EXAME CLÍNICO DA GRAVIDA

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OBSTETRÍCIA | Lucas Santana – MEDICINA UFMA 
EXAME CLÍNICO DA GRÁVIDA 
 
ANAMNESE 
 
INDENTIFICAÇÃO 
 
→ Idade 
 
▪ A gravidez pode ocorrer a partir dos 10 anos de 
idade, porém, a melhor condição, do ponto de vista 
biológico, se dá a partir dos 18-20 anos; já o 
período para o melhor desempenho dura cerca de 
10 anos (ou seja, vai até os 30 anos de idade). 
 
▪ A partir dos 35 anos de idade ou mais, não se 
recomenda a engravidar, em vista de altos índices 
de distócias e problemas de malformações fetais 
que se dão por volta desta idade. 
 
Importante: sempre questionar a idade da 
paciente! 
 
→ Cor 
 
▪ Aqui busca-se observar se a paciente tenderá a ter 
presença de vício pélvico, que se dá principalmente 
nas mulheres negras e mestiças 
 
O vício pélvico compreende uma abertura 
insuficiente da pelve, dificultando, dessa forma, a 
passagem do bebê no momento do parto. 
 
→ Profissão 
 
Aqui interessa considerar/investigar as 
intoxicações profissionais lentas (álcool, 
chumbo, nicotina, etc.) 
 
▪ Também, há busca pela predisposição a aborto 
que a paciente possa a sofrer em decorrência do 
esforço físico 
 que venha a desempenhar, o necessitará do seu 
afastamento do trabalho. 
 
→ Estado civil 
 
▪ A relevância deste dado se dá aos crescentes 
dados de mortalidade materna e infantil 
 
→ Nacionalidade 
 
▪ Busca-se investigar a procedência da paciente 
de forma a realizar um rastreio por doenças típicas 
de algumas regiões, como malária, Doença de 
Chagas, esquistossomose, etc. 
 
 
ANAMNESE GERAL 
 
→ Antecedentes familiares 
 
▪ Questionar pela existência de dados mórbidos 
em graus de parentesco (ascendentes e 
colaterais), como D. mellitus, HAS, toxemias 
gravídicas, etc. 
 
▪ Também questionar o parceiro, sobretudo pelas 
doenças de cunho genético, como malformações 
e doenças de caráter hereditário. 
 
Importante: na gemelidade dizigótica (gêmeos 
fraternos), considera-se a carga genética materna. 
 
→ Antecedentes pessoais 
 
▪ Questionar à gestante dados sobre: 
- Deambulação; 
- Condições de nutrição na infância: 
. Busca por raquitismo (doença que afeta a 
constituição óssea, principalmente a do 
quadril) e por outras doenças causadas por 
deficiências nutricionais. 
- Idade em que se iniciou a puberdade; 
- Idade em que se iniciou a menarca e se os ciclos 
eram regulares; 
 
→ Antecedentes pessoais patológicos 
 
▪ Questionar por: 
- Enfermidades anteriores, como poliomielite, 
cardiopatias, nefropatias, doenças ósseas, etc. 
- Cirurgias em que tenha se submetido: 
miomectomias, perineoplastias, etc. 
- Alergias, uso de drogas, asma, etc. 
 
 
ANAMNESE OBSTÉTRICA 
 
→ Antecedentes obstétricos 
 
- Busca-se investigar, caso a paciente já tenha 
concebido/parido nas vezes anteriores por 
intercorrências, e devem ser descritas em ordem 
cronológica dos eventos. São exemplos: 
. Abortamentos 
. Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) 
. Prematuridade 
. Eclâmpsia ou Pré-eclâmpsia 
. Tipos de parto: 
* Normal
 
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* Por curetagem (“raspagem” do útero para 
remover resquícios da placenta após aborto ou 
parto normal) 
* Cesárea (questionar motivo e indicação) 
 
▪ Gesta e Para: 
- Gesta refere-se à quantidade de 
gravidezes/concepções/gestações da paciente. 
São exemplos: 
. Nuligesta: a paciente nunca concebeu; 
. Primigesta ou primigrávida: primeira 
gravidez da paciente; 
. Multigesta ou multigrávida: aquela paciente 
que já concebeu múltiplas vezes; 
. Secundigesta, tercigesta e quartigesta: 
quando deseja-se ser mais preciso na 
quantidade de gravidezes. Também pode-se 
escrever com o algarismo romano seguido do 
nome “gesta”, como 0gesta, I gesta, IIgesta, 
IIIgesta, IVgesta e etc. 
 
- Para refere-se ao desfecho da gravidez, se foi 
o parto (a termo ou prematuro). São exemplos: 
. Paucípara: refere-se à paciente que pariu 
poucas vezes (até três partos); 
. Nulípara: refere-se à paciente que nunca 
pariu; 
. Secundípara, tercípara e quadrípara: também 
refere-se a uma descrição mais precisa, e 
também escreve-se com o algarismo romano 
seguido de “para”, como 0para, Ipara, IIpara, 
IIIpara, IVpara, etc. 
 
Atenção: esses termos referem-se apenas à 
quantidade de partos e gestações, mas nunca à 
quantidade de conceptos. 
Por exemplo, se uma mulher ficou grávida e pariu 
gêmeos pela primeira vez, ela será considerada 
com Igesta e Ipara; já se a outra teve dois 
abortamentos e está em curso de sua terceira 
gravidez, ela será considerada como IIIgesta e 
0para. 
 
▪ Paridade 
- Refere-se à quantidade de partos. Busca-se 
saber dos perigos para a mãe e para o concepto, 
que costumam ocorrer nas primíparas e as que 
pariram mais de quatro vezes. 
 
▪ Intervalo interpartal 
- Refere-se ao intervalo de tempo entre o parto 
anterior e o atual, visto que os riscos reprodutivos 
são menores quando esse intervalo é de, no 
mínimo, de 2 anos. 
 
 
 
→ Gravidez atual 
 
▪ Considerando-se a gravidez atual, deve ser levado 
em consideração: 
- Data da última menstruação (DUM); 
- Determinação da idade gestacional (IG); 
- Data provável do parto (DPP); 
- Questionar se a gravidez foi planejada e se foi 
desejada; 
- Procura por sinais subjetivos (enjoo, etc.) e 
objetivos (movimentos e batimentos fetais e 
tempo de aparecimento na ausculta); 
- Questionar intercorrências clínicas (diabetes, 
etc.) e/ou obstétricas (eclampsia, etc.); 
- Questionar queda do ventre (acomodação da 
cabeça do bebê na bacia) e outros sinais 
proximidade do parto. 
 
 
EXAME FÍSICO GERAL 
 
Realiza-se, de forma sucinta, o exame do coração, 
pulmões, mamas e extremidades. 
 
 
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 
 
INSPEÇÃO – Sinais da gravidez 
 
→ Cabeça 
 
▪ Sinal de Halban 
- Em decorrência do metabolismo próprio da 
grávida, a nutrição dos folículos pilosos 
proporciona o aparecimento, próximo ao couro 
cabeludo, da lanugem (correspondem a pelos de 
espessura mais fina e clara que os cabelos). 
 
 
 
▪ Cloasma ou máscara gravídica 
- Correspondem a pigmentações semelhante a 
manchas que aparecem na face da maioria das 
gestantes, principalmente nas regiões muito 
expostas à luz, como o nariz, região zigomática e 
frontal. 
- Tal alteração decorre de um exagero na 
produção de pigmento pelo hormônio 
melanotrófico. Dessa forma, deve-se 
 
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recomendar à gestante que proteja-se da 
exposição excessiva à luz solar. 
 
 
 
 
→ Pescoço 
 
▪ Em decorrência de uma hipertrofia da glândula 
tireoide, o pescoço da gestante tende a aumentar 
sua circunferência em torno do 5º ou 6º mês. 
 
→ Glândula mamária 
 
▪ É possível perceber o aumento de volume das 
mamas na gravidez em consequência do “preparo” 
que as glândulas estão sofrendo para receber o 
momento da amamentação. A partir da 16ª semana, 
há secreção do colostro, que pode ser feito por 
meio da expressão da mama pela base na direção 
dos canais galactóforos. 
 
 
 
▪ Também ocorre a acentuação da pigmentação da 
aréola primitiva e, com ela, o aparecimento da 
aréola secundária, que é menos pigmentada e com 
limites imprecisos, o que denomina-se de Sinal de 
Hunter. 
 
 
 
▪ Na aréola primitiva, há o aparecimento dos 
Tubérculos de Montgomery, em número de 12 a 
15, que contém duas naturezas: glândulas 
mamárias acessórias ou sebáceas, hipertrofiadas. 
Tais glândulas regridem no puerpério. 
▪ Superficialmente à mama, também percebe-se 
uma trama venosa, de coloração azulada, que é 
denominada de Rede Venosa de Haller. 
 
 
 
Importante: o exame das mamas, além de 
diagnosticar a gravidez, também busca identificar 
malformações mamilares, como a umbilicação ou 
inversão, que podem trazer dificuldades ou 
incapacidade da amamentação. 
 
→ Abdome 
 
▪ Apresenta-se globoso, cuja cicatriz umbilical que 
antes continhauma depressão, torna-se plano ou 
até mesmo saliente. 
 
▪ Nas mulheres primíparas, a musculatura 
abdominal tem uma boa capacidade de contenção 
do útero, mantendo-o em uma boa posição. Já nas 
multíparas, há o comprometimento da tonicidade, 
o que pode causar a diástase dos músculos retos 
anteriores, principal causa de distócias e vício 
pélvico, devido ao “desarranjo” do eixo do útero e 
do feto com o da bacia. 
 
▪ Nas mulheres de pele mais escura, 
principalmente, há presença de uma linha no 
abdome que coincide com a liha mediana, 
denominada de linha nigra, que é resultante do 
crescimento do abdome. 
 
 
 
▪ Também há presença das estrias ou víbices, que 
podem esmaecer no fim do ciclo gravídico-
puerperal ou persistirem, como na maioria dos 
casos, podendo ser diferenciadas em: 
- “recentes”/da gravidez atual: possuem 
coloração violácea com o fundo azulado; 
- “antigas”: possuem coloração branca ou 
nacarada, com aspecto “cor de pérola”. 
 
 
 
 
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Estrias “recentes” 
 
 
Estrias “antigas” 
 
→ Membros inferiores 
 
▪ Apresentam-se dilatados, com dilatação dos vasos 
sanguíneos por causa da gravidez ou varizes 
aumentadas. Nos períodos finais da gestação, 
observa-se frequentemente o edema. 
 
→ Aparelho genital externo 
 
▪ É observada uma hiperpigmentação cutânea 
perineal e perianal. 
 
▪ A mucosa vaginal, por influência hormonal, 
mostra-se hiperpigmentada, tumefeita e com sua 
coloração alterada de rosa a violácea ou azulada, 
sendo perceptível primeiramente no vestíbulo e 
meato urinário, no qual se intensifica ao decorrer 
da gravidez. Esse sinal é conhecido como Sinal de 
Chadwick-Jacquemier. 
 
 
PALPAÇÃO 
 
Busca-se investigar o útero e o seu conteúdo. 
 
→ Altura uterina ou altura de fundo uterino 
(AFU) 
 
▪ É estimada buscando reconhecer a resistência 
óssea do pube e delimitando, sem comprimir, o 
fundo do útero, com a borda cubital da mão. 
 
▪ Utiliza-se a fita métrica a fim de estabelecer o 
comprimento do arco (pube até fundo uterino) 
para assim realizar o cálculo da idade da 
gravidez, acompanhar o crescimento fetal, 
suspeitar de gemelidade e do excesso de líquido 
amniótico (polidramnia). 
 
→ Circunferência abdominal 
 
▪ É avaliada através do nível da circunferência 
umbilical, no qual, na gestante, mede por volta de 
90 a 92cm, em mulher não obesa. 
 
→ Consistência uterina 
 
▪ Possui característica elástica-pastoso-cística em 
decorrência do amolecimento da parede uterina, 
quantidade de líquido amniótico e sua maior ou 
menor tensão. 
 
▪ Torna-se perceptível também as contrações de 
Braxton-Hicks, conhecidas como “treinamento 
uterino para o parto”, no qual a musculatura uterina 
pode encontrar-se tensa por um curto período de 
tempo. 
 
→ Regularidade da superfície uterina 
 
▪ A palpação proporciona a percepção de uma 
superfície lisa e regular do útero ou com a presença 
de nódulos, que podem denunciar a presença de 
tumores miomatosos. Deve-se tomar cuidado para 
não confundir com a palpação das pequenas partes 
fetais, como pés, joelhos e cotovelos. 
 
→ Conteúdo uterino 
 
▪ Tem como objetivo de reconhecer a apresentação 
e posição do feto ali contido, e investiga-se através 
de 4 fases (manobras de Leopold-Zweifel): 
 
- Primeira manobra de Leopold-Zweifel - busca 
pela apresentação fetal: 
 
. Delimita-se o fundo uterino com ambas as mãos 
deprimindo a parede abdominal com as bordas 
cubitais; 
 
. As mãos posicionam-se curvadas a fim de as 
palmas das mãos reconheça o contorno do fundo 
uterino e a parte fetal que ocupa; 
 
. Na maioria dos casos, encontra-se o polo 
pélvico (“bumbum do bebê”. Logo, a 
apresentação será cefálica), com característica 
mais volumosa, esferoide, superfície irregular, 
resistente mas redutível. Às vezes também se 
percebe as cristas ilíacas como duas 
proeminências. 
 
 
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. Caso seja encontrado o polo cefálico (cabeça. 
Logo a apresentação será a pélvica), verifica-se 
um corpo de superfície regular, resistente e 
irredutível, podendo-se perceber a parte frontal e 
a occipital. Se houver uma quantidade suficiente 
de líquido, é possível perceber o “rechaço”: 
* O rechaço simples consiste num súbito impulso, 
com uma das mãos, ao polo cefálico que, quando 
deslocado, desaparece. 
* O rechaço duplo ocorre quando ele volta à 
posição inicial, percebido pela palpação. 
 
. Também verifica-se o rechaço “jogando” um polo 
contra o outro. O rechaço mais nítido com a cabeça, 
pois a coluna vertebral lhe confere tal qualidade. 
 
 
 
 
 
- Segunda manobra de Leopold – busca pela 
posição fetal 
 
. Deslizam-se as mãos do fundo uterino, seguindo 
as laterais, até o seu polo inferior, visando sentir o 
dorso do feto e suas pequenas partes, como pés, 
mãos e cotovelos. 
 
. A fim de auxiliar na busca da posição, uma mão 
pode fazer uma compressão de um lado 
“empurrando”, enquanto a outra desliza, na busca 
do dorso fetal, e assim, com o lado oposto. 
 
. O dorso fetal apresenta-se como uma superfície 
convexa no sentido transversal, resistente e 
contínua e plana no sentido longitudinal. 
 
. Caso o dorso esteja voltado para trás, estará em 
contato com a superfície uterina as pequenas partes 
fetais. 
 
 
- Terceira manobra de Leopold ou Pawlick – 
observação da mobilidade fetal 
 
. Visa explorar a mobilidade do polo inferior em 
relação ao estreito superior da bacia. 
 
. Procede-se apreendendo o polo inferior entre os 
dedos polegar e médio da mão direita, no qual será 
imprimido movimentos de lateralidade, que 
indicam o grau penetração e apresentação na bacia. 
 
. Quando a apresentação está alta e móvel, o polo 
balança de um lado para o outro. 
 
 
 
- Quarta manobra de Leopold – exploração da 
escava (estreito superior da bacia) 
 
. De costas para a paciente, deve-se posicionar as 
mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em 
direção ao hipogástrio (afastadas 10cm uma da 
outra). 
 
. Com as pontas dos dedos, procura-se adentrar a 
pelve e, dessa forma, é verificado se o polo ali 
tocado é o cefálico (preenche completamente a 
escava; menor, liso, consistente e irredutível) ou o 
pélvico (preenche parcialmente a escava; é maior, 
irregular, amolecido e que se deixa deprimir). 
 
. Na apresentação córmica (situação transversa) o 
feto encontra-se “atravessado” no útero e, logo, a 
escava se encontrará vazia. 
 
. Também pode se realizar o diagnóstico de atitude 
de flexão ou deflexão da cabeça do feto: 
* Na atitude de flexão, o queixo está 
“encostado” no manúbrio do esterno, formando 
uma curvatura contínua do dorso com a cabeça; 
* Na atitude de deflexão (apresentação de face, 
grau III), o feto encontra-se com a cabeça 
voltada para trás, ou seja, com o seu occipital 
“encostando” no dorso, formando uma 
curvatura (dorso), seguido de uma depressão 
(local do occipital/dorso) e uma outra curvatura 
(cabeça). 
 
 
 
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AUSCULTA 
 
▪ Busca-se ouvir pelos batimentos cardiofetais 
(bcf) são auscultados por volta da 20ª-24ª semanas, 
com o estetoscópio de Pinard ou por volta da 10ª-
14ª semanas através do sonar de Doppler. 
 
▪ Os batimentos fetais apresentam-se normalmente 
em torno de 120-160bpm, e em média, 140bpm. Já 
o da mãe, encontra-se por volta de 60-80bpm e, 
dessa forma, os batimentos da mãe e do feto nunca 
são isócronos em condições normais. 
 
▪ Além disso, em diferença às revoluções cardíacas 
no adulto, com uma sístole e uma diástole, as 
revoluções fetais são únicas. 
 
▪ A partir do foco máximo de ausculta, que 
corresponde ao local onde os batimentos são 
facilmente audíveis. Isso se deve ao fato de o 
coração fetal (localizado aproximadamente na 
quarta vértebra dorsal) estar próximo da região 
auscultada. A auscultavaria de acordo com a 
apresentação fetal, que pode ser: 
- Cefálica: os batimentos serão audíveis nos 
quadrantes inferiores direito ou esquerdo; 
- Pélvica: os batimentos serão audíveis nos 
quadrantes superiores direito ou esquerdo; 
- Córmica: os batimentos serão audíveis a nível 
da cicatriz umbilical. 
 
▪ Na gravidez gemelar, será notado dois focos, no 
qual cada um pertence ao feto distinto. A partir 
disso, percebe-se que os batimentos não são 
sincrônicos, e que eles têm uma diferença de 10-
15bpm. Na busca pelos batimentos de cada feto, ao 
deslizar o estetoscópio, será ouvido uma zona de 
silêncio, como também pode ser ouvido um ritmo 
em quatro tempos, que correspondem ao Sinal de 
Arnoux. 
 
▪ Nos casos em que os batimentos fetais e maternos 
forem sincrônicos, há indicação de sofrimento 
fetal. Já quando há ausência de batimentos, deve-
se suspeitar de morte fetal, mas nunca fechar tal 
diagnóstico, pois deve-se averiguar tal afirmação 
através do sonar-doppler e ultrassonografia. 
 
 
TOQUE VAGINAL 
 
▪ A paciente, em posição de litotomia, com a bexiga 
e o reto esvaziados, se possível, faz-se uso do toque 
vaginal unidigital, bidigital (mais comum) ou 
manual (em casos excepcionais). Deve-se ter o 
cuidado de realizar a lavagem correta das mãos e o 
uso de luvas esterilizadas, assim como os 
procedimentos de assepsia e antissepsia. 
 
▪ Inicialmente, o toque vaginal permite 
diagnosticar a gravidez, pois identifica-se o volume 
uterino, quando este não encontra-se evidente à 
palpação. 
 
▪ Nas proximidades do parto, avalia a posição do 
colo, as relações de apresentação e as 
características do trajeto ósseo. 
 
▪ No decorrer do trabalho de parto, torna-se 
fundamental para diagnosticar seu início, 
acompanhar a dilatação cervical, progressão fetal, 
etc.