MIELOMA MÚLTIPLO

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MIELOMA MÚLTIPLO 
 
✓ O mieloma múltiplo vem de uma alteração nos plasmócitos 
● São os linfócitos B maduros 
● Responsáveis pela produção de imunoglobulinas (IgG, 
IgM, IgA) 
o São mecanismos de defesa 
o Formadas por cadeias leves e pesadas 
 
✓ Fisiopatologia 
● O mieloma múltiplo é uma alteração nessa célula do 
plasmócito 
● Proliferação de um plasmócito clonar neoplásico 
o Produção de apenas 1 tipo de imunoglobulina 
▪ Não vai conseguir todos os outros tipos 
o E esse tipo é uma imunoglobulina defeituosa 
o Vai produzir em grandes quantidades 
▪ Atrapalha o metabolismo 
▪ Com liberação de citocinas inflamatórias → 
responsáveis pelo quadro clínico do mieloma 
múltiplo 
o Sempre formadas pelo mesmo tipo de cadeia leve e 
pesada 
▪ Importante para o dx da doença → porque é 
possível detectar essa cadeia leve e pesada. 
▪ Costuma produzir muito mais cadeia leve do 
que cadeia pesada 
▪ Excesso de cadeias leves no organismo: 
◊ Alterações da doença 
◊ Marcador prognóstico e diagnóstico 
dessa doença 
✓ Etiologia 
● Afeta mais a 7ª década de vida 
o No Brasil, costuma começar um pouco antes (~50 
anos) 
● Homens > mulheres 
● Incurável, porém tratável! 
o Objetivo do tratamento = controlar a doença, e não 
fornecer uma cura para o paciente. 
● Muitas vezes relacionada com condição preexistente 
o Gamopatia monoclonal de significado 
indeterminado 
● Relacionada a exposição ao benzeno 
o Ex. trabalho em petrolífera, produtos químicos. 
✓ Quadro clínico 
 
● Invasão dos plasmócitos à medula óssea → não sobra 
espaço para produção de outras células → citopenia de 
diferentes linhagens: anemia, leucopenia, trombocitopenia. 
 
● Nos casos de “rim do mieloma”, o paciente pode se 
apresentar com IRA. 
● Hipercalcemia é uma causa secundária dessa disfunção 
renal do mieloma múltiplo 
o A principal causa de alteração renal é o próprio rim 
do mieloma (pela produção do excesso de cadeias 
leves e do acúmulo de cilindros). 
o O cálcio também pode lesar o rim do paciente! 
● Lesões ósseas 
o Expansão tumoral na medula óssea 
o Aumento da atividade osteoclástica 
▪ Retirada do cálcio dos ossos. 
o Inibição da maturação dos osteoblastos 
o Queixa de dor ou fraturas esporádicas e quase 
espontâneas. 
o Dor óssea 
▪ Região lombar, costelas, vértebras, etc. 
o Fraturas patológicas 
▪ Principalmente na região de coluna 
o Compressão por lesão vertebral ou colapso ósseo 
▪ Sintomas neurológicos 
o Lesões osteolíticas 
 
▪ Insuflantes ou lesão em “sal e pimenta” 
▪ São meio que buracos no osso. 
▪ Não acontece só no crânio, mas pode ocorrer 
também em costela, úmero, fêmur 
● Hipercalcemia 
o Destruição óssea → cálcio liberado na circulação 
→ não é absorvido → aumento do cálcio no 
organismo e seus efeitos deletérios. 
o Letargia 
o Confusão mental 
o Coma 
o Fraqueza 
o Náusea 
o Vômitos 
● Infecções 
o Principal causa de óbito no mieloma múltiplo 
o Hipogamaglobulinemia 
▪ Queda das imunoglobulinas normais 
▪ Plasmócito neoplásico produz 
imunoglobulina de um tipo só, que ainda é 
defeituosa. 
o Infecções por bactérias encapsuladas 
principalmente 
● Hiperviscosidade 
o Principalmente nos secretores de IgM 
o Púrpuras 
o Distúrbios visuais 
o Sintomas neurológicos (confusão mental, cefaleia) 
o Insuficiência cardíaca 
o Hemorragia 
o Trombocitopenia 
✓ Laboratório 
● Hemograma 
o Anemia normocítica e normocrômica 
o Outras citopenias são incomuns 
▪ Mas pode ter leucopenia e/ou plaquetopenia 
o Plasmocitose em sangue periférico 
▪ Leucemia de células plasmáticas 
▪ Prognóstico ruim (não tem muito parâmetro 
de tratamento). 
▪ Não é mieloma múltiplo! 
o Hemácias em Rouleaux 
 
▪ Hemácia em “empilhamento de moedas” 
▪ Não é patognomônico de mieloma múltiplo 
● Aumento VHS e DHL 
o Aumento de marcadores inflamatórios e de 
hemólise 
● Hipercalcemia 
● Aumento de ureia e creatinina 
o Pela disfunção renal 
● Imunoglobulinas reduzidas 
o Exceto pela imunoglobulina clonal que vai estar 
aumentada 
● Marcadores prognósticos 
o Albumina diminuída 
o Beta-2-macroglobulina aumentada 
o Indicam pior prognóstico 
● Pesquisa de proteína monoclonal (M) 
 
o Em pacientes normais: apenas a curva da albumina 
é alta, todas as outras são pequenas porque indica 
produção normal de todas a imunoglobulinas. 
o Em pacientes com mieloma múltiplo: a curva de 
uma das imunoglobulinas encontra-se aumentada 
(produção exclusiva de uma única proteína = pico 
monoclonal), enquanto todas as outras estará 
pequena. 
o Outros métodos para pesquisa monoclonal 
▪ Detectam até quantidades menores dessa 
proteína monoclonal. 
▪ Imunoeletroforese de proteínas 
▪ Imunofixação 
● Dosagem de cadeias leves livres 
o Monitorização da doença 
o Após QMT, pode-se dosar novamente para ver se 
reduziu. 
▪ Se começar a subir de novo, pode indicar 
recidiva. 
✓ Critérios diagnósticos 
● 1- Plasmócitos na medula óssea medular > ou = 10 % ou 
presença, confirmada por biópsia, de plasmocitoma 
o Plasmocitoma = massa detectada na pele ou nos 
ossos (ou várias bolinhas), ou expansão da calota 
craniana; é um acúmulo de plasmócito. 
● 2- Evidência de dano em órgãos-alvo que possam ser 
atribuídos à doença proliferativa de plasmócitos. 
o Mnemônico CRAB: 
▪ C – Cálcio sério > 10 mg/dL 
▪ R – Rim: insuficiência renal com clearance 
de creatinina < 40 mL/min ou creatinina sérica 
> 2 mg/dL 
▪ A – Anemia: Hb < 10g/L ou queda maior 
que 2g/dL da Hb basal do paciente. 
▪ B – “Bone”: Doença óssea, definida como a 
presença de uma ou mais lesões osteolíticas 
detectadas na radiografia do esqueleto, TC ou 
PET/TC. 
● 3- Presença de no mínimo um dos biomarcadores de 
malignidade: 
o 1. Plasmócitos monoclonais na medula óssea > 
60% 
o 2. Relação de cadeia leve livre afetada sobre a não 
afetada > ou = 100 
o 3. Mais de uma lesão focal > ou = 5 mm vista em 
ressonância magnética. 
● O diagnóstico de mieloma múltiplo necessita que haja 
algum dos critérios do item 1 + um ou outro critério qualquer 
dos itens 2 ou 3. 
● Alguns casos não se consegue fechar todos os critérios 
necessários de dx de mieloma múltiplo, e cai em algum ddx. 
✓ Diagnósticos diferenciais 
● Gamopatia Monoclonal de Significado indeterminado 
o Proteína monoclonal presente, mas < 3,0g/dL 
▪ Pico monoclonal presente mas menor do que 
o característico de mieloma múltiplo 
o Sem características de CRAB ou outros indicadores 
de mieloma ativo 
o Células plasmáticas monoclonais da medula óssea 
< 10% 
o Ausência de evidências de outras doenças 
linfoproliferativas ou de amiloidose 
o Tem uma tendência a evoluir para mieloma 
múltiplo (1% evolui para MM em período de 1 ano) 
▪ Apenas tem essa alteração na eletroforese de 
proteínas. 
o Não trata! Apenas faz acompanhamento. 
● Mieloma Múltiplo Assintomático 
o Nível mais alto de doença do que GMSI: 
componente M sérico pode ser > 3,0g/dL e/ou células 
plasmáticas da medula óssea entre 10% e 60%. 
o Sem características de CRAB ou outros indicadores 
de mieloma múltiplo. 
o Só acompanha, mas não trata! 
o Provavelmente vai evoluir para mieloma ativo. 
 
✓ Estadiamento e prognóstico 
 
 
✓ Tratamento 
● Quimioterapia combinada 
o Agente imunomodulador 
▪ Talidomida (maioria das vezes) 
▪ Outra opção: Leraninomida (alternativa 
melhor que a Talidomida, com menos efeitos 
colaterais). 
● Glicocorticoide em altas doses 
● Ciclofosfamida ou inibidor de Proteassoma (Bortezomib) 
● Consolidação da QMT com transplante de medula óssea 
autólogo (dele para ele mesmo) 
o Ajuda a manter a doença sob controle 
o Objetivo dessa QMT com transplante: deixar o 
paciente sem tratamento por 2 anos. 
o Se recidiva após 2 anos, pode repetir. 
o Não candidatos = esquema alternativo 
▪ Paciente muito idoso ou muitas 
comorbidades → TMO autólogo é muito 
agressivo. 
▪ Nesses pacientes faz esquemas de QMT 
alternativos e manutenção com outros agentes. 
●Tratamento das complicações 
o Hipercalcemia 
o Hemodiálise para recuperar a disfunção renal 
o Dores ósseas 
▪ Avaliação com ortopedista e se necessário 
fazer cirurgia.