Tutoria 1.3- leucemias

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Tutoria 1.3 
1. Entender como são produzidas as células sanguíneas (hematopoiese) e qual o mecanismo que leva a leucemia (considerar as alterações celulares das diferentes linhagens);
2. Compreender fisiopatologia das leucemias (tipos, como se apresentam) (leucemia linfoide aguda relacionada a infância); 
3. Compreender a predisposição da leucemia para a ocorrência de metástases (como ocorre); 
4. Compreender epidemiologia, sinais e sintomas, prevenção, fatores de risco de leucemia; (diagnóstico diferencial - doenças que mais se confundem com a leucemia);
5. Identificar os exames necessários para o diagnóstico (mielograma e biópsia da medula no diagnóstico) e rastreamento da leucemia; 
6. Compreender os valores de referência do hemograma e conhecer os achados clínicos e laboratoriais mais comuns das leucemias; http://www.hematologico.com.br/arquivos/hemograma_infeccao.pdf 
7. Elencar e explicar as formas de tratamento da leucemia ver o livro albert
1084
8. Diferenciar tumor sólido e não sólido;
https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/4496/1/PPG_21349.pdf 
https://www.revistaapolice.com.br/2018/06/conheca-principais-diferencas-canceres-hematologicos-solidos/ 
9. Entender a importância do UNACON e de outras entidades de apoio ao CA infantil (ONG fazendo o papel do TFD - papel do SUS) ler cartilha abrale- https://www.abrale.org.br/informacoes/direitos-do-paciente/ 
10. Compreender como é formada a equipe multidisciplinar no tratamento das crianças com câncer e a sua importância para a criança e a sua família.
Entender como são produzidas as células sanguíneas (hematopoiese) e qual o mecanismo que leva a leucemia (considerar as alterações celulares das diferentes linhagens);
 Funções do sangue: O sangue apresenta três funções gerais: 
Transporte. Conforme já dito anteriormente, o sangue transporta oxigênio dos pulmões para as células do corpo e dióxido de carbono das células corporais para os pulmões para que seja exalado. Além disso, leva os nutrientes do sistema digestório para as células corporais e hormônios das glândulas endócrinas para outras células do corpo. O sangue também transporta calor e produtos residuais para diversos órgãos para que sejam eliminados do corpo. 
Regulação. O sangue circulante ajuda a manter a homeostasia de todos os líquidos corporais. O sangue ajuda a regular o pH usando tampões. Além disso, auxilia no ajuste da temperatura corporal por meio da absorção de calor e propriedades refrigerantes da água (ver Seção 2.4) no plasma sanguíneo e sua taxa variável de fluxo pela pele, onde o excesso de calor pode ser perdido do sangue para o ambiente. Ademais, a pressão osmótica do sangue influencia o conteúdo de água das células, principalmente por meio de interações de proteínas e íons dissolvidos. 
Proteção. O sangue é capaz de coagular (se tornar parecido com um gel), propriedade que o protege contra perdas excessivas do sistema circulatório depois de uma lesão. Além disso, seus leucócitos protegem contra doença, realizando fagocitose. Diversos tipos de proteínas sanguíneas, inclusive anticorpos, interferonas e complemento auxiliam na proteção contra doença de várias formas.
 Componentes do sangue: 
O sangue é um tecido conjuntivo composto por plasma sanguíneo (líquido),matriz extracelular. e elementos figurados (hemácias, leucócitos e plaquetas).
Plasma sanguíneo: O plasma sanguíneo é composto 91,5% de água e 8,5% de solutos, cuja maioria é (7% por peso) de proteínas. Algumas das proteínas no plasma sanguíneo também são encontradas em outros lugares do corpo, porém aquelas confinadas ao sangue são chamadas de proteínas plasmáticas. Os hepatócitos sintetizam a maioria das proteínas plasmáticas, que incluem as albuminas (54% das proteínas plasmáticas), globulinas (38%) e fibrinogênio (7%). Determinadas células sanguíneas amadurecem e se tornam produtoras de gamaglobulinas, um importante tipo de globulina. Essas proteínas plasmáticas também são chamadas de anticorpos ou imunoglobulinas porque são produzidas durante certas respostas imunológicas. Substâncias estranhas (antígenos), como bactérias e vírus, estimulam a produção de milhões de anticorpos diferentes. Um anticorpo se liga especificamente ao antígeno que estimulou sua produção e, dessa forma, neutraliza o antígeno invasor. Além de proteínas, os outros solutos no plasma são eletrólitos, nutrientes, substâncias reguladoras como enzimas e hormônios, gases e escórias metabólicas como ureia, ácido úrico, creatinina, amônia e bilirrubina.
Elementos figurados: Os elementos figurados do sangue incluem três componentes principais: hemácias, leucócitos e plaquetas. As hemácias ou eritrócitos transportam oxigênio dos pulmões para as células corporais e dióxido de carbono das células do corpo para os pulmões. Os leucócitos protegem o corpo de patógenos invasores e outras substâncias estranhas. Existem diversos tipos de leucócitos: neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monócitos e linfócitos. Os linfócitos são ainda subdivididos em linfócitos B (células B), linfócitos T (células T) e células exterminadoras naturais (natural killers, NK). Cada tipo de leucócito contribui da sua maneira para os mecanismos de defesa do corpo. As plaquetas, são fragmentos celulares sem núcleo. Entre outras ações, elas liberam substâncias químicas que promovem a coagulação do sangue nos casos de dano dos vasos sanguíneos. 
Formação das células sanguíneas	
Embora alguns linfócitos vivam anos, a maioria dos elementos figurados do sangue dura apenas horas, dias ou semanas, e a maioria precisa ser reposta continuamente. Sistemas de feedback negativo regulam a contagem total de hemácias e plaquetas na circulação e, em geral, a contagem desses elementos permanece constante. A abundância de diferentes tipos de leucócitos, no entanto, varia em resposta aos desafios impostos pelos patógenos invasores e por outros antígenos estranhos.
 O processo pelo qual os elementos figurados do sangue se desenvolvem é chamado de hemopoese, eritropoese ou hematopoese. 
· Antes do nascimento, a hemopoese ocorre primeiramente no saco vitelino do embrião e, depois, no fígado, no baço, no timo e nos linfonodos do feto. A medula óssea vermelha se torna o principal local de hemopoese nos últimos 3 meses da gravidez e continua sendo a fonte de células sanguíneas depois do nascimento e ao longo da vida. 
· A medula óssea vermelha é um tecido conjuntivo extremamente vascularizado localizado nos espaços microscópicos entre as trabéculas do tecido ósseo esponjoso. 
· A M.O.V é encontrada principalmente nos ossos do esqueleto axial, nos cíngulos dos membros superiores e inferiores e nas epífises proximais do úmero e fêmur. 
· De 0,05 a 0,1% das células da medula óssea vermelha são chamadas de células-tronco pluripotentes ou hemocitoblastos, que são derivadas do mesênquima (tecido a partir do qual a maioria dos tecidos conjuntivos evolui). Essas células são capazes de se desenvolver em muitos tipos de células diferentes. 
· Nos recém-nascidos, toda a medula óssea é vermelha e, portanto, ativa na produção de células sanguíneas. Com o envelhecimento do indivíduo, a velocidade de formação de células sanguíneas diminui; a medula óssea vermelha na cavidade medular dos ossos longos se torna inativa e é substituída por medula óssea amarela, formada principalmente por células gordurosas. 
Obs: Em determinadas condições, como sangramentos graves, a medula óssea amarela pode voltar a ser medula óssea vermelha;  Isso ocorre porque células-tronco formadoras de sangue da medula óssea vermelha vão para medula óssea amarela, que é repovoada por células-tronco pluripotentes.
A fim de formar células sanguíneas, as células-tronco pluripotentes na medula óssea vermelha produzem mais dois tipos de células-tronco, que possuem a capacidade de se desenvolver em vários tipos celulares. Essas células-tronco são chamadas de células-tronco mieloides e células-tronco linfoides. 
· As células-tronco mieloides começam o seu desenvolvimento na medula óssea vermelha e dão origem a hemácias, plaquetas, monócitos,neutrófilos, eosinófilos, basófilos e mastócitos. 
· As células-tronco linfoides, que dão origem aos linfócitos, começam o seu desenvolvimento na medula óssea vermelha, porém o completam nos tecidos linfáticos. As células-tronco linfoides também originam as células natural killer (NK). Embora as diversas células-tronco apresentem diferentes marcadores de identidade celular nas suas membranas plasmáticas, elas não podem ser distinguidas histologicamente e se assemelham aos linfócitos.
Durante a hemopoese, algumas das células-tronco mieloides se diferenciam em células progenitoras. As células progenitoras não são mais capazes de se reproduzir e estão comprometidas a dar origem a elementos mais específicos do sangue. Algumas células progenitoras são conhecidas como unidades formadoras de colônia (UFC). Depois da designação UFC vem a abreviação que indica os elementos maduros no sangue que vão produzir: UFC-E produz eritrócitos (hemácias); UFC-Meg produz megacariócitos, a fonte das plaquetas; e UFC-GM produz granulócitos (sobretudo neutrófilos) e monócitos (ver Figura 19.3). Células progenitoras, como as células-tronco, lembram linfócitos e não podem ser diferenciadas apenas por sua aparência microscópica.
Outras células tronco mieloides e as células-tronco linfoides se desenvolvem diretamente nas células precursoras (descritas a seguir). Na geração seguinte, as células são chamadas de células precursoras, também conhecidas como blastos. Depois de várias divisões, elas se desenvolvem nos elementos figurados do sangue propriamente ditos. Por exemplo, os monoblastos se tornam monócitos, os mieloblastos eosinofílicos se tornam eosinófilos e assim por diante. As células precursoras apresentam aparências microscópicas reconhecíveis.
Precursores de células sanguíneas: A população de células formadoras de sangue na medula óssea é constituída por três tipos: células-tronco (estaminais) de autorrenovação, células progenitoras diferenciadas (células mãe) e células sanguíneas maduras funcionais. 
Todos os precursores de hemácias (eritrócitos), mielócitos (i. e., granulócitos ou monócitos), linfócitos (i. e., linfócitos T e linfócitos B) e megacariócitos (i. e., de plaquetas) são derivados de uma pequena população de células primitivas chamadas de células tronco pluripotentes (Figura 25.7). Seu potencial permanente de proliferação e autorrenovação as torna uma fonte indispensável de células de reserva para todo o sistema hematopoético. 
Vários níveis de diferenciação conduzem ao desenvolvimento de células unipotenciais comprometidas, que são as progenitoras de cada um dos tipos de células sanguíneas. Essas células são denominadas unidades formadoras de colônias (UFC). Essas células progenitoras têm apenas uma capacidade limitada de autorrenovação, mas podem reter o potencial para se diferenciarem em células precursoras de uma linhagem específica. 
As células precursoras têm características morfológicas que lhes possibilitam ser reconhecidas como a primeira célula de uma linha de células em particular. Elas perderam sua capacidade de autorrenovação, mas sofrem divisão e diferenciação celular, dando, assim, origem a linfócitos, mielócitos, megacariócitos ou hemácias maduras.
Regulação da hematopoese: Vários hormônios chamados de fatores de crescimento hematopoéticos regulam a diferenciação e a proliferação de células progenitoras específicas. 
· A eritropoetina (EPO) aumenta o número de células precursoras de hemácias. Relação importante: A EPO é produzida principalmente por células que se encontram entre os túbulos renais (células intersticiais peritubulares). Em caso de insuficiência renal, a liberação de EPO fica mais lenta e a produção de hemácias inadequada, o que leva à diminuição do hematócrito e da capacidade de levar oxigênio aos tecidos corporais. 
· A trombopoetina (TPO) é um hormônio produzido pelo fígado que estimula a formação de plaquetas a partir dos megacariócitos. 
· Várias citocinas diferentes regulam o desenvolvimento de tipos distintos de células sanguíneas. Citocinas são pequenas glicoproteínas tipicamente produzidas por células como as da medula óssea vermelha, leucócitos, macrófagos, fibroblastos e células endoteliais. Em geral, atuam como hormônios locais (autócrinos ou parácrinos;  ver Capítulo 18). As citocinas estimulam a proliferação de células progenitoras na medula óssea vermelha e regulam as atividades de células envolvidas nas defesas inespecíficas (como fagócitos) e respostas imunes (como células B e T). Os fatores estimuladores de colônia (FEC) e as interleucinas (IL ) são duas importantes famílias de citocinas que estimulam a formação de leucócitos.
Regulação da hematopoese Em condições normais, os números e a massa total de cada tipo de célula sanguínea em circulação permanecem relativamente constantes. As células sanguíneas são produzidas em números diferentes de acordo com as necessidades e com os fatores reguladores. Acreditase que essa regulação das células do sangue seja pelo menos parcialmente controlada por fatores de crescimento semelhantes a hormônios, chamados citocinas. As citocinas são uma família de mediadores de vida curta, que estimulam a proliferação, diferenciação e ativação funcional de várias células sanguíneas. 
Muitas citocinas derivadas de linfócitos ou de células do estroma da medula óssea estimulam o crescimento e a produção de novas células sanguíneas. Vários membros dessa família são chamados de fatores estimuladores de colônias (FEC) devido à sua capacidade de promover o crescimento de colônias de células hematopoéticas em laboratório. Os FEC que atuam sobre as células progenitoras comprometidas incluem a eritropoetina (EPO), que estimula a produção de hemácias; o fator estimulador de colônias de granulócitos e monócitos (GMFEC), que estimula progenitores para granulócitos, monócitos, hemácias e megacariócitos; fator de estimulação de colônias de granulócitos (GFEC), que promove a proliferação de neutrófilos; fator estimulador de colônias de macrófagos (MFEC), que induz a formação de colônias de macrófagos; e trombopoetina (TPO), que estimula a diferenciação das plaquetas. 
Outras citocinas, como as interleucinas, interferonas e o fator de necrose tumoral, fornecem suporte à proliferação de células estaminais e ao desenvolvimento de linfócitos e atuam sinergicamente para auxiliar as múltiplas funções dos FEC. 
Os genes para a maioria dos fatores de crescimento hematopoético têm sido clonados e suas proteínas recombinantes foram produzidas para uso em uma grande variedade de problemas clínicos. Alguns exemplos de fatores clinicamente úteis incluem EPO, TPO, GFEC e GMFEC. São usados para tratar casos de insuficiência da medula óssea causada por quimioterapia ou anemia aplásica, anemia por insuficiência renal e câncer, neoplasias hematopoéticas, doenças infecciosas como a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e doenças congênitas e reumáticas. Os fatores de crescimento são utilizados para aumentar o número de células estaminais periféricas para transplante e para acelerar a proliferação celular após enxerto de medula óssea. A maioria desses usos ainda está sendo investigada, e novos fatores estão sendo criados
Mecanismo que leva a leucemia
Cânceres do sangue (leucemias e linfomas, às vezes chamados de tumores líquidos) são derivados de células formadoras de sangue que normalmente possuem a capacidade de entrar na corrente sanguínea e se deslocar para áreas distantes; como resultado, são frequentemente consideradas malignas.
O termo leucemia designa um conjunto de cânceres que atingem as células brancas do sangue, que são produzidas pela medula óssea.
As leucemias são doenças malignas que se caracterizam pela quebra do equilíbrio da produção dos elementos do sangue, causada pela proliferação descontrolada de células. A leucemia, geralmente, é de origem desconhecida. Sua principal característica é o acúmulo de células doentes na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais. Nessa condição, uma célula que ainda não atingiu a maturidade(células blásticas) sofre uma mutação genética que a transforma em uma célula cancerosa ou leucêmica. Essa célula anormal, além de não funcionar de maneira adequada, multiplica-se mais rápido e morre menos do que as células normais, fazendo com que as células saudáveis da medula sejam progressivamente substituídas.
Dessa forma, além de perderem a função de defesa do organismo, os leucócitos doentes produzidos descontroladamente reduzem o espaço na medula óssea para a fabricação das outras células que compõem o sangue. Adicionalmente, os glóbulos brancos não se desenvolvem por completo e caem na corrente sanguínea antes de estarem preparados, não exercendo assim as suas funções corretamente. Esses leucócitos anormais que atingem a corrente sanguínea podem também invadir outros órgãos, tais como fígado, baço, linfonodos, rins e cérebro.
Resumidamente, nas leucemias há uma produção inadequada das células de defesa, o que predispõe o organismo a infecções. Em adição, o acúmulo de células anormais na medula óssea prejudica a produção de outros tipos celulares, predispondo o indivíduo a anemia e hemorragias, entre outros sintomas.
2- Compreender fisiopatologia das leucemias (tipos, como se apresentam) (leucemia linfoide aguda relacionada a infância); 
As leucemias são neoplasias malignas de células originalmente derivadas de células precursoras hematopoéticas. As leucemias se caracterizam pela substituição difusa da medula óssea por células neoplásicas imaturas em proliferação desregulada. Na maioria dos casos, as células leucêmicas entram na corrente sanguínea, onde podem ser observadas em grande número. 
 As células leucêmicas também podem se infiltrar no fígado, baço, linfonodos e outros tecidos por todo o organismo, causando a dilatação desses órgãos. A leucemia é a causa mais comum de câncer em crianças e adolescentes. É responsável por cerca de um em cada três tipos de câncer infantil. Embora comumente seja considerada uma doença da infância, a leucemia é diagnosticada 10 vezes mais frequentemente em adultos do que em crianças.
Classificação: 
As leucemias são comumente classificadas de acordo com o tipo predominante de células (i. e., linfocítica ou mieloide) e se a condição é aguda ou crônica. 
As leucemias são classificadas de acordo com o tipo de leucócitos que afetam. Baseando-se nesse critério, temos dois grandes grupos de leucemias, separados segundo a linhagem de células brancas acometida.
· - Uma leucemia é chamada linfocítica, linfoblástica ou linfoide quando atinge as células linfoides, isto é, aquelas derivadas do precursor linfoide (células NK, linfócitos T, linfócitos B e plasmócitos).
· - Quando uma leucemia é classificada como mieloide ou mioloblástica, significa que as células alteradas são as mieloides, derivadas do precursor mieloide (mastócitos, basófilos, neutrófilos, eosinófilos e monócitos).
Além disso, as leucemias podem também se apresentar de duas outras maneiras distintas, diferindo agora em relação não mais ao tipo celular acometido, mas sim quanto a velocidade de reprodução celular e da evolução da doença. Nas leucemias agudas observamos o rápido crescimento de células imaturas, que não desempenham seu papel como deveriam/normal e que se multiplicam aceleradamente. Nas leucemias crônicas normalmente progride lentamente e os pacientes têm um número maior de células maduras. No geral, essas poucas células maduras conseguem realizar algumas das funções normais. 
https://www.abrale.org.br/doencas/leucemia/?q=doencas/leucemia 
Um sistema de classificação rudimentar, o chamado FAB divide a leucemia em quatro tipos: 
1) leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda (LLA), 
2) leucemia linfocítica crônica (LLC), 
3) leucemia mieloide aguda (mieloblásticas) (LMA) 
4) leucemia mieloide crônica (LMC). 
Leucemias agudas: As leucemias agudas são cânceres de células progenitoras hematopoéticas. Geralmente têm manifestação súbita, com sinais e sintomas relacionados com a função da medula óssea (Tabela 28.1). Há dois tipos de leucemia aguda: leucemia linfocítica aguda e leucemia mieloide aguda. 
Obs: A LLA acomete com mais frequência em crianças, sendo responsável por três de cada quatro casos de leucemia infantil. No entanto, cerca de um terço dos casos de LLA se manifesta em adultos, e a maioria das mortes pela doença ocorre em pacientes adultos (cerca de quatro em cada cinco). A LMA é principalmente uma doença de idosos, mas também pode se manifestar em crianças e jovens adultos. 
Leucemias crônicas Em contraste com as leucemias agudas, as leucemias crônicas são neoplasias malignas que envolvem a proliferação de células mieloides e linfoides com diferenciação mais completa. existem dois tipos principais de leucemia crônica: leucemia linfocítica crônica (LLC) e leucemia mieloide crônica (LMC). 
Obs: A LLC É principalmente uma doença de idosos. A média de idade no momento do diagnóstico é de aproximadamente 72 anos. Quase não é observada em pessoas com menos de 40 anos de idade e é extremamente rara em crianças. A LMC é Tal como acontece com a LLC, é predominantemente uma doença de idosos, com idade média de 67 anos no momento do diagnóstico.
Tipos de leucemia: 
Leucemia mieloide crônica (LMC): A leucemia mieloide crônica é uma doença clonal da célula progenitora hematopoiética. Nessa doença, há a multiplicação excessiva de células precursoras da linhagem mieloide sanguínea, sendo que a transformação maligna ocorre nas células mais maduras.
Cromossomo Ph: Diferentemente dos outros tipos de leucemias, em que a etiologia costuma ser desconhecida, nos pacientes com LMC é possível identificar a presença de uma mutação genética bem definida, conhecida como cromossomo Philadelphia (Ph). Trata-se de uma translocação entre os cromossomos 9 e 22, nas localizações q34 e p11, representada por t(9;22) (q34; p11). Essa fusão de genes dá origem a um gene híbrido, chamado BCR-ABL, que irá definir a transcrição de uma proteína com alta atividade de tirosina quinase. Essa atividade enzimática está envolvida com a regulação da proliferação celular. Dessa forma, quando há essa mutação genética, observamos a alteração nessa regulação, fazendo com que as células se proliferem desgovernadamente.
Uma das translocações mais estudadas é o cromossomo Philadelphia, que foi a primeira anomalia cromossômica identificada no câncer. 
A translocação do cromossomo Philadelphia, t(9; 22), representa uma translocação recíproca entre o braço longo do cromossomo 22 e o braço longo do cromossomo 9. Durante a translocação, uma grande parte do 22q é translocada para 9q, e uma parte menor de 9q é deslocada para 22q (Figura 28.12). A porção de 9q que é translocada contém ABL, um protooncogene que é o homólogo celular do vírus de leucemia murina de Abelson. O gene ABL é recebido em um sítio específico no 22q, chamado BCR (breakpoint cluster region). O gene de fusão BCRABL resultante codifica uma nova proteína que difere daquela do gene ABL normal, na medida em que apresenta atividade de tirosino-quinase (uma atividade característica de genes transformantes). 
A existência da tirosinoquinase produzida pelo gene de fusão possibilita que células afetadas ignorem os sinais regulados que controlam o crescimento normal e a diferenciação celular e, em vez disso, sofrem uma transformação maligna para se tornarem células leucêmicas. 
A translocação do cromossomo Philadelphia é encontrada em mais de 90% das pessoas com LMC e em algumas pessoas com leucemia aguda. O desenvolvimento de inibidores da tirosinoquinase tem contribuído para uma abordagem orientada para o tratamento de leucemias que exibem translocação do cromossomo Philadelphia. 
Quadro clínico:
O quadro clínico da LMC é caracterizado por uma hiperplasia mieloide acompanhada de leucocitose(Quando esses glóbulos brancos estão acima da faixa normal), neutrofilia(aumento do número de neutrófilos no sangue) e basofilia (aumento do número de basófilo). É muito comum também a presença de esplenomegalia(aumento do baço), observada em mais de 80% dos casos. 
A histórianatural/ O curso clínico da LMC é comumente dividido em três fases: fase crônica, fase acelerada e crise blástica.
· A fase crônica costuma ser pouco sintomática e geralmente tem duração de 3 a 5 anos, quando os sintomas se manifestam, eles costumam aparecer sob a forma de fadiga, perda de peso, sudorese, febre e palidez, devido à anemia associada. Além disso, a maioria dos pacientes apresenta esplenomegalia importante.
· Na fase acelerada, há o aparecimento de mais sintomas e observa-se a duração de alguns meses, observamos aumento da esplenomegalia e também da basofilia e da quantidade de blastos circulantes/células jovens. Além disso, um fato muito importante que é observado e que marca a transição da fase crônica para a fase acelerada é o surgimento de resistência à terapêutica citorredutora. que é o tratamento utilizado inicialmente, como veremos à frente. Nessa fase, os pacientes ainda podem estar assintomáticos ou então começar a apresentar febre, sudorese noturna, perda ponderal e dores ósseas.
· Crise blástica observamos blastos maiores que 20% na medula óssea ou no sangue periférico. Nesse momento, é comum que o paciente manifeste febre, sudorese noturna, anorexia, perda ponderal acentuada e dores ósseas,há piora na esplenomegalia. Essa fase é considerada fatal e, algumas vezes, pode ser alcançada sem que o paciente passe pela fase acelerada.
Diagnóstico
Muitas vezes o diagnóstico da LMC é feito em pacientes assintomáticos, na fase crônica da doença, por meio da realização de exames de rotina. Nesses casos, costuma-se encontrar no hemograma uma leucocitose com presença de células em todas as fases de maturação. O hemograma dos pacientes na fases crônica da doença costuma mostrar leucocitose, de normalmente 25.000 a 400.000 células por microlitro, podendo ser maior em alguns casos.
O hemograma também descreve a presença de todas as células do processo da formação celular, ou seja, há granulócitos em todas as fases de maturação. Há um predomínio de mielócitos e pode também haver uma basofilia associada.
Também na fase crônica, é comum observar a existência de anemia normocítica e normocrômica, assim como na maioria das doenças hematológicas malignas. As plaquetas podem estar normais ou aumentadas. Por fim, também há aumento da desidrogenase láctica (DHL) e do ácido úrico.
Quando realizado o mielograma para confirmação do diagnóstico, observamos na medula óssea de um paciente em fase crônica uma hiperplasia granulocítica de morfologia normal. Há presença de blastos, porém menor que 10% (encontramos mais de 20% de blastos na leucemia mieloide aguda). Por fim, pode também ser observada, em alguns casos, uma monocitose absoluta.
Na fase acelerada, podemos encontrar no hemograma uma trombocitose, que pode evoluir para uma trombocitopenia. Também pode haver evolução da doença com um quadro de mielofibrose. É importante lembrar que as células mudam conforme o avanço da doença, havendo uma evolução clonal genética.
Na crise blástica, encontramos no hemograma uma leucocitose neutrofílica, com presença de células mieloides em várias fases de maturação.Também há, principalmente, basofilia. Além disso, é necessário realizar testes citogenéticos para pesquisar a presença do cromossomo Philadelphia que, além de ser um marcador da doença, é um marcador prognóstico da evolução do tratamento da doença. Fora isso, pode ser feita a pesquisa do gene BCR-ABL por meio de PCR.
Leucemia linfocítica crônica (LLC). A LLC, uma malignidade clonal dos linfócitos B, é a forma mais comum de leucemia em adultos no mundo ocidental. A LLC tem origem nas células linfoides maduras, que passam a se multiplicar descontroladamente. Essas células linfoides alteradas em excesso ocupam a medula óssea, prejudicando a produção de tipos celulares normais e, além disso, podem se infiltrar em órgãos linfoides, como o baço e os linfonodos.
No passado, a LLC era vista como uma doença homogênea de células B imaturas, imunoincompetentes e minimamente autorrenováveis, que se acumulavam devido a falhas de mecanismos apoptóticos. Algumas pessoas com leucemia linfocítica crônica sobrevivem por muitos anos sem tratamento e, por fim, sucumbem a doenças não relacionadas, enquanto outros têm uma doença rapidamente fatal, apesar da terapêutica agressiva. 
Epidemiologia: A LLC é a mais comum dentre as doenças linfoproliferativas crônicas. Ela corresponde a 30% dos casos de leucemias. Anualmente, a incidência é de 2 a 6 casos a cada 100 mil habitantes, sendo que a incidência é mais alta quando maior a faixa etária analisada. Costuma acometer pacientes idosos, por volta da faixa etária dos 65 anos, sendo que somente 10% dos casos são de pacientes com menos de 50 anos.
A doença é mais prevalente no sexo masculino, em uma proporção de dois homens afetados a cada paciente mulher. Apesar da etiologia da doença ser desconhecida, supõe-se, pela observação de casos familiares de LLC, que exista algum tipo de predisposição genética para o seu desenvolvimento. Além disso, é sabido que a exposição a agentes químicos e derivados do petróleo, como o benzeno e seus derivados, é um fator de risco para o desenvolvimento da doença.
Quadro clínico: A maioria dos pacientes com LLC é totalmente assintomática, sendo a doença eventualmente descoberta em exames de rotina, por achado de linfocitose importante em hemograma de rotina, o que leva a uma investigação mais apurada. Quando o paciente apresenta sintomas, os mais comuns de serem encontrados são: linfadenopatia generalizada(refere-se à inflamação e inchaço dos gânglios linfáticos), perda de peso e queixas de cansaço decorrente de anemia.
A linfadenopatia caracteriza-se pela presença de pequenos linfonodos palpáveis (em alguns casos podem ser maiores), de consistência fibroelástica, móveis e indolores, sem sinais flogísticos. A presença de hepatomegalia é observada em cerca de 50% dos pacientes, assim como esplenomegalia não volumosa, isto é, o baço encontra-se apenas discretamente aumentado. Pode haver também infiltração leucêmica em outros órgãos, como nas tonsilas, nas meninges e na pele. Os pacientes com LLC cursam com anemia, porém raramente de grande intensidade.
Por fim, as infecções bacterianas, como pneumonias, são frequentes devido ao desequilíbrio da imunidade provocado pela produção de linfócitos anormais e à neutropenia frequentemente observada. Os pacientes com LLC frequentemente apresentam quadros autoimunes associados. Cerca de 10 a 25% cursam com anemia hemolítica autoimune, 2% estão associados a quadros de trombocitopenia imune, 60% dos pacientes apresentam hipogamaglobulinemia e em 5% dos casos há hipergamaglobulinemia monoclonal.
A principal característica diagnóstica de LLC é a existência isolada de linfocitose. A contagem geralmente é superior a 20.000/ml, e pode se elevar para várias centenas de milhares. Geralmente, 75 a 98% são linfócitos. A contagem de hematócrito e plaquetas geralmente é normal na apresentação. Os testes para determinar a existência de formas mutantes do gene da imunoglobulina (que atualmente só podem ser detectadas em laboratórios de pesquisa) e a expressão do antígeno de superfície das proteínas C38 e ZAP70 podem ser utilizados para determinar se a leucemia é do tipo indolente ou agressivo. Estudos citogenéticos também têm condições de fornecer informação prognóstica. O achado de deleção do cromossomo 17 p ou 11q é um indicador de mau prognóstico. 39 O tratamento de LLC geralmente depende da existência de indicadores de prognóstico. 39 Pessoas com baixo risco ou com a forma indolente de LLC geralmente não requerem tratamento específico por muitos anos após o diagnóstico e acabam morrendo de causas aparentemente não relacionadas. É importante assegurar ao paciente com essa doença a possibilidade de ter uma vida normal por muitos anos. Muitas pessoas com doença de risco intermediário também podem permanecer estáveis por muitos anos, enquanto outras podem desenvolver complicações e necessitar de tratamento em um intervalo de meses. A maioria das pessoas com alto risco deLLC requer tratamento no momento do diagnóstico. Complicações como anemia hemolítica autoimune ou trombocitopenia podem necessitar de tratamento com corticosteroides ou a realização de uma esplenectomia. Em pessoas mais jovens com doença agressiva, uma ablação alogênica (destruição de células da medula óssea por radioterapia ou quimioterapia) ou o transplante de células estaminais não mieloablativas são opções de tratamento. Em um tipo de transplante não mieloablativo, o objetivo é a supressão da medula óssea; a destruição das células leucêmicas por linfócitos do doador, conhecida como efeito “enxertoversusleucemia”; e a recuperação de medula com células do doador.
Leucemia mieloide aguda (LMA): são um grupo heterogêneo de doenças clonais, em que há proliferação anormal de progenitores hematopoiéticos da linhagem mieloide. Essas células produzidas excessivamente, além de se acumularem na medula óssea prejudicando a produção normal dos outros tipos celulares, podem se infiltrar em outros tecidos, comprometendo assim a função de alguns órgãos. Relembrar: Por se tratar de uma leucemia aguda, sabemos que as células alteradas são ainda muito imaturas e, portanto, incapazes de realizarem a sua função de defesa do organismo.
Epidemiologia: A LMA é o tipo leucêmico mais comum do adulto, correspondendo a 90% dos casos de leucemia. Pode acometer também crianças, representando 15% das leucemias em crianças menores de 10 anos. No Brasil, tem-se uma estimativa de incidência de 1,11 caso de LMA a cada 100 mil habitantes.
Etiologia: A causa da LMA não é conhecida, mas sabe-se de alguns fatores predisponentes a uma chance mais elevada do desenvolvimento da doença. Entre eles, temos a exposição à radiação ionizante e a derivados de benzeno. A radiação ionizante a que se pode ser exposto costuma ser proveniente de procedimentos médicos, sob a forma de raios X e raios gama. Já os derivados de benzeno são encontrados na gasolina, além de serem amplamente utilizados na indústria química. Sabe-se que a LMA é resultado de inúmeras alterações genéticas que se relacionam de forma acumulativa. Quando as mutações acabam por afetar genes que codificam fatores de transcrição importantes para a hematopoiese, pode haver descontrole desse processo, gerando uma LMA.
Quadro clínico:
O quadro clínico da LMA incluirá sintomas decorrentes da falência da medula óssea em produzir os elementos sanguíneos. Assim, é comum observar quadros típicos de anemia, que incluem fadiga, palidez cutâneomucosa e fraqueza. O paciente também pode apresentar leucopenia (contagem total de leucócitos abaixo do limite), que faz com que haja predisposição a infecções e a quadros de febre, tanto pela própria leucemia ou em decorrência dos quadros infecciosos. Por fim, os pacientes podem sofrer de sangramentos, com a ocorrência de hemorragias, epistaxe e o aparecimento de petéquias. Esses sintomas se relacionam à gravidade da trombocitopenia encontrada no paciente. Além disso, os pacientes podem apresentar quadro de coagulação intravascular disseminado, sobretudo aqueles que possuem o subtipo M3 de LMA (leucemia promielocítica), que será descrita à frente.
Pela infiltração de células anormais em tecidos, podemos encontrar nos pacientes com LMA casos e hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatia, de hipertrofia de gengiva e de dor óssea, além da presença eventual de sarcomas granulocíticos (tumores extramedulares, localizados em ossos, no periósteo, em linfonodos, na pele e em tecidos moles). Alguns sintomas indicam o acometimento do sistema nervoso central. Entre eles, podemos observar a ocorrência de cefaleia, de convulsões e de alterações visuais.
Diagnóstico
Nos exames laboratoriais de um paciente com LMA, podemos encontrar contagens hematológicas muito variadas. Na maioria dos casos, cerca de 50%, o paciente apresenta leucocitose com frequente presença de mieloblastos. Em adição, encontra-se uma anemia normocítica e normocrômica. Além disso, pode haver alterações da homeostasia, principalmente na leucemia promielocítica (subtipo M3). Nesses casos, há consumo de fatores plasmáticos (podendo resultar em quadro de coagulação intravascular disseminada), aumento do tempo nas provas de coagulação (TT, TP e TTPa), hipofibrinogenemia, aumento dos produtos de degradação da fibrina e aumento de D-dímero.
Obs: mieloblasto é uma célula sanguínea imatura que é precursora/pioneira/da origem do promielócito também chamada de progranulócito. Mais tarde, o promielócito poderá divergir num granulócito, podendo vir a ser um basófilo, um neutrófilo ou um eosinófilo.
Obs: O termo "normocítica" indica que o glóbulo vermelho (hemácia) tem um tamanho normal, enquanto "normocrômica" significa que a coloração da célula está dentro do normal. Anemia é a redução da quantidade de hemácias no sangue.
No mielograma, encontra-se mais de 20% de mieloblastos e diminuição de células das outras linhagens (menor número de hemácias, plaquetas e leucócitos normais sendo produzidos). Em alguns casos, há atipias/falta de regularidade e displasias/ desenvolvimento anormal dos tecidos das células. 
De forma simplificada, o diagnóstico de LMA é dado quando é encontrado mais de 20% de mieloblastos leucêmicos no sangue periférico ou no mielograma, A definição desses blastos como blastos da LMA pode ser feita de várias formas. Uma delas é pela análise da morfologia celular ao microscópio, método que depende da análise de um examinador competente e que, portanto, está sujeito a erro. Um achado patognomônico da LMA é a visualização de Bastones de Auer, vistos como pequenas linhas dentro do citoplasma celular.
Outros métodos, mais modernos, utilizados para a definição dos tipos de leucemias mieloides agudas são a imunofenotipagem e a citogenética. A imunofenotipagem é um teste sensível, que possibilita a determinação do tipo e da origem celular, através de marcadores. A citogenética é usada não somente com fins diagnósticos, mas também como forma de definição de prognóstico. Por meio desta técnica, a depender das alterações celulares encontradas, é possível saber se a doença tende a evoluir de forma mais ou menos agressiva e, com essa informação, pode-se optar por tratamentos diferenciados quando a forma da doença é mais propensa a recidivas ou quando costuma não responder ao tratamento padrão.
Leucemia linfoide aguda (LLA): A leucemia linfoide aguda é uma doença que decorre da proliferação clonal de precursores linfoides anormais na medula óssea. Sua etiologia é desconhecida, apesar de haver suspeitas de que fatores genéticos influenciam no seu desenvolvimento. Na LLA, são os linfoblastos (células muito jovens da linhagem linfoide) que param de funcionar corretamente e começam a multiplicar-se descontroladamente na medula óssea. A evolução da doença ocorre de maneira bastante rápida.
Epidemiologia:
Diferentemente dos outros tipos de leucemias, a LLA afeta principalmente crianças, sendo a doença maligna mais comum na infância. Apesar disso, ela pode também acometer adultos, principalmente entre os 25 e 37 anos de idade, sendo que nesse grupo, o prognóstico da doença é pior em relação ao acometimento pediátrico. No Brasil, a LLA tem incidência de 6,5 casos a cada um milhão de pessoas, por ano.
Quadro clínico:
O quadro clínico é aquele observado em situações de supressão da medula óssea, dessa vez, pela infiltração pelas células leucêmicas. Os pacientes possuirão anemia, apresentando palidez, fraqueza e cansaço, e podem apresentar hemorragias, principalmente na pele e em mucosas. Em 1/3 dos casos, há febre e sudorese noturna, associados ao não a quadro infeccioso. Além disso, os pacientes, sobretudo crianças, apresentam quadro de artralgia/dor articular e dores ósseas, devido à distensão do periósteo sob a ação do infiltrado leucêmica. Em decorrência de infiltração ou de hemorragias no sistema nervoso central, o paciente pode ter confusão mental, cefaleia e compressão de nervos cranianos, sobretudo dos pares VI e VII. Esses sintomas também podem ser decorrentes da presença exagerada de blastos na circulação,chamada de síndrome de leucostase. Fora isso, podemos observar adenomegalias (presentes em 49% dos casos), hepatomegalia (em 35% das vezes), esplenomegalia (44%), presença de massa mediastinal, normalmente associada à proliferação de células T (15%) e leucemia testicular (em 0,3% dos pacientes).
Etiologia e biologia molecular: 
As causas da leucemia são em grande parte desconhecidas. 
A incidência de leucemia entre pessoas que foram expostas a altos níveis de radiação é extraordinariamente alta. Um aumento da incidência de leucemia também está associado à exposição ao benzeno, muitas toxinas desconhecidas, fármacos, produtos químicos e gases. 
A leucemia pode ocorrer como um segundo câncer após uma quimioterapia agressiva de outros tipos de câncer, como linfoma de Hodgkin. 
A existência de uma predisposição genética para o desenvolvimento de leucemia aguda é sugerida por maior incidência da doença entre inúmeras doenças congênitas, incluindo síndrome de Down, neurofibromatose e anemia de Fanconi. Há também numerosos relatos de casos de leucemia aguda ocorrendo em uma mesma família. 
A biologia molecular da leucemia aponta que o evento ou eventos causadores de distúrbios exercem seus efeitos por meio da desregulação dos genes que normalmente regulam o desenvolvimento e a homeostasia das células sanguíneas. 4 Estudos citogenéticos têm demonstrado que há alterações cromossômicas recorrentes em mais da metade de todos os casos de leucemia. Mais comumente, são alterações estruturais classificadas como translocações, representadas como t(8;21), em que uma parte do cromossomo (p. ex., 8) passa a se localizar em outro cromossomo (p. ex., 21) e viceversa; inversões, representadas como inv(16), em que parte de um cromossomo (p. ex., 16) está invertida e agora em ordem inversa, mas ainda ligada ao cromossomo original; e deleções, representadas como del(7), ou –7, em que parte de um cromossomo (p. ex., 7) se perdeu. São os problemas ou a falta de regulação dos genes e produtos de genes específicos ocorridos nos sítios dessas aberrações cromossômicas que contribuem para o desenvolvimento de leucemia. 29 Em muitos casos, esses genes e seus produtos demonstraram estar direta ou indiretamente envolvidos no desenvolvimento normal ou na manutenção do sistema hematopoético. Assim, parece que a leucemia é o resultado, pelo menos parcialmente, de distúrbios na atividade de genes que normalmente regulam o desenvolvimento de células sanguíneas. 
A Figura 28.11 compara um esfregaço de sangue normal com um de paciente leucêmico. 
 
Identificar os exames necessários para o diagnóstico (mielograma e biópsia da medula no diagnóstico) e rastreamento da leucemia
Mielograma:É a avaliação do aspirado de medula óssea quanto:
✓ Número de células (celularidade);
✓ Diferenciação, maturação e distribuição das células precursoras;
✓ Pesquisa de indícios de malignidade (há blastos?)
✓ Pesquisa de células estranhas ao tecido (outras neoplasias e ou agentes infecciosos)
Leucemias Agudas: definidas laboratorialmente quando:
- número de blastos na medula óssea superior ou igual a 30% = FAB
- número de blastos na medula óssea superior ou igual a 20% = OMS 
A biópsia da medula óssea : é um exame realizado com o objetivo de avaliar as características das células da medula óssea e por isso costuma ser utilizada para ajudar o médico a fazer diagnósticos e acompanhar a evolução de doenças como linfoma, mielodisplasias ou mieloma múltiplo, assim como para pesquisar infecções ou para identificar se existem metástases de outros tipos de tumores para este local.
A biópsia da medula é indicada pelo hematologista ou oncologista e costuma ser feita para complementar o aspirado da medula óssea, chamado de mielograma, principalmente quando este exame não consegue fornecer informações suficientes sobre a medula óssea em uma determinada doença.
O procedimento da biópsia da medula pode ser feito no consultório médico, no leito do hospital ou no centro cirúrgico, dependendo do estado de saúde do paciente. É feito sob anestesia local, no entanto, em alguns casos pode ser necessária uma leve sedação, principalmente em crianças ou pacientes que não conseguem colaborar com o exame. Esse procedimento normalmente é feito no osso da bacia, em um local chamado crista ilíaca, mas em crianças pode ser realizado na tíbia, um osso da perna. Geralmente, o exame é feito logo após a coleta do aspirado da medula óssea, que pode ser colhida no mesmo local.
Durante o exame, o médico introduz uma agulha grossa, especialmente desenvolvida para este exame, através da pele até chegar à parte interna do osso, de onde retira-se uma amostra do fragmento ósseo de cerca de 2 cm. Em seguida, esta amostra será colocada em lâminas e tubos de laboratório e serão analisadas pelo hematologista ou patologista.
Citoquímica: As provas citoquímicas utilizam reagentes capazes de colorir estruturas específicas das diferentes linhagens.
• LINFOBLASTOS são positivos para a prova do ÁCIDO PERIÓDICO DE SCHIFF (PAS) → detecta glicogênio intracelular
• MIELOBLASTOS são positivos para a PROVA DA PEROXIDASE → detecta a presença de mieloperoxidade presente apenas em linhagens mieloides.
Imunofenotipagem: Identifica os antígenos celulares de superfície, citoplasmáticos e nucleares (marcadores imunogênicos) – marcadores de linhagem celular –MIELOIDE ou LINFOIDE. Os mieloblastos normalmente não expressam marcadores linfóides, imunoglobulina de membrana ou de citoplasma. Deve-se usar uma bateria de anticorpos que assegure a distinção entre as leucemias – Citometria de Fluxo.
Citogenética:
ESTUDO DOS CROMOSSOMOS EM METÁFASE = buscar alterações numéricas e/ou estruturais.
OBJETIVO: prover a melhor classificação da leucemia, escolha terapêutica, definição de prognóstico, recaída ou evolução clonal.
• 75% das LMA = alterações de cariótipo mais comuns: t(15;17), t(8;21), inv(16), alterações envolvendo 11q23, trissomia 8, monossomia 7, monossomia 5, trissomia 21 e perda do X ou Y.
• LLC = Anomalias cromossômicas mais comuns são trissomia 12 e a deleção do 13.
• LMC = cromossomo Philadelphia (translocação braço longo 9;22)
· Diante da suspeita de um quadro de leucemia, o paciente deverá realizar exames de sangue e deverá ser referenciado para um hematologista, para avaliação médica específica.
O principal exame de sangue para confirmação da suspeita de leucemia é o hemograma. Em caso positivo, o hemograma estará alterado, mostrando na maioria das vezes um aumento do número de leucócitos (na minoria das vezes o número estará diminuído), associado ou não à diminuição das hemácias e plaquetas.  Outras análises laboratoriais devem ser realizadas, como exames de bioquímica e da coagulação, e poderão estar alteradas.
A confirmação diagnóstica é feita com o exame da medula óssea (mielograma). Nesse exame, retira-se uma pequena quantidade de sangue, proveniente do material esponjoso de dentro do osso, para análise citológica (avaliação da forma das células), citogenética (avaliação dos cromossomos das células), molecular (avaliação de mutações genéticas) e imunofenotípica (avaliação do fenótipo das células).
Algumas vezes pode ser necessária a realização da biópsia da medula óssea. Nesse caso, um pequeno pedaço do osso da bacia é enviado para análise por um patologista.
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/leucemia 
Leucemia linfoide crônica (LLC)
Os exames de laboratório comumente utilizados para diagnosticar a leucemia linfoide crônica são:
Hemograma completo e de sangue periférico
· Estes exames avaliam os diferentes tipos de células do sangue, mudanças na quantidade e aparência dessas células ajudam no diagnóstico da leucemia.
· Os pacientes com leucemia linfoide crônica têm uma quantidade aumentada de linfócitos (linfocitose). Ter mais de 10.000 linfócitos/mm³ pode sugerir leucemia linfoide crônica, mas é necessário a realização de outros exames para a confirmação diagnóstica.
· Se a leucemia linfoide crônica for confirmada, o exame de sangue periférico pode evidenciar  a presença de linfócitosanormais denominados células manchadas.
Citometria de fluxo
A citometria de fluxo é feita com um aparelho que consegue fazer medidas individuais de milhares de células, numa contagem exata que é essencial para a eficiência do tratamento da doença. Essa técnica é muitas vezes usada para examinar as células da medula óssea, gânglios linfáticos e amostras de sangue, para o diagnóstico das leucemias.
Este exame pode ser realizado para analisar se os linfócitos de uma amostra de sangue contém células de leucemia linfoide crônica. Ele também pode ser usado para o diagnóstico da leucemia linfoide crônica na medula óssea ou outros líquidos corporais.
A citometria de fluxo também pode ser utilizada para determinar a presença de ZAP-70 e CD38 sobre as células. Estudos sugerem que a leucemia linfoide crônica com poucas células com esses marcadores tem um melhor prognóstico.
Outros exames de Sangue
Outros exames podem ser realizados para medir a quantidade de determinados produtos químicos no sangue, mas não são usados para diagnosticar leucemias. Em pacientes com leucemia linfoide crônica, esses exames detectam problemas no fígado ou rim provocados pela proliferação das células leucêmicas ou devido aos efeitos colaterais da quimioterapia. Esses exames também determinam se é necessário tratamento adicional para corrigir a presença de determinados minerais no sangue. Se estiver previsto o tratamento com rituximab o médico pode solicitar exames de sangue para verificar a presença (ou não) do vírus da hepatite.
O nível de imunoglobulina no sangue (anticorpos) pode ser realizado para verificar se o paciente tem quantidades suficientes de anticorpos para combater infecções. A proteína beta-2-microglobulina também pode ser determinada. Níveis elevados desta proteína geralmente indicam leucemia linfoide crônica avançada.
Biópsia e aspiração da medula óssea
A biópsia e a aspiração da medula óssea são dois exames realizados ao mesmo tempo. As amostras são geralmente colhidas do osso da pelve, embora em alguns casos, possam ser colhidas do esterno ou outros ossos.
A biópsia da medula óssea é geralmente feita logo após a aspiração, com a remoção de uma amostra do osso com uma agulha. Estas amostras são enviadas para análise em um laboratório de patologia. Estes procedimentos também podem ser feitos após o tratamento para avaliar se a leucemia está respondendo à terapia.
Exames genéticos
· Citogenética. Neste exame, os cromossomos das células leucêmicas são analisados para diagnosticar qualquer anormalidade. Em alguns casos de leucemia, as células apresentam alterações cromossômicas visíveis sob um microscópio.
· Hibridização fluorescente in situ (FISH). Este é outro tipo de exame que avalia os cromossomos, usando corantes fluorescentes que só se ligam a partes específicas de cromossomos específicos. O FISH detecta a maioria das alterações cromossômicas (translocações), visíveis ao microscópio em exames citogenéticos, bem como pequenas alterações não visualizadas em exames de citogenética. FISH pode ser usado para diagnosticar alterações específicas nos cromossomos, podendo ser utilizado em exames de sangue ou em amostras da medula óssea.
· Exames moleculares. Imunoglobulinas, anticorpos que ajudam o organismo no combate às infecções, são compostas de cadeias leves e pesadas. Se o gene para a cadeia pesada de imunoglobulina da região variável (IGHV ou IgVH) estiver alterado permite saber o grau de agressividade da doença. Esse gene é encontrado no sequenciamento do cDNA.
Biópsia dos linfonodos
A remoção de um gânglio linfático ou parte de um linfonodo é um procedimento importante no diagnóstico de linfomas, mas raramente é necessário nas leucemias.
Neste procedimento, o cirurgião faz uma incisão na pele e remove todo o linfonodo (biópsia excisional) ou apenas uma pequena parte (biópsia incisional). Se o linfonodo está localizado na superfície da pele, o procedimento é simples, e pode ser realizado sob anestesia local, mas se estiver em planos mais profundos será necessária anestesia geral.
Punção lombar
O procedimento utilizado para recolher amostras do líquido cefalorraquidiano ou líquor é chamado de punção lombar. O líquor é o líquido que banha o cérebro e a medula espinal. Para este exame o médico anestesia a parte inferior das costas e com auxílio de uma agulha, retira parte do fluido.
Este não é um exame de rotina para pacientes com leucemia linfoide crônica, só é realizado se houver suspeita de que células leucêmicas se disseminaram para a medula espinhal ou cérebro, ou se houver suspeita de infecção nessas regiões.
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/exames-para-diagnostico-da-leucemia-linfoide-cronica-llc/1438/327/
7) Elencar e explicar as formas de tratamento da leucemia
LMC
Ela se distingue dos outros tipos de leucemia pela presença de uma anormalidade genética nos glóbulos brancos, denominada cromossomo Philadelphia (Ph+). 
Os chamados inibidores da tirosina quinase (Mesilato de Imatinibe, Nilotinibe e Dasatinibe) são uma grande revolução da ciência e hoje tornaram-se o tratamento padrão para este tipo de leucemia. Também chamados de terapia alvo, eles apresentam resultados cada vez mais promissores, pois combatem apenas as células doentes e proporcionam uma vida normal aos pacientes, com poucos  efeitos colaterais. 
Leucemia mieloide crônica (LMC):
Todos os pacientes diagnosticados com LMC podem fazer uso de agentes citostáticos, como a hidroxiureia ou o bussulfano. Esse é um tratamento paliativo para a doença, uma vez que proporciona apenas uma resposta hematológica de melhora do hemograma e diminuição de sintomas, mas que não apresenta benefícios para a sobrevida do paciente. 
O alfa-interferon era a medicação mais utilizada antigamente. Ele promove uma remissão hematológica completa em até 90% dos pacientes, melhorando a LMC por um mecanismo ainda desconhecido. Contudo, ele deve ser aplicado por via subcutânea e ocasiona frequentes efeitos colaterais e, por isso, atualmente é raramente usado. Dessa forma, as drogas de escolha mais atuais para o tratamento da LMC são os inibidores de tirosina-quinases. Essas medicações agem justamente onde a LMC causa mais problemas, uma vez que a doença é caracterizada pela multiplicação celular alterada por uma proteína tirosina quinase, codificada pelo gene BCR-ABL.
A medicação de primeira escolha é o mesilato de imatinibe, um inibidor específico da fosforilação da tirosina- -quinase produzida pelo BCR-ABL. Ele induz uma resposta hematológica de maneira rápida e completa, sendo o tratamento inicial de escolha para LMC recém-diagnosticada. Como efeitos colaterais, essa droga pode ocasionar náuseas, diarreia, erupções cutâneas, câimbras e alterações transitórias das transaminases.
Na fase crônica, o mesilato de imantinibe é administrado por via oral, na dose de 400mg/dia. Caso o paciente esteja na fase acelerada da doença, administra-se a dose de 600mg/dia, sendo possível alcançar respostas em 25% dos casos, porém os resultados são inferiores aos encontrados quando a droga é utilizada em pacientes na fase crônica. Por fim, se o paciente já se encontra na fase blástica, a administração do medicamento apresenta somente resultados parciais e de curta duração. Nesse estágio, o medicamento costuma ser utilizado antes de o paciente receber um transplante de medula óssea, que será o que de fato irá ajudar nessa fase.
Caso nenhum dos medicamentos funcione, é necessário realizar o transplante de medula óssea alogênico. Esse é o método mais eficaz na indução das remissões citogenética e molecular completas, além de ser a única forma curativa do tratamento da doença, curando 70% dos pacientes. Entretanto, apesar disso, a realização do transplante apresenta uma alta taxa de mortalidade, de cerca de 15 a 20%. Frente a isso, a realização de transplantes é reservada apenas aos pacientes que apresentam falha no tratamento com uso dos inibidores da tirosina quinase.
LMA
Sua principal característica é a super produção de células imaturas (que acabaram de nascer), conhecidas pormieloblastos, que em grande quantidade na medula óssea, bloqueiam a formação dos demais componentes do sangue. 
Tratamento
Os tratamentos mais utilizados são quimioterapia e transplante de medula óssea alogênico (com doadores compatíveis).
Leucemia mieloide aguda (LMA): O tratamento da LMA é feito pelo uso de quimioterapias. Primeiramente, é realizada a indução da remissão. Essa etapa é feita em um ou dois ciclos de um esquema quimioterápico chamado de 3+7, isto é, por 3 dias é usado um agente antracíclico, seguido por 7 dias de uso de citarabina. Posteriormente, é feita a etapa de consolidação da remissão. Ela é composta por 2 a 4 ciclos de citarabina em altas doses ou pelo transplante de medula óssea alogênicocaso haja fatores de mau prognóstico, falha na indução, fator de risco intermediário ou cariótipo adverso.
 É preciso cuidado em pacientes idosos, uma vez que possuem mais complicações clínicas e sofrem maiores efeitos da toxicidade do tratamento, Nesses casos, a fase de consolidação da remissão deve ser feita com intensidade reduzida, a fim de manter uma qualidade de vida para o paciente. Também para os pacientes idosos, a indicação de transplante de medula óssea é controversa, uma vez que os resultados para esse grupo são inferiores aos observados nos mais jovens.
LLA
 É causada por células muito jovens (os linfoblastos, tipos de glóbulos brancos responsáveis por combater as infecções) que param de funcionar corretamente e começam a se reproduzir de maneira descontrolada na medula óssea
Tratamento
Atualmente, as opções de tratamento são quimioterapia, transfusão de sangue (se necessário), transplante de medula óssea (se o paciente não responder bem ao tratamento com quimioterápicos) e também a terapia alvo, por meio dos inibidores da tirosina quinase (Mesilato de Imatinibe, Nilotinibe e Dasatinibe), caso o paciente apresente o cromossomo Philadelphia.
Leucemia linfoide aguda: O primeiro objetivo do tratamento será a eliminação do clone leucêmico, levando assim à cura do paciente. É sabido que nos adultos, tem-se resultados inferiores aos observados em crianças, havendo remissão completa de 70 a 90% dos casos, porém com melhora da sobrevida a longo prazo observada somente em 25 a 50% das vezes, devido ao maior número de recaídas. O tratamento inclui a prevenção de lise tumoral (síndrome composta por hiperuricemia, hiperpotassemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia), através do uso de quimioterápicos. É feito o uso de alopurinol, em doses de 200 a 300mg por metro quadrado de área corpórea do paciente. Além disso, deve ser feita a hidratação do paciente, a fim de manter a diurese a 100mL por hora. Além disso, será fornecido suporte hemodinâmico ao paciente. Se há trombocitopenia, com sangramentos ou plaquetas abaixo de 20.000 por microlitro, deve ser feita a transfusão de plaquetas. Quando o paciente está com anemia, é importante manter o hematócrito próximo a 30%. Fora isso, faz parte do tratamento a prevenção de infecções, uma vez que o sistema imune do paciente encontra-se duplamente comprometido, tanto pela leucemia quanto pela quimioterapia, o que irá induzir uma neutropenia. Portanto, é feito o uso profilático de antibióticos, tais como sulfametoxazol-trimetopima e levofloxacina. Podem ser usados também o fluconazol, em casos de infecções fúngicas e antivirais.
A quimioterapia é feita em fase de indução de resposta, de profilaxia do sistema nervoso central (SNC) e de
consolidação e manutenção. A remissão é atingida na maioria dos casos, porém nos adultos costuma durar
apenas de 15 a 32 meses. Após o terceiro ano, somente 30 a 45% dos pacientes costumam manter a remissão.
Há diversas opções de protocolos quimioterápicos a serem seguidos, que utilizam drogas semelhantes. Na fase de indução, utiliza-se prednisona, vincristina e antraciclina. Alguns protocolos adicionam também a asparaginase e alguns preconizam a realização de uma intensificação precoce, com o uso de ciclofosfamida,
metotrexato e arabinosídeo-C. Posteriormente, é feita a consolidação pós- -remissão, que pode ser com ou
sem a realização de transplante de medula óssea, a depender do prognóstico do paciente. Normalmente são utilizadas as mesmas drogas administradas na fase de indução.
A profilaxia do SNC é necessária uma vez que ele muitas vezes não é atingido pelas drogas, devido à barreira
hemato-encefálica. Dessa forma, o SNC pode se constituir como um local de abrigo para os blastos leucêmicos, havendo recaídas mais rápidas quando essa fase de profilaxia não é realizada. Ela pode ser feita por meio de radioterapia, de quimioterapia intratecal (injeção do medicamento no líquor) ou por altas doses de quimioterapia sistêmica. 
A manutenção do tratamento varia conforma o subtipo de LLA, mas costuma ter duração média de 2 ou 3 anos. Os resultados finais dos diferentes protocolos que podem ser adotados são similares. Pacientes que tiveram recaídas ou que foram refratários ao tratamento possuem um prognóstico ruim. Menos de 50% dos pacientes atingem novamente uma remissão completa da doença, sempre havendo uma doença residual mínima mesmo após novos tratamentos. Nesses casos, a realização de transplante de medula óssea alogênico apresenta resultados melhores do que a utilização de novas quimioterapias.
LLC
Tudo acontece quando alguns tipos de glóbulos brancos, os linfócitos, param de realizar a função de proteger o organismo. O crescimento desordenado de linfócitos B maduros que, geralmente, não impede a produção das células normais. Ou seja, ao mesmo tempo em que há uma produção de células com problemas, causando acúmulo na medula óssea, por outro lado o processo de fabricação e maturação das células saudáveis continua acontecendo.
Tratamento
Quando o paciente precisa de tratamento, dentre as opções estão a quimioterapia, as terapias alvo (que atacam apenas as células doentes), imunoterapia (medicamentos que ajudam o próprio sistema imunológico do paciente a combater as células com câncer) e transplante de medula óssea alogênico (quando a medula vem de um doador compatível). 
A LLC é uma doença incurável por quimioterapia, dessa forma, na maioria das vezes esse tratamento será realizado como forma de suporte. Para curar a doença, é necessária a realização de transplante de medula óssea alogênico, porém esse é um procedimento de alta mortalidade. Em pacientes no estadiamento A, RAI 0 ou então com prognóstico de baixo risco realiza-se, inicialmente, um período de observação clínica. O paciente deve ser acompanhado, com realização de hemogramas e exames laboratoriais gerais, por 3 a 6 meses. Nesse período, deve-se avaliar se a doença é estável ou se há piora progressiva do quadro. Se a doença permanecer estável nesse período, não se deve realizar tratamentos, mas apenas continuar monitorando o paciente. Caso seja observada piora, inicia-se então o tratamento. Entre os pacientes de estadiamento intermediário, isto é, RAI I ou II ou Binet B, cerca de 1/3 possui doença estável. Nesses casos, também vale a conduta de observação e acompanhamento, sem nenhuma terapêutica. Em 2/3 desses pacientes, há progressão da doença nos primeiros 2 anos, sendo observado rápido aumento de gânglios, do baço ou dos linfócitos. Nessas situações, opta-se pelo tratamento a fim de melhorar a qualidade de vida do paciente. Nos pacientes de Binet C, RAI III ou IV ou que possuem fatores prognósticos de alto risco, é sempre necessário o tratamento. Ele consiste na realização de quimioterapia, em 6 ciclos, com três drogas: fludarabina, cliclofosfamida e rituximabe. Em 95% dos casos há resposta global e remissão completa em 52% dos pacientes. Contudo, antes de iniciar o tratamento, é necessário avaliar as condições clínicas do paciente. Muitas vezes, os pacientes mais idosos não aguentam esse esquema de quimioterapia. Nesses casos, esses pacientes mais frágeis podem receber um tratamento com intensidade reduzida, com administração de clorambucil, associado ou não ao rituximabe. Caso o paciente possua muitas comorbidades e não houver condições de se realizarquimioterapia, são instituídos os cuidados paliativos. A não ser que seja realizado transplante, a recaída da doença é muitas vezes inevitável. Se a remissão tiver sido prolongada, ou seja, o paciente ficou mais de dois anos sem necessitar de tratamento, a terapia feita inicialmente pode ser repetida. Caso a remissão tenha sido curta, é melhor optar pelo uso de outras drogas, além de considerar a realização de transplante de medula óssea não-mieloablativo, isto é, um transplante em que não há a destruição completa da medula óssea do paciente.
8) Diferenciar tumor sólido e não sólido;
Um câncer tem início quando alguma célula do organismo começa a crescer de forma descontrolada. Uma célula saudável cresce e se divide de forma ordenada e coordenada, enquanto uma célula cancerosa passa a replicar um DNA modificado e pode, por muitas vezes, invadir outros tecidos, o que células normais não fazem¹.
Existem hoje na medicina vários tipos de cânceres chamados hematológicos, originários das células do sangue, sendo os três principais: as leucemias – tipo que tem início na medula óssea; os linfomas – que se originam no sistema linfático e se dividem entre Hodgkin e Não-Hodgkin; e o mieloma múltiplo, desenvolvido a partir dos plasmócitos.
“A principal diferença é que os cânceres hematológicos têm origem no tecido hematológico ou no sistema linfático. Eles podem circular (sendo assim chamados líquidos), enquanto os sólidos ficam restritos a seus órgãos de origem ou, em alguns casos, com metástase para outros órgãos, mas quase sempre com lesões ‘sólidas’”.
Entre as diferenças estão também os sintomas. Enquanto as manifestações dos tumores sólidos estão relacionadas ao local em que ele está instalado, como nódulos na mama, dores ósseas nos tumores ósseos e escarros com sangue no caso do câncer de pulmão, os sintomas dos cânceres hematológicos são diversos e dependem muito do tipo desenvolvido. Nos linfomas, por exemplo, o mais comum são linfonodos (ínguas) indolores, febre, sudorese noturna e perda de peso. Já no mieloma múltiplo o indivíduo pode apresentar dores ósseas, anemia e insuficiência renal. “Os sintomas dos cânceres hematológicos são inespecíficos, confundidos com uma série de outras doenças. Então é importante fomentar o conhecimento sobre esses sintomas, para que os diagnósticos sejam realizados mais precocemente”, explica o especialista.
Já quando se fala de tratamento, apesar da principal diferença ser em relação à cirurgia – para os tumores sólidos a cirurgia é uma opção importante para a retirada do tumor, nos hematológicos, procedimentos mais invasivos são utilizados apenas para coleta de material para diagnóstico – os avanços da medicina para ambos caminham lado a lado.
https://www.revistaapolice.com.br/2018/06/conheca-principais-diferencas-canceres-hematologicos-solidos/ 
9) Entender a importância do UNACON e de outras entidades de apoio ao CA infantil (ONG fazendo o papel do TFD - papel do SUS)
O Ministério da Saúde está propondo por meio de portaria instituir a Política Nacional de Atenção Oncológica contemplando ações de Promoção, Prevenção, Diagnóstico, Tratamento, Reabilitação e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas.
 Organização e implantação de Redes Estaduais de Atenção Oncológica: A portaria da SAS/MS define que a rede de atenção oncológica será composta por: Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia.
ONDE SE TRATAR DE CÂNCER PELO SUS
O câncer pode ser tratado nos hospitais gerais credenciados pelos gestores locais e habilitados pelo Ministério da Saúde como Unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACON) e Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
UNACON; Entende-se por
Unidades hospitalares que possuem condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes . Estas unidades hospitalares podem ter em sua estrutura física a assistência radioterápica ou então, referenciar formalmente os pacientes que necessitarem desta modalidade terapêutica.
CACON
Unidades hospitalares que possuem condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de Alta Complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer . Estes hospitais devem, obrigatoriamente, contar com assistência radioterápica em sua estrutura física.
Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia São aqueles CACON designados para exercer o papel auxiliar, de caráter técnico, ao gestor do SUS nas políticas de atenção oncológica.
Serviços Isolados de Radioterapia e/ou Quimioterapia Devem, obrigatoriamente, ter referência formal com hospitais ou estabelecimentos ambulatoriais que garantam o atendimento aos doentes destes Serviços, no mesmo município onde estiver localizado o Serviço Isolado.
A organização do fluxo de atendimento ao paciente é de competência das Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais. A recomendação é que o serviço oncológico escolhido deva estar localizado o mais próximo à residência do paciente, já que o tratamento muitas vezes pode ser longo.
As Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia podem prestar atendimento nos serviços abaixo descritos:
I. Serviço de Cirurgia Oncológica;
II. Serviço de Oncologia Clínica;
III. Serviço de Radioterapia;
IV. Serviço de Hematologia;
V. Serviço de Oncologia Pediátrica.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_oncologica.pdf 
10) Compreender como é formada a equipe multidisciplinar no tratamento das crianças com câncer e a sua importância para a criança e a sua família.
https://revista.abrale.org.br/equipe-multidisciplinar-e-um-direito/ 
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/equipe-multidisciplinar/8213/50/