ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

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ABORDAGEM DO PACIENTE PEDIÁTRICO COM
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
@iaraportelas
Þ Sinais de Desconforto:
- Taquipneia.
- Cianose (Grave).
- Retrações (Subcostal, Intercostal, Cúpula).
Þ Frequência Respiratória:
- < 02 Meses < 60 Irpm.
- 02 Meses A 12 Meses < 50 Irpm.
- 01 Ano A 05 Anos < 40 Irpm.
- 05 Anos A 8 Anos < 30 Irpm.
Þ Causas:
- Infecções Respiratórias: Maior Morbidade e Mortalidade.
- Outros: Cardiopatias, Obstruções de Vias Aéreas, Trau-
mas, Cetoacidose Diabética.
Þ Sintomas:
- Dependem das Estruturas e Órgãos Acometidos.
- Sibilância: Vias Aéreas Inferiores.
- Creptações: Parênquima Pulmonar.
- Estridor Inspiratório: Vias Aéreas Superiores.
- Gemido Expiratório: Oclusão Prematura da Epiglote Du-
rante a Expiração.
Þ A Criança é Susceptível Por:
- Atelectasia.
- Caixa Torácica mais Complacente.
- Diminuição da Complacência Pulmonar.
- Sistema Imunológico em Desenvolvimento.
- Pequeno Diâmetro das Vias Aéreas (Obstrução).
- Imaturidade da Função Muscular Intercostal e Diafragmática
(Exaustão).
Þ Importância do Reconhecimento:
- PCR.
- Antecipação e o Reconhecimento dos Problemas Respirat-
órios.
- Prover as Medidas Terapêuticas de Suporte das Funções
Comprometidas.
PNEUMONIA:
Þ Questão de Saúde Pública.
Þ No Brasil, a principal causa de Hospitalização Pediátrica é
a PAC.
Þ No ano passado, a Pneumonia matou 800 mil menores, ou
um a cada 39 segundos.
Þ 85% das Mortes ocorridas por Problemas Respiratórios,
são em menores de 05 anos.
FATORES DE RISCO:
Þ Baixa Idade.
Þ Comorbidades.
Þ Fatores Nutricionais.
Þ Falta de Imunização.
Þ Permanência em Creches.
Þ Baixo Peso ao Nascer (< 2500g).
Þ Episódios Prévios de Sibilância e Pneumonia.
ETIOLOGIA:
VÍRUS:
Þ 90% em < 1 ano.
Þ 50% em Escolares.
BACTÉRIAS:
Þ Haemophillus Influenza.
Þ Coinfecção de 23% a 32%.
Þ Staphilococus Aureaus (Quadro Grave).
Þ Streptococus Pneumoniae (Mais Comum).
Þ Mycoplasma Pneumoniae (10% a 40%, acomete mais
Adolescentes e Crianças Maiores, com Quadro Ameno,
Atípica).
QUADRO CLÍNICO:
Þ Idade.
Þ Doença de Base.
Þ Agente Etiológico.
Þ Estado Nutricional.
SINAIS E SINTOMAS:
Þ Taquipnéia.
Þ Dor Abdominal.
Þ Tosse (Seca ou Produtiva).
Þ Dispnéia (Avaliada pelas Retrações).
Þ Sintomas Gripais (Não são Obrigatórios).
Þ Febre (Alta; Diária; Se Não Tratada Piora; Passa ao Usar
Analgésico, mas se parar volta).
RECÉM NACIDOS E LACTENTES:
Þ Letargia.
Þ Dispneia.
Þ Taquipneia.
Þ Inapetência.
Þ Irritabilidade.
Þ Hipotermia / Hipertemia.
Þ Sintomas Respiratórios (Tosse e Desconforto Respirat-
ório).
PRÉ - ESCOLAR E ESCOLAR:
Þ Prostração.
Þ Taquidispneia.
Þ Febre (Alta) > 48h.
Þ Pródromos de IVAS.
Þ Vômitos, Dor Abdominal.
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AUSCULTA PULMONAR:
Þ Sibilos.
Þ Creptos.
Þ Diminuição do Murmúrio Vesicular.
DIAGNÓSTICO:
Þ Diagnóstico Clínico.
Þ Nem sempre precisa de Exames Complementares.
IMAGEM:
RAIO X DE TÓRAX:
Þ É Pedido Quando:
- Dúvida.
- Toxemiado.
- Comorbidades.
- Ausência de Murmúrio.
- Desconforto Importante.
- Crianças < 3 meses (Direto para Internação).
CONSOLIDAÇÃO LOBAR:
Þ Restrita e Densa.
CONSOLIDAÇÃO ALVEOLAR:
Þ Pneumonia Grave.
Þ Espalhada e Menos Densa.
IMAGENS INTERTICIAIS:
Þ Pneumonias Virais e Pneumonias por Microbactérias.
TOMOGRAFIA DE TÓRAX:
LABORATÓRIAL:
Þ Sorologias (Não é feito, é Caro).
Þ Hemocultura (Pacientes Graves e que Não Evoluem
Bem com o Tratamento Inicial).
Þ Exame do Líquido Pleural (Indicado para Todos os pa-
cientes que tem Derrame Pleural).
Þ Hemograma: Leucocitose e Eosinofilia.
MICOPLASMA: HEMOGRAMA NORMAL (NÃO TEM PADRÃO).
BACTÉRIA TÍPICA: LEUCOCITOSE, NEUTROFÍLIA, DESVIO A ESQUERDA (AUMENTO DE CÉLU-
LAS JOVENS - BASTÕES).
BACTÉRIA ATÍPICA (EX: CLAMÍDIA): LEUCÓCITO NORMAL, AUMENTO DE EOSINÓFILOS.
TRATAMENTO:
DOMICILIAR:
Þ Reavaliação após 48h (Caso não haja agravamento)..
Þ Maiores de 5 anos:
- Macrolídios (Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina).
- Penicilinas.
Þ De 2 meses a 5 anos:
- Amoxicilina (50 mg/kg/dia, por 7 dias, Primeira Escolha).
- Penicilina Procaína (50000 UI/ Kg/dia, Intramuscular).
HOSPITALAR:
Þ Desnutrição.
Þ Comorbidades.
Þ Imunodepressão.
Þ Crianças < 2 meses.
Þ Pneumonia Hospitalar.
Þ Falha na Terapêutica Ambulatórial.
Þ Presença de Desconforto Respiratório Grave.
Þ História de Sarampo, Varicela ou Coqueluche.
Þ Suspeita de Pneumonia Stafilococcica ou Gram Negaticos.
EMPÍRICO:
< 2 MESES (POR 10 DIAS OU MAIS):
Þ Ampicilina + Cefalosporina de 3 geração.
Þ Macrolídeos (História de Bactéria Atípica).
Þ Oxacilina (Substitui a Ampicilina, Trata Estafilococos).
Þ Penicilina ou Ampicilina + Aminoglicósideo (Por 10 dias
no mínimo).
ENTRE 2 MESES E 5 ANOS:
Þ Oxacilina (Casos Graves).
Þ Cefalosporina de 3 geração (Ceftriaxona, 1 Escolha na
Prática).
Þ Penicilina (Ampicilina ou Penicilina Cristalina, 1 Esco-
lha nos Livros).
5 ANOS A 15 ANOS:
Þ Macrolídeos (Se for Microplasma).
Þ Penicilinas (Se não for Microplasma).
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COMPLICAÇÕES:
DERRAME PLEURAL:
Þ Pouca Incidência em Crianças.
Þ Causado geralmente pelo Estafilococos.
ATELECTASIA:
Þ Não é frequente.
Þ Ocorre principalmente em Crianças Menores, que Ob-
struem as Vias Aéreas com mais facilidade.
PNEUMATOCELE:
Þ Pneumonias mais Graves.
Þ Ocorre principalmente por Estafilococcos.
Þ Risco de Romper e fazer um Pneumotórax.
ABSCESSO PULMONAR:
Þ Não é frequente em Crianças.
PNEUMONIA POR MYCOPLASMA:
Þ Podendo agravar a Asma e a Sibilância.
Þ Maior Incidência (Escolares e Adolescentes).
DIAGNÓSTICO:
Þ Ausência de Resposta aos Antibióticos.
QUADRO CLÍNICO:
Þ Pródromos semelhantes ao Resfriado Comum:
- Tosse Seca.
- Dor de Garganta.
- Cefaléia, Mialgia.
- Criança maior que 5 anos.
- Quadro Arrastado (Mais de 10 dias).
- Geralmente Não leva a Quadros Graves.
EXAME FÍSICO:
Þ Depende da sintomatologia.
RAIO X DE TÓRAX:
Þ Pode ser Normal ou Ter Padrão Intertiscial.
TRATAMENTO:
Þ Eritromicina 50 mg/kg/dia.
Þ Azitromicina 10 mg/kg/dia.
Þ Claritromicina 15 mg/kg/dia.
PNEUMONIA POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS:
Þ Conjuntivite.
Þ Obstrução Nasal.
Þ Quadro Arrastado.
Þ Ausência de Febre.
Þ Sintomas Arrastados.
Þ Crianças de 3 a 16 semanas.
Þ Taquipnéia / Tosse Seca Coqueluchóide.
DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
HISTÓRIA MATERNA:
Þ Parto Vaginal.
Þ Sem Pré-Natal.
Þ Com Leucorréia.
HEMOGRAMA COM EOSINOFILIA:
Þ Geralmente > 300 células.
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RAIO X DE TÓRAX:
Þ Pode ser Normal ou Ter Padrão Intertiscial.
TRATAMENTO:
Þ Eritromicina 50 mg/kg/dia.
Þ Azitromicina 10 mg/kg/dia.
Þ Claritromicina 15 mg/kg/dia.
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA:
Þ Infecção Respiratória mais frequente.
Þ A Infecção não causa a Imunidade Completa.
Þ Primeiro Episódio de Sibilância antes de 2 anos de idade.
Þ Obstrução Inflamatória das pequenas Vias Aéreas de Gra-
vidade Variável.
ETIOLOGIA:
Þ Vírus Sincicial Respiratório.
Þ Rinovírus, Grupo Parainfluenza, Adenovírus, Bocavírus,
Coronavírus, Metapneumovírus, Influenza, Enterovírus.
TRANSMISSÃO:
Þ Contato Direto.
Þ Contato com Secreções.
EPIDEMIOLOGIA:
Þ Baixa Mortalidade > 6 meses de vida.
Þ Pico de ocorrência entre 2 a 6 meses.
Þ Distribuição Sazonal (Inverno e Início da Primavera).
Þ Acomete principalmente menores de 1 ano, do Sexo Mas-
culino.
Þ Evolução Benigna: 2% a 3% das Crianças necessitam de
Hospitalização.
FATORES DE RISCO PARA SEVERIDADE:
Þ Prematuridade.
Þ Pais Tabagistas.
Þ Baixo Peso ao Nascer.
Þ Doenças Pulmonares Crônicas.
Þ Baixas Condições Socioeconômicas.
Þ Imunodeficiências Adquiridas ou Congênitas.
Þ Doenças Neurológicas Adquiridas ou Congênitas.
Þ Cardiopatias Congênitas com Hipertensão Pulmonar.
FISIOPATOLOGIA:
Þ Alteração na Ventilação / Perfusão:
- Hipoxia.
- Hiperinsuflação.
- Retenção de CO2.
- Acidose Respiratória.
- Obstrução Completa: Atelectasias.
- Casos mais Graves: Comprometimento do Parênquima
Pulmonar.
Þ Ocorre Obstrução Inflamatória (Edema, Muco, Acúmulo de
Fibrina e Debris Celulares).
QUADRO CLÍNICO:
ÞVômitos.
Þ Rinorreia.
Þ Taquipneia.
Þ Irritabilidade.
Þ Febre (Início).
Þ Dispneia Progressiva.
Þ Tosse Coqueluchoide.
Þ Sibilância / Crepitações.
Þ Apneia (Complicações).
Þ Cianose (Complicações).
Þ Não tem Sinais de Toxemia.
DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
Þ Eletrólitos (Desidratada ou Com Vômito).
Þ Gasometria (Quadro Grave).
Þ Hemograma (Normal ou com Linfocitose).
Þ Identificação do Vírus: Imunofluorescência Positiva em
60% a 80% dos casos.
RAIO X DE TÓRAX:
Þ Represamento de Ar (Hipertipado).
COMPLICAÇÕES:
Þ Atelectasia.
Þ Pneumotórax.
Þ Insuficiência Respiratória.
Þ Pneumonia Bacteriana Secundária.
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TRATAMENTO:
DOMICILIAR:
Þ Evolução Benigna.
HOSPITALAR:
Þ Oxigênio.
Þ Hidratação.
Þ Lavagem Nasal.
Þ Oximetria de Pulso.
Þ Cabeceira Elevada.
Þ Sonda NasoGastrica.
Þ Manter Lactente Calmo.
Þ Corticóide (Não Há Melhora).
Þ Solução Salina Hipertônica (3% a 5%).
Þ Broncodilatadores (B2 - Adrenérgicos) (Não Há Melhora,
mas é utilizado junto com a Solução Salina Hipertônica de
3%) .
QUANDO INTERNAR:
Þ Desidratação.
Þ < de 3 meses.
Þ Comorbidades.
Þ Prematuridade.
Þ Crianças com Apnéia.
Þ Crianças com Hipoxia.
Þ Baixa Condição Social.
Þ Pneumopatias Crônicas.
Þ Desconforto Respiratório Grave.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Þ Lavagem de Mãos.
Þ Anticorpos Monoclonal Humanizado para VSR Palivi-
zumabe:
- Pacientes Broncodisplásicos.
- Prematuros de até 28 semanas.
- Cardiopatias com Repercussão.
COQUELUCHE:
Þ Tosse Comprida.
Þ Reemergente em 2000.
Þ Grave em Menores de 1 ano.
Þ Distribuição Mundial, com Ciclos de 3 a 5 anos.
Þ Doença Infecto Contagiosa, 200 mil Óbitos/Ano.
ETIOLOGIA:
Þ Acomete somente Seres Humanos.
Þ Bordetella Pertussis (Cocobacilo Gram Negativo).
EPIDEMIOLOGIA:
Þ Período de Incubação: 07 a 21 dias.
Þ Contactuantes: Até 1/3 desenvolvem Coqueluche.
Þ Transmissão: Gotículas até 05 dias do Início do Trata-
mento.
FATORES PREDITIVOS DE GRAVIDADE:
Þ > 6 meses.
Þ Comorbidades.
Þ Hiperleucocitose.
Þ Hipertensão Pulmonar.
QUADRO CLÍNICO:
Þ Variável: Idade, Vacinação, Comorbidades.
FASE CATARRAL:
Þ Piora (01 a 02 semanas).
Þ IVAS (Tosse Discreta e Febre Baixa).
Þ Raramente se dá o Diagnóstico de Coqueluche nessa
Fase.
FASE PAROXÍSTICA:
Þ Vômitos.
Þ Guincho.
Þ Engasgos.
Þ Linfocitose.
Þ Apneia (Grave).
Þ Desconforto Respiratório.
Þ Duração: 02 a 08 semanas.
Þ Congestão Facial / Cianose.
Þ Tosse Paroxística, Emetizante.
Þ Se dá o Diagnóstico de Coqueluche nessa Fase.
FASE DE CONVALESCENÇA:
Þ Tosse.
Þ Duração: Meses.
DIAGNÓSTICO:
CRITÉRIOS CLÍNICOS:
< 6 MESES:
Þ 1 ou + Sintomas:
- Apneia.
- Cianose.
- Vômitos.
- Guincho.
- Engasgo.
- Tosse Paroxística.
Þ Tosse há 10 dias ou mais.
> 6 MESES:
Þ 1 ou + Sintomas:
- Apneia.
- Cianose.
- Vômitos.
- Guincho.
- Engasgo.
- Tosse Paroxística.
Þ Tosse há 14 dias ou mais.
CRITÉRIOS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICOS:
Þ Todos Caso Suspeito, de Contato com Caso Confirmado.
CRITÉRIOS LABORATORIAIS:
Þ Cultura (Só Positiva em torno de 28%).
Þ Hemograma: Linfocitose + Leucocitose (É Alterado pela
Condição Vacinal).
Þ RT PCR (Vacinados / Uso de Antibióticos, Positiva em
torno de 78%, Padrão Ouro).
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TRATAMENTO:
DOMICILIAR:
Þ > 1 ano.
Þ Hidratação e Nutrição Adequada.
HOSPITALAR:
Þ < 1 ano.
Þ Apneia.
Þ Cianose.
Þ Convulsão.
Þ Desconforto Respiratório.
QUIMIOPROFILAXIA:
Þ Corticóide (Não é usado).
Þ Eritromicina 50 mg/kg/dia.
Þ Azitromicina 10 mg/kg/dia.
Þ Claritromicina 15 mg/kg/dia.
Þ Salbutamol (Fase Paroxística).
ASMA:
Þ Responsável pela Ausência Escolar.
Þ Poligênica: Interações Genéticas e Ambientais.
Þ Morbidade significativa com Mortalidade Baixa.
Þ Doença Inflamatória Crônica e Recorrente das Vias Aé-
reas Inferiores.
Þ Hiperresponsividade das Vias Aéreas Inferiores, Reversí-
vel Espontaneamente ou Com Tratamento.
FATORES DE RISCO:
Þ Infecção Viral.
Þ Fatores Prenatais.
Þ Tabagismo Passivo.
Þ Fatores Hereditários (Pais).
FATORES DESENCADEANTES:
Þ Irritantes.
Þ Exercício Físico.
Þ Fatores Emocionais.
Þ Exposição a Alérgenos.
Þ Infecções Respiratórias Virais.
Þ Drogas (AINES, Beta - Bloqueadores).
FISIOPATOLOGIA:
AVALIAÇÃO DA ASMA:
DIAGNÓSTICO:
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Þ Tosse.
Þ Sibilância.
Þ Dispnéia (Evolução).
Þ Antecedentes Familiares.
Þ Opressão ou Desconforto Torácico.
Þ Melhora com o uso de Medicamentos (Corticóide, Beta 2).
EXAME FÍSICO:
Þ Tosse.
Þ Sinais de Atopia.
Þ Sibilos a Ausculta Pulmonar.
Þ Retrações Intercostais e de Fúrcula.
AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA:
Þ Dosagem de IgE.
Þ Testes Cutâneos.
Þ Eosinofilia Periférica.
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
Þ Espirometria: Limitação ao Fluxo Aéreo Desaparece ou
Melhora significativamente após Broncodilatador.
DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS < 5 ANOS:
Þ História Familiar de Asma ou Atopia.
Þ 3 ou + Episódios de Sibilância ao ano, Sem Viroses.
Þ Boa Resposta a Beta 2 Agonista Inalatório e/ou Corticoste-
roide.
Þ Tosse Noturna, Dispneia ou Sibilos provocados por Risos,
Choros, Exercícios ou Exposição a Aeroalérgenos.
DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS < 3 ANOS:
Þ 2 Critérios Maiores ou 1 Critério Maior e 2 Menores.
CRITÉRIOS MAIORES:
Þ Eczema Atópico.
Þ Doença Parental de Asma.
CRITÉRIOS MENORES:
Þ Rinite Alérgica.
Þ Eosinofilia maior que 04% no Sangue Periférico.
Þ Sibilância na Ausência de Infecção de Vias Aéreas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Þ Bronquiolite.
Þ Rinosinusite.
Þ Cardiopatias.
Þ Laringomalacia.
Þ Distúrbios da Deglutição.
Þ Refluxo Gastroesofágico.
Þ Aspiração de Corpo Estranho.
CRISE ASMÁTICA:
Þ Aumento Progressivo dos Sntomas Respiratórios ou Que-
da da Função Pulmonar.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
SINTOMATOLOGIA:
Þ Grave.
Þ Insidiosa.
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE ASMÁTICA:
TRATAMENTO:
TRATAMENTO INTERCRISE:
< 6 ANOS:
6 ANOS A 12 ANOS:
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> 12 ANOS:
CRUPE VIRAL OU SÍNDROME DO CRUPE:
Þ Estridor.
Þ Rouquidão.
Þ Tosse Ladrante.
Þ Desconforto Respiratório.
Þ Predomínio no Sexo Masculino (2:1).
Þ Faixa Etária: 1 ano a 6 anos (Pico aos 18 meses).
Þ Causa mais comum de Estridor na Infância (75% a 90%).
CLASSIFICAÇÃO:
Þ Laringite.
Þ Laringotraqueite.
Þ Laringotraqueobronquite.
ETIOLOGIA:
Þ Influenza.
Þ Parainfluenza (80% a 90%).
Þ Vírus Sincicial Respiratório.
QUADRO CLÍNICO:
Þ Estridor.
Þ Faringite.
Þ Rouquidão.
Þ Febre Baixa.
Þ Rinorréia Clara.
Þ Casos Graves de Insuficiência Respiratória.
Þ Tosse Seca, que evoluem para Tosse Ladrante.
DIAGNÓSTICO:
Þ Clínico.
Þ Etiológico: Isolamento Viral a Infecção Secundária.
Þ Radiológico: Raio X Cervical Anterior a Sinais Clássicos.
TRATAMENTO:
GRAVIDADE:
Þ Leve: Tosse, Sem Estridor, Sem Desconforto.
Þ Moderada: Tosse, Estridor em Repouso, Desconforto.
Þ Grave: Tosse, Estridor Grave, Dispneia Intensa.
Þ Falência Respiratória Imiente: Tosse, Fadiga Respirat-
ória, Estridor Pouco Audível, Letargia.