Monitorização Anestésica

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Monitorização Anestésica
Acadêmicas Juliana M.Severo e Khadija Deodoro
Outubro 2012
Introdução
Avaliação objetiva por meio de parâmetros diretos.
Introdução
Pode ser: 
Invasiva: quando ultrapassa os limites da pele, atingindo tecidos ou vasos;
Minimamente invasiva: eletrodos em cavidades para mensurar temperatura, por exemplo e
Não invasiva: não ultrapassa os limites da pele.
Oximetria de Pulso
Mensuração não invasiva da saturação de oxigênio no sangue arterial.
Obrigatório em procedimentos anestésicos.
Oximetria de Pulso
O oxímetro pode ser colocado na extremidade de um dedo da mão ou do pé, no lobo da orelha ou em qualquer outro tecido bem perfundido que possa ser transiluminado.
O mecanismo baseia-se no fato de a hemoglobina saturada e a reduzida terem diferentes taxas de absorção da luz vermelha e infravermelha (sensor com fonte de calor).
Pode não acusar intubação brônquica seletiva.
Oximetria de Pulso
Carboxi-hemoglobina e oxi-hemoglobina tem absorção de luz com o mesmo comprimento de onda  cuidar com falsas leituras quando o paciente sofre de intoxicação por monóxido de carbono.
Podem causar artefato: excesso de luz ambiente, azul-de-metileno, má posição do sensor, tipos de esmalte de unha e queda do débito cardíaco.
O uso do sensor no lobo da orelha detecta mudanças na saturação mais rapidamente do que usando no dedo.
Capnografia
Avaliação da perfusão e ventilação pulmonar.
Determina a concentração expirada final de dióxido de carbono (troca gasosa adequada).
Indicam com rapidez e segurança se ocorreu intubação esofágica.
Capnografia
A hipertermia maligna causa elevação da taxa metabólica e pode levar a um aumento notório da quantidade expirada de CO2.
O gradiente entre a quantidade expirada de CO2 e o CO2 arterial reflete a magnitude do espaço morto alveolar.
Imagem: capnografia
Análise de Gases Anestésicos
Possibilidade de avaliar a concentração de gases anestésicos, nitrogênio, oxigênio e gás carbônico em unidade integral;
Um fator limitante é o elevado custo.
Técnicas:
Espectrometria de massa;
Espectroscopia de Raman e 
Técnica de absorbância de raios infravermelhos 
Eletrocardiografia
Obrigatório em todos os pacientes submetidos a anestesia.
O uso de 5 eletrodos permite a monitorização das seis derivações standard e de uma derivação precordial (geralmente a V5).
Eletrocardiografia
A seleção das derivações determina a sensibilidade do ECG às alterações:
DII facilita o diagnóstico de disritmias e isquemia da parede inferior pois a onda P tem maior amplitude;
V5 facilita o diagnóstico de isquemia de parede lateral e anterior;
Combinação de DII + V4 + V5 confere sensibilidade de 98% na detecção de isquemia.
Monitorização Não-Invasiva da PA
Estimativa da perfusão tecidual dos diversos órgãos.
Deve-se lembrar que a perfusão tecidual não depende exclusivamente da pressão arterial, depende também da resistência vascular do território envolvido
O produto da PA pela frequência cardíaca reflete o nível de consumo de O2 pelo miocárdio (importante principalmente em pacientes coronariopatas).
O mais adequado seria uma medida a cada três a cinco minutos.
Monitorização Não-Invasiva da PA
Palpação: manguito sobre artéria periférica e palpação digital (tende a subestimar a PAS).
Sensor Doppler: semelhante à palpação, contudo um sensor de Doppler substitui o dedo.
Ausculta: técnica habitual. Manguito + estetoscópio (sons de Korotkoff).
Cristal piezoelétrico: sensores que detectam o movimento da parede das artérias.
Monitorização Não-Invasiva da PA
Oscilometria: mede a amplitude das oscilações da pulsação arterial conforme a pressão no manguito vai se modificando.
Pletismografia: mudanças de volume nas extremidades (pletismógrafo de dedo) conforme modificação na pressão do manguito proximal.
Tonometria arterial: avalia a pressão necessária para “achatar” uma artéria sobre superfície óssea.
Pressão Arterial Invasiva
Introdução de cateter de teflon na artéria (geralmente a radial – fazer teste de Allen).
Pode-se usar também as artérias pediosa, femoral, ulnar, braquial, tibial posterior e axilar.
Monitoramento em tempo real e preciso a cada batimento cardíaco.
Pressão Arterial Invasiva
Curva de pressão que fornece valores de PA, FC, efeitos da arritmia, da ventilação mecânica, da função ventricular e da volemia.
Indicada quando cirurgias de grande porte, pacientes graves, previsão de grande perda de volemia e necessidade de múltiplas analises de gases arteriais.
Pressão Venosa Central
Pressão no Átrio D. determinada pelo volume diastólico final no Ventrículo D.
Avalia indiretamente VE. e volemia (no coração sadio).
Acesso venoso central
Principal veia: Jugular Interna (Pode usar femoral e subclávia)
Cateter introduzido até transição AD – VCS.
Inspiração altera a PVC.
Deve ser avaliada continuamente, não como fator isolado.
Valor normal:
6 a 10 cmH2O ou 4 a 8 mmHg
ONDA a: contração atrial;
ONDA c: elevação da válva tricúspide no começo da contração ventricular;
ONDA v: retorno venoso contra a válva tricúspide fechada;
ONDAS x e y: ondas descendentes que ocorrem na sístole e quando a válva está aberta durante a diástole
Cateterização da Artéria Pulmonar
Estimar a pré-carga do VE, é mais precisa que a PVC e permite a coleta de sangue venoso misto;
Determina indiretamente embolismo por ar e isquemia miocárdica (aumenta pressão capilar pulmonar)
Indicação:
Necessidade de avaliar o valor do índice cardíaco, pré-carga, volemia ou grau de oxigenação do SV misto
Cirurgias com alto potencial de alteração hemodinâmica e paciente com instabilidade hemodinâmica.
Contra Indicação:
Bloqueio completo de ramo E
Sínd. De Wolf-Parkinson-White
Malformação de Ebstein
Swan Ganz
A ponta do cateter deve estar colocada a menos de 3-5 cm da linha média, na artéria pulmonar direita. 
Eco Transesofágico
Avalia função cardíaca, valvar, presença de isquemia miocárdica e débito cardíaco
Usado em cirurgias de grande porte
Contra indicado em doenças esofágicas
Contra indicação relativa para coagulopatias, anticoagulantes e mixoma de AE.
Débito Cardíaco
Reflete a função do sistema circulatório;
Técnicas:
Termodiluição
Cromodiluição
Ecocardio Transesofágico
Bioimpedância torácica (não-invasiva)
Princípio de Fick (cateter na A. Pulmonar)
O2 consumido= (O2 arterial – O2 venoso misto). DC
Temperatura
Pode ser realizada em diversos locais:
Membrana timpânica (reflete e temp. cerebral)
Reto (pouca resposta a alter. rápidas de temp.)
Nasofaringe
Axila (correlação variável com a temp. central, dependendo da perfusão da pele)
Procedimento <15 min não há necessidade de monitorar
Hipotermia – risco no ato operatório, inclusive relacionado à anestesia:
Potencial anestésico de inibir a termo regulação central
História de, ou suspeita de Hipertermia maligna
Hipotermia – efeitos fisiológicos
Disritmias cardíacas
 resistência vascular periférica
Desvio da curva de Sat. da Hb para a ESQUERDA
Coagulopatia reversível
 da resposta ao estresse
Piora do despertar anestésico
 função renal
Débito Urinário
Reflexo da perfusão e função renal.
Limite inferior: 0,5ml/kg/hr
Sondagem vesical;
INDICAÇÕES: ICC, doença hepática avançada e choque;
ROTINA: cir. cardíaca, aórtica ou de vasculatura renal, craniotomias, grandes cir. abdominais ou outras em que se espere grande perda de fluidos;
Função Neuromuscular
Sempre que submetidos à ação de relaxantes neuromusculares intermediários ou longos. 
É especialmente indicada em pacientes com disfunção renal ou hepática e doenças neuromusculares, nos quais se espera  efeito dos relaxantes
Feita por estímulo de nervo periférico
A observação visual e tátil é a prática mais utilizada
EEG Bispectral
BIS (Bispectral Index): número obtido a partir do EEG, que varia numa escala de 1 a 100
100 = indivíduo acordado e consciente
< 70 = sedação superficial
< 60 = hipnose profunda
Indicações: 
procedimentos com alto índice de despertar intranestésico (cir. cardíacas) e pacientes críticos, nos quais o limiar entre anestesia e despertar é muito estreito
Bibliografia
José Otávio Auler Júnior – Manual Teórico
de anestesiologia para aluno de graduação