Pneumonias na Infância

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Infecções respiratórias agudas 
Martina Frazão 
Pediatria
12
· 
· Elevada incidência 
· Óbitos abaixo dos 5 anos
VIAS AÉREAS SUPERIORES 
resfriado comum 
conceitos iniciais 
· Infecção viral: mucosa nasal, seios paranasais e nasofaringe. 
· Nas crianças até 5 anos, ocorre em média 6-8x/ano. 
etiologia
· Rinovírus: principal 
· Outros: coronavírus, influenza, parainfluenza, VSR.
clínica
· Coriza (rinorreia)
· Obstrução nasal 
· Espirros 
· Roncos 
· Dor de garganta 
· Hiperemia de mucosas
· Tosse: predominantemente noturna 
· Febre 
· Complicação mais comum: otite média aguda 
tratamento
· Antipiréticos: dipirona, paracetamol
OBS: Influenza ou varicela + AAS = risco de Síndrome de Reye (encefalopatia + disfunção hepática). NÃO usar AAS!!!
· Desobstrução nasal com solução fisiológica 
· NÃO USAR medicamentos desnecessários
· Como evitar a doença? Lavagem das mãos 
otite média aguda 
· Infecção bacteriana com inflamação da orelha média. 
· Principal complicação do resfriado comum. 
· FISIOPATOLOGIA: Disfunção tubária -> Acúmulo de secreção -> Proliferação Bacteriana. 
etiologia
· S. pneumoniae 
· H. influenzae (não tipável)
· Moraxella catarrhalis 
clínica 
· Irritabilidade 
· Choro 
· Mais frequente em crianças < 2 anos 
· Otalgia 
· Otorreia: nesse momento a dor some. Também presente na otite externa. 
· Febre
diagnóstico 
· Otoscopia 
Normal: transparente, brilhante, côncava, móvel. 
Alterada: opaca, hiperemiada, abaulada (mais especifico)
tratamento 
· Analgésico 
· Avaliar antibioticoterapia
INDICAÇÃO DE ATB: 
	< 6 meses
	Todos 
	6m-2 anos
	Graves, Otorreia e/ou Bilateralidade	
Quando é grave? Temperatura > 39ºC, dor moderada ou intensa, > 48h de doença
	> 2 anos
	Graves e/ou Otorreia
· Amoxicilina: 40-50mg/kg/dia (10 dias). 
· Mecanismo de resistência: hemófilo e moraxela (beta lactamase), pneumo (menor afinidade PBP) = dose dobrada
· Usa-se também DOSE DOBRADA em crianças < 2 anos, frequenta creche e uso de ATB recente
· Amoxicilina com Clavulanato: falha terapêutica e OMA, conjuntivite e uso recente de ATB (< 30 dias)
complicação 
· Otite média serosa/ Otite média com Efusão 
· Efusão sem inflamação 
· Observação por 3 meses 
· Após: avaliar tubo de timpanostomia
· Mastoidite Aguda: principal complicação 
· Inflamação do periósteo 
· Sinais de inflamação retroauricular 
· Deslocamento do pavilhão
sinusite bacteriana aguda 
· < 5 anos: seios etmoidais e maxilar 
clínica 
· Resfriado “arrastado” (>10 dias)
· Coriza abundante 
· Tosse intensa, diurna, noturna 
· Quadro Grave (>3 dias): febre alta, coriza mucopurulenta, tosse. 
· Quadro que piora (bifásica)
OBS: o diagnóstico é CLÍNICO. Não precisa pedir exame de imagem!!! 
etiologia 
· S. pneumoniae 
· H. influenzae (não tipável)
· Moraxella catarrhalis 
tratamento 
· Antibioticoterapia: amoxicilina 
· Manter por mais 7 dias após melhora. 
faringite aguda - faringite bacteriana 
etiologia 
· Streptococcus beta hemolítico do grupo A (S.pyogenes)
clínica
· Idade acometida: 5-15 anos 
· Febre e manifestações inespecíficas 
· Dor de garganta 
· Manifestações gastrointestinais 
· Exsudato amigdaliano: 
· Petéquias no palato: 
· Adenopatia cervical 
· NÃO tem tosse
exames complementares
· Testes rápidos: alta especificidade
· Cultura de orofaringe: mais sensível 
tratamento 
· Analgésico e antipirético 
· Antibioticoterapia: Penicilina benzatina (DU) ou Amoxicilina por 10 dias. 
complicações 
· Abcesso periamigdaliano: amigdalite, disfagia/sialorreia, trismo, desvio da úvula.
· Abscesso retrofaríngeo: IVAS recente, febre alta e odinofagia, disfagia e sialorreia, dor à mobilização do pescoço. 
faringite aguda – faringites virais 
· Febre Faringoconjuntival 
· Adenovírus 
· Febre + conjuntivite + adenomegalia pré auricular 
· Herpangina 
· Coxsackie A
· Úlceras 
· Mononucleose infecciosa 
· Epstein Barr
· Linfadenopatia generalizada 
· Esplenomegalia 
doenças epiglóticas
· Doenças periglóticas cursam com estridor. 
epiglotite aguda 
etiologia
· Haemophilus influenzae B 
· Ver vacinação 
clínica 
· Início agudo 
· Evolução rápida 
· Febre alta 
· Toxemia 
· For de garganta 
· Disfagia 
· Sialorreia 
· Dificuldade respiratória 
· Estritor 
· Posição do TRIPÉ
TRATAMENTO 
· Conduta imediata: estabelecimento de vias aéreas 
· Enquanto isso: deixar a criança em paz, ofereça oxigênio, não tente visualizar a orofaringe, não solicita exame. 
· Após: Suporte + ATB
LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL AGUDA 
ETIOLOGIA 
· Vírus parainfluenza 
· Outros: adenovírus, VSR, influenza 
clínica 
· Pródromos catarrais 
· Tosse metálica CRUPE
· Afonia e rouquidão 
· Estridor 
diagnóstico 
· É clínico. 
· Radiografia cervical: sinal da torre 
tratamento 
· Com estridor em repouso: nebulizar com adrenalina, corticoide (VO ou IM). 
· 0,5ml/kg – Max 5ml. 
OBS: manter em observação por 2h após NBZ. 
· Sem estridor em repouso: sem corticoide. 
vias aéreas inferiores
PNEUMONIAS 
INTRODUÇÃO 
· Pneumonia: é uma infecção do parênquima pulmonar, provocada na maioria das vezes por agentes infecciosos. 
· Broncopneumonia: infecção da via aérea e parênquima. 
· Entre as infecções respiratórias agudas do trato respiratório inferior, a pneumonia é a principal causa de morbidade e mortalidade infantil, especialmente em países em desenvolvimento. 
· As infecções em neonatos são mais graves do que em lactentes e crianças mais sadias. 
· Diferenciar: pneumonia bacteriana (quadro mais grave), pneumonia atípica (quadro insisioso) e bronquiolite (sibilo). 
· 
epidemiologia 
· 4 a 6 infecções respiratórias aguda (IRA) por ano. 
· 2-3% são pneumonias 
· 80% das mortes por IRA é por pneumonia. 
· Pneumonia: uma das cinco principais causas de óbito em crianças < 5 anos. 
fatores de risco 
· Idade menor que 9 meses.
· Número de pessoas no domicilio, escolaridade e ausência paterna.
· Idade materna < 20 anos, berçário, creches.
· Peso ao nascer < 2500g.
· Desnutrição (peso/idade).
· Falta de aleitamento materno.
· História prévia de pneumonia.
· Doenças pulmonares preexistentes (asma, fibrose cística). 
· Alterações anatômicas, como fístulas traqueoesofágicas. 
· Refluxo gastroesofágico 
· Doenças neurológicas 
· Imunodeficiências congênitas ou adquiridas 
etiologia das pneumonias 
pneumonia bacteriana 
quadro clínico
avaliação complementar
· Radiografia de Tórax
· NÃO é obrigatória 
· Indicar nas hospitalizações 
· Pode evidenciar: consolidações, aerobroncograma, pneumonia redonda 
diagnóstico
anamnese e exame físico
· Pródromos catarrais 
· Febre alta e tosse 
· Frequência respiratória elevada (taquipneia) >60
· Dispneia 
· Dor abdominal 
· Sinais clássicos: 
· Estertores
· Aumento do FTV
· Macicez 
· Broncofonia, Pectorilóquia afônica 
· Sinais de gravidade:
· Tiragem subcostal 
· Batimento de asa nasal 
· Gemência 
· Esforço respiratório 
· Crianças com IRA, sempre contar a frequência respiratória (FR). 
· Tosse e frequência respiratória elevada é indicativo de Pneumonia em crianças menores que 5 anos, segundo o MS:
	IDADE
	FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
	< 2 meses
	> 60irpm
	2 a 11 meses
	> 50 irpm
	1 a 4 anos
	> 40 irpm
particularidades
· Resfriado comum são antecedentes frequentes (coriza, tosse, febrícula). 
· Nas crianças pequenas, dificilmente têm alterações à ausculta pulmonar. 
· Algumas crianças apresentam dor abdominal como um dos sintomas de pneumonia. 
· Sibilânia, nas iinfecções por vírus ou por Mycoplasma pneumoniae e Clamydopophila pneumoniae. 
sinais gerais de perigo 
· Não consegue beber nem mamar no peito 
· Vomita tudo 
· Convulsões 
· Letárgica ou inconsciente 
· Enchimento capilar > 2s
· Tiragem subcostal 
· Estridor em repouso 
tratamento 
· INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO:
· Idade < 2 meses 
· Sinais de gravidade: tiragem subcostal e saturação < 92%
· Comprometimento do estado geral: incapaz de beber líquidos e vomita tudo que ingere 
· Portadores de doenças de base 
· Complicações radiológicas 
· Sinais de sepse 
· Problemas sociais 
· AMBULATORIAL 
· > 2 Meses: Amoxicilina, VO e reavaliação em 48h. 
· HOSPITALAR
· < 2 meses: Ampicilina e Gentamicina 
· > 2 meses: PenicilinaCristalina IV
OBS: criança com pneumonia muito grave – oxacilina + cerftriaxona 
complicações
derrame pleural 
· Complicação mais frequente das pneumonias bacterianas. 
· Os principais agentes: S. pneumoniae (>50%), H. influenzae (< 2 anos) e S. aureus (< 6 meses).
· Exame físico: macicez à percussão, diminuição da ausculta e postura antálgica. 
· Radiografia mostra velamento do seio costofrênico ou hipotransparência com uma linha côncava. 
· Tratamento: toda criança com derrame pleural com > 1cm deve ser puncionado (toracocentese), e o líquido deve ser submetido à análise. 
· Diferenciar o exsudato inflamatório do empiema. No caso de crianças com empiema, não apresentará melhora clínica. Não apresentando melhora, ou seja, falha após 48-72h, faz-se a radiografia, se apresenta derrame, faz-se toracocentese. 
· Com empiema +, a conduta é realizar drenagem. 
pneumonias atípicas 
aspectos gerais 
· Quadro insidioso
· Manifestações extrapulmonares 
· Não melhora com penicilina 
formas clínicas 
· Pneumonia atípica: Mycoplasma (>5 anos)
Pneumonia afebril do lactente
· Chlamydia trachomatis 
· Parto vaginal: colonização conjuntiva e nasofaringe 
· Conjuntivite neonatal 
· Pneumonia (1-3 meses): quadro arrastado, afebril, tosse, taquipneia, eosinofilia e infiltrado intersticial
· TRATAMENTO: macrolídeos 
padrão radiológico 
· Pode ser empregado para auxilio no diagnóstico da pneumonia em crianças, dando suporte à impressão clínica e definindo a extensão do processo inflamatório. 
· Radiografia de tórax NORMAL de uma criança. Atentar-se para a imagem do timo, não confundir com uma consolidação pulmonar. “Imagem de vela de barco”:
· As densidades pulmonares são classificamente divididas em três padrões radiológicos:
1) Broncopneumonias 
· Pneumonias causadas pela S.aureus e outras bactérias. 
· Quadro radiológico multiforme, as lesões não respeitam a segmentação pulmonar, podem ser únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais. 
· 
· Em casos de pneumonia pelo estafilococo é comum p encontro de pneumatoceles ou derrame pleural. 
Imagem com infiltrado broncopneumônico.
Imagem com várias pneumatoceles
2) 
3) Pneumonias Lobares ou Segmentares
· Compromete homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. 
· Geralmente são causados por pneumococo ou outras bactérias. 
· Podem ser visualizados broncogramas aéreos. 
· Mais frequentes em lactentes acima de 6 meses de idade e, principalmente, em crianças maiores. 
4) Pneumonias Intersticiais 
· De forma geral, são causadas por vírus ou Mycoplasma, apresentando-se com sinais de aumento de trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. 
· Progressivamente, podem ocorrer áreas de consolidação associadas ao aparecimento de atelectasias. 
Imagem com aspecto difuso
Imagem com infiltrado predominante nas bases.
	Pneumonia Viral
	Pneumonia Bacteriana
	Principal agente: VSR
	Principal agente: S. pneumoniae
	Manifestações clínicas: tosse, coriza e obstrução nasal. 
	Manifestações clínicas: história clássica de calafrios seguido de febre alta, tosse e dor torácica. 
	Tratamento: medidas de apoio. Alguns pacientes irão precisar de internação. 
Drogas: amantadina oral, rimantadina, oseltamivir, zanomivir e ribavirina. 
	Tratamento: penicilina em casos graves. Em casos ambulatoriais, usa-se a amoxicilina. 
BRONQUIOLITE VIRAL aguda
introdução 
· É uma síndrome clínica que acomete crianças menores de dois anos e cursa com sintomas de doença das vias aéreas superiores (como coriza), seguidos por infecção e inflamação das vias aéreas inferiores resultando em sibilância e estertores. 
· Principal agente: VSR. 
· A doença é mais grande entre o primeiro e o terceiro mês de vida. 
· É a causa mais frequente de hospitalizações em lactentes. 
· Ocorre mais frequentemente no inverno. 
· A forma de transmissão ocorre através do contato com secreções da pessoa contaminada. 
Fisiopatologia
· É caracterizada por obstrução inflamatória dos bronquíolos. 
· Ocorre uma alteração na relação ventilação/perfusão, com consequente hipoxemia, retenção de co2 e acidose respiratória. 
manifestações clínicas e diagnóstico
· Crianças < 2 anos 
· Febre e tosse 
· Pródromos com sintomas leves de vias aéreas superiores, como espirros e rinorreia. 
· O quadro respiratório deteriora, com tosse paroxística, dispneia e irritabilidade. A criança é sempre taquipneica, o que interfere com a aceitação da dieta.
· O exame físico é caracterizado pela presença dos sibilos. 
· Sinais de estresse respiratório incluem taquipneia (aumento da frequência respiratória) e dispneia (ex.: batimento de aletas nasais, retrações intercostais e subcostais)
· Radiografias de tórax evidenciam sinais hiperinsuflação e atelectasia. 
tratamento 
· A hospitalização está recomendada nas seguintes situações: 
· Idade inferior a 12 semanas 
· Não aceitação da ingesta (~50% inferior da ingesta normal); 
· Desidratação; 
· Letargia; 
· História de apneia; 
· Taquipneia moderada a grave; 
· Disfunção respiratória moderada a grave; 
· Saturação de O2 < 91% em ar ambiente; 
· Presença de comorbidades, como cardiopatia congênita com repercussão clínica, hipertensão pulmonar, doença neuromuscular, pneumopatia dependente de oxigênio, imunodeficiência. 
· TRATAMENTO HOSPITALAR
· Oxigenoterapia, se saturação < 90% - CNAF. 
· Hidratação venosa, se necessário: solução isotônica 
· Avaliar nebulização com solução hipertônica
OBS: NÃO é para indicar beta 2 agonista, corticoides e fisioterapia respiratória 
PREVENÇÃO 
· Palivizumabe: anticorpo para VSR, 1 dose por mês durante 5 meses. 
bronquiolite obliterante 
· É uma obstrução crônica de bronquíolos e vias aéreas pequenas. 
· É rara e na infância é provocada por fibrose de bronquíolos após um insulto infeccioso agudo. 
· Os agentes mais comuns são: adenovírus, influenza, parainfluenza, sarampo, VSR varicela e M. pneumoniae. 
· Clínica: 
· A doença caracteriza-se por episódios de recorrência de dispneia, tosse crônica e produção de escarro.
· Ao exame físico observam-se sibilos, estertores e hipoxemia. 
· A radiografia simples de tórax revela áreas irregulares de hipertransparência associadas à bronquiectasias, melhor definidas através da TC de tórax. 
· A espirometria revela um distúrbio ventilatório obstrutivo crônico. 
· O padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico é a biópsia pulmonar.
· Tratamento: o uso prolongado de corticoides, imunomoduladores como sirulimus, tacrolimus e ciclosporina em aerossol são algumas das possibilidades de tratamento, embora não haja terapia definitiva.
bronquite 
· É a inflamação da parede brônquica associada a diversas causas, como:
· Inflamatórias: asma 
· Pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, bronquiectasias, fibrose cística, discinesia ciliar, tráqueo e broncomalácia. 
· Doenças crônicas: desordens da deglutição, refluxo gastroesofágico, cardiopatia congênita e imunodeficiências. 
· Malformações congênitas: anéis vasculares e hemagiomas. 
· Aspiração de corpo estranho. 
· Infecções por vírus e bactérias.
· A bronquite aguda tem etiologia predominantemente viral, sendo a tosse o principal sintoma, que pode persistir de uma a três semanas. Pode associar também sintomas respiratórios altos, como coriza e obstrução nasal. 
· A bronquite crônica é bem definida em adultos e caracteriza-se por tosse produtiva por três meses/ano ou mais durante no mínimo dois anos. Nas crianças, esses casos são encontrados em pacientes com fibrose cística, displasia broncopulmonar e bronquiectasias.