5° Caso Disparador - A vida de João Marques publicação (1)

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LEONARDO AUGUSTO FELIPE
RA: 41912110
Hipotese 1
A Retirada do baço pode causar maior suscetibilidade a
infecções.
Verdadeira, pois o baço tem funções hematológicas e imunológicas com sua remoção, leva ao aumento da suscetibilidade a infecções devido ao seu papel na função imunológica.
Hipotese 2 
O acompanhamento dos profissionais da saúde ajudaram na adesão ao tratamento de
tuberculose.
Veradeira, por que profissional farmacêutico é ferramenta muito importante no combate a esta doença, controlando, dispensando a medicação e orientando os pacientes, desta forma prestando assistência à equipe de saúde e Atenção Farmacêutica
Objetivos de Aprendizagem
1- Explique a siopatologia, sinais e sintomas, e os protocolos necessários para o diagnóstico e tratamento da tuberculose. Descreva a epidemiologia da tuberculose no Brasil, Estado de São Paulo e Presidente Prudente dos últimos 10 anos. 
No início da doença ocorre a infecção primaria, com ativação dos neutrófilos que são atraídos e substituídos por macrófagos, dentro de uma semana. Esses macrófagos visando eliminar os microrganismos fazem fagocitose, que não é suficiente, mantendo os microrganismos ilesos e viáveis. As células T, através da liberação de citocinas atraem e mantem os macrófagos em todo do foco de infecção. A resposta imune desencadeada é o da hipersensibilidade tardia, mediada por células TH1.
Na maioria dos indivíduos, a infecção primária é assintomática ou branda, podendo causar febre e dor torácica pleurítica ocasional. A doença primária localiza-se com frequência nos lobos médio e inferior. A lesão primária costuma cicatrizar espontaneamente e permanece um nódulo calcificado (lesão de Ghon).
A doença tipo adulto inicia-se com sintomas inespe­cíficos, como febre diurna, sudorese noturna, perda ponderal, anorexia, mal-estar e fraqueza. Com a progressão da doença, os pacientes desenvolvem tosse, com hemoptise maciça ocasional. A tosse é o sintoma mais frequente e qualquer indivíduo com tosse há mais de três semanas é classificado como sintomático respiratório e deve ser submetido a investigação para TB.
A radiografia de tórax é solicitada em todo caso suspeito, embora possa não haver alterações em até 15% dos casos. Os achados mais frequentes são: opacidades paren­quimatosas, linfonodomegalia, atelectasia, padrão miliar, derrame pleural. A tomografia computadorizada é indicada em casos de sintomático respiratório com pesquisa de BAAR negativa no escarro ou quando a amostra não é adequada e a radiografia de tórax é insuficiente para o diagnóstico.
Segundo as Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a pesquisa de BAAR tem valor preditivo positivo de mais de 95%, porém baixa sensibilidade, de 40%-60%. No Brasil, o método padrão é a coloração por Ziehl-Neelsen.
No decorrer da infecção primária, o hospedeiro desenvolve hipersensibilidade, que se torna evidente pelo aparecimento da reação positiva à tuberculina. O derivado proteico purificado (DPP) é alcançado por fracionamento químico da tuberculina envelhecida, que é um filtrado concentrado de caldo em que os bacilos da tuberculose se desenvolvem no período de seis semanas para medir a resposta imune e celular a estes antígenos. O teste tuber­culínico é padronizado internacionalmente para triagem da tuberculose, sendo que, quando positivo, não se fecha o diagnóstico da doença, apenas revela que o paciente já entrou em contato com o bacilo ou a cepa vacinal.
Por conta da pesquisa de BAAR ter falha em alguns casos, novas tecnologias surgiram, como o Xpert MTB/RIF, teste molecular rápido realizado no sistema GeneXpert MTB/RIF, para detecção do Mycobacterium tuberculosis e da resistência à rifampicina. A OMS, em 2010, recomendou o GeneXpert MTB/RIF para o diagnóstico da TB. Em 2013, o teste foi aprovado no Brasil e incorporado no Sistema Único de Saúde (SUS). GeneXpert MTB/RIF, quando citado, refere-se ao sistema completo, máquinas, computador e nobreak. No teste Xpert MTB/RIF trata-se do cartucho, insumos e reagentes. O sistema detecta moléculas por reação em cadeia da polimerase e pode ser utilizado para o diagnóstico rápido de várias doenças infecciosas e onco­lógicas. No Brasil é utilizado para detecção da TB e fornece o resultado em aproximadamente 105 minutos. Tem uma sensibilidade de 89% e especificidade de 99%. Material insuficiente (escarro) ou inadequado (presença de saliva) são limitações durante a sua realização.
O tratamento da tuberculose consiste, na combinação de diversos fármacos anti-TB. É recomendada pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT)/Ministério da Saúde, desde 1979, a introdução do tratamento de forma fixa combinada no esquema com quatro medicamentos: rifampicina (R) 150 mg, isoniazida (H) 75 mg, pirazinamida (Z) 400 mg, etambutol (E) 275 mg. Essa recomendação é utilizada para adultos e adolescentes na maioria dos países, e para crianças o esquema é RHZ, conforme preconizado pela OMS. Estes quatro fármacos são utilizados nos quatro primeiros meses de tratamento do esquema básico (fase intensiva).
O esquema básico está indicado para todos os casos novos de adultos e adolescentes (>10 anos), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, com exceção de meningoencefalite, infectados ou não por HIV, além dos casos de retratamento (recidiva ou retorno após abandono). Os demais casos devem ser tratados com esquemas específicos para meningoencefalite, esquemas para mono/poli ou multirresistência ou esquemas especiais para presença de comorbidades.
Referências: DA SILVA, Maria Elizabete Noberto. Aspectos gerais da tuberculose: uma atualização sobre o agente etiológico e o tratamento. RBAC, v. 50, n. 3, p. 228-32, 2018.
2- Analise se é protocolo do Ministério da Saúde solicitar exames de HIV em casos de associação com Tuberculose.
De acordo com a Portaria nº 29, de 17 de dezembro de 2013, do Ministério da Saúde, e pela oportunidade do resultado, o teste rápido deverá ser priorizado para populações vulneráveis, incluindo os casos de tuberculose. Assim, o exame sorológico anti-HIV deve ser p=oferecido o quanto antes a todo individuo com diagnostico estabelecido de Tuberculose, independente da confirmação bacteriológica. O teste deve ser realizado com o consentimento do paciente.
A associação de tuberculose e a infecção pelo HIV tem repercussões negativas na evolução das duas doenças, o diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em portadores de tuberculose ativa e o início oportuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na coinfecção TB-HIV. Portanto, recomenda-se o teste para diagnóstico do HIV (rápido ou sorológico).
Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
Referências: Guia de Vigilância em Saúde: volume único [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 3ª. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
3- Explique a pneumonia comunitária e sua relação com o caso João Marques.
Pneumonia pode ser definida como sinais e sintomas consistentes com infecção do trato respiratório baixo associado a novo infiltrado na radiografia de tórax, na ausência de outra explicação para tal. Pneumonia adquirida na comunidade é aquela que acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48h da internação hospitalar.
A pneumonia comunitária tem intensidade de acometimento clinico variando de leve a moderado podendo se arrastar até quatro semanas, com persistência do quadro de tosse que em geral pode ser seca, e por vezes produtivas, febre, geralmente sem sintomas pleurais, e notadamente ausência de reposta a agentes beta lactâmicos, assim, alguns dos sinais e sintomas se assemelham ao caso João Marques.
Referências: SANTOS e FONSECA CMC. Pneumonias em adultos, adquiridas na comunidade e no hospital. Medicina,Ribeirão Preto 31: 216-228, abr./jun. 1998.
Schwartzmann PV, Volpe GJ, Vilar FC, Moriguti JC. Pneumonia comunitária e pneumonia hospitalar em adultos. Medicina (Ribeirão Preto) [Internet]. 30 de setembro de 2010 [citado 11 de maio de 2021];43(3):238-4. 
4- Descreva o teste TRM-TB e sua aplicabilidade no diagnóstico da tuberculose.
O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-BR) é um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detectar DNA de M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina através da técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)
A realização de TRM-TB é indicada para identificação de resistência à rifampicina.
Referências: Guia de Vigilância em Saúde: volume único [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 3ª. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
5- Explique a influência do tabagismo, da maconha e da fumaça em seu ambiente de
trabalho no desenvolvimento da Tuberculose.
As bases fisiopatológicas nas quais o tabagismo aumenta o risco de tuberculose são explicadas pela disfunção da mecânica ciliar, diminuição da resposta imune do indivíduo, defeitos na resposta imunológica dos macrófagos e diminuição dos níveis de CD4, aumentando a suscetibilidade à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis. Nos alvéolos, a primeira defesa contra o M. tuberculosis é o macrófago alveolar. Essa célula liga-se ao bacilo através de receptores de complemento e de manose, e emite pseudópodes que se fundem distalmente ao bacilo, internalizando-o. Células dendríticas que também fagocitaram a micobactéria migram pelo sistema linfático em direção ao linfonodo regional, originando o complexo de Gohn nos indivíduos fumantes. Essas células dendríticas estão funcionalmente comprometidas pela injúria da matriz extracelular e tecidual, facilitando a infecção pelo M. tuberculosis. Alguns macrófagos infectados permanecem no tecido pulmonar. 
A fumaça do cigarro promove a redução do clearance mucociliar do trato respiratório, aumentando a aderência das bactérias e rompendo o epitélio protetor. Além disso, existem também evidências de que o nível sérico de imunoglobulinas esteja 10-20% menor nos fumantes quando comparados com os não fumantes.
Provavelmente, o maior impacto do tabagismo relacionado a infecções, em termos de saúde pública, seja o aumento do risco de tuberculose.
Nos fumantes, a ação da nicotina, através do receptor alfa7-nicotínico, reduz a produção de TNF-α pelos macrófagos e, dessa forma, impede a sua ação protetora e favorece o adoecimento. Existem evidências suficientes de que o tabagismo atua como um fator de risco para tuberculose latente e tuberculose ativa, assim como no aumento da mortalidade por tuberculose. Em um estudo de coorte prospectivo realizado em Taiwan, foi encontrado um aumento de duas vezes no risco de tuberculose ativa em fumantes comparados a não fumantes, e os autores chegaram à conclusão de que 17% dos casos de tuberculose naquela população estudada eram atribuídos ao tabagismo.
Quando os fumantes cessam o consumo de tabaco, o risco de morte por tuberculose cai significativamente (65% comparado com aqueles que continuam o vício).
Apesar dos níveis de evidências da associação entre tabagismo e tuberculose, as principais diretrizes mundiais sobre tuberculose trazem pouca informação sobre a necessidade do combate ao tabagismo para o melhor controle da tuberculose.
Em resumo: O papel que a fumaça do cigarro desempenha na patogênese da tuberculose está relacionado à disfunção ciliar, a uma resposta imune reduzida e a defeitos na resposta imune de macrófagos, com ou sem uma diminuição da contagem de CD4, aumentando a suscetibilidade à infecção por Mycobacterium tuberculosis.
Fatores ambientais como poluição do ar, diversos tipos de fumaça, podem ser foco para a tuberculose, uma vez que esses fatores são veículos para contaminação de pequenas residências, presídios com capacidade de lotação sobrecarregada, com pouca circulação de ar (FERNANDES, 2018; PELISSARI, 2019).
A tuberculose pode ocorrer em várias formas clínicas, o agente etiológico tem maior interesse nos pulmões isso por que esses órgãos armazenam grande quantidade de oxigênio, o qual favorece a proliferação do M. Tuberculoses, que é uma bactéria exclusivamente aeróbica (CARDOSO et al. 2018).
 Referências: Silva Denise Rossato, Muñoz-Torrico Marcela, Duarte Raquel, Galvão Tatiana, Bonini Eduardo Henrique, Arbex Flávio Ferlin et al. Risk factors for tuberculosis: diabetes, smoking, alcohol use, and the use of other drugs. J. bras. pneumol. [Internet]. 2018 Apr [cited 2021 May 11]; 44(2): 145-152. 
RABAHI, Marcelo F. Tuberculose e tabagismo. Pulmão RJ, v. 21, n. 1, p. 46-49, 2012.
MACEDO JUNIOR, A. M.; SILVA, C. D. D.; ARAÚJO, E. M.; SILVA, J. D.; GOMES, J. T.; GRANJEIRO, J. S.C.; ROCHA, M. S.. Perfil epidemiológico e fatores determinantes na saúde ambiental da tuberculose no Brasil. Revista Ibero Americana de Ciências Ambientais, v.11, n.7, p.243-252, 2020. DOI:http://doi.org/10.6008/CBPC2179-6858.2020.007.0022
van Zyl Smit RN, Pai M, Yew WW, Leung CC, Zumla A, Bateman ED, Dheda K. Global lung health: the colliding epidemics of tuberculosis, tobacco smoking, HIV and COPD. Eur Respir J. 2010 Jan;35(1):27-33. doi: 10.1183/09031936.00072909. PMID: 20044459; PMCID: PMC5454527.
6- Defina e diferencie farmacogenética e farmacogenômica, explicando suas aplicabilidades.
A Farmacogenética pode ser considerada como a ciência que examina as bases genéticas das variabilidades individuais, observadas nas respostas terapêuticas a tratamentos farmacológicos, a farmacogenética foi definida como o estudo do papel da hereditariedade na variação individual ao efeito de um fármaco.
A farmacogenômica, disciplina mais abrangente, que se dedica, também, ao uso do genoma humano na descoberta de novos alvos terapêuticos.
Funções são analisar geneticamente um indivíduo e prever sua resposta a um determinado fármaco que diminuirá o risco de resposta indesejável frente ao uso do mesmo. As possibilidades de aplicação da farmacogenética/farmacogenômica são amplas e incluem a identificação de novos alvos terapêuticos, a otimização dos protocolos de farmacologia clínica, o desenvolvimento de testes genéticos para a escolha de fármacos, a revisão de esquemas posológicos e o “desenho” individual de fármacos.
Referências: Pessôa, Renata; Nácul, Flávio; Noel, François. FARMACOGENÉTICA E FARMACOGENÔMICA.EVIDÊNCIAS DE COMO A GENÉTICA PODE INFLUENCIAR A EFICÁCIA DE FÁRMACOS E A BUSCA POR NOVOS ALVOS FARMACOLÓGICOS. Departamento de Farmacologia Básica e Clínica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Ciências da Saúde, Ilha do Fundão, 21.941-590, Rio de Janeiro, RJ. Infarma, v.18, nº 11/12, 2006. 
7-Explique o papel do Farmacêutico na adesão ao tratamento da Tuberculose.
O profissional farmacêutico é ferramenta muito importante no combate a esta doença, controlando, dispensando a medicação e orientando os pacientes, desta forma prestando assistência à equipe de saúde e Atenção Farmacêutica, (AF) aos pacientes, auxiliando-os quanto à administração correta dos medicamentos, forma de armazenamento, possíveis interações medicamentosas, interações com alimentos, e reconhecimento de reações adversas a fim de manter a adesão ao tratamento, evitando o abandono que é fato corriqueiro neste processo, consequentemente ao passo que o paciente adere ao tratamento passa a evitar novos contágios e combater a resistência bacteriana. Pois quando o tratamento é descontinuado antes do tempo pré-determinado, os bacilos evoluem para formas resistentes, a chamada resistência adquirida ou multirresistência aos medicamentos. E quando a sintomatologia da doença retorna os fármacos para o combate serão mais potentes, onerosos e com mais efeitos adversos.
Referências: Nicoletti, GP, Antunes, AD, Gurgel, JA, Costa, SD e Brandão, GH. A IMPORTÂNCIA DO PROFISSIONAL FARMACÊUTICO NO PROCESSO DE CURA DA TUBERCULOSE.BrazilianJournal of Development, aceitação para publicação 05/11/2020. 
8-Explique a função do baço e relacione a esplenectomia com a suscetibilidade à
infecções.
O baço é um órgão linfóide localizado posteriormente no quadrante superior esquerdo do abdome, abaixo do diafragma e lateral à grande curvatura gástrica.
Função: o baço tem funções hematológicas e imunológicas. Um importante órgão linfoide, é a principal área de exposição precoce de bactérias ao sistema imunológico. Por ser o único órgão capaz de realizar hemocaterese, filtrar sangue e retirar antígenos não opsonizados ou insuficientemente opsonizados, o baço se especializa em produzir anticorpos em curto período de tempo. No baço, a síntese de IgM ocorre após a exposição a antígenos, sendo o maior produtor de IgM no organismo. Algumas de suas funções são: primeira resposta imune humoral, reservatório de linfócitos, filtração sanguínea, reservatório de plaquetas e eritrócitos imaturos, hematopoiese (vida fetal), produção de substâncias fagocíticas, ativação do sistema complemento, reutilização de ferro e inibição da angiotensina.
A esplenectomia continua sendo o tratamento mais comum, especialmente em lesões de alto grau, apesar do aumento do tratamento não operatório. A remoção do baço leva ao aumento da suscetibilidade a infecções devido ao seu papel na função imunológica. A sepse pós-esplenectomia (infecção fulminante pós-esplenectomia) é uma complicação importante e apresenta alta taxa de mortalidade. Os pacientes submetidos à esplenectomia devem ser imunizados para germes encapsulados, pois esses são os agentes mais comumente associados a essas infecções. O autotransplante esplênico é um procedimento simples, que pode ser uma alternativa para diminuir as taxas de infecção decorrente da esplenectomia total e diminuir os custos relacionados às internações. 
Referências: CARDOSO , DL , CARDOSO , FFA , CARDOSO, AL , GONZAGA ML , GRANDE AJ. Autoimplante esplênico deve ser considerado para pacientes submetidos à esplenectomia total por trauma?. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões vol. 45 Rio de janeiro, julho de 2018.