Dietoterapia na Doença Renal Crônica

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@mayaravnutri 
RINS: 
Formados por um conjunto de néfrons contidos 
numa mesma cápsula 
Néfron: unidade funcional, formado por um 
glomérulo, túbulos e ductos coletores. 
 
 
 
Funções dos rins: 
 Excretar a maior parte dos produtos finais do 
metabolismo orgânico 
 Controlar a concentração dos líquidos 
corpóreos 
 Manter a composição iônica do volume 
extracelular 
 Equilíbrio ácido-base 
 Sintetizar hormônios e enzimas (eritropoetina, 
vitamina D, renina, etc) 
 
Síndrome clínica, caracterizada por perda lenta, 
progressiva e irreversível das funções renais. 
4º país em número de pacientes mantidos em 
diálise, ficando atrás apenas dos EUA, Japão e 
Alemanha. 
NKF/DOQI → caracteriza-se por dano renal ou 
redução das funções por um período ≥ 3 meses, 
independente da etiologia. 
 
A perda da função renal leva a distúrbios, devido 
ao acúmulo de solutos que se concentram, assim 
como substâncias tóxicas não eliminadas pela 
urina e deficiência de hormônios específicos. 
Resultam em síndrome urêmica/uremia: 
 
 
Outras alterações metabólicas: 
 Expansão do volume extracelular: se mantém 
normal até os estágios finais da DRC, quando 
a capacidade de excretar sódio fica 
comprometida, e leva ao edema, 
hipervolemia e HA 
 Acidose metabólica: distúrbio mais comum. 
Inicialmente, se mantém por meio do 
aumento da excreção de amônia. Com a 
progressão da lesão, a adaptação se torna 
insuficiente. Junto com a perda da 
capacidade de reabsorção de bicarbonato, 
leva a acidose (mais frequente nos estágios 4 
e 5). Pode ter repercussão negativa no 
estado nutricional, pois pode haver ativação 
de vias que levam a degradação de massa 
muscular. 
Critérios para diagnóstico: 
Critérios para diagnóstico: 
 Presença de anormalidades 
estruturais/funcionais nos rins > 3 meses 
 Redução ou não da função renal (↓ taxa de 
filtração glomerular <60 mL/min > 3 meses) 
 
Principais causas: 
Hipertensão arterial, diabetes mellitus, 
glomerulonefrites. 
CAUSAS MENOS FREQUENTES: rins policísticos, 
pielonefrites, lúpus eritematoso sistêmico (LES), 
doenças congênitas. 
 
 
@mayaravnutri 
Estadiamento: 
Dividida em 5 estágios, dependendo da taxa de 
filtração glomerular 
 
 
 Estágio 0: importante para epidemiologia. 
Inclui indivíduos com função renal normal, 
mas devem ser acompanhados por terem 
risco de desenvolver DRC (possuem HAS, DM, 
histórico de DRC). 
 Estágio 1: Apresentam algum tipo de lesão, 
como proteinúria. Compreende a fase inicial 
da lesão renal. 
 Estágio 2: compreende ao início da perda da 
função renal. Ureia e creatinina ainda estão 
normais, não há alterações clinicas. O déficit 
de função renal só poderá ser detectado por 
métodos mais acurados, como clearance de 
creatinina. 
 Estágio 3: pode haver presença de sinais 
urêmicos de forma discreta, embora o 
paciente possa permanecer sem sinais 
clínicos evidentes. A alteração mais comum é 
o aumento de ureia e creatinina. 
 Estágio 4: lesão renal associada com 
diminuição importante da TFG. O paciente já 
apresenta sinais marcados de uremia (mais 
comuns: anemia, hipertensão arterial, 
fraqueza, mal-estar e sintomas digestivos, 
como náusea, vômito, hálito urêmico) 
 Estágio 5: caracterizado por insuficiência 
renal avançada. Corresponde à fase de 
perda do controle do meio interno 
(incompatível com a vida). Paciente 
altamente sintomático e há necessidade de 
terapia renal substituta (hemodiálise, diálise 
peritoneal ou transplante renal). 
 
Fisiopatologia: 
1. A 1ª resposta da perda do número de néfrons 
é o aumento do tamanho do rim (hiperplasia 
renal), o que aumenta a taxa de filtração 
glomerular e perfusão do rim (responsável 
pelo aumento da TFG em indivíduos no 
estágio 1 de DRC) – leva a aumento da 
secreção de potássio e reabsorção de sódio 
no túbulo distal. 
 
 
 
2. Glomérulos sofrem adaptação 
hemodinâmica que levam a hipertensão 
glomerular e perda da seletividade 
(capacidade de impedir a passagem de 
macromoléculas para a urina) 
3. Ocorre aumento do tamanho do túbulo 
proximal e da capacidade reabsortiva 
Todos os mecanismos que ocorrem tem função 
adaptativa frente à diminuição da função renal 
(porém tem um limite – momento que começa a 
aparecer os sintomas da DRC). 
 
Tratamento: 
Possui 2 fases distintas: fase não-dialítica 
(tratamento conservador) e fase de terapia renal 
substitutiva (hemodiálise, diálise peritoneal ou 
transplante renal) 
 
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
Compreende os estágios 1 a 4. Objetivos: 
retardar a progressão da DRC, tratar 
complicações decorrentes da perda da função 
renal, preparar o paciente para o início da 
terapia dialítica (preparar acesso vascular). 
A função renal pode ser monitorada pelo 
clearance de creatinina (VR = 80 a 
120mL/min/1,73m²). 
Outros parâmetros séricos como uréia, ácido 
úrico, sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, 
fósforo, paratormônio e perfil lipídico também são 
monitorados. 
 
DIÁLISE: 
Processo físico-químico onde duas soluções, 
separadas por uma membrana semipermeável, 
influenciam na composição uma da outra. 
 
 
@mayaravnutri 
Objetivo da diálise: substituir parte das funções 
exercidas pelos rins, e manter as funções renais. 
No entanto, não consegue reparar a função 
endócrina dos rins (produção de hormônios). 
 
Tanto a hemodiálise quanto a diálise peritoneal 
se referem a um processo de transferência de 
massa entre o sangue e o líquido de diálise. Na 
hemodiálise, essa transferência é modulada por 
uma membrana semipermeável artificial, e na 
diálise peritoneal esse transporte de solutos se dá 
pela membrana peritoneal. 
 
HEMODIÁLISE: realizado normalmente 3 vezes por 
semana, em dias intercalados. Cada sessão de 
diálise tem duração de 3,5 a 4h. Pode ser 
realizada por meio de cateter venoso, fístula 
arteriovenosa ou prótese. O dialisador ou filtro de 
diálise é constituído por dois compartimentos, um 
por onde circula o sangue e outro por onde 
circula o dialisato (solução de diálise, é o líquido 
que circula dentro do dialisador. É uma solução 
tratada, isenta de agentes contaminantes, com 
composição padrão de sódio, potássio, 
bicarbonato, cálcio, magnésio, cloro e acetato). 
 
 
DIÁLISE PERITONEAL: necessita da implantação 
de um cateter peritoneal, por onde será 
infundida e drenada a solução de diálise. Pode 
ser de 2 formas: DPAC (diálise peritoneal 
ambulatorial contínua), onde a solução de diálise 
infundida permanece em contato com o 
peritônio por 4 a 8 horas, quando então é 
drenada e uma nova solução é infundida, sendo 
esse processo repetido, em média, 4 vezes por 
dia; ou DPA (diálise peritoneal automática), que 
segue o mesmo padrão de trocas, mas de forma 
automática, sendo realizado por uma cicladora, 
no período noturno. Em ambas as formas, o 
agente osmótico é a glicose. 
 
 
Aspectos nutricionais: 
 Desnutrição energético-proteica (DEP): 
ocorre em decorrência da doença e do 
tratamento, que contribuem para a redução 
da ingestão alimentar e aumento do 
catabolismo, pelo processo inflamatório. 
 
 
 
 
 
@mayaravnutri 
 
 
 Sobrepeso e obesidade: pode estar 
relacionado ao desenvolvimento da DRC, 
além da obesidade ser um fator de risco 
independente para desenvolver DRC. 
Principal risco é a relação com DCV, que são 
a maior causa de morbimortalidade nos 
pacientes com DRC. No entanto, ainda é 
controverso, porque existem estudos que 
mostram que resultados de IMC aumentados 
apresentam papel protetor. 
 
Avaliação nutricional: 
Não existe um protocolo único, devido a 
variedade que o quadro clínico pode se 
apresentar (DEP e/ou sobrepeso/obesidade). 
Importante para detectar, diagnosticar, 
classificar pacientes em risco nutricional, e dar 
aos pacientes a orientação adequada à 
condição de cada um. 
 
 
 Antropometria:avaliar massa muscular e 
gordura corpórea total e do tronco. Na 
avaliação do peso, deve-se descontar o 
volume de líquido infundido na cavidade 
peritoneal, e paciente em hemodiálise deve 
ser feita a aferição do peso após a sessão. 
A perda de peso não intencional num 
período de 3 a 6 meses tem se mostrado mais 
acurada do que a interpretação do IMC para 
detectar risco de DEP. 
 
 
O IMC pode mascarar o risco para DEP em 
pacientes com edema. 
 
A circunferência da cintura apresenta boa 
correlação com risco de DCV. Pacientes com 
ascite ou peritonite devem ter os resultados 
avaliados com cautela. 
 
 Avaliação da força de preensão manual: útil 
para pacientes com DRC para detectar os 
que apresentam DEP. 
 Exames laboratoriais: para pacientes em 
diálise peritoneal deve ser feito após 
estabilização da diálise e nos que fazem 
hemodiálise, imediatamente antes. 
 
 
 
 Inquéritos alimentares: 
Recordatório 24h: para pacientes em HD, fazer 
de um dia sem tratamento e um dia com diálise. 
 
Terapia nutricional: 
 ENERGIA: recomendações semelhantes a 
pacientes saudáveis. Segundo o NKF/DOQI: 
 
@mayaravnutri 
- Pacientes < 60 anos: 35kcal/kgP/dia 
- Pacientes > 60 anos: 30kcal/kgP/dia 
 
 
Orientar dietas com no mínimo 25kcal/kgP/dia, 
para assegurar o balanço nitrogenado. 
 
Pacientes com sobrepeso/obesidade devem ter 
a energia proveniente da glicose da solução de 
diálise descontada do VET. Já pacientes com DEP 
podem ter a energia da glicose da solução 
ofertada como energia adicional. 
Pacientes com DRC geralmente apresentam 
dislipidemia. O tratamento consiste em 
alterações no estilo de vida + medicamentos. 
 
Pacientes em diálise não devem ter colesterol 
total < 150 mg/dL (maior associação com DEP). 
 
 
 
A restrição protéica é a manipulação dietética 
mais comum no tratamento conservador. O 
objetivo dessa conduta é retardar a entrada do 
paciente em diálise e manter estado nutricional 
adequado. 
A dieta hipoproteica reduz a sintomatologia 
urêmica, por reduzir a formação de compostos 
nitrogenados tóxicos oriundos do metabolismo 
proteico, além da atenuação de alguns 
distúrbios (HAS, acidose metabólica, dislipidemias, 
etc). O nível de restrição depende do nível de 
função renal. 
 
 
 Para pacientes com DRC e diabetes, a 
recomendação é de 0,8g/kg/dia de PTN. 
Caso se observe redução acentuada e 
rápida da TFG, pode-se orientar ingestão 
proteica 0,6 g/kg/dia. 
 
@mayaravnutri 
 
 
 
 Potássio: recomenda-se a cocção em água, 
com descarte da mesma para remoção do 
mineral. 
 
 
 Sódio: melhor controle da HAS, menor 
retenção hídrica e controle do edema. Sal 
dietético não é recomendado por conter KCl. 
Para os pacientes em hemodiálise, a restrição 
de sódio contribui para redução do ganho de 
peso interdialítico por diminuir a sede. 
 Líquidos: pacientes em HD ou diálise 
peritoneal pode ser necessário restringir, já em 
tratamento conservador raramente precisa. 
 Fósforo: a restrição é importante, 
principalmente em tratamento dialítico. É 
comum o uso de quelantes de fósforo, que 
agem se ligando parte do fósforo e 
promovendo sua eliminação nas fezes, sem 
contribuir para absorção. Devem ser ingeridos 
junto com as refeições que contenham 
alimentos fontes de fósforo. 
 
 
Orientações nutricionais: 
 Explicar a razão das modificações 
alimentares; 
 Sempre que possível, envolver no tratamento 
a pessoa responsável pela compra e pelo 
preparo dos alimentos; 
 Respeitar as preferências e os hábitos 
alimentares do paciente; 
 Não fazer restrições alimentares 
desnecessárias; 
 Em alguns casos, priorizar o aspecto mais 
importante do tratamento dietético e orientar 
as novas modificações aos poucos; 
 Fornecer listas de substituições de alimentos 
com equivalentes protéicos e energéticos; 
 Fornecer receitas de fácil preparo e de custo 
acessível; 
 Utilizar modelos de alimentos e de medidas 
caseiras para a orientação dietética e 
averiguar a adesão ao plano alimentar; 
 Fazer consultas regulares para 
acompanhamento nutricional e avaliação da 
adesão às orientações dietéticas.