Fibromialgia

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TUTORIA 3- FIBROMIALGIA
1- Caracterizar a dor profunda.( aspectos clínicos)
Dor nociceptiva consequente à ativação de nociceptores dos músculos, fáscias, tendões,
ligamentos e articulações. Suas principais causas são: estiramento muscular, contração
muscular isquêmica (exercício exaustivo prolongado), contusão, ruptura tendinosa e
ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose.
É mais difusa que a dor somática superficial, apresenta localização imprecisa, sendo em
geral descrita como dolorimento, dor surda, dor profunda e, no caso da contração muscular
isquêmica, como cãibra. Sua intensidade é desproporcional à do estímulo causal, mas
comumente vai de leve à moderada. Às vezes, pode manifestar-se como dor referida.
2-Explicar a fisiopatologia, epidemiologia, etiologia, manifestações clínicas,
diagnóstico e tratamento da fibromialgia. (Sono)
NÃO É DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
Embora a designação fibromialgia seja recente (descrita no século XX, na década de
70), os relatos de quadros que lembram esta síndrome são seculares. Ao longo dos anos
existiram inúmeras atribuições nominais à dor muscular crónica. Hipócrates já a descrevia
como o “reumatismo das histéricas” ao relatar casos de mulheres com dor generalizada,
associada na altura a um importante comportamento psiquiátrico.
EPIDEMIOLOGIA
De acordo com vários estudos epidemiológicos realizados por reumatologistas nos Estados
Unidos da América e no Canadá, a fibromialgia é a terceira doença reumatológica mais
comum no adulto, sendo apenas ultrapassada pela artrite reumatóide e pela osteoartrite
(Domingues e Branco, 2008; Marques et al., 2017). A sua prevalência varia entre 2% a 8%
a mais do que na população em geral nos países industrializados. Na Europa, a média da
população afetada por fibromialgia ronda os 2,5% .A fibromialgia é uma doença que não
discrimina grupos etários, étnicos ou socioeconómicos e acomete maioritariamente o
género feminino, sendo este 5 a 9 vezes mais afetado que o masculino (Cardoso et al.,
2005; Spaeth, 2009; Salaffi et al., 2016). As manifestações da fibromialgia tendem a surgir
já na vida adulta, iniciando-se entre os 20 e os 50 anos, mas também podem afetar crianças
e adolescentes, sendo então designada por síndrome da fibromialgia juvenil (JFMS).
Estudos referentes ao impacto económico da fibromialgia propriamente dita na Saúde são
escassos. Berger e colaboradores (2007) constataram que a média anual de custos com a
saúde de doentes com fibromialgia quando comparados com um grupo controle é cerca de
três vezes superior, rondando os 9573 dólares (cerca de 8640 euros), sendo a medicação
prescrita para o alívio da dor o principal fator para o aumento dos gastos em saúde com
estes doentes. Se acrescermos a esses custos os exames, consultas de especialidade,
medicação e outros tratamentos a que esses doentes foram submetidos antes de lhes ser
diagnosticada esta enfermidade, os custos disparam, dado que o diagnóstico conclusivo
desta doença pode chegar a dois anos
ETIOLOGIA
É uma condição reumatológica intensamente estudada, porém a fisiopatologia da
fibromialgia não está totalmente esclarecida.
Distúrbios ao nível do processamento da dor, perturbações do sono, alterações no sistema
imunitário, no sistema neuroendócrino e ainda a implicação de fatores de origem genética,
psicológica, emocional e ambiental fazem parte de alguns dos modelos explicativos para a
origem desta doença. Contudo, alterações em apenas um destes fatores não explica a
multiplicidade de sintomas presentes na fibromialgia. Desta forma, pressupõe-se que a
manifestação e evolução da fibromialgia estará dependente da interação entre os múltiplos
fatores anteriormente citados, contribuindo de forma sinérgica para o desenvolvimento, não
apenas da dor, mas também dos restantes sintomas que constituem o complexo quadro
clínico da fibromialgia.
Atualmente, a FM é considerada como um problema de dor centralizada, apresentando
mecanismos fisiopatológicos análogos
a outras patologias. É considerada um
fenótipo particular de um largo grupo
de doenças que se encontram
agrupadas no chamado Síndrome de
Sensibilidade Central, incluindo a FM,
dor pélvica crônica e endometriose,
síndrome da fadiga crônica, síndrome
do intestino irritável, disfunção da
articulação temporomandibular,
cefaleias de tensão e enxaquecas, dor
lombar idiopática, entre outras. Esta
sensibilização central, conjuntamente
com o mau funcionamento das vias
inibitórias da dor e as alterações nos
neurotransmissores, leva ao
processamento aberrante dos sinais
neuro-químicos no Sistema Nervoso
Central (SNC), diminuindo o limiar da
dor e aumentando a resposta das
áreas matriciais da dor, provocando
assim dor constante. Um estudo
realizado por Maetsu et al. concluiu
que para além da hipersensibilidade a
estímulos dolorosos idênticos, existe
também uma maior ativação do córtex
sensitivo motor, temporal, pré-frontal e
parietal para um mesmo nível subjetivo de dor. Outro estudo efetuado por Cagnie et al.
revelou que nos doentes com FM pode haver uma disfunção entre as áreas de função
cognitiva e as áreas de processamento da dor , no entanto, um outro estudo sugere que
não existe uma incapacidade de inibição cognitiva de outros estímulos em simultâneo com a
dor, mas sim um atraso no processamento desses mesmos estímulos.
Recentemente, uma revisão da patogénese da FM citou mais de 600 referências, para
chegar à conclusão que a sua causa permanece desconhecida.
❖ Distúrbios no processamento da dor – Desregulação das vias inibitórias
descendentes e da via nociceptiva ascendente da dor
A perceção da dor é um processo complexo, bidirecional, envolvendo vias ascendentes e
descendentes, em que a informação primária transportada pela via ascendente nociceptiva
é modulada por várias vias descendentes. A dor é transmitida através de fibras nervosas
periféricas e respectivos neurônios, sendo as fibras do tipo Aδ importantes para a captação
de estímulos nóxicos, mecânicos e térmicos e, por serem mielinizadas, são responsáveis
pela transmissão rápida da informação (entre 5 e 30 m/segundo), estando relacionadas com
o estado agudo da dor; as fibras do tipo C, por não possuírem mielina, transmitem a
informação da resposta ao estímulo de forma mais lenta, estando relacionadas com a dor
crónica..
As vias descendentes, constituídas por neurónios do cérebro, ajudam na modulação da dor
através da serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) e libertação de opióides, que intervêm em
mecanismos endógenos inibitórios da dor. Por outro lado, as vias ascendentes são as
responsáveis pela transmissão da dor ao cérebro .
Uma atividade reduzida do sistema nervoso simpático e parassimpático em doentes com
fibromialgia parece estar envolvida nas alterações do equilíbrio. Os doentes com
fibromialgia aparentemente apresentam uma disfunção da 5- HT e da NA ao nível destas
vias inibitórias da dor, contribuindo para a sensibilização central e hiperexcitabilidade das
vias transmissoras da dor ao nível da medula espinhal e supra-espinhal e,
consequentemente, conduzindo a uma disfunção das vias descendentes e originando
fenómenos de hiperalgesia e alodinia em pacientes com fibromialgia.
A nível molecular, os doentes com FM exibem mudanças no que respeita aos
neuroquímicos e receptores associados, com aumento da sinalização em vias ascendentes
(pró-nociceptivo) e diminuição da sinalização em vias descendentes (antinociceptivo).
Níveis elevados de neurotransmissores no líquido cefalorraquidiano, tais como a substância
P e fator de crescimento nervoso, indicam um aumento da sinalização em vias ascendentes
nos doentes com FM. Além destes, foi igualmente demonstrado que o glutamato e outros
aminoácidos excitatórios também se encontram em níveis elevados no cérebro e no líquido
cefalorraquidiano. O glutamato atua no receptor N-metil-D'Aspartato (NMDA) para produzir
um aumento da dor, um fenômeno de aumento progressivo da amplificação central da dor
após estimulação dolorosa repetitiva, resultando numa maior hiperalgesia. Já na via
anti-nociceptiva,a atividade descendente é diminuída, podendo-se verificar baixos níveis de
serotonina(indolamina secretada por neurónios serotonérgicos), noradrenalina( assim como
a adrenalina e a dopamina, é uma catecolamina produzida pelas glândulas supra-renais,
sendo libertada para a corrente sanguínea em resposta a um stress físico e/ou emocional e
estando também envolvida em funções cognitivas e na regulação da homeostase) e
dopamina(A maior parte da dopamina formada é armazenada em vesículas que contêm a
dopamina-β-hidroxilase que irá promover a conversão da dopamina em NA). Muitos destes
neurotransmissores e seus mecanismos também influenciam o humor, a energia e o sono,
justificando deste modo a co-existência frequente de disfunções humorais, fadiga e insónia
nos doentes com FM.
❖ Desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
distúrbios neuroendócrinos, como sejam alterações dos níveis de cortisol, parecem estar
envolvidos nos mecanismos fisiopatológicos da fibromialgia. Esta hipótese é suportada pelo
facto de doentes fibromiálgicos estudados apresentarem na saliva níveis reduzidos de
cortisol (hipocortisolismo). O hipocortisolismo tem sido associado a muitas características
clínicas da fibromialgia, como fadiga, perturbações do sono, estado depressivo e aumento
da atividade do sistema nervoso simpático. Esta alteração dos níveis de cortisol poderá
estar relacionada com uma disfunção ao nível do eixo HPA (hipotálamo-hipófise-adrenal),
ocorrendo uma diminuição da resposta da ACTH e da adrenalina à hipoglicemia e uma
diminuição da resposta cortical à ACTH (Tanriverdi et al., 2007; Singh et al., 2019). É
também sugerido que NTs como a NA, 5-HT e acetilcolina estão envolvidos na regulação do
eixo HPA . Autores defendem que algumas das alterações do foro endócrino poderão estar
relacionadas com os níveis reduzidos de 5-HT apresentados pelos doentes com
fibromialgia. Esta hipótese é sustentada devido ao facto de experimentalmente, após a
administração de paraclorofenilalanina (substância que provoca a redução da síntese de
5-HT do sistema nervoso central), além da modificação do padrão do sono, ocorre uma
diminuição do ritmo circadiano no cortisol plasmático que determina o aparecimento de uma
síndrome do tipo da fibromialgia, também caracterizada por dor musculoesquelética
generalizada e fadiga.
Na fibromialgia, há também importantes alterações neuro-hormonais e autonômicas. A
cronicidade da dor e alterações nos mecanismos nociceptivos no SNC geram uma
hipersecreção do hormônio ACTH (adrenocorticotrófico). Essa hipersecreção ocasiona uma
resposta sustentada ao estresse pelo eixo hipotálamo- hipófise- suprarrenal HHS. Estudos
mostram aumento dos níveis de ACTH em nível basal e em estresse, além de níveis
elevados de cortisol – particularmente no fim do dia – e de ciclo cicardiano interrompido.
Altos níveis de ACTH aumentam os níveis do hormônio somatostatina, que, por sua vez,
inibe o GH. Este hormônio também é produzido na fase IV do sono, fase esta que é
interrompida nos pacientes fibromiálgicos. Logo, os níveis de GH nesses indivíduos é
reduzido, particularmente durante o sono.
Alterações na frequência cardíaca de repouso, diminuição da variabilidade desta ao longo
do dia e hipotensão ortostática sugerem uma hiperreatividade persistente do sistema
nervoso autônomo SNA em pacientes com fibromialgia. Um aumento do tônus simpático
durante o sono foi sugerido como possível explicação para a fragmentação do sono, além
de pode explicar fadiga, rigidez matinal, distúrbios do sono, ansiedade e irritabilidade
nesses pacientes.
Com relação às alterações do sono, um aspecto importante do sono desses indivíduos é
a presença de sono alfadelta. Mas o que seria isso? O sono não-REM possui quatro fases.
À medida que essas fases progridem e o sono mais profundo é alcançado, a frequência das
ondas cerebrais diminui. Na vigília com olhos fechados, as ondas possuem uma frequência
entre 8Hz e 13Hz – chamadas de ondas alfa. A fase I é uma transição da vigília e, no
eletroencefalograma, se associa a ondas teta 4 a 7Hz); já a fase IV é constituído
majoritariamente por ondas delta 4Hz). É a fase IV, formada pelas ondas delta, a
responsável pelo sono reparador e recuperador da energia física. Em pacientes com
fibromialgia, há redução da eficiência do sono, com pequenos despertares noturnos
frequentes, diminuição da duração de sono de ondas lentas e intrusão de ondas alfa nas
fases do sono profundo. Esse padrão é chamado de sono alfa-delta e está presente em
cerca de 90% dos pacientes. No entanto, o sono alfa-delta não é específico da fibromialgia,
podendo estar presentes em outras condições e até em indivíduos normais.
❖ Receptores da serotonina
Os recetores da 5-HT são fundamentais para regular o nível deste NT na fenda sináptica.
Na fibromialgia estes aparentam ter um papel fundamental na regulação da dor, humor e
comportamento dos doentes.A diversidade das ações funcionais da 5-HT relaciona-se com
o número de subtipos de receptores, bem como com a complexidade da via de sinalização
envolvida nas respostas. A esse respeito, pelo menos 15 subtipos de receptores 5-HT têm
sido caracterizados, sendo subdivididos em sete famílias de receptores. Os recetores das
famílias 5-HT1, 5-HT2, 5-HT4, 5-HT5, 5-HT6 e 5-HT7 são acoplados a proteínas G da
superfície citoplasmática da membrana celular, enquanto o receptor 5- HT3 está associado
a um canal iónico.
O gene do receptor 5-HT1A localiza-se no braço longo do cromossoma 5 (Roth, 2006).
Existem situações em que o tratamento da fibromialgia consiste no aumento dos níveis de
5-HT de forma a ativar os receptores 5-HT1A, inibidores da dor. Estes receptores também
são responsáveis pela regulação do sono e do humor.
O receptor 5-HT2A é responsável pela regulação do sono e do comportamento, assim como
pela prevenção de alucinações (O’Mahony et al., 2015). Tal como o gene do receptor
5-HT1A, o do recetor 5-HT2A também se encontra no braço longo, mas no cromossoma 13.
De acordo com um estudo realizado ao polimorfismo T102C no receptor 5-HT2A em
pessoas com fibromialgia, descobriu-se que estes apresentavam uma diminuição do
genótipo T/T e, consequentemente, um aumento do genótipo T/C e C/C, podendo esta
alteração genética ser responsável pelas perturbações do sono recorrentes nesta condição.
Como referido atrás, os recetores 5-HT3 são os únicos que se encontram acoplados a
canais iónicos. Esta característica permite a estes recetores ter uma atividade contrária à
dos receptores 5-HT1A e 5-HT2A no processo da dor. No tratamento da fibromialgia é
interessante explorar esta característica, administrando antagonistas dos recetores 5-HT3
de forma a manejar a dor
❖ Alterações a nivel central
Um estudo realizado por Maetsu et al. concluiu que para além da hipersensibilidade a
estímulos dolorosos idênticos, existe também uma maior ativação do córtex sensitivo motor,
temporal, pré-frontal e parietal para um mesmo nível subjetivo de dor.42 Outro estudo
efetuado por Cagnie et al. revelou que nos doentes com FM pode haver uma disfunção
entre as áreas de função cognitiva e as áreas de processamento da dor7 , no entanto, um
outro estudo sugere que não existe uma incapacidade de inibição cognitiva de outros
estímulos em simultâneo com a dor, mas sim um atraso no processamento desses mesmos
estímulos.
Imagens obtidas por ressonância magnética do cérebro de doentes com FM (exame
morfométrico de Voxel) evidenciaram que o volume de massa cinzenta era
significativamente menor que o normal, e que esta perda progredia muito rapidamente em
relação aos controlos saudáveis. Adicionalmente, é possível através de dados de
neuroimagem, verificar um maior fluxo sanguíneo cerebral regional em áreas do cérebro
associadas ao processamento da dor em doentes com FM relativamente aos controlos
saudáveis
❖ Alterações musculares
Além da sensibilização central, na fibromialgia, há alterações musculares. Foram
observadas, por técnicas de imunohistoquímica, atrofia muscular de fibras tipo II, bem como
fibras reticulares, maiorquantidade de lipídeos e de mitocôndrias. Essas alterações são
secundárias à redução da microcirculação local, causando hipóxia e reduzindo a energia
disponível. Como, na contração, há maior necessidade de oxigênio, isso acaba causando
hipóxias focais cronicamente. Esse processo ativa os receptores adenosina A2,
sensibilizando fibras nervosas não-mielinizadas. Além disso, há desregulação vascular,
aumento de substância P nos músculos, de interleucina-1 IL1 no tecido cutâneo e
fragmentação do DNA de fibras musculares. Todos esses processos parecem estar
implicados também na fisiopatologia da fibromialgia
❖ Fatores genéticos, ambientais e imunológicos
O estudo ideal para diferenciar a influência dos fatores genéticos e ambientais deveria
utilizar gémeos. Seriam necessários gêmeos univitelinos, pois partilham praticamente os
mesmos genes e o mesmo ambiente (inclusive o intrauterino), e de gémeos dizigóticos,
para os quais o ambiente partilhado é o mesmo, mas diferem de pelo menos 50% do
material genético. Dois estudos realizados com gémeos atribuem 50% da responsabilidade
de o indivíduo ter fibromialgia à componente genética e a outra metade ao ambiente e à
história de vida pessoal.
Evidências recentes dão suporte à teoria de que fatores genéticos podem contribuir para
diferenças individuais na sensibilidade à dor e, consequentemente, comprometem a eficácia
dos tratamentos para controle da mesma. A fibromialgia está geneticamente associada a
polimorfismos da catecolamina-O-metil-transferase, da monoamina oxidase, da
antitripsina-alfa-1 e da dopamina (no receptor D4) e da 5-HT (recetor 5-HT2A). Esse
polimorfismo pode fazer o indivíduo responder de forma diminuída a opióides.
Embora na incerteza de saber se este é causa ou consequência, o estresse oxidativo
também poderá estar envolvido na fisiopatogénese da fibromialgia. Baixos níveis de
coenzima Q10 foram detectados em pacientes com fibromialgia e verificou-se que a sua
suplementação oral pode restaurar os parâmetros bioquímicos alterados e induzir uma
melhoria na sintomatologia clínica dos doentes fibromiálgicos.
Do ponto de vista imunológico, estudos recentes de marcadores relacionados com a
inflamação confirmaram que muitos pacientes com fibromialgia apresentam níveis anormais
de várias citocinas inflamatórias, sugerindo que estas podem ter um papel na patogenia
desta síndrome.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
FALTOU
DIAGNÓSTICO
A FM é uma doença de etiologia desconhecida, assim o seu diagnóstico é estabelecido
maioritariamente de forma clínica, recorrendo a exames complementares de diagnóstico
para reforçar a distinção inequívoca com outras patologias. Os critérios de diagnóstico
desenvolvidos em 1990 pelo Colégio
Americano de Reumatologia foram
amplamente aceitos pela comunidade
científica, contribuindo
significativamente para a
homogeneização do diagnóstico.
Embora o avanço que estes critérios
proporcionaram, muitas foram as
críticas que foram surgindo ao longo
dos anos, sendo que em 2010 novos
critérios foram implementados, sendo
posteriormente modificados em 2011
e em 2016. Os critérios de 1990
sugerem que a dor muscular
generalizada (por mais de 3 meses), definida como dor axial esquelética localizada acima e
abaixo da cintura e de carácter bilateral, é a característica principal da FM. Requerem
também a presença de onze dos dezoito pontos sensíveis (“tender points”) na palpação
digital. Estes critérios dependem fortemente da opinião médica e não são testes de
diagnóstico definitivos. Como estes critérios levantaram muitas desconfianças na
comunidade científica, pois para além de não terem em conta sintomas como os problemas
cognitivos e a fadiga, a análise dos pontos sensíveis não foi muito utilizada a nível clínico e
quando usada não foi de maneira correta. Assim, com as modificações efetuadas em 2010,
foi possível encontrar um novo grupo de doentes, que lidam com sintomas secundários
extremos tais como a depressão, insónia, sintomas cognitivos e somáticos com um mínimo
de três pontos sensíveis. Curiosamente, com estas modificações houve um aumento global
na prevalência de FM na população, tendencialmente atingindo uma maior porção de
doentes de sexo masculino.
Na revisão realizada em 2016, ficou estabelecido que seria necessário um mínimo de
quatro pontos sensíveis(isso não é mais obrigatório), um em cada quadrante do corpo, com
um alto score de severidade de sintomas (maior que 9), para um diagnóstico de FM. Estas
mudanças introduziram maior heterogeneidade no diagnóstico de doentes com FM, pois
alguns apresentam altos níveis de dor muscular e pouco sofrimento afetivo e de sono,
enquanto que outros podem apresentar grande sofrimento afetivo e pouca dor muscular.
Assim se verifica que a principal dificuldade no diagnóstico é a falta de sintomas e sinais
específicos.
● Critérios de diagnóstico de FM
Os critérios de diagnóstico de FM em Portugal são estabelecidos pela Norma nº 017/2016
de 27/12/2016.57 Os critérios de diagnóstico apoiam-se, em parte, em dois modos de
classificação dos sintomas:
1) O Índice de dor generalizada (WPI) consiste na constatação do número de áreas em
que o doente teve dor ao longo da última semana. Sendo que é definido por uma pontuação
de 0 a 19, consoante o número de áreas referidas
2) A Escala de gravidade dos sintomas (SS) pretende definir a severidade dos sintomas
sentidos. A sua pontuação da escala SS dá-se através:
• Fadiga
• Waking unrefreshed (acordar cansado)
• Sintomas cognitivos
Para cada um dos três sintomas acima, indicar o nível de gravidade durante a semana
passada utilizando a seguinte escala
Considerando os sintomas somáticos em geral, indicar se o doente tem(Sintomas somáticos
a ser considerados: dor muscular, síndrome do intestino irritável, fadiga/cansaço, pensar ou
relembrar problemas, fraqueza muscular, cefaleia, dor/cãibras no abdómen,
dormência/formigueiro, tonturas, insónias, depressão, obstipação, dor no abdómen superior,
náuseas, nervosismo, dor no peito, visão turva, febre, diarreia, boca seca, prurido, pieira,
fenómeno de Raynaud, urticária/vergões, zumbido nos ouvidos, vómitos, azia, úlceras orais,
perda/mudança de paladar, convulsões, olhos secos, dispneia, perda de apetite, erupção
cutânea, fotossensibilidade, dificuldades de audição, hematomas com facilidade, queda de
cabelo, micção frequente, dor ao urinar e espasmos da bexiga):
A pontuação na escala de SS é a soma da gravidade dos três sintomas (fadiga, acordar
cansado, sintomas cognitivos) com o índice de gravidade dos sintomas somáticos em geral.
A pontuação final é entre 0 e 12.
De acordo com a Norma vigente, um doente satisfaz os critérios de diagnóstico para FM
quando estão reunidas as seguintes três condições:
1) Índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e a escala de gravidade dos sintomas (SS) com
uma pontuação ≥ 5 ou WPI 3-6 e pontuação na escala de SS ≥ 9;
2) Presença constante de sintomas por um período temporal de pelo menos três meses;
3) Inexistência de outra patologia responsável pela percepção de dor. Estudos
demonstraram que no diagnóstico de FM com os critérios de 1990, havia 25% de falsos
negativos quando este foi comparado com o diagnóstico clínico. O uso do WPI > 7,
associado à escala de SS > 5, ambos baseados nos sintomas do doente, tais como
sintomas somáticos, cognitivos, dor, fadiga, insônia, permite uma exatidão de diagnóstico de
90,8% comparativamente aos critérios de 1990.53 Os critérios de 2010 e os modificados em
2011 revelam um maior contributo diagnóstico, visto que utilizam questionários aplicados
pelos médicos e autoaplicados pelos doentes, o que se traduziu num aumento percentual
de diagnósticos acertados, atingindo deste modo um maior número de doentes. Hoje os
pontos podem nem ser palpados!
pode se pedir um hemogrma para se excluir anemia e PCR e VHSprovas inflamatorias,
podendo- se excluir reumatismos.
TRATAMENTO
Existem vários passos e alternativas de tratamento, e estes devem ser personalizados para
cada doente. O tratamento é multimodal, multidisciplinar e deve combinar abordagens nãofarmacológicas e farmacológicas. Deve incluir também o envolvimento do doente, a sua
educação e deve-se implementar técnicas de autogestão. Tem-se verificado maior sucesso
terapêutico nas abordagens não farmacológicas comparativamente às farmacológicas, no
entanto só há relativamente pouco tempo se começou a estudar os efeitos da politerapia,
tendo já havido alguns resultados positivos, enfatizando assim o potencial de uma
abordagem multimodal. Ao contrário das condições em que se sabe que os tratamentos
controlam ou alteram substancialmente a doença, as estratégias de controlo para a FM
ficam aquém do pretendido, pois não existe um cenário de tratamento ideal
recomendado.Recentemente, uma abordagem de tratamento gradual foi recomendada
pelas guidelines interdisciplinares alemãs, canadianas e israelitas, começando por uma
abordagem não farmacológica, com a participação ativa do doente, defendendo estratégias
de autogestão e uso de algumas terapêuticas farmacológicas.Os atuais tratamentos
farmacológicos para a FM não são ideais, oferecendo benefícios só para alguns dos
doentes.
FARMACOS:
A terapêutica medicamentosa é um suporte para melhor gerir os sintomas associados à
patologia. O início do tratamento deve ser efetuado com doses baixas e ir aumentando
conforme a necessidade. Os medicamentos devem ser escolhidos consoante o caso de FM
de cada doente, e estes servem para melhor gerir os sintomas predominantes de cada
doente, sendo a dor, a insónia e o sofrimento psicológico os mais suscetíveis a este tipo de
terapêutica. Mais de 50% dos doentes abandona a terapêutica prescrita devido à sua
ineficácia e aos seus efeitos secundários. Na última década, o aumento do número de
medicamentos avaliados para o tratamento da FM tem sido constante e substancial. As
recomendações que foram revistas para o controlo da FM, recentemente publicadas pela
EULAR, avaliaram dez classes de substâncias, considerando o alívio da dor, a redução da
fadiga, e a minimização da insónia os endpoints terapêuticos chave. As classes terapêuticas
que têm sido estudadas com um maior interesse para a patologia abordada são os
antidepressivos, antiepiléticos, antagonistas dos receptores N Metil-D-aspartato, opióides,
canabinóides, relaxantes musculares e anti-inflamatórios não esteróides.
Os antidepressivos são a classe terapêutica mais prescrita para o tratamento da FM, 46%,
seguindo os antiepiléticos (35%), os analgésicos (25%), os relaxantes musculares (8%) e as
benzodiazepinas (2%).
❖ Antiepiléticos
1 Pregabalina
A Pregabalina foi o primeiro fármaco a ser aprovado pela FDA em junho de 2007 para a FM,
sendo que para muitos países o seu uso tem um nível de recomendação 1A para o seu
tratamento. Sabendo que as concentrações dos neurotransmissores facilitadores da dor no
SNC, nomeadamente o glutamato e a substância P, estão em quantidades elevadas na FM,
então o mecanismo de ação da pregabalina inclui a ligação a canais de cálcio, modulando o
influxo de cálcio e influenciando a neurotransmissão GABAérgica,inibindo assim a libertação
dos neurotransmissores mencionados anteriormente. Evidências de alta qualidade mostram
que, para a pregabalina, o NNT para alcançar pelo menos um alívio de 50% da dor é de 12,
com um número necessário para causar dano de 13. A pregabalina evidencia também
benefícios relativamente aos distúrbios do sono, fadiga e ansiedade, mas o ganho de peso
associado frequentemente limita seu uso.Já numa outra meta-análise de diversos estudos
que comparou o uso das doses de 300, 450 e 600 mg de pregabalina, demostrou-se que a
dose de 450 mg é a que revela um menor NNT. De facto, o NNT para uma redução do nível
da dor de 50% foi de 9,8, e para uma redução de 30% o NNT foi de 6,6
Gabapentina
Tal como a pregabalina, a gabapentina tem um mecanismo de ação muito semelhante, o
que lhe permite ter efeitos antiepilépticos, sedativos e analgésicos. O seu NNT para uma
redução do nível da dor de 30% foi de 5,4.
Os benefícios não são muito evidentes em relação ao uso de outros antiepiléticos, tal como
o ácido valpróico, o levetiracetam, o clonazepam, a carbamazepina, a oxcarbazepina, a
lamotrigina, a fenitoína e o topiramato, pois existem poucos estudos. Para tal, é necessário
haver um maior número de estudos, com mais participantes e durante um maior período de
tempo, para poder verificar e comprovar a sua eficácia. Os antiepiléticos são muitas vezes
utilizados como terapia adjuvante, sendo adicionados a outros fármacos que afetam outro
tipo de vias da dor. O seu uso acarreta vários riscos, tal como problemas cutâneos graves e
discrasias sanguíneas, tendo estes já sido reportados. Os efeitos secundários mais comuns
são a disfunção motora e mental, limitando assim muito o seu uso, especialmente em
doentes idosos.
❖ Antagonistas dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)
Os receptores NMDA, que são ativados por neurotransmissores como a neuroquinina, a
taquicinina e a substância P, podem estar envolvidos na patogénese da sensibilização
central e, portanto, constituem um potencial alvo farmacológico no controlo da FM
❖ Canabinóides
têm atraído grande atenção devido aos seus potenciais efeitos analgésicos em condições
de dor, mas o seu uso em doentes com dor crónica e FM mantém-se controverso. Estes
têm demonstrado propriedades analgésicas e promotoras do sono. Atualmente, só a
Nabilona foi testada para doentes com FM, tendo sido demonstrada alguma eficácia apenas
na minimização das insónias, pelo que as guidelines canadianas configuram uma fraca
recomendação para o seu uso. Em contraste, as guidelines alemãs assumem-se fortemente
contra a recomendação do uso de canabinóides devido aos seus potenciais riscos. Num
estudo onde se avaliou 40 doentes com FM, administrou-se 1 mg, duas vezes por dia de
Nabilona, durante 4 semanas, verificando-se uma redução significativa no nível da dor em
relação ao placebo. Curiosamente, também foi no grupo a quem se administrou a Nabilona
que houve mais desistências na terapêutica (25%) em relação ao placebo (10%) tendo sido
igualmente o que apresentou maiores efeitos secundários, tais como sonolência (50%),
xerostomia (30%) e vertigens (27%).
❖ Anti-Inflamatórios Não Esteróides (AINE’s)
Os AINE’s são amplamente utilizados no tratamento de alguns dos sintomas da FM, apesar
das fracas evidências de eficácia nesta condição. Este grupo farmacoterapêutico não é
recomendado pela EULAR e AWMF, e uma revisão recente da Cochrane chegou à mesma
conclusão. Um estudo controlado e duplamente cego avaliou a eficácia do ibuprofeno e
naproxeno em doentes com FM e ficou demonstrado que não houve eficácia em nenhum
nível sintomático. Seis estudos randomizados e duplamente cegos, envolveram 292
doentes com FM (89 a 100% do sexo feminino), entre os 39 e 50 anos, com uma
intensidade de dor igual a 7 numa escala numérica de 0 a 10, durante um espaço de tempo
entre 3 e 8 semanas. Dos 292 doentes, 146 receberam placebo e outros 146 AINES:
etoricoxib 90 mg/dia, ibuprofeno 2400 mg/dia, naproxeno 1000 mg/dia e tenoxicam 20
mg/dia. Verificou-se não haver diferenças significativas entre os AINEs e o placebo. Embora
pareçam não ter eficácia em monoterapia no combate sintomatológico da FM, a aplicação
de AINE’s mostrou ter alguma eficácia em combinação com ATC.
3- Diferenciar a síndrome miofascial e a fibromialgia.
A síndrome miofascial é definida classicamente como dor subaguda ou crônica, com
sintomas autonómicos, sensoriais e motores, originados a partir de trigger points (TrPs)
ativos com disfunções álgicas associadas. Trata-se de um quadro clínico característico de
dor regional de origem muscular, localizada num músculo ou grupo muscular.
Caracteriza-se por dor na zona muscular correspondente e por dor irradiada, e pela
presença de uma banda de tensão, com aumento de consistência e dolorosa, identificável à
palpação e em cujo centro se encontra o trigger point ou ponto gatilho., estes corresponde a
uma zona de maior sensibilidade e consistência, a sua palpação produz dor local e
irradiada, estando na origem da dor.Nos últimos 75 anos foram reconhecidas na literatura
médica várias designações para Síndrome Miofascial, nomeadamente: Cefaleia muscular,
Dor miofascial regional, Dor muscular locorregional, Mielogelose, Mialgia, Reumatismo
muscular, Reumatismo nodular, Reumatismo não articular, Miofibrose intersticial, Dor
muscular ocupacional, Síndrome de sobreutilização, Síndrome miofascial, Síndrome de dor
e disfunção miofascial Este síndrome foi pela primeira vez descrito por Lang em 1931,
designando-o por Muskelhärten / Myogelosen, em 1938 Gutstein descreve-o referenciando
Myalgic Spots e é em 1959 que Steindler que pela primeira vez se evidencia os Trigger
Points (TrPs).
A palpação dos TrPs pode originar dor local e dor irradiada, com um padrão característico e
identificador do envolvimento muscular primário. Os padrões de irradiação da dor atingem
dermátomo, miótomo, esclerótomo, uma vez que decorrem de um estado de sensibilização
segmentar espinhal, que “bombardeia” continuamente os gânglios sensitivos com estímulos
nociceptivos.
Em termos epidemiológicos, é uma patologia que atinge em maior número a população
feminina, com idades compreendidas entre os 30-50 anos, sendo os músculos mais
comumente afetados: os músculos da região cervical posterior, o músculo
esternocleidomastoideu, o músculo trapézio, os músculos levantadores da escápula e os
músculos posturais axiais. Estima-se que a prevalência da dor músculo-esquelética
identificada como dor miofascial localizada é muito elevada. Dos diferentes estudos
consultados a prevalência variou entre 28 a 65%. Na histopatologia, verifica-se uma
degeneração das fibras musculares, destruição das fibrilas, aglomeração nuclear, infiltração
gorda - O TrP é definido como uma disfunção neuromuscular que evolui para um estado
patológico distrófico.
Fisiopatologicamente, não existe uma teoria aceita na atualidade, embora saiba que
existe um componente autonômico e uma sensibilização central. Após uma micro/macro
lesão muscular produz-se uma resposta inflamatória, com consequente libertação de
neuropéptidos e o aparecimento de células de resposta inflamatória. Os neuropéptidos
excitam as fibras nervosas sensitivas e somáticas, produzindo-se mediadores químicos
neuro-vasos-ativos que atuam provocando fenómenos isquémicos e sensibilizando os
nociceptores. A este fenómeno dá-se o nome de sensibilização periférica e origina o
espasmo muscular. O estímulo continuado dos nociceptores, conduz a ativação dos
nociceptores vizinhos, provocando uma sensibilização central, que pode ser responsável
pela dor referida. O outro factor que é necessário ter em conta é a hiperalgesia,
provavelmente originada por um aumento das respostas nociceptivas. Existem múltiplas
causas/ fatores contribuintes para o aparecimento de TrPs, nomeadamente: factores
psicossociais, o stress e a tensão; alterações do sono (sono não reparador) e fadiga;
alterações neurológicas, secundária a compressão nervosa ou envolvimento nervoso
periférico; alterações sistémicas, endócrinas e nutricionais, existe maior propensão dos
doentes com hipotiroidismo a desenvolver dor miofascial, bem como a hipoglicemia também
agrava a dor dos TrPs miofasciais e torna-os mais resistentes ao tratamento; microtrauma
crónico, caracterizado por maus hábitos posturais e por realização de movimentos
repetitivos; macrotrauma, originado por lesão de impacto súbito; e deficiência muscular,
caracterizada por descondicionamento, fraqueza ou tensão musculares.
As características clínicas do SMF manifestam-se com os seguintes achados: dor
muscular regional, existência de uma banda de tensão, dolorosa à palpação, presença de
TrPS hipersensível que produz dor local e irradiada., rigidez muscular e restrição do
movimento.
A síndrome miofascial pode ser classificado em SMF primário, envolvendo músculos
esqueléticos e fáscia, sendo um dos exemplos mais frequente o Síndrome de distensão
cervical crônica e SMF secundário, que resulta de doenças subjacentes, nomeadamente: de
cicatriz antiga de laminectomia com dor persistente, Aracnoidite crónica c/ aderências,
Carcinomatose, Distrofia simpática reflexa, dor músculo–esquelética da Osteoartrose.
Os trigger points são definidos como: nódulos dolorosos de tecido muscular degenerado,
que origina dor local e dor irradiada; pequenos focos hiper irritáveis circunscritos em
músculos esqueléticos e fáscias, frequentemente localizados em bandas tensas. É
importante distinguir o trigger point de tender spot.
O TrP caracteriza-se por:
• Sensibilidade local, banda tensa, local
twitch response, jump sign
• Único ou múltiplos
• Em qualquer músculo-esquelético
• Placa NM do músculo-esquelético (corpo
do músculo)
• Padrão típico de dor irradiada
• Sintomas autonómicos/proprioceptivos
• Principal causa de dor miofascial
O tender spot (TS) caracteriza-se por:
• Sensibilidade local
• Múltiplos
• Em locais específicos, simétricos
• Inserção músculo-tendinosa
• Não causa dor irradiada
•Relacionado estritamente com
Fibromialgia
O TrP pode ser classificado em função da sua atividade, podendo ser ativo ou latente. O
TrP ativo é sintomático, sensível e doloroso, produz dor irradiada, com local twitch response
e é acompanhado de fenómeno auto
nómico. O TrP latente é assintomático, origina um encurtamento e fraqueza muscular,
sensível e produz local twitch response. Pode ainda ser classificado em função da sua
origem, classificando-se em primário, secundário e satélite. O TrP primário tem
desenvolvimento independente, não é resultado de atividade TrP noutro local. O TrP
secundário tem desenvolvimento na região muscular adjacente e músculos antagonistas,
resultado de stress ou espasmo muscular. O TrP satélite corresponde a uma área de dor
irradiada, resultado de atividade persistente da unidade motora em repouso.
O diagnóstico passa por um minucioso exame físico e uma história clínica completa. No
exame físico determina-se a localização dos TrPs e a resposta local da banda muscular
tensa. Habitualmente não existem défices neurológicos, nem alterações nas provas
laboratoriais, excepto se existirem alterações nutricionais ou endócrinas. A eletromiografia
pode demonstrar um aumento da atividade elétrica espontânea dos TrPs. É utilizado o
algômetro de modo a quantificar a sensibilidade de pressão num ponto muscular.
Considera-se um resultado anormal se o limiar de dor por pressão <2 kg/cm2 que num
ponto não doloroso em topografia correspondente contralateral; reprodução sintomas por
pressão no TrP, originando dor irradiada, ou no TS, originando dor local; alívio ou
desaparecimento da dor através de infiltração local ou outros métodos de inativação de TrP
ou TS.
A SMF caracteriza-se por ser um quadro de dor regional, que deve ser diferenciado de
quadros dolorosos gerais e focais. A fibromialgia é um quadro de dor generalizada,
caracterizada pela existência de pontos sensíveis típicos. Embora sejam duas patologias
distintas, muitas vezes se confundem, talvez por porque se podem associar. Nas tabelas 1 e
2 são evidenciados os aspectos que distinguem as duas patologias. É importante fazer o
diagnóstico diferencial com outras patologias que apresentam um quadro clínico
semelhante, nomeadamente: Fibromialgia, Tensão muscular (contração muscular
prolongada emocional, postural, ”situacional”), Espasmo muscular (contração muscular
involuntária – trauma agudo/crónico), Fraqueza muscular, Síndrome facetário, Artropatias
mecânicas e inflamatórias, Miopatias, Tendinites, Tenossinovites, Bursites, Radiculopatia e
Lipomas episacroilíacos.
O tratamento é dirigido à dessensibilização das estruturas hipersensíveis, de modo a
restaurar funcionalidade e mobilidade. A chave do tratamento é, então, a inactivação ou
libertação dos TrPs, e consequente restituição da longitude normal do músculo. Nos
estágios iniciais: os mecanismos de alívio da dor são feitos através de programas de MFR,
nos estágios avançados: os mecanismos de alívio da dor são por injeção de TrPs. A
abordagem no estádio agudo (estádio disfuncional neuromuscular) é uma abordagemnão
invasiva, através da utilização de eletroterapia (TENS burst, ultra-sons), massagem,
reeducação neuromuscular e alongamentos (com crioterapia). No estágio crônico,
caracteriza-se por ser um estádio distrófico patológico, a abordagem passa primeiro por ser
invasiva, com a injeção dos TrPs utilizando: punção seca (baseada na inativação do TrP por
um estímulo mecânico directo) ou infiltração de substância, nomeadamente soro fisiológico,
anestésico local/corticóide. A infiltração miofascial clássica é efetuada com anestésicos
locais, especialmente procaína, bupivacaína e mepivacaína. Nos últimos anos tem-se sido
utilizada a aplicação de toxina botulínica. A toxina botulínica bloqueia o processo de
exocitose das vesículas pré-sinápticas de acetilcolina na placa motora. Após o bloqueio da
libertação de acetilcolina no TrP, não é desencadeada a cascata de fenómenos que
conduzem à nocicepção. Também está comprovado que a toxina botulínica poderá inibir a
exocitose de outros neurotransmissores, nomeadamente a substância P. Após esta
intervenção, o doente deve ser integrado num programa global de reabilitação, utilizando-se
eletroterapia, técnicas de alongamento e relaxamento e fortalecimento muscular dos
músculos atingidos. Atualmente, também é referido por alguns estudos a acupuntura como
uma hipótese terapêutica, mas como coadjuvante de um programa global de reabilitação,
com técnicas anteriormente descritas. O plano de abordagem divide-se, assim, em vários
passos: 1. Evitar o repouso no leito, mantendo a deambulação e evitando a imobilização; 2.
Tratar o espasmo e a dor, com termoterapia (gelo/calor), eletroterapia, técnicas de
alongamento/relaxamento; 3. Avaliar: a tensão (administração de ansiolíticos,
implementação de técnicas de biofeedback, avaliação psicológica), a deficiência muscular
(utilização de programas personalizados de relaxamento/ alongamentos e avaliação da
força muscular utilizando o teste muscular de Kraus –Weber), os TrPs (tratamento dos TrPs
antes do programa de exercícios, através da injecção dos mesmos com soro fisiológico,
anestésico local – lidocaína ou toxina botulínica), os TrPs múltiplos e sensibilidade muscular
difusa (doseamentos hormonais para despiste de hipotiroidismo e deficência de
estrogénios); e por fim 4. Prevenção de recidivas: avaliação médica correcta (doseamentos
hormonais, e tratamento da obesidade), avaliação psicológica (despiste de causas de
ansiedade, stress ou estados de tensão) e prescrição de programa de exercícios (adequar
hábitos de trabalho – ergonomia, prescrever um programa de exercícios específico com
períodos de aquecimento e relaxamento apropriados e controlar o peso).
4- Descrever a classificação, ação e efeitos adversos dos AINES.
Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) são medicamentos analgésicos simples, que,
junto com o paracetamol, compõem o 1º degrau da escada de dor da Organização Mundial
da Saúde. A escada de dor da Organização Mundial da Saúde é uma abordagem de
analgesia baseada em degraus, começando no 1º degrau com analgésicos simples e
subindo até opioides fracos no 2º passo e opioides fortes no 3º degrau. São usados por
milhões de pessoas no mundo todo para tratar uma ampla gama de transtornos de dor
aguda e crônica. No período perioperatório, eles são medicamentos úteis para se tratar dor
leve a moderada e para reduzir o consumo de opioides e seus efeitos colaterais. Também
são usados por seus efeitos anti-inflamatórios e antipiréticos.
As indicações para AINEs incluem as seguintes:
• Condições inflamatórias
• Doença crônica das articulações
• Dor musculoesquelética Cefaleia
• Dor menstrual Dor de dente
• Dor pós-operatória leve a moderada
Efeitos TERAPÊUTICOS dos AINEs, são 3 os principais:
● Efeito Anti-inflamatório: Diminuição da produção de prostaglandinas derivadas da COX-2,
levando a diminuição da vasodilatação, edema e dor;
● Efeito Analgésico: Diminuição da dor (principalmente a inflamatória), diminuição de
prostaglandinas que sensibilizam nociceptores da DOR (PGE2 e PGI2);
● Efeito antipirético: reduz a temperatura corporal patologicamente elevada, e tem como
mecanismo de ação a inibição da produção das prostaglandinas PGE2, produzida a partir de
IL-1, no hipotálamo.
Inflamação
A reação inflamatória está presente em quase todas as lesões produzidas no organismo
humano.
As manifestações clínicas ou os sinais do processo inflamatório são: CALOR, RUBOR
(eritema/ avermelhamento), EDEMA (inchaço), DOR e PERDA DA FUNÇÃO (limitação
funcional). Fisiologicamente podemos explicar o processo inflamatório lembrando que
quando uma célula sofre lesão, o fosfolipídio de membrana metabolizado pela enzima
fosfolipase A2, resultando em ácido araquidônico. Por sua vez, o ácido araquidônico pode
ser metabolizado pelas enzimas cicloxigenases (COX) originando os prostanóides.
Prostanoides - substâncias que consistem em três componentes principais:
· Prostaglandinas - responsáveis por reações inflamatórias / analáticas
· Prostaciclinas - ativas na fase de resolução da infamação
· Tromboxanos - mediadores da vasoconstrição
Tanto os efeitos terapêuticos quanto os efeitos adversos dos AINES são mediados pela
inibição da produção de prostaglandinas, conseguida por meio da inibição da COX.
Mecanismo de ação
Os AINEs funcionam por meio da inibição da função da enzima ciclo-oxigenase (COX) e,
assim, reduzem a produção de prostaglandinas. A aspirina é um inibidor irreversível da
COX; os AINEs restantes funcionam de maneira reversível. Fosfolipídios de membrana são
inicialmente convertidos em ácido araquidônico pela fosfolipase A2, como resultado de
inflamação e dano tecidual. O ácido araquidônico é então convertido em prostaglandinas
através da via da COX ou alternativamente convertido em leucotrienos pela enzima
lipoxigenase. O tipo de prostaglandina produzida depende do tecido específico.
A COX existe em 3 isoformas: COX-1, COX-2, e COX-3. Acredita-se que a COX-1, a
chamada forma constitutiva, esteja presente em tecidos normais e é responsável pela
produção de prostaglandinas, que são vitais para processos fisiológicos normais, como a
manutenção do fluxo sanguíneo renal, a proteção da mucosa gástrica e a adesividade das
plaquetas.² A COX-2 está ausente na maioria dos tecidos, exceto por no cérebro, útero, rins
e próstata. É induzível e os níveis são suprarregulados por dano e lesão tecidual. A
produção da prostaglandina E2 e prostaglandina F2a resulta em sensibilização de fibras
nervosas nociceptivas a estímulos dolorosos após lesão tecidual. Os AINEs causam uma
redução em sua síntese e, portanto, promovem analgesia. A COX-3 é encontrada dentro do
sistema nervoso central, e acredita-se que seja o local de ação do paracetamol; a natureza
exata da isoenzima não está clara atualmente.
Uma ampla gama de AINEs está disponível com diferentes graus de inibição de COX-1 e
COX-2. O grau de inibição de cada isoenzima determina seu perfil de efeitos colaterais. A
maioria dos AINEs são administrados oralmente, com as exceções do cetorolaco e do
parecoxibe (administração intravenosa), e do diclofenaco (administração oral, intravenosa e
retal). São ácidos orgânicos fracos e, por isso, absorvidos rapidamente no estômago e
intestino delgado. O estômago tem pH mais baixo que o intestino delgado e, portanto, mais
medicamento está na forma não-ionizada mais absorvível; contudo, a principal fonte de
absorção é o intestino delgado, devido à sua grande área superficial. Os AINEs têm alta
biodisponibilidade devido a um limitado metabolismo hepático de primeira passagem. São
moléculas altamente ligadas a proteínas e, como resultado, podem deslocar outras
medicações ligadas a proteínas, levando a concentrações mais altas de medicamento livre
e maior risco de eventos adversos (p. ex.: deslocamento de varfarina da albumina, levando
a maior risco de sangramento). A biotransformação é, em grande parte, hepática, com
metabólitos excretados na urina.
Propriedades analgésicas
A eficácia dos AINEs para o tratamento de condições dolorosas ébem conhecida.
Geralmente são usados como parte de uma abordagem multimodal à analgesia. Para
melhores resultados, devem ser prescritos regularmente junto com paracetamol; também
devem ser prescritos em duração mínima, para evitar efeitos colaterais.
Farmacodinâmica e efeitos colaterais
Gastrintestinais: OS efeitos colaterais podem variar desde leve dispepsia até hemorragia
maciça causada por úlcera gástrica perfurada, como resultado de inibição da produção de
prostaciclina. Vale notar que os efeitos colaterais gastrintestinais não se resumem apenas
ao estômago. As prostaciclinas têm vários efeitos gástricos protetores; elas reduzem a
quantidade de ácido estomacal produzido e mantêm uma camada de mucosa protetora,
aumentando a produção de mucosa e melhorando o fluxo sanguíneo local. A irritação
gástrica também pode ser causada por irritação direta dos próprios medicamentos.¹ Embora
os inibidores de COX-2 sejam mais específicos para a enzima COX-2, alguns ainda retêm
certa inibição de COX-1, causando risco de sangramento gastrintestinal, embora menos que
AINEs não-específicos.
Os efeitos colaterais mais importantes dos AINEs ocorrem no aparelho gastrointestinal.
Aproximadamente 20% dos pacientes não toleram o tratamento com AINEs devido a tais efeitos,
incluindo dor abdominal, azia e diarreia16. O tratamento em longo prazo pode causar erosões e úlceras
gástricas e duodenais. Embora muitos desses pacientes não tenham sintomas, apresentam risco alto de
desenvolver complicações graves, como sangramento e perfuração do estomago. O risco anual dessas
complicações graves é de 1% a 4% no tratamento crônico com AINEs. São mais suscetíveis de
apresentá-los os pacientes idosos, do sexo feminino, com artrite reumatoide, história prévia de
sangramento gastroduodenal, em uso de agentes antitrombóticos ou corticosteroides, altas doses de
AINEs e presença de doença sistêmica grave.
Esses efeitos colaterais resultam do bloqueio da COX-1 na mucosa gastrointestinal e na consequente
inibição da produção de prostaciclina, PGE2 e PGD2 no estômago39. Essas prostaglandinas servem
como agentes citoprotetores da mucosa gastrointestinal; inibem a secreção ácida pelo estomago,
aumentam o fluxo sanguíneo local e a secreção de muco citoprotetor. Em pacientes com
gastroduedinite, úlcera e, sobretudo, sangramento digestivo, deve-se usar inibidores da bomba de
prótons (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol etc) diariamente e administrar os AINEs após as
refeições40.
Renais: Sob condições fisiológicas normais, a prostaciclina e o óxido nítrico levam ao
relaxamento do músculo liso no endotélio vascular e, portanto, à vasodilatação. As
prostaciclinas desempenham papel essencial na regulação do tônus arterial aferente e
eferente no glomérulo, conhecido por desempenhar um papel vital na preservação da
função renal em estados hipovolêmicos. A inibição de produção de prostaciclinas pode levar
a uma taxa menor de filtração glomerular, retenção de sal e água, e lesão renal aguda.
Esses mecanismos são particularmente importantes em pacientes com hipovolemia e
insuficiência cardíaca crônica que sejam sensíveis a mudanças na pressão de perfusão
renal.
Respiratórios: Até 10% dos pacientes com asma têm doença exacerbada pelos AINEs.
Um mecanismo de ação proposto é que a inibição do metabolismo do ácido araquidônico
pela COX leve ao aumento na produção de leucotrienos. Os leucotrienos têm ações
broncoconstritoras diretas.
Cardiovasculares: Inibidores específicos de COX-2 ou ‘coxibes’ foram introduzidos no
mercado para evitar os efeitos colaterais comuns e graves sobre o trato gastrintestinal alto
pela inibição da COX-1 por AINEs não-específicos. Contudo, as preocupações acerca de
sua segurança cardiovascular limitaram seu uso disseminado. Há um aumento dependente
da dose no risco de eventos trombóticos, tanto cardíacos quanto cerebrais. O rofecoxibe e o
valdecoxibe foram retirados do mercado devido ao aumento do número de eventos
cardiovasculares associados especificamente a essas 2 drogas. O risco é mais alto em
pacientes com doença cardiovascular pré-existente, e, portanto, o uso de inibidores de
COX-2 é contraindicado para pacientes com insuficiência cardíaca, doença cardíaca
isquêmica, e doença vascular periférica e cerebrovascular.
Considerando que a vasculatura e a COX-2 são as fontes e os catalisadores mais
importantes da PGI25 os autores inferiram que somente a redução profunda da atividade da
COX-2 (> 95%) resulta em uma redução substancial da síntese da PGI2 in vivo, e,
eventualmente, ao aumento do risco de infarto do miocárdio29. Portanto, o aumento do risco
cardiovascular parece estar nitidamente ligado à efetiva inibição da COX-2, a menos que
atenuada pela inibição efetiva concomitante da COX-1 plaquetária.
Hematológicos: Em plaquetas, a COX metaboliza o ácido araquidônico em tromboxano
A2, o que leva à maior adesividade de plaquetas e vasoconstrição. Em contraste, no
músculo liso vascular, forma-se a prostaciclina, que causa vasodilatação e reduz agregação
de plaquetas. A hemostasia resulta do equilíbrio delicado entre esses sistemas. Assim, os
AINEs levam à redução da função e adesividade das plaquetas, e a um maior tempo de
sangramento. A aspirina merece menção especial, pois inibe irreversivelmente a COX de
plaquetas. Como resultado, as plaquetas se tornam ineficientes durante todo o seu ciclo de
vida de 10 dias.
Cicatrização Óssea: Há um risco teórico de que os AINEs, em particular os inibidores de
COX-2, causem redução da taxa de cicatrização óssea e aumento da incidência de
não-consolidação de fraturas. Após uma fratura, há maior produção de prostaglandinas
como parte da resposta inflamatória, o que aumenta o fluxo sanguíneo local. Acredita-se
que o bloqueio desse mecanismo seja prejudicial à cicatrização dos ossos; contudo,
atualmente, não há provas científicas de alta qualidade para confirmar isso.
5- Descrever a ação de anestésicos locais sua indicação e contraindicação.
DEFINIÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS
Anestésico local pode ser definido como uma droga que pode bloquear de forma reversível
a transmissão do estímulo nervoso no local onde for aplicado, sem ocasionar alterações no
nível de consciência. Existem muitas drogas que, além de seu uso clínico habitual, exercem
atividade anestésica local, porém esse tutorial foca-se nas drogas que são utilizadas
especificamente por suas propriedades de anestésico local.
A classificação estrutural dos anestésicos locais
Os anestésicos locais possuem em sua maioria um grupo aromático (lipossolúvel,
hidrofóbico) associado a um grupo amina (polar, hidrofílico). Esses dois grupos são ligados
por uma cadeia intermediária que determina a classificação do anestésico local como amida
ou éster. Os exemplos de amidas são a lidocaína, bupivacaína e prilocaína. Os exemplos de
ésteres incluem a cocaína e ametocaína.
As diferenças clinicamente relevantes entre as amidas e ésteres
A ligação molecular que existe nos anestésicos locais do tipo éster é mais fácil de ser
quebrada que a ligação molecular do grupo amida, por isso os ésteres são mais instáveis
em solução e não podem ser armazenados por tanto tempo quanto as amidas. As amidas
são termoestáveis e podem sofrer o processo de autoclave, os ésteres não. O metabolismo
da maioria dos ésteres resulta na produção de ácido para-aminobenzóico (PABA) que pode
ser associado a reações alérgicas, enquanto as amidas raramente causam reações
alérgicas. Por essas razões, atualmente as amidas são mais utilizadas.
Anestésicos locais como isômeros
Os anestésicos locais também podem ser analisados em relação às características de
estereoisomeria. Esse termo descreve a existência de compostos com a mesma fórmula
molecular e estrutural, que apresentam diferente arranjo espacial em torno de um átomo em
particular, o centro quiral. É como o pé esquerdo e direito, que são imagens espelhadas um
do outro. Estereoisomeria ocorre no caso da prilocaína e bupivacaína, que possuem dois
estereoisômeros conhecidos como a forma R (+) ou dextrorrotatória ea S (-) ou
levorrotatória. A combinação de quantidades iguais da forma R (+) e S (-) de uma droga
determina a mistura racêmica. Misturas com diferentes concentrações de bupivacaína R (+)
e S (-) são associadas a diferentes potências e efeitos colaterais. Seria como tentar calçar o
pé direito com o sapato feito para o esquerdo – não encaixa bem e causa efeitos colaterais
(dor!). Por essa razão muitas drogas são preparadas com apenas um estereoisômero, como
a levobuvacaína e a cetamina. Alguns anestésicos locais são aquirais e não possuem a
propriedade de estereoisomeria, como a ametocaína e a lidocaína
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais bloqueiam a ação de canais iônicos na membrana celular neuronal,
impedindo a neurotransmissão do potencial de ação. A forma ionizada do anestésico local
liga-se de modo específico aos canais de sódio, inativando-os e impedindo a propagação da
despolarização celular. Porém, a ligação específica ocorre no meio intracelular, por isso é
necessário que o anestésico local em sua forma molecular ultrapasse a membrana
plasmática para então bloquear os canais de sódio. É provável que exista um segundo
mecanismo de ação dos AL, que envolve a inativação dos canais de sódio pela
incorporação de moléculas de AL na membrana plasmática (teoria da expansão da
membrana plasmática). Esse segundo mecanismo de ação seria gerado pela forma não
ionizada dos anestésicos locais, atuando de fora para dentro. As fibras nervosas possuem
sensibilidades diferentes aos anestésicos locais, sendo as fibras pequenas mais sensíveis
que as grandes, e as fibras mielizadas são bloqueadas mais rapidamente que as não
mielizadas de mesmo diâmetro. O bloqueio das fibras nervosas ocorre gradualmente,
iniciado com a perda de sensibilidade à dor, à temperatura, ao toque, à propriocepção e
finalmente perda do tônus músculo esquelético. Por essa razão os indivíduos podem ainda
sentir o toque no momento em que a dor já está ausente após aplicação do anestésico
local.
A importância do pKa dos anestésicos locais
Todos os anestésicos locais são bases fracas, assim eles podem se apresentar de duas
formas: não ionizada (B) ou ionizada (BH+). O pKa de uma base fraca define o pH no qual
as duas formas coexistem em equilíbrio. Como o pH dos tecidos difere do pKa de uma
determinada droga, haverá maior proporção de uma das formas, a ionizada ou a não
ionizada. Essa relação é expressa pela equação de Henderson-Hasselbach:
O pKa dos anestésicos locais determina a quantidade de droga existente na forma ionizada
em um determinado pH. No pH fisiológico (7,4) todos os anestésicos locais apresentam sua
forma ionizada em maior proporção, visto que o pKa de todos os AL é maior que 7,4.
Todavia, como cada droga possui um pKa diferente, a proporção da forma ionizada e
não-ionizada (molecular) presentes no local apresenta variabilidade. A lidocaína possui pKa
de 7,9, por isso em pH fisiológico apenas 25% da droga apresenta-se na sua forma
não-ionizada. A bupivacaína possui pKa de 8,1, por isso em pH fisiológico haverá uma
fração ainda menor da forma não-ionizada, aproximadamente 15%. A droga deve
atravessar a membrana lipídica da célula para no meio intracelular atuar nos canais de
sódio. A porção não-ionizada atravessa a membrana mais facilmente que a ionizada. Assim,
a droga com maior fração não-ionizada em pH fisiológico alcança seu sítio efetor de forma
mais rápida. Isso explica porque a lidocaína tem menor tempo de latência que a
bupivacaína.
O fato relevante em relação aos tecidos infectados é que eles tendem a ser um meio mais
ácido que o habitual. Como há redução no pH local, há menor fração não-ionizada de
anestésico local e por isso o efeito será mais lento e reduzido. Tecidos infectados também
podem apresentar maior fluxo sanguíneo local, levando à maior remoção do anestésico
local antes que ele atue sobre os neurônios.
Características físico-químicas como a estrutura do anel aromático e o comprimento da
cadeia de hidrocarbonetos determinam a lipossolubilidade do anestésico local, relacionada
com sua potência. Drogas lipossolúveis penetram mais facilmente a membrana celular para
exercer seu efeito. Quanto mais potente, menor a quantidade de droga necessária para
ocasionar o mesmo efeito. Assim, a bupivacaína – altamente lipossolúvel – é
aproximadamente quatro vezes mais potente que a lidocaína. Isso se reflete nas
preparações de drogas comercialmente disponíveis, pois como a bupivacaína é mais
potente, suas apresentações são em soluções de 0,1 a 0,5%, enquanto a lidocaína é
geralmente apresentada em soluções de 1 a 2%. A duração da ação do anestésico local
está relacionada à sua estrutura molecular, principalmente ao comprimento da cadeia
intermediária que liga o anel aromático ao grupo amina, e ao grau de ligação protéica da
droga. Entre os diferentes anestésicos locais existe uma grande variabilidade de cadeias
intermediárias e do grau de ligação protéica. Quanto maior a ligação protéica, maior o
tempo de duração do anestésico. Assim, como exemplo, o grau de ligação protéica da
lidocaína é 65%, enquanto o da bupivacaína é 95%, pode-se prever que a bupivacaína
possua maior duração de ação que a lidocaína – o que de fato ocorre. A procaína (éster)
tem baixo grau de ligação protéica, apenas 6%, por isso possui ação ultra rápida. É
importante ressaltar que o tempo de duração dos efeitos colaterais da droga também está
relacionado ao grau de ligação protéica, por isso a bupivacaína é considerada mais tóxica
que a lidocaína.
FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Absorção e distribuição
Os anestésicos locais devem ser infiltrados em áreas próximas aos nervos que devem ser
bloqueados – incluindo pele, tecido subcutâneo e espaços intratecal ou epidural. Parte das
drogas será absorvida para a circulação sistêmica: a quantidade dependerá do fluxo
sanguíneo no tecido onde foi administrado o anestésico e dos efeitos que a droga ou seus
aditivos podem desencadear na circulação local. Alguns anestésicos locais em baixas
concentrações possuem propriedade vasodilatadora, o que aumenta sua absorção
sistêmica. Por isso, a indústria farmacêutica investe em preparações que minimizem esse
efeito através da adição de um vasoconstritor como a adrenalina ou fenilefrina. A cocaína
apresenta efeito vasoconstritor. A distribuição das drogas é influenciada pelo seu grau de
ligação tecidual e plasmática. Como discutido previamente, quanto maior a ligação protéica,
maior será a duração, uma vez que a fração livre da droga é disponibilizada mais
lentamente.
Metabolismo e excreção
As amidas e os ésteres são metabolizados de formas diferentes. Ésteres (exceto a cocaína)
são rapidamente metabolizados por esterases plasmáticas em metabólitos inativos, e
consequentemente apresentam curta meia vida. Os metabólitos dos ésteres são excretados
pelos rins. A cocaína é hidrolisada no fígado.
As amidas são metabolizadas pelas amidases hepáticas. Esse processo é mais lento, o
que determina uma meia vida mais longa, por isso podem apresentar efeito cumulativo em
caso de doses repetidas. A prilocaína apresenta metabolização extra-hepática.
Os ésteres possuem mínimos efeitos sobre feto, pois são metabolizados de modo tão
acelerado que não existem concentrações suficientes na circulação sistêmica para
ultrapassar a barreira placentária. As amidas apresentam maior tendência à passagem
transplacentária. Nesse grupo, as amidas com menor grau de ligação protéica, como a
lidocaína, atravessam em maior quantidade a barreira placentária. O sofrimento fetal pode
resultar em acidose metabólica. Nessa situação, o anestésico local alcança a circulação
fetal e uma maior fração da droga será ionizada. A forma ionizada não é capaz de
atravessar novamente a barreira placentária e retornar à circulação materna,
acumulando-se na circulação fetal. Esse fenômeno é conhecido como ion trapping
(aprisionamento iônico) e pode resultar em toxicidade por anestésico local para o feto.
Esses efeitos não são importantes quando utilizadas baixas doses de anestésicoslocais,
como no bloqueio subaracnóideo, porém podem tornar-se relevantes no caso de doses
maiores utilizadas em bloqueios epidurais ou bloqueios periféricos ao fim da gestação.
USO CLÍNICO DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Preparações
Anestésicos locais estão disponíveis como soluções injetáveis, sprays, cremes e géis. Eles
são preparados como um sal de hidrocloreto para permitir que sejam dissolvidos em
água,resultando em uma solução ácida. Devido à nova legislação, alguns anestésicos locais
mais recentes são descritos em termos de quantidade de base fraca isolada e não como
quantidade de sal de hidrocloreto presente na solução, como os anestésicos mais antigos.
Por essa razão 10mL de bupicavaína a 0,5% (mistura racêmica) contém menos moléculas
de anestésico local que 10mL de levobupivacaína a 0,5%. A maioria das preparações de
anestésicos locais contém um agente conservante, como o metabissulfato de sódio a 0,1%,
com ou sem fungicida. Frascos para múltiplas doses contêm 1mg/mL do conservante metil
para-hidroxibenzoato. A droga também pode ser associada (pelo fabricante ou pelo médico)
a outros anestésicos locais ou a drogas aditivas para ampliar seus afeitos. Aditivos
comumente utilizados incluem a adrenalina 1/200.000, o bicarbonato (ex. 0,15mL da
solução a 8,4% adicionados à bupivacaína 10mL 0,5%) ou a glicose (80mg/mL). A
adrenalina atua como um vasoconstritor, minimizando o efeito vasodilatador de alguns
anestésicos locais (como a lidocaína), por isso reduz a taxa de absorção da droga para a
circulação sistêmica, aumentando o efeito local. Através da vasoconstrição local, a
adrenalina também reduz a perda sanguínea em casos de trauma. O bicarbonato
adicionado aos anestésicos locais aumenta o pH do meio e, consequentemente, haverá
maior proporção da droga na forma não-ionizada, o que aumenta a velocidade de ação da
anestesia (redução da latência). Porém, a adição de concentrações excessivas de
bicarbonato à solução pode levar à precipitação do anestésico local, porque a forma
não-ionizada do AL é menos solúvel em água que o sal de hidrocloreto. A glicose é
adicionada à bupivacaína para aumentar a baricidade da solução, tornando-a hiperbárica
em relação ao líquor, o que permite maior controle da dispersão intratecal do anestésico.
Possíveis problemas
Os anestésicos locais podem ser tóxicos de acordo com a dose aplicada e o grau de
absorção sistêmica. Todos podem ser perigosos, principalmente a bupivacaína. A toxicidade
clínica está relacionada aos efeitos da droga em outras membranas excitáveis no sistema
nervoso central e cardiovascular. Os efeitos centrais incluem parestesia nos lábios,
dificuldade na articulação das palavras, redução do nível de consciência e convulsões. As
múltiplas alterações em canais iônicos cardíacos, podem levar à arritmias e redução da
contratilidade miocárdica. No caso da bupivacaína os efeitos cardíacos são de difícil
tratamento pelo alto grau de ligação protéica desse anestésico, tornando difícil sua remoção
do miocárdio. Em contrapartida, a lidocaína pode ser usada clinicamente por seus efeitos
cardíacos antiarrítmicos. Em pacientes que apresentem alterações na farmacocinética dos
anestésicos locais pela presença de comorbidades como a insuficiência cardíaca ou
hepática (redução do metabolismo da droga), por alterações de proteínas plasmáticas ou
pela interação com outras drogas, deve-se estar mais atento à possibilidade de toxicidade
do AL. Cada droga possui seus efeitos colaterais específicos. O PABA, metabólito dos
ésteres, pode desencadear reações alérgicas. A prilocaína é metabolizada em O-toluidina
que pode causar metahemoglobinemia em indivíduos suscetíveis. A cocaína é um potente
vasoconstritor e pode ocasionar sérios problemas em pacientes que utilizam outras
medicações com propriedades vasoconstritoras, como os inibidores da monoamino oxidase
(IMAO).
6- Estudar o uso de antidepressivos em caso de fibromialgia.
Os antidepressivos são o grupo de medicamentos mais estudados para o tratamento da
FM. São diversos os estudos que investigam os efeitos dos inibidores da recaptação da
noradrenalina (IRN), dos inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSN),
dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), dos inibidores da monoamino
oxidase (IMAO) e dos antidepressivos tricíclicos (ATC) na melhoria da sintomatologia
associada à FM. Até ao presente, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou 3
fármacos dos quais ainda nenhum obteve aprovação na Europa pela Agência Europeia do
Medicamento (EMA) para o tratamento sintomático de FM, tal como a Pregabalina, a
Duloxetina e o Milnacipran. No entanto, o fármaco melhor estudado para o tratamento da
FM é a Amitriptilina. Os IMAO não demonstram ter um efeito significativo sobre os distúrbios
do sono, fadiga e dor em comparação com o uso de placebo.
❖ Amitriptilina (AMT)
É um agente terapêutico pertencente à classe ATC que atua como inibidor da recaptação
da serotonina e noradrenalina. Diversos estudos têm demonstrado que é um fármaco
bastante eficaz, sendo por isso considerado por muitos autores como o tratamento
farmacológico de primeira linha na dor e distúrbios do sono da FM. É um forte modulador do
transportador da noradrenalina e um moderado modulador do transportador da serotonina,
bloqueando a sua recaptação com o consequente aumento das suas concentrações
intrasinápticas.Os ISRS foram menos eficazes do que os compostos tricíclicos, sugerindo
um importante papel da noradrenalina para o efeito analgésico. A AMT é fortemente
recomendada em doses de 10-50 mg/dia pela Associação de Sociedades Médicas
Científicas (AWMF), enquanto que as guidelines da EULAR sugerem que apenas uma dose
baixa (até 25 mg/dia) poderá ser benéfica na redução da dor e fadiga, melhorando
igualmente a qualidade de sono. A análise dos dados obtidos em sete estudos diferentes
realizada por Carette et al., mostrou que o efeito analgésico alcançado com 25 ou 50 mg de
AMT na FM era superior ao do placebo. A eficácia da AMT em relação às outras classes de
antidepressivos infere que a modulação dos mecanismos de recaptação de monoaminas e
propriedades farmacológicas adicionais são necessárias para controlar os sintomas da FM.
Apesar da dor em doentes com FM ser mediada por níveis alternados de atividade no SNC
característicos, essencialmente associada a uma hiperexcitabilidade, o envolvimento de
estímulos nociceptivos periféricos responsáveis pela exacerbação dos sintomas também
deverá ser considerado na abordagem terapêutica da doença. Neste contexto, parece
improvável que a inibição dos transportadores de recaptação de monoaminas seja o único
mecanismo de ação responsável pelas propriedades analgésicas da AMT, uma vez que
tanto a noradrenalina como a serotonina aumentam a transmissão nociceptiva a nível
periférico. Assim, o bloqueio de adrenoceptores e receptores 5-HT, e possivelmente de
receptores histamínicos e muscarínicos, como observado com a AMT, mas não com os
Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN) e os Inibidores Seletivos
da Recaptação da Serotonina (ISRS), é um mecanismo de ação analgésico contributivo
mais provável a nível periférico em doentes com FM. Os efeitos dos ATC no aumento da
qualidade de vida, na dor, na fadiga e nos distúrbios do sono parecem ser significativos em
comparação com o placebo. Embora o nível de efeito pareça ser baixo na fadiga e no
aumento da qualidade de vida, nos distúrbios do sono e na dor, este parece ser moderado.
Os principais efeitos secundários reportados dos ATC foram sonolência, xerostomia e
tonturas.
❖ Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina
A Serotonina e a Noradrenalina têm sido implicadas na mediação das vias inibitórias
descendentes da dor, que por sua vez estão ligadas à fisiopatologia da FM. Doentes com
FM têm menor concentração de serotonina e do seu precursor (triptofano) no líquido
cefalorraquidiano. Numa meta-análise, os IRSN evidenciam ter efeitos importantes no
aumento da qualidade de vida, na depressão, na fadiga, na dor e nosdistúrbios do sono.
Esta classe terapêutica apresenta um número necessário tratar (NNT) para obter um alívio
de 30% no alívio da dor equivalente a 10.bA Duloxetina é um dos medicamentos aprovados
pela FDA para o tratamento da FM. Em 2014, uma meta-análise que envolveu 2249
doentes a tomar 60mg diários, concluiu que comparativamente ao placebo, a probabilidade
de o fármaco contribuir para a redução dos níveis de dor em pelo menos 50% era
significativamente superior. Apesar de ter um efeito significativo na dor, o NNT para obter
um alívio da dor superior a 50% era de 8. As doses de 30 mg ou inferiores pareceram não
surtir efeito, apenas as doses de 60 e 120 mg parecem correlacionar com um alívio da dor.
Apesar de este estudo se basear no tratamento da dor, parece ter havido um benefício na
qualidade de vida dos doentes com doses de 30, 60 e 120 mg.O Milnacipran foi aprovado
na Austrália e nos Estados Unidos da América para o tratamento da FM em vez da
depressão. O principal efeito deste medicamento é ser analgésico e parece ser dose
dependente. Atua principalmente a nível supra-espinhal, mais especificamente no aumento
da neurotransmissão inibitória dos mecanismos cerebrais moduladores da dor. A dose
recomendada é de 100 mg diários, que pode ser dividida durante o dia, e evidências de alta
qualidade demonstram que tem uma eficácia moderada. O NNT para pelo menos 30% de
eficácia no alívio da dor é de 11.Os efeitos secundários mais frequentemente reportados
com o uso de IRSN são obstipação, insónia, xerostomia, cefaleias, náuseas, hiperhidrose,
palpitações e anorexia.
❖ Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina
Os ISRS tal como a Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina, Fluoxetina, Escitalopram e
Citalopram desempenham um papel determinante no tratamento sintomático da
ansiedade/depressão, mas uma meta-análise recentemente concluiu que não há evidências
suficientes que estes fármacos tenham um poder superior ao placebo no tratamento dos
sintomas chave da FM: fadiga, distúrbios no sono e dor. Com efeito, as guidelines
internacionais não são concordantes em relação aos ISRS. Enquanto que as guidelines da
EULAR não recomendam o seu uso, as guidelines Canadianas e AWMF já consideram a
sua aplicação.Os efeitos secundários mais reportados com o uso destes fármacos são a
impotência sexual, náuseas e distúrbios do sono. Relativamente à eficácia entre os ATC e
ISRS, não parece existir diferenças estatisticamente significativas entre estas duas classes.
• Mirtazapina A
Mirtazapina é um antidepressivo que atua como antagonista dos Receptores Adrenérgicos
Pré-Sinápticos α2. A sua eficácia foi testada num estudo piloto de fase II com doses de 15 e
30 mg diários. Este fármaco, embora pareça ser uma opção de tratamento seguro e eficaz
para melhorar a dor, o sono e a qualidade de vida em doentes com FM, as diferenças dos
doentes tratados com placebo não foram significativas. É necessário recolher uma maior e
melhor evidência através de ensaios clínicos de maior duração, para poder definir com
clareza o seu papel em doentes com FM.
• Trazodona
A Trazodona é um derivado triazólico piridínico com propriedades hipnóticas e sedativas,
sendo usada frequentemente para melhorar os distúrbios do sono em doentes com FM. São
poucos os dados publicados relativamente à sua eficácia, mas numa primeira fase de 12
semanas de um ensaio clínico aberto com doses entre 50-300 mg diários, a eficácia e a
tolerância foram avaliadas em cerca de 66 doentes com FM. Esta primeira fase revelou uma
melhoria significativa na qualidade de sono e reduziu os scores FIQ, depressão e
ansiedade, porém 21,2% dos doentes em estudo relataram a taquicardia como efeito
secundário.Numa segunda fase do estudo, também ela de 12 semanas, que avaliou a sua
eficácia em administração concomitante com a Pregabalina, concluiu se que a esta
combinação da Trazodona com o anticonvulsivante promoveu uma melhoria significativa na
gravidade da FM.
7- Elucidar a importância do tratamento não farmacológico em caso de fibromialgia e
síndrome miofascial.
Como a FM tem uma natureza multifacetada, são necessárias várias terapêuticas
multimodais e individualizadas para que seja possível atingir bons resultados em doentes
com a patologia. Atualmente, mesmo com o desenvolvimento de novos fármacos, mais
seguros e eficazes, o tratamento da FM continua ainda a ser muito empírico, criando assim
um desafio para a medicina tradicional. A terapêutica não farmacológica é também ela
muito importante para resolver as consequências funcionais da dor, como a ansiedade,
fadiga, insónias, entre outros. Como se tem verificado maior sucesso terapêutico nas
abordagens não farmacológicas comparativamente às farmacológicas, irei evidenciar
algumas das abordagens mais relevantes consoante a literatura, tal como a educação do
doente, acupuntura, meditação, exercício físico, entre outras. • Educação do doente A
educação e o envolvimento do doente no plano de tratamento são fundamentais na gestão
e controlo da doença. Atualmente, a literatura regista que apenas 25% dos doentes com FM
mostram melhoras moderadas nos seus sintomas ao longo de uma década. Embora ao
fornecer o diagnóstico de FM ajude na redução da ansiedade é importante discutir com o
doente a fisiopatologia da sensibilização central versus a dor periférica na FM, modalidades
de tratamento e prognóstico. O envolvimento do doente inclui uma discussão detalhada
sobre a terapêutica que se irá seguir (não farmacológica 25 e farmacológica) e é muito
importante que o doente seja seguido por uma equipa multidisciplinar (ex: psicólogos da
dor, nutricionistas e fisioterapeutas).62 • Acupuntura Uma revisão bibliográfica63 que incluiu
9 estudos com 395 doentes demonstrou que a acupuntura combinada teve resultados
positivos na melhoria da dor em 30%. A acupuntura elétrica também demonstrou bons
resultados na melhoria da dor e fadiga. Foram relatados alguns efeitos secundários, mas
estes eram transitórios. Existe ainda pouca compreensão desta abordagem e as evidências
que a suporta não são consistentes. O estudo sobre a eficácia da acupuntura é
contraditório, pelo que nem sempre é recomendado pelos clínicos para o tratamento da
FM.62,63 • Exercício Físico Uma das maiores revisões realizadas considerou 47
intervenções aeróbicas diferentes, e ficou registado que o exercício aeróbico foi associado a
uma melhoria da dor e função física.61,62 Num estudo com 219 participantes, conseguiu-se
concluir que o treino de resistência resultou na melhoria da dor. Existe assim consistência
no que diz respeito aos exercícios aeróbicos e de resistência, embora não haja evidências
suficientes para sugerir qual deles o melhor. Exercícios aquáticos e terrestres também se
revelaram igualmente eficazes.62 • Terapias cognitivo-comportamentais (TCC) Esta terapia
consiste na tomada de consciência de que a dor é uma experiência complexa, para qual
contribuem fatores afetivos, cognitivos e comportamentais, para além da fisiopatologia
subjacente. É uma modalidade de tratamento abrangente que engloba várias intervenções
que permitem que os doentes compreendam, reconheçam e modifiquem padrões
psicológicos e comportamentais contraproducentes.62 26 Uma revisão que incluiu 23
estudos e mais de 2000 participantes, indica que as terapias cognitivo-comportamentais são
eficazes na redução da intensidade da dor e sofrimento emocional, e melhora a capacidade
física no final do tratamento em comparação com os grupos de controlo, cujos resultados se
revelaram sustentados a longo prazo.62 • Meditação/ Meditação Mindfulness Estudos
focados em yoga, tai-chi, qi-gong e nas suas várias combinações, demonstraram uma
melhoria na qualidade de sono.62,64 A Mindfulness Meditation atenua a dor, melhorando a
flexibilidade cognitiva e a capacidade de regular as reações emocionais com um foco não
crítico/reativo.62,64 O programa padrão de 8 semanas, Mindfulness-based stress reduction
(MBSR) é a abordagem de tratamento mais estudada para desfechos relacionados com FM.
Demonstrou ser igualmente