração dessas substâncias no organismo é expressa 
em miliequivalentes (mEq) por litro. As concentrações de eletrólitos no LIC 
diferem daquelas do LEC, conforme apresenta o Quadro 1. 
Eletrólitos mEq
LEC (plasma) Sódio (Na+) 142
Potássio (K+) 5
Quadro 1. Conteúdo de eletrólitos nos líquidos orgânicos
(Continua)
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...2
A regulação no compartimento orgânico ocorre de quatro formas (HINKLE; 
CHEEVER, 2016):
  osmose — o soluto desloca-se através de uma membrana semipermeável 
(no caso, a membrana plasmática celular) da região com concentração 
de soluto baixa para a concentração de soluto alta até que as soluções 
tenham concentrações iguais;
  difusão — íons e moléculas possuem uma tendência natural para mover-
-se de uma área de maior concentração para uma de menor;
  filtração — ocorre por meio da pressão hidrostática nos capilares e 
que tende a filtrar o líquido para fora do compartimento intravascular, 
sendo o rim o órgão que realiza essa função, filtrando cerca de 18 litros 
de plasma por dia;
  bomba de sódio e potássio — move ativamente o sódio para dentro 
da célula. 
Os processos de ganho e de perda de líquidos são regulados pelos rins, 
pele, pulmões e trato gastrintestinal. As pessoas saudáveis possuem uma 
ingestão e excreção de líquidos idênticos. Quando há uma descompensação 
Fonte: Adaptado de Hinkle e Cheever (2016).
Eletrólitos mEq
LEC (plasma) Cálcio (Ca++) 5
Magnésio (Mg++) 2
Cloreto (Cl−) 103
Bicarbonato (HCO3
−) 26
Fosfato (HPO4) 2
LIC Potássio (K+) 150
Magnésio (Mg++) 40
Sódio (Na+) 10
Bicarbonato (HCO3
−) 10
Quadro 1. Conteúdo de eletrólitos nos líquidos orgânicos
(Continuação)
3Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
dessas vias, é importante realizar o balanço hídrico, registrando todas as 
entradas de líquidos e descontando de todas as vias de perdas do organismo 
(HINKLE; CHEEVER, 2016).
Conhecer as funções dos mecanismos homeostáticos é de vital importância 
para a compreensão clínica dos desequilíbrios hidroeletrolíticos. Os órgãos 
envolvidos na homeostasia incluem rins, pulmões, coração; e as glândulas 
suprarrenais, paratireoide e hipófise (HINKLE; CHEEVER, 2016).
Os rins possuem funções extremamente importantes no processo de regulação, são 
elas:
  filtragem de 180 L de plasma por dia e excreção de 1 a 2 L de urina por dia, no adulto;
  regulação do volume e da osmolaridade do LEC por meio da retenção e da excreção 
dos líquidos orgânicos e da excreção de resíduos e substâncias tóxicas;
  regulação do pH por meio da retenção dos íons de hidrogênio no LEC. 
A ação de bombeamento do sangue que circula nos rins precisa ter uma 
pressão suficiente para possibilitar a formação de urina. Os pulmões, por 
meio da expiração, removem aproximadamente 300 mL de água diários no 
adulto normal — condições de hiperpneia (respiração aumentada) aumentam 
essa perda. A hipófise produz o hormônio antidiurético (ADH) que é liberado 
quando se necessita conservar a água corporal; a suprarrenal produz a aldos-
terona que provoca retenção de sódio e perda de potássio; e a paratireoide 
regula o equilíbrio do cálcio e do fosfato influenciando a reabsorção óssea, 
a absorção de cálcio a partir do intestino e a absorção de cálcio nos túbulos 
renais (HINKLE; CHEEVER, 2016).
Os desequilíbrios hidroeletrolíticos, dividem-se em:
  desequilíbrios de volume dos líquidos: 
 ■ hipovolemia;
 ■ hipervolemia
  desequilíbrios eletrolíticos:
 ■ hiponatremia;
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...4
 ■ hipernatremia;
 ■ hipopotassemia;
 ■ hiperpotassemia;
 ■ hipocalcemia;
 ■ hipercalcemia;
 ■ hipomagnesemia;
 ■ hipofosfatemia;
 ■ hiperfosfatemia;
 ■ hipocloremia;
 ■ hipercloremia. 
No Quadro 2, a seguir, estão retratados os distúrbios hidroeletrolíticos, 
suas causas e manifestações clínicas.
Distúrbio Etiologia e fisiopatologia Manifestações clínicas
Diminuição 
no volume 
de líquidos 
(hipovolemia)
Na hipovolemia, ocorre 
perda de água e de eletró-
litos, em situações com o 
vômito, diarreia, sudorese 
excessiva, queimaduras, 
perda de sangue, inges-
tão diminuída de líquidos 
e em doenças como do 
diabetes insípido e melito 
descontrolado.
Ocorre perda de peso, dimi-
nuição do turgor cutâneo, 
oliguria, urina concentrada, 
diminuição da pressão ar-
terial, sede e confusão. Nos 
achados laboratoriais, ocorre 
aumento de hemoglobina e 
de hematócrito e aumento 
de ureia e de creatinina.
Excesso do 
volume de 
líquidos 
(hipervolemia)
Ocorre quando os meca-
nismos reguladores estão 
comprometidos; em do-
enças como a insuficiência 
renal, insuficiência cardíaca 
e cirrose; terapia prolongada 
com corticoide.
Ganho de peso agudo, 
edema periférico e ascite, 
veias jugulares distendidas, 
falta de ar, aumento da 
pressão arterial e aumento 
da frequência respiratória. 
Nos achados laboratoriais, 
percebe-se diminuição 
de hemoglobina e de 
hematócrito.
 Quadro 2. Distúrbios hidroeletrolíticos 
(Continua)
5Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
Distúrbio Etiologia e fisiopatologia Manifestações clínicas
Déficit de sódio 
(hiponatremia)
Sódio sérico
< 135 mEq/L
A hiponatremia ocorre no 
uso de diuréticos, na perda 
de líquidos gastrintesti-
nais, na doença renal e na 
insuficiência suprarrenal. No 
ganho de água excessivo, 
como em pacientes que 
recebem água enteral via 
sonda nasoenteral e solução 
glicosada via intravenosa, 
pois na hiperglicemia 
ocorre perda de sódio. No 
traumatismo craniano e nos 
tumores pulmonares.
As principais manifestações 
clínicas são: náuseas, vômi-
tos, cefaleia, letargia, tontu-
ras, confusão,convulsões, 
ganho de peso, edema, pele 
seca e contratura muscular. 
Nos exames laboratoriais, 
evidencia-se diminuição do 
sódio sérico e urinário.
Excesso 
de sódio 
(hipernatremia)
Sódio sérico
> 145 mEq/L
A hipernatremia ocorre em 
pacientes que são incapazes 
de ingerir água à vontade 
(pacientes em ventilação 
mecânica, alteração fonoau-
diológica), quando não há 
suplementação de água nos 
pacientes que têm alimenta-
ção enteral, nos casos de dia-
betes insípido. Nos quadros 
de hiperventilação, diarreia, 
queimaduras e sudorese.
Sede, temperatura corpo-
ral elevada, língua seca 
e edemaciada, mucosas 
pegajosas, alucinações, 
irritabilidade, edema de 
pulmões, náuseas e vômitos. 
Na hipernatremia, evidencia-
-se aumento do sódio sérico 
e diminuição do sódio 
urinário.
Déficit de po-
tássio (hipopo-
tassemia)
Potássio sérico 
< 3,5 mEq/L
As causas da hipopotasse-
mia estão relacionadas a 
quadros de diarreia, vômitos, 
aspiração gástrica, adminis-
tração de corticosteroide, 
anfotericina B, bulimia e uso 
de diuréticos.
Os pacientes apresentam 
fadiga, anorexia, náuseas e 
vômitos, poliuria, motilidade 
intestinal diminuída, fibrila-
ção ventricular, parestesias, 
cãibras musculares, íleo 
paralítico, distensão abdo-
minal. Na hipopotassemia, 
evidenciam-se alterações no 
eletrocardiograma (ECG): on-
das T achatadas, depressão 
ST e intervalo PR prolongado.
 Quadro 2. Distúrbios hidroeletrolíticos 
(Continuação)
(Continua)
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...6
Distúrbio Etiologia e fisiopatologia Manifestações clínicas
Excesso de 
potássio (hiper-
potassemia)
Potássio sérico 
> 5,0 mEq/L
Apresenta-se em pacientes 
com insuficiência renal, uso 
de diuréticos poupadores 
de potássio, uso de anti-in-
flamatórios não esteroidais e 
ciclosporina.
Fraqueza muscular, taqui-
cardia, arritmias, parestesias, 
cólicas intestinais, cãibras, 
distensão abdominal e 
irritabilidade. Evidencia-
-se no ECG: intervalo PR e 
QRS prolongados, ondas P 
ausentes e depressão ST.
Déficit de cálcio 
(hipocalcemia)
Cálcio sérico < 
8,5 mg/dL
Em doenças como o hipo-
paratireoidismo, pancreatite 
e peritonite crônica. Quadro 
de diarreia crônica, insufici-
ência renal, fístulas, queima-
duras e alcoolismo.
Apresenta quadros de dor-
mência, formigamento dos 
dedos, convulsões, irritabili-
dade, broncoespasmos e an-
siedade. Evidencia-se diminui-
ção do tempo de coagulação 
em exames laboratoriais. 
Excesso 
de cálcio 
(hipercalcemia)
Cálcio sérico > 
10,5 mg/dL
A hipercalcemia, ocorre em 
situações de imobilização 
prolongada, acidose, uso 
de diuréticos tiazídicos, 
terapia com corticosteroide 
e suplementação de cálcio 
excessiva.
Fraqueza muscular, consti-
pação intestinal, anorexia, 
náuseas e vômitos, poliuria e 
polidipsia, dor óssea intensa, 
dor nos flancos e evidencia-
-se bradicardia no ECG.
Déficit de mag-
nésio (hipo-
magnesemia)
Magnésio sérico 
< 1,8mg/dL
Quadros de alcoolismo crô-
nico, transtornos de má ab-
sorção, cetoacidose diabé-
tica, nutrição parenteral, uso 
crônico de laxativos, diarreia, 
infarto agudo do miocárdio, 
uso de gentamicina, cispla-
tina e ciclosporina.
Irritabilidade neuromuscu-
lar, alterações de humor, 
anorexia e vômitos. No ECG, 
verifica-se intervalo PR pro-
longado e QRS alargado.
Excesso de 
magnésio 
(hipermagne-
semia)
Magnésio sérico 
> 2,7 mg/dL
Fase oligurica da insuficiên-
cia renal, cetoacidose diabé-
tica e hipotireoidismo.
Rubor, hipotensão, fraqueza 
muscular, sonolência, respi-
rações deprimidas, parada 
cardíaca e coma. Em exames 
como o ECT, verificam-se 
taquicardia e bradicardia 
com QRS alargados.
 Quadro 2. Distúrbios hidroeletrolíticos 
(Continuação)
(Continua)
7Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
 Fonte: Adaptado de Hinkle e Cheever (2016). 
Distúrbio Etiologia e fisiopatologia Manifestações clínicas
Déficit de 
fósforo
(hipofosfatemia)
Fósforo sérico
< 2,5 mg/dL
Cetoacidose diabética, 
alcalose respiratória e me-
tabólica, diarreia e vômitos, 
nutrição parenteral, uso de 
diuréticos e antiácido.
Quadros de parestesias, 
fraqueza muscular, dor torá-
cica, confusão, insuficiência 
respiratória e convulsões.
Excesso de 
fósforo
(hiperfosfate-
mia)
Fósforo sérico
> 4,5 mg/dL
Insuficiência renal aguda e 
crônica, excesso de vitamina 
D, leucemia e linfomas 
tratados com agentes 
citotóxicos.
Taquicardia, náuseas, 
vômitos, fraqueza muscular 
e calcificações nos tecidos 
moles nos pulmões, rins, 
coração e córnea.
Déficit de 
cloreto
(hipocloremia)
Cloreto de 
sódio
< 96m Eq/L
Cetoacidose diabética não 
tratada, acidose respiratória 
crônica, sudorese excessiva, 
ileostomias funcionantes, 
insuficiência cardíaca e 
fibrose cística.
Agitação, irritabiliade, tre-
mores, cãibras musculares, 
convulsões, arritmias, coma 
e hipertonicidade.
Excesso de 
cloreto
(hipercloremia)
Cloreto sérico
> 108 mEq/L
Infusões excessivas de clo-
reto de sódio com perda de 
água, insuficiência renal, uso 
de corticosteroides, acidose 
metabólica e administração 
de diuréticos.
Taquipneia, letargia, fra-
queza, declínio do estado 
cognitivo, diminuição do 
débito cardíaco, dispneia, 
edema e taquicardia.
 Quadro 2. Distúrbios hidroeletrolíticos 
Em relação aos aspectos epidemiológicos dos distúrbios hidroeletróliticos, 
estima-se que 6% dos pacientes internados possuem hiponatremia, sendo sua 
terapêutica baseada na restrição hídrica, no uso de diuréticos e na infusão de 
soluções (GENTILE et al., 2010); a hipernatremia é mais comum em pacientes 
idosos e possui uma incidência de 1 a 3% dos pacientes. A hipopotassemia está 
presente, principalmente, no pacientes com insuficiência renal e que necessitam 
de diálise, possuindo uma prevalência de 13,6% nessa população e está associada 
a uma menor sobrevida e também à desnutrição nesses pacientes e em quase 
(Continuação)
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...8
40% dos pacientes internados (VAVRUK et al., 2012). A herpotassemia ou 
hipercalemia é um distúrbio grave e possui uma mortalidade de 50%, quando 
não tratada. 
Nos distúrbios do cálcio, a hipercalcemia possui prevalência de 3% no 
sexo feminino e 1% no masculino, e sofre influências, como sexo, idade e 
etnia e sabe-se que o aumento do cálcio sérico está relacionado ao aumento da 
mortalidade, especialmente nos pacientes que possuem doença cardiovascular 
(COSTA et al., 2008). 
Os distúrbios do magnésio sérico são comuns em pacientes hospitalizados. 
A hipomagnesemia é registrada entre 12–53% dos pacientes hospitalizados, 
principalmente naqueles internados nas unidades de terapia intensiva (UTI), e 
está associado ao estresse agudo das doenças de base. As disfunções do fosfato 
são mais raras, mas são encontradas principalmente nos pacientes com disfun-
ção renal grave. Os distúrbios do cloro são comuns em pacientes diabéticos, 
com doenças renais, no pós-operatórios e internados. Em estudo realizado, 
verificou-se que, dos 488 pacientes internados, 16,6% tinham hipercloremia 
e, em torno de 9%, tinham hipocloremia, e a hipercloremia estava associada 
com o pior diagnóstico (SILVA JUNIOR et al., 2009).
Balanço hídrico:
procedimentos dialíticos e suas indicações 
A insufi ciência renal pode ser aguda ou crônica. Na insufi ciência renal aguda 
(IRA), há uma rápida perda da função renal em razão da lesão dos rins. Depen-
dendo da duração da insufi ciência, podem ocorrer várias complicações desde 
desequilíbrios hidroeletrolíticos até mesmo a morte. O critério diagnóstico 
é realizado por meio do valor sérico de creatinina, que normalmente possui 
valores inferiores a 1 mg/dL e, na IRA, os valores estão 50% aumentados e 
podem ocorrer alterações urinárias como oliguria (menos de 500 mL/dia), 
e anuria (inferior a 50 mL/dia). Sua causa pode ser pré-renal (hipoperfusão 
renal), intrarrenal (lesão efetiva dos rins) e pós-renal (obstrução do fl uxo da 
urina), necessitando de terapia dialítica em casos de emergência. 
A insuficiência renalcrônica (IRC) é quando o paciente apresenta insu-
ficiência renal sustentada ou suficiente para que ele tenha que ter uma terapia 
de substituição renal permanente. À medida que a taxa de filtração glomerular 
diminui, devido ao não funcionamento dos glomérulos, a depuração da cre-
atinina diminui, e há aumento de creatinina e de ureia. O uso das terapias de 
9Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
substituição renal se fazem necessárias quando os rins não são mais capazes 
de remover os produtos da degradação, de manter os eletrólitos e de regular 
o balanço hídrico (HINKLE; CHEEVER, 2016).
A diálise é o processo pelo qual ocorre separação de duas dispersões por 
meio de uma membrana semipermeável, para que, após um certo tempo, 
possa haver regulação das concentrações. Os tipos de diálise podem ser he-
modiálise, terapia substitutiva renal contínua e diálise peritoneal. A diálise 
pode ser dividida em:
  diálise com circulação extracorpórea — pode ser contínua e in-
termitente; a intermitente é a hemodiálise e a contínua é a terapia de 
substituição renal contínua; 
  diálise sem circulação extracorpórea — é a diálise peritoneal. 
As principais indicações de terapia substitutiva renal são as seguintes 
(HINKLE; CHEEVER, 2016):
  hipervolemia;
  hipercalemia;
  acidose metabólica;
  uremia;
  intoxicação exógena.
Os objetivos da terapêutica buscam a depuração dos solutos, a correção dos 
distúrbios hidroeletrolíticos, a homeostase acidobásica, o controle do balanço 
hídrico e a estabilidade cardiovascular. 
Hemodiálise 
A hemodiálise é utilizada em pacientes que necessitam de diálise de forma 
aguda, pois ela evita morte; porém, não trata das doenças renais. Grande 
parte dos pacientes que necessitam da terapia substitutiva crônica faz 
hemodiálise. Os pacientes, em geral, fazem a hemodiálise intermitente, 
que consiste no tratamento de 3 a 4 vezes por semana, com duração média 
de 4 horas em ambiente ambulatorial. Trata-se de uma terapia extracor-
pórea e necessita de um acesso vascular, de força motriz (bombas que 
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...10
impulsionem o sangue), de dialisador (fi ltro), de dialisante (banho) e de 
anticoagulação (Figura 1). 
Figura 1. Sistema de hemodiálise.
Fonte: Hinkle e Cheever (2016).
Existem duas modalidades de hemodiálise utilizadas amplamente nos 
serviços de saúde (HINKLE; CHEEVER, 2016):
  Hemodiálise convencional (HD) — é realizada duas vezes na semana 
e possui alta eficiência dialítica. Utiliza solução de diálise e o fluxo de 
sangue ocorre de 250 a 30 mL/min com anticoagulação de heparina. As 
principais vantagens são o custo acessível e o conforto para o paciente. 
  Hemodiálise convecional estendida (SLED) — é um método híbrido 
que inclui a diálise intermitente e contínua. Tem duração de 6 a 12 
horas, possui boa tolerância hemodinâmica e pode ser realizada à noite. 
11Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
A hemodiálise se baseia em quatro princípios, que são apresentados no 
Quadro 3, a seguir.
 Fonte: Adaptado de Hinkle e Cheever (2016). 
Princípio Processo
Difusão As toxinas e os produtos de degradação são removidos de 
uma área de maior concentração no sangue para uma de 
menor concentração no dialisado. É uma solução composta 
de todos os eletrólitos importantes para o indivíduo.
Osmose Ocorre quando a água move-se de uma área de potencial 
de concentração baixo e o plasma para uma área de maior 
potencial de concentração: o banho do dialisado;
Adsorção É a habilidade de adesão dos grandes solutos 
à superfície da membrana do dialisador. 
Ultrafiltração A água passa de uma alta pressão para uma baixa 
pressão. Esse processo é eficiente e ocorre pela aplicação 
de pressão negativa à membrana da diálise.
 Quadro 3. Princípios da hemodiálise 
 O banho de diálise é um composto formado por água, por acetato ou 
bicarbonato e por eletrólitos. O tampão auxilia a neutralização dos ácidos 
gerados pelo metabolismo celular e excretados pelos rins, e a concentração 
de eletrólitos ajuda a criar um gradiente de concentração para remoção do 
excesso de eletrólitos. 
Para que ocorra a hemodiálise é necessário que se tenha um acesso vascular 
e que haja um bom fluxo de sangue, que permita a retirada e o retorno de 300 
a 800 mL/min de sangue. Os principais acessos são:
  fístula arteriovenosa (FAV);
  acessos centrais duplo e triplo-lumens de caráter temporário;
  cateteres de Permcath. 
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...12
A FAV é uma via definitiva e é o padrão-ouro de acesso vascular em diálise. 
É criada por meios cirúrgicos com a finalidade de unir uma artéria e uma veia, 
para que o segmento arterial da fístula seja empregado para o fluxo arterial ao 
dialisador e ao venoso, de forma que ocorra a reinfunsão do sangue dialisado. 
A FAV possui um tempo de amadurecimento, em torno de 2 a 3 meses, para 
que ocorra dilatação suficiente dessa anastomose. Possui maior durabilidade 
e permanece no paciente por anos. As principais complicações da FAV estão 
associadas ao sangramento e aos hematomas, ao aneurisma e à trombose. Os 
cuidados de enfermagem são fundamentais para manter o funcionamento da 
FAV, destacam-se os seguintes (HINKLE; CHEEVER, 2016):
  avaliar a presença de frêmito e de pulso;
  não verificar a pressão não invasiva no mesmo membro da FAV;
  atentar para sangramentos após punção e retirada da agulha;
  verificar a presença de hematomas e o aspecto da FAV. 
 O acesso venoso imediato ocorre quando há uma urgência do paciente em 
iniciar a hemodiálise. Ele consiste na unção de um cateter nas veias subclávia, 
femoral ou jugular e é chamado comumente de Shilley. Ele pode ficar até 30 
dias no paciente como uma via temporária. 
Há também os cateteres de Permcath que são de longa permanência. São 
dispositivos com cuff, inseridos em uma veia central e, em geral, possuem 
localização torácica. Ele é importante pois possui menor índice de infecção. 
Os cateteres necessitam de confirmação do posicionamento de sua localiza-
ção, que é realizada por meio de raio X de tórax. Os principais cuidados de 
enfermagem com os cateteres de diálise são os seguintes: 
  manter a permeabilidade dos cateteres, verificando o fluxo e o refluxo;
  verificar a resistência das vias (vermelha, azul e terceira via nos 
triplo-lumens);
  acompanhar e evoluir o aspecto da inserção do cateter;
  utilizar curativo adequado para reduzir o risco de infecção;
  heparinização do cateter quando não é utilizado;
  uso exclusivo para procedimento dialítico. 
13Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
A Figura 2, a seguir, apresenta uma paciente em processo de hemodiálise.
Figura 2. Paciente em hemodiálise.
Fonte: khawfangenvi16/Shutterstock.com.
Terapia de substituição renal contínua
As terapias de substituição renal contínua (TSRC) podem ser indicadas para 
pacientes com insufi ciência renal que estão clinicamente instáveis para a reali-
zação da diálise tradicional. São pacientes com sobrecarga hídrica secundária à 
insufi ciência renal oligúrica e para pacientes cujos rins são incapazes de atender 
as demandas metabólicas (HINKLE; CHEEVER, 2016). As TSRC são ampla-
mente utilizadas em terapia intensiva. O Quadro 4 apresenta os tipos de TSRC. 
Tipo de TSRC Técnica
Hemofiltração venove-
nosa contínua
(HVVC)
O sangue é retirado por meio de um cateter venoso, 
passa por um hemofiltro e é devolvido ao paciente pelo 
mesmo cateter. Essa técnica possibilita a remoção lenta 
e contínua do sangue; por conseguinte, os efeitos são 
leves e mais tolerados pelo paciente.
Hemodiálise venove-
nosa contínua (HDVVC)
Assemelha-se à HVVC e utiliza gradiente de concentração 
para facilitar a remoção das toxinas urêmicas e do líquido.
 Quadro 4. Tipos de TSRC 
(Continua)
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...14
Na prática clínica, em unidades terapia intensiva,o enfermeiro é o respon-
sável pela instalação da diálise contínua, por isso é necessária a capacitação. 
Com o avanço tecnológico, as máquinas de diálise contínua são auto instru-
cionais, mostram o passo a passo da instalação; no entanto, é necessário que 
o profissional tenha conhecimento clínico acerca do estado hemodinâmico do 
paciente para que a terapêutica seja efetiva. Na Figura 3, a seguir, é apresentada 
uma máquina de diálise contínua.
Figura 3. Máquinas de diálise contínua.
Fonte: zlikovec/Shutterstock.com.
 Fonte: Adaptado de Hinkle e Cheever (2016). 
Tipo de TSRC Técnica
Hemodiafiltração veno-
venosa contínua
(HDFVVC)
Remove os solutos por meio da convecção e da 
difusão, utilizando a solução de diálise e reposição. 
É indicada em insuficiência renal aguda associada à 
disfunção de múltiplos órgãos, para pacientes com ele-
vado grau de catabolismo proteico e grande volume 
de distribuição de ureia em sépticos e queimados. É 
uma técnica amplamente manejada pelos enfermeiros 
intensivistas.
 Quadro 4. Tipos de TSRC 
(Continuação)
15Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
A anticoagulação do sistema é realizada pelo citrato, que é infundido com 
o cálcio e realiza a anticoagulação regional do sistema. Ao retornar o sangue 
para o paciente, existe uma solução de cálcio (infusão contínua de gluconato 
de cálcio) infundida de forma conjunta para suprir o cálcio que foi utilizado 
com o citrato. As vantagens da diálise contínua são a menor instabilidade 
hemodinâmica e a eficácia previsível; e as desvantagens são a imobilização 
prolongada do paciente e a hipotermia frequente.
Diálise peritoneal 
Técnica pela qual infunde-se solução dialítica dentro da cavidade peritoneal 
por determinado tempo, com subsequente drenagem. Solutos e fl uidos são 
trocados entre os capilares sanguíneos e o fl uido intraperitoneal através da 
membrana biológica (peritônio). A diálise peritoneal (DP) pode constituir o 
tratamento de escolha para pacientes com insufi ciência renal que são incapazes 
ou que não têm vontade de se submeter à hemodiálise ou ao transplante renal. 
Os pacientes que são suscetíveis às rápidas alterações hidroeletrolíticas e 
metabólicas que ocorrem durante a hemodiálise exibem um menor número 
desses problemas em razão da velocidade mais lenta da DP. Além disso, em 
doenças como hipertensão grave, insufi ciência cardíaca e edema de pulmão 
que não respondem ao tratamento convencional, opta-se por essa técnica. 
Na DP, a membrana peritoneal atua como a membrana semipermeável; o 
líquido dialisado é introduzido na cavidade abdominal por um cateter abdomi-
nal (cateter Tenckhoff) em determinados intervalos. Na cavidade peritoneal, 
ocorre a difusão e a osmose e os produtos de degradação movem-se de uma 
área mais concentrada da corrente sanguínea para uma menor que é o dia-
lisado, através de uma membrana semipermeável que é o peritônio (Figura 
4). Existem algumas modalidades de diálise peritoneal, que são as seguintes 
(HINKLE; CHEEVER, 2016):
  DP ambulatorial contínua (DPAC) — nessa modalidade, a cavidade 
abdominal fica com a solução dialítica de forma permanente, sendo 
realizadas quatro trocas por dia, o que é o mais adequado para a maioria 
dos pacientes;
  DP com cicladora — a cicladora regula a entrada e a saída da solução 
dialítica da cavidade peritoneal;
  DP intermitente — pode ser infundida de forma manual ou por cicla-
dora e deve ser realizada em ambiente hospitalar; tem duração de 24 a 
48 horas e é indicada 2 vezes por semana. 
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...16
Figura 4. Diálise peritoneal.
Fonte: Hinkle e Cheever (2016).
O cateter de Tenckhoff é inserido por via abdominal no peritônio do paciente, assim, se faz 
necessária uma manipulação asséptica do cateter por parte da equipe de enfermagem para 
evitar uma das principais complicações da DP, que é a infecção bacteriana do peritônio.
Balanço hídrico 
Para controle da efi cácia das terapias dialíticas, bem como dos distúrbios 
eletrolíticos, é realizada a medição do balanço hídrico, que é defi nido como 
a diferença dos líquidos que entram no organismo do paciente. Os líquidos 
absorvidos por via oral, assim como as medicações diluídas administradas são 
anotadas e somadas, e é diminuído desse valor o total de líquidos eliminados, 
de eliminações intestinais e vesicais e de drenagens de feridas e drenos. 
O cuidado aos pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos é uma das prin-
cipais funções do enfermeiro. O balanço hídrico é um importante aspecto 
na avaliação do paciente, por isso, ao avaliar o paciente, deve-se observar os 
padrões de perda para garantir a sua assistência. 
17Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
Para saber mais sobre o cálculo do balanço hídrico, acesse o seguinte link: 
https://qrgo.page.link/JdKQe
Sistematização da Assistência de Enfermagem 
nos distúrbios hidroeletrolíticos e nos 
procedimentos dialíticos
 A aplicação da SAE ocorre por meio do processo de enfermagem (PE), que é 
o instrumento metodológico privativo do enfermeiro e que orienta o cuidado 
de enfermagem e a documentação da prática profi ssional. Esse processo possui 
cinco etapas inter-relacionadas e interdependentes (GARCIA, 2016): 
  coleta de dados ou histórico de enfermagem;
  diagnósticos de enfermagem (DE);
  planejamento de enfermagem;
  implementação de enfermagem;
  avaliação de enfermagem. 
Caso clínico: Sistematização da Assistência de 
Enfermagem no manejo de distúrbios hidroeletrolíticos 
e procedimentos dialíticos
A nefropatia diabética acomete cerca de 30% a 40% dos pacientes com diabetes 
melito do tipo I e de 10% a 30% dos pacientes com diabetes melito do tipo II. 
Representa a principal complicação microvascular do diabetes, é a maior causa 
de insufi ciência renal no mundo e representa a maior causa de morbidade e 
mortalidade dos pacientes com diabetes do tipo I e II (MURUSSI et al., 2003).
Paciente do sexo masculino, 42 anos, empresário, morador da zona urbana 
da cidade, deu entrada no pronto-socorro às 15 horas. Queixa-se de edema 
nas pernas há 30 dias. Paciente informa que a pressão arterial estava alta, 
mesmo com uso de medicamentos. Há 30 dias, percebe que o edema das 
pernas aumentou e que o volume urinário diminuiu. Informa que a urina está 
espumosa há mais de 1 ano. Refere fadiga muscular e astenia.
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...18
Informa ser diabético há 18 anos, com tratamento irregular. Tratava com 
antidiabéticos orais seguidos de insulinoterapia e fazia o controle glicêmico 
inadequado e hipertensão arterial sistêmica (HAS) mal controlada há 15 anos 
(HAS estágio II). Usa insulina NPH 15 U/dia e 15U/noite, lisinopril, 10 mg, 
uma vez ao dia. Relata que dorme cerca de 8 horas por noite e que não realiza 
atividade física. Alimenta-se de 4 a 5 vezes ao dia com padrão alimentar 
irregular; tem ingestão hídrica de, aproximadamente, 3 L/dia. Eliminações 
vesicais diminuídas (< 500 mL) e intestinais normais.
Ao exame físico apresentou-se lúcido, orientado, comunicativo. Com quadro 
de fadiga e astenia. Ventilando em ar ambiente. Mucosas hidratas e coradas. RR, 
2T, com sopro sistólico em bordo esternal esquerdo alto. Abdome normotenso, 
ruídos hidroaéreos presentes. Índice de massa corporal 33,4 (obesidade grau 2); 
eliminações vesicais e intestinais espontâneas. Oligúrico (< 400 mL); edema 
+3/+4 em região maleolar bilateral, estendendo-se até as coxas. Apresentou 
os seguintes sinais vitais: 
  pressão arterial — 172 x 94 mmHg (HAS grau II);
  frequência cardíaca — 95 bpm;
  frequência respiratória — 16 ipm;
  temperatura — 36,4ºC. 
Foram solicitados exames laboratoriais (Quadro 5) completos e ECG.
Exames Valor Valor de referência
Glicemia 206 80–100 mg/dL
Hemoglobina glicada 7,1 5,7 a 6,4%
Ureia 121 15–45 mg/dL
Creatinina 5,3 Até 1,0 mg/dL
Potássio 5,0 3,5–5,5 mEq/L
Fósforo 5,4 2,5–4,5 mEq/L
Colesterol total 284< 170 mg/dL
LDL 201 < 110 mg/dL
HDL 30 > 45 mg/dL
 Quadro 5. Exames laboratoriais do paciente do caso clínico 
(Continua)
19Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
Aos exames laboratoriais, identifica-se uma lesão renal evidenciada pela 
ureia e creatinina e urina tipo I. Os exames de colesterol evidenciam altera-
ções significativas associadas a um descontrole da glicemia. Nos eletrólitos, 
verifica-se hiperfosfatemia em razão do quadro acentuado de lesão renal e 
de alterações físicas, como astenia. 
O ECG demonstrou alteração de repolarização em derivações D1 e AVL. 
Após a realização do exame, o paciente fez a cintilografia miocárdica que 
evidenciou fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída. O paciente 
foi diagnosticado com doença renal crônica e foi prescrito anti-hipertensivo. 
Paciente realizou FAV para tratamento dialítico. 
O Quadro 6, a seguir, demonstra o processo de enfermagem atribuído ao 
paciente do caso clínico.
Exames Valor Valor de referência
Urina tipo I  pH — 7,35, 
  proteína — 4+;
  hemácias — 5.000+; 
  leucócitos — 5.000.
pH — 5,5–7,5 e ausência 
de proteínas hemácias 
e de leucócitos.
 Quadro 5. Exames laboratoriais do paciente do caso clínico 
(Continuação)
Diagnóstico de 
enfermagem
Planejamento de 
enfermagem
Intervenção de 
enfermagem
Aprazamento
Obesidade 
relacionada a 
comportamentos 
alimentares 
desorganizados e 
evidenciada por 
IMC > 30 kg/m 2.
Autocuidado: 
alimentação.
Determinar com 
o nutricionista 
as necessidades 
nutricionais diárias.
Imediatamente.
Oferecer a nutrição 
necessária, 
conforme 
prescrição médica.
Às 8, 12, 16, 
20 horas.
Pesar o paciente 
pela manhã 
em jejum.
Às 6 horas.
 Quadro 6. Cuidados de SAE ao paciente do caso clínico 
(Continua)
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...20
Diagnóstico de 
enfermagem
Planejamento de 
enfermagem
Intervenção de 
enfermagem
Aprazamento
Fadiga relacionada 
a estressores 
e evidenciada 
por cansaço e 
aumento dos 
sintomas físicos. 
Controle da fadiga. Informar e anotar 
se a frequência 
cardíaca for 
maior do que 100 
bpm e a pressão 
arterial sistólica 
for maior do que 
140 mmHg.
Às 8, 14, 20, 
2, 8 horas. 
Orientar o 
paciente a manter 
repouso no leito.
SN
Monitorar níveis 
anormais de 
eletrólitos séricos.
Às 8, 14, 20 horas.
Informar e anotar 
se tiver presença 
de esforço 
respiratório 
(tiragem 
intercostal 
e músculos 
acessórios) 
e frequência 
respiratória maior 
do que 20 ipm.
Às 8, 14, 20, 
2, 8 horas.
Manter cabeceira 
elevada a 45°.
Às 8, 14, 20, 
2, 8 horas.
Débito cardíaco 
diminuído 
evidenciado por 
edema e oligúria 
e alteração da 
pressão arterial.
Perfusão tissular 
periférica.
Informar e anotar 
se a frequência 
cardíaca for maior 
do que 100 bpm e 
a pressão arterial 
sistólica maior do 
que 140 mmHg.
Às 8, 14, 20, 
2, 8 horas.
Realizar ECG, 
conforme 
prescrição médica.
SN
 Quadro 6. Cuidados de SAE ao paciente do caso clínico 
(Continuação)
(Continua)
21Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...
Diagnóstico de 
enfermagem
Planejamento de 
enfermagem
Intervenção de 
enfermagem
Aprazamento
Débito cardíaco 
diminuído 
evidenciado por 
edema e oligúria 
e alteração da 
pressão arterial.
Perfusão tissular 
periférica.
Aferir a pressão 
arterial em ambos 
os membros e 
anotar valores 
identificando 
o membro.
Às 8, 14 e 
20 horas.
Controlar o 
balanço hídrico.
Às 6, 13, 20, 
24 horas.
Observar e anotar 
as variações da 
pressão arterial.
Às 8, 14, 20, 
2, 8 horas.
Medir edema em 
região de maléolo 
em membros 
inferiores e 
anotar valores 
identificando 
o membro.
Às 8, 14 e 
20 horas.
Controle ineficaz 
da saúde 
relacionado 
à dificuldade 
de controlar 
um regime de 
tratamento 
complexo e 
evidenciado por 
dificuldade com o 
regime prescrito.
Controle da saúde. Orientar sobre a 
importância de 
seguir a dieta 
prescrita com 
restrição de sódio 
e alimentos ricos 
em carboidratos, 
conforme 
prescrição médica.
Às 8, 14 e 
20 horas.
Orientar sobre 
administração 
de antidiabéticos 
orais e insulinas: 
horário, aplicação 
e administração, 
conservação e 
armazenamento 
dos 
medicamentos.
Às 8, 14 e 
20 horas.
 Quadro 6. Cuidados de SAE ao paciente do caso clínico 
(Continuação)
Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...22
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MURUSSI, M. et al. Nefropatia diabética no diabete melito tipo 2: fatores de risco e 
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SILVA, F. S.; CARVALHO FILHA, F. S. S. Sistematização da assistência de enfermagem 
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23Alterações do sistema hematopoético: procedimentos dialíticos...