TUTORIA SP 4 - DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Prévia do material em texto

44
SP 4: Chegou a hora!
OBJETIVOS
1) Descrever as fases clínicas do trabalho de parto transvaginal;
Como conduzir o trabalho de parto? Com a parturiente internada, compete à equipe obstétrica conduzir o trabalho de parto, ajudan-do quando sua evolução for normal e corrigindo distocias, se estas surgirem. A condução do parto varia de acordo com seus períodos clínicos: dilatação, expulsão, dequitação e observação. Cada um desses períodos apresenta características próprias e conduta diferenciada.
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
Primeiro período: dilatação Nessa fase do parto acontece a dilatação progressiva do colo, necessária para a saída do feto da cavidade uterina. Começa quando se inicia o trabalho de parto e termina quando o colo alcança sua dilatação máxima: 10cm. Esse período pode durar12 horas nas nulíparas e até 8 horas nas multíparas. Ressalte-se, no entanto, que essa duração depende de alguns fatores:
• É mais curta nos partos de início espontâneo do que nos induzidos. • É mais curta nos partos hospitalares conduzidos por equipe obstétrica experiente do que naque-les em que não se intervém na sua evolução.
Na condução do parto no período de dilatação, algumas medidas gerais, adotadas quase como rotina antigamente, são hoje questionadas e até mesmo abandonadas.
Enteroclisma – enema ou lavagem intestinal 
A metanálise de dois estudos com 594 pacientes mostrou tendência não significativa à redução dazinfecção puerperal no grupo que recebeu o enema (RR: 0,66; IC95%: 0,42 a 1,04).5 Beghella e cols., analisando o estudo citado, afirmam que o enema provoca desconforto na parturiente, aumenta o custo do parto e seus benefícios são limitados: em menos de 3% dos casos, diminui o risco de infecção no recém-nascido e o uso de antibióticos.
Tricotomia dos pelos pubianos 
Em parturientes portadoras de pelos pubianos, a tricotomia (tonsura) feita na sala de parto faci-lita a antissepsia dos genitais e a realização de episiotomia e da episiografia. A tricotomia não reduz, no entanto, o risco de infecção da ferida operatória (RR: 1,52; IC95%: 0,79 a 2,90).
Alimentação 
A carência de trabalhos avaliando a ingestão de alimentos durante o trabalho de parto faz com que a conduta geralmente se baseie na opinião de especialistas.4 de dieta líquida.
Muitos serviços permitem a ingestão
Posição da parturiente no período de dilatação A paturiente pode adotar a postura que mais lhe convier, desde que não existam razões médicas que exijam sua permanência no leito, como doenças sistêmicas graves que imponham a necessidade de repouso no leito ou em caso de bolsa das águas rota com polo cefálico móvel.
Medidas obstétricas 
Após a adoção das medidas gerais, compete à equipe obstétrica implementar medidas específicas da condução do parto:
• Monitoração e registro das contrações uterinas. • Monitoração e registro da dilatação cervical. • Monitoração e registro das condições fetais. • Monitoração das condições maternas.
Para melhor padronização do acompanhamento do trabalho de parto foi criado o partograma, um formulário próprio no qual são registrados a dilatação cervical, a altura da apresen-tação, as contrações uterinas, a frequência cardíaca do feto e outros dados relevantes, como uso de analgesia, situação da bolsa das águas e cor do líquido amniótico. Em virtude da melhor padronização das condutas e da maior facilidade na interpretação dos re-gistros, a Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil recomendam que todas as maternidades adotem o uso do partograma como rotina no acompanhamento do trabalho de parto.
Monitoração e registro das contrações uterinas 
As contrações uterinas são indispensáveis para que ocorram a dilatação cervical e a expulsão do feto e da placenta. Durante a gestação, o útero apresenta atividade contrátil de baixas intensidade e duração, não perceptíveis pela gestante, e sem repercussões sobre o canal cervical; são contrações improdutivas, conhecidas sob a denominação de contrações de Braxton-Hicks.
Ao final da gravidez, no chamado pré-parto, as contrações aumentam de intensidade e duração e alteram o canal cervical, levando ao apagamento do colo, nas nulíparas. Já as contrações do verda-deiro trabalho de parto apresentam características próprias: o chamado triplo gradiente descendente e sua intensidade e duração aumentam progressivamente. As contrações fisiológicas iniciam-se em marca-passo próprio situado no corpo uterino, próximo ao local onde as tubas penetram no útero. Elas se propagam de cima para baixo, do corpo para o segmento inferior do útero e para o canal cervical. A intensidade dessas contrações é mais forte e a duração mais longa no corpo uterino do que no canal cervical. Outras características das contrações do parto e de seu padrão estão relacionadas com a intensidade e a duração. No início, são em número de duas a três a cada 10 minutos, com duração de 25 a 30 segundos. Com a evolução do trabalho de parto, as contrações aumentam: (4/10’/40”) e, ao final do período de dilatação, podem chegar a 5/10’/50”. No início, monitoram-se as contrações a cada 60 minutos e, da metade para frente, a cada 30 minutos. Esse intervalo varia não apenas com o padrão das contrações, mas também com a dilatação cervical e as condições fetais. O acompanhamento das contrações uterinas durante o trabalho de parto é clínico. O exame é feito com a mão espalmada sobre o útero e a análise qualitativa, determinando-se o início e o término do pico (período de maior intensidade) da contração. Sempre que as contrações forem monitoradas, faz-se seu registro em folha apropriada, o partograma. Nem sempre as contrações começam e evoluem normalmente. Elas podem apresentar anorma-lidades, caracterizando as chamadas distocias de contração ou discinesias. Estas, se não corrigidas, prejudicam a evolução do trabalho de parto. Manifestam-se de três maneiras: hipoativas, hiperativas e incoordenadas. Contrações hipoativas são aquelas que apresentam intensidade e duração abaixo do considerado normal na evolução do parto, (< 3/10’/30”). Comprova-se essa distocia por anamnese, palpação do útero e exame pélvico. Na anamnese, a gestante poderá informar que as cólicas estão fracas. Na pal-pação do útero, registram-se baixas intensidade e duração das contrações. No exame pélvico, não se evidenciam modificações no canal cervical. Observa-se a parturiente por algum tempo, cerca de 2 horas, e, repetindo-se a palpação abdominal e o exame pélvico, conclui-se pela hipoatividade uterina e ausência de modificações no colo. Se não se corrigir essa distocia, o parto será muito demorado. Adotam-se algumas medidas para estimular as contrações:
• Descolamento das membranas amnióticas: com o descolamento das membranas de sua inser-ção no segmento inferior do útero e do colo, ocorre a liberação de substâncias – prostaglandinas, enzimas, citocinas, proteases, interleucinas –, que se acumulam na interface entre as membranas e o útero. Essas substâncias têm a propriedade de estimular as contrações.
• Amniotomia: após a mobilização das membranas e do polo fetal, geralmente se forma a bolsa das águas. Perfurando essa bolsa, ocorre a saída do líquido amniótico. Quando o volume que sai é grande, entre 200 e 300mL, acontecem modificações na cavidade uterina que estimulam as contrações. Os efeitos da amniotomia surgem em torno de 60 minutos.
• Administração de ocitocina: é, certamente, o recurso mais utilizado para estimular as contrações uterinas. Exige, sempre, o controle rigoroso das contrações, pois pode provocar hiperatividade, sofrimento fetal e até rotura uterina. A ocitocina deve ser administrada sempre pela via EV, com controle rigoroso do gotejamento. Inicia-se com doses baixas e aumenta-se progressivamente, de acordo com a resposta, até se alcançar a dose máxima permitida.
Numerosos são os esquemas existentes para a administração de ocitocina. O’Driscol e cols sentam normas rígidas que devem ser sempre seguidas:
• Prepara-se a solução acrescentando-se 10 unidades de ocitocina a 1L de dextrose a 5%. 
• A velocidade dogotejamento não pode ultrapassar 60 gotas por minuto. 
• Na solução preparada dessa maneira, 20 gotas equivalem a 1mL (10mU); portanto, 60 gotas correspondem a 3mL/minuto. O tempo-limite para a infusão da solução é de aproximadamente horas, variando de acordo com a velocidade do gotejamento. Inicia-se com 10 gotas por minuto (5mU) e se necessário, a cada 15 minutos, aumenta-se o gotejamento em 10 gotas (5mU) até alcançar o máximo de 60 gotas (30mU). O tempo-limite para que isso aconteça é de 75 minutos.
As contrações hiperativas podem ser divididas em hipersistolia e taquissistolia. A intensidade e a duração das contrações ultrapassam o considerado normal. Clinicamente, comprovam-se cinco ou mais contrações em 10 minutos, com duração igual ou superior a 50 segundos. Essa distocia pode levar a sofrimento ou morte fetal, sofrimento materno, descolamento da placenta ou rotura uterina. Clinicamente, o diagnóstico baseia-se nas queixas da parturiente: contrações muito seguidas, sem intervalo e muito dolorosas. Palpando-se o útero, percebe-se a hipertonia: praticamente não existe a fase de relaxamento. Deve-se tentar reduzir imediatamente a atividade contrátil uterina. O uso de ocitocina deve ser descontinuado. A analgesia peridural precoce e a amniotomia são recursos recomendados. A redução acentuada do volume de líquido intracavitário contribui para normalizar as contrações. Como última opção clínica, principalmente enquanto se aguarda a solução cirúrgica (a cesariana), pode-se administrar tocolíticos EV. Esses medicamentos são passíveis de causar efeitos colaterais graves, exigindo a monitoração rigorosa das condições maternas e fetais, porque as doses para controlar as contrações geralmente são altas. Os tacolíticos são pouco empregados em caso de hiperatividade uterina. Contrações incoordenadas começam em um marca-passo ectópico e não seguem o triplo gradiente descendente, não determinando a dilatação cervical. Frequentemente são dolorosas, porém improdutivas, não dilatando o colo. A primeira medida que se recomenda é a administração de tocolíticos, visando a interromper as contrações. Depois, aguarda-se que as contrações recomecem ou, então, estas são induzidas com ocitocina. Com essa medida, as contrações podem tornar-se coordenadas ou persistir incoordena-das. Alguns autores recomendam a administração de ocitocina, visando estimular ainda mais as con-trações. Não somos adeptos dessa conduta; parece-nos muito perigosa. Na incoordenação motora persistente, a solução consiste na retirada do feto pela via transabdominal.
Monitoração e registro da dilatação cervical
A dilatação completa do colo é indispensável para que ocorra o desprendimento transpélvico do feto. Ela depende das contrações uterinas e, também, das condições anatômicas e funcionais do colo. O canal cervical começa a se modificar antes do início do parto, no chamado período pré-parto. Isso acontece principalmente nas nulíparas, com o apagamento do colo: a distância entre os orifícios externo e interno se reduz. O colo apresenta consistência mais amolecida, podendo ocorrer o início de sua dilatação. 
Durante o trabalho de parto, a dilatação do colo é de aproximadamente de 1,2cm/hora nas nulíparas e de 1,5cm/hora nas multíparas; a dilatação de até 5cm consome dois terços da duração total do parto. A monitoração clínica e o registro da dilatação cervical são conseguidos por meio de exame pélvico. Este, por seus inconvenientes – desconforto para parturiente, riscos de traumatismo no colo e no próprio feto e risco de infecção –, só deve ser realizado quando absolutamente necessário e respeitando-se as normas usuais de assepsia e antissepsia: limpeza adequada das mãos, uso de luvas estéreis e higiene da genitália. No exame pélvico, além do registro da dilatação cervical, avaliam-se também as condições das membranas amnióticas e a altura do polo fetal. Da mesma maneira que acontece com o padrão das contrações, esses dados também são registrados no partograma. Para a avaliação da dilatação cervical, utilizam-se os dedos empregados no toque. Convencionou-se que cada dedo corresponda a 2cm. A passagem de um dedo pelos orifícios externo e interno do colo corresponde a 2cm de dilatação; dois dedos, a 4cm. Quando se entreabrem os dois dedos, equivalendo a três, isso corresponde a 6cm e, como se fossem quatro dedos, a 8cm. Quando não se percebe mais o colo ao toque, isso significa dilatação de 10cm ou dilatação completa.
O número de exames pélvicos e o intervalo entre eles vão depender da evolução do trabalho de parto. Em parto de evolução normal, três exames são suficientes:
• O primeiro na admissão da parturiente. • O segundo quando as contrações aumentam e se pretende fazer amniotomia e avaliar a analgesia para a paciente.
• O terceiro quando novamente as contrações aumentam e a parturiente começa a sentir pressão nos genitais, o que sugere o início do período expulsivo.
Anormalidades nas contrações ou na dilatação cervical podem exigir um número mais elevado de exames pélvicos. Isto se justifica quando se pretende tomar alguma decisão para corrigir distocias, como o uso de ocitocina, amniotomia e/ou analgesia. Para a construção do partograma, o exame pélvico deve ser realizado a cada 2 horas na fase de dilatação inicial e com mais frequência quando necessário.
Monitoração e registro das condições fetais 
Durante todo o trabalho de parto, as condições fetais são monitoradas periodicamente. Fetos em condições normais apresentam frequência cardíaca em torno de 140 batimentos por minuto (bpm). Alterações nessa frequência, taquicardia – > 160/bpm ou < 110/bpm – e bradicardia e arritmias com oscilações constantes sugerem sofrimento fetal. Faz-se a ausculta da frequência cardíaca fetal com instrumento próprio, o estetoscópio de Pinard ou o sonar-Doppler. Recomenda-se realizar essa ausculta antes, durante e após as contrações. Geralmente, no pico máximo das contrações ocorre queda nos batimentos cardíacos, fato considerado fisiológico e que recebe a denominação de desaceleração precoce (DIP tipo I) (Figura 5.3). Quando essa queda é tardia, acentuada e não retorna de imediato aos valores anteriores, considera-se como patogênico e sinal de possível sofrimento fetal, caracterizando a chamada desaceleração tardia (DIP tipo II) (Figura 5.3). A comprovação real dessas alterações exige o emprego de instrumento próprio, o cardiotocógrafo, que mostra graficamente essas alterações. A frequência com que se fazem a monitoração e o registro da frequência cardíaca varia com a fase do parto e com sua evolução. Até a metade do trabalho de parto (dilatação de 5cm), quando sua evolução é normal, recomenda-se a ausculta a cada 30 minutos. Na segunda metade, esse intervalo vai regredindo progressivamente para 15, 10 e 5 minutos. Outro recurso clínico para monitoração das condições fetais consiste na observação da cor do líquido amniótico, quando este se exterioriza pelos genitais da parturiente. Normalmente, sua cor é clara e esbranquiçada. A eliminação de líquido esverdeado, na apresentação cefálica, significa presença de mecônio, o que pode sugerir sofrimento fetal.
O sofrimento fetal intraparto (sofrimento agudo) decorre de causas conhecidas: hiperatividade uterina (hipersistolia e taquissistolia); deslocamento de placenta intraparto; problemas com o cordão umbilical (prolapso, circular, nó); e rotura uterina ou hipotensão materna. O sofrimento crônico precede o parto e relaciona-se com doenças maternas, fetais ou insuficência placentária.
Monitoração das condições maternas 
O trabalho de parto representa sempre muitos esforços físicos e emocionais para a parturiente.
Daí a necessidade de monitoração das condições maternas durante todo o seu transcurso. Essa monitoração é ainda mais importante nas parturientes com doenças prévias, como intercorrências gestacionais ou em uso de medicamentos intraparto, como ocitócicos, tocolíticos, sedativos, anal-gésicos e anticonvulsivantes. As alterações nas condições maternas frequentemente repercutem nas condições fetais.Controvérsias na condução do primeiro período do parto 
No parto hospitalar, mesmo o de evolução normal, algumas medidas podem ser adotadas de modo a diminuir sua duração e, também, reduzir as dores decorrentes das contrações uterinas. Essas medidas são discutíveis. São as seguintes:
Amniotomia 
Questiona-se qual seria o momento ideal para a amniotomia em partos de evolução normal: mui-to precoce, em torno de 3cm; na metade do trabalho de parto, cerca de 5cm; ou, mais tarde, ao final do período de dilatação, com 8cm? Existem boas evidências de que a amniotomia precoce reduz a duração do parto, em média de 60 a 120 minutos, particularmente quando é feita após dilatação de 3 cm. A metanálise que abordou o assunto salientou, ainda, redução na incidência de Apgar < 7 no quinto minuto no grupo da amniotomia (OR: 0,54 ; IC95%: 0,30 a 0,96), porém com aumento na incidência de cesárea (OR: 1,26 ; IC95%: 0,96 a 1,66).9 Em trabalhos de parto com evolução normal, preferimos realizar a amniotomia quando a dilata-ção cervical é de, aproximadamente, 5 cm. Nesse momento, geralmente as contrações aumentam e a parturiente solicita algum tipo de analgesia.
Analgesia 
A metanálise dos estudos mais recentes conclui que analgesia com a peridural foi mais efetiva em reduzir a dor do que outros métodos e não se acompanhou de aumento nos índices de cesariana (RR: 1,07; IC95%: 0,93 a 1,23), embora tenha sido associada a alto número de partos com instrumentos (RR: 1,38 ; IC95%: 1,24 a 1,53). O momento ideal da analgesia peridural é quando a paciente a solicita, independentemente da dilatação do colo uterino. Em estudo com 750 pacientes randomizadas para receber analgesia com dilatação ≤ 4cm ou > 4cm, o grupo que recebeu analgesia precoce teve o período de dilatação diminuído, em média, em 80 minutos, sem aumento nas taxas de complicação ou na incidência de cesariana. Métodos não farmacológicos, como suporte contínuo por pessoal não médico (doulas), imersão em água, acupuntura, eletroestimulação e hipnose, podem ser úteis para diminuir a sensação dolorosa e a necessidade de medicamentos.
Segundo período: expulsivo 
Começa com a dilatação completa do colo (10cm) e termina com a expulsão total do feto. Questionam-se quais as durações média e máxima aceitáveis para esse período. Não existe consenso a esse respeito. O que se registram na literatura sobre o assunto são opiniões divergentes, às vezes contraditórias. Tradicionalmente, define-se como falha no segundo período quando não ocorre a expulsão espontânea no prazo de 1 hora.
O uso do partograma mostrou que a duração do segundo período não deve ser superior a 90 minutos na nulípara e a 60 minutos na multípara. A duração média do segundo estágio do parto é de 50 minutos nas nulíparas e de 20 minutos nas multíparas. Contraditoriamente, Menticoglon e cols.16 afirmam que não houve relação significativa entre a duração do segundo período e os índices baixos de Apgar no quinto minuto, de convulsões neonatais e de admissão em unidades de terapia intensiva. Inexistem evidências científicas demonstrando qual a duração média máxima e ideal para o período expulsivo. A duração do período expulsivo está diretamente relacionada com os seguintes fatores:
• Padrão das contrações uterinas. • Participação da parturiente. • Resistência dos órgãos genitais.
O parto será tanto mais rápido quanto mais eficientes forem as contrações. Considera-se padrão adequado de contrações no período expulsivo: 5 a 6/10’/50” a 60”. A distocia de contração no período expulsivo impõe correção imediata. Entre nós, é muito comum proceder-se à expressão do fundo uterino visando promover o desprendimento fetal. Trata-se de manobra deselegante, perigosa e não recomendável. A solução obstétrica para a distocia de contração no período expulsivo é a extração fetal com o auxílio do fórceps, quando existem condições para a sua aplicação. O esforço da parturiente – o puxo – no período expulsivo é outro fator relevante na sua duração.
Quanto mais esforço, mais coordenado e mais curto é o período expulsivo. Quando a paciente não participa porque está emocionalmente despreparada, exausta pelo trabalho de parto prolongado ou não percebe as contrações devido à anestesia peridural, outra vez a solução é promover a expulsão fetal com o emprego de fórceps. Quanto mais resistentes os músculos genitais, mais demorado o período expulsivo. Afasta-se a resistência desses órgãos recorrendo-se à episiotomia.
Controvérsias na condução do segundo período 
Algumas das medidas habitualmente adotadas na condução do segundo período do parto são motivos de controvérsias e de questionamento: qual o verdadeiro papel dessas medidas nos resultados perinatais? Por meio de estudos estatísticos, tenta-se afastar algumas dessas dúvidas.
Posição da parturiente na mesa de parto 
O que seria melhor, deitada, recostada, sentada ou na posição de cócoras? Não existe consenso; contudo, acreditamos que deva ser a mais confortável para a parturiente e, ao mesmo tempo, deve possibilitar ao obstetra realizar quaisquer manobras que se fizerem necessárias, como proteger o períneo e ajudar o desprendimento fetal. A posição verticalizada foi associada a redução do intervalo do período expulsivo em, aproximadamente, 4 minutos, além da menor sensação de dor e da redução do número de parto operatórios. Entretanto, foi associada a maior sangramento no parto, com uma perda média de 500mL.
Cuidados de assepsia e antissepsia 
O período expulsivo representa um momento de risco de infecção e, portanto, o parto deve ser realizado em ambiente adequado e com os habituais cuidados de assepsia e antissepsia. Existem os que discordam disso, apesar de a maioria ainda acreditar nos riscos de infecção. Julgamos necessária a proteção da parturiente e do próprio recém-nascido: preparo adequado da equipe obstétrica, higiene rigorosa dos genitais da parturiente e colocação de campos cirúrgicos para proteger seu abdome, seus membros inferiores e seus genitais. Essa medida, além de reduzir os riscos de infecção, evita que a parturiente permaneça inteiramente despida diante de pessoas desconhecidas, situação bastante constrangedora.
Cateterismo vesical 
No período expulsivo, a bexiga deve estar vazia. Nem sempre a parturiente consegue esvaziá-la espontaneamente. Nessas circunstâncias, recomenda-se o cateterismo vesical. Realizado com os cuidados devidos, certamente seus benefícios superam seus inconvenientes.
Atuação do obstetra Convém que a atenção do obstetra seja simplesmente passiva, assistindo à expulsão fetal ou ativa, de modo a reduzir a duração do período expulsivo? Em alguns centros obstétricos, o período expulsivo é acompanhado por obstetras que apenas o assistem. Continuamos acreditando na participação ativa do obstetra na condução do período expulsivo.
Episiotomia 
Na condução ativa, compete ao obstetra decidir pela realização ou não da episiotomia. Entre as décadas de 1950 e 1980, a episiotomia era realizada quase que rotineiramente. Nas duas últimas décadas, porém, voltou-se a questionar a utilidade dessa intervenção obstétrica. Alguns autores acreditam que não existem evidências de que a episiotomia de rotina reduza os riscos de traumatismo perineal grave, melhore a cicatrização perineal, previna traumatismos fetais e diminua o risco de incontinência urinária.
Esse grupo prega que o uso da episiotomia de rotina deve ser abandonado e que não se justificam índices superiores a 30%. Nos estudos mais recentes sobre o assunto, observa-se tendência de se realizar apenas a chamada episiotomia seletiva – quando se julga que a rotura perineal é iminente, ou seja, tarde demais para que possa exercer seu efeito protetor sobre o estiramento da musculatura perineal. No entanto nem todos comungam dessa opinião. Um grande estudo observacional realizado na Holanda com 284.783 gestantes mostrou que a episiotomia mediolateral protege contra a ocorrência de roturas perineais do terceiro grau (OR: 0,21; IC95%: 0,20 a 0,25). Isso sugere que este seria o primeiro recurso para evitar a incontinênciafetal. Com base apenas em observações clínicas por cerca de 50 anos, sem evidências científicas, defendemos a realização da episiotomia na maioria dos partos transpélvicos. Não se questiona que, quanto mais ampla for a região vulvovaginal, mais curto e mais fácil será o período expulsivo e menores os riscos de traumatismos fetais e de lacerações nos genitais da parturiente. 
Dessa maneira, a episiotomia e, posteriormente, a episiorrafia necessitam ser corretamente realizadas, e no momento oportuno. Assim procedendo, não apenas protege o feto, mas também contribui para manter a integridade anatômica e funcional dos genitais femininos, reduzindo em médio e longo prazos a incidência de flacidez vaginal, cistocele, retocele e prolapso. Existem vários tipos de episiotomia, porém a mais utilizada atualmente é a mediolateral-direita (Figura 5.4). Questiona-se qual a melhor. A episiotomia mediana apresenta algumas vantagens sobre a me-diolateral:
• É mais anatômica: não secciona músculos, apenas os separa na sua interseção. • É mais fisiológica: amplia a região vulvovaginal exatamente no ponto onde ocorre a deflexão do polo cefálico e por onde passam os maiores diâmetros fetais.
• É mais fácil de ser realizada, como também de ser suturada. • Apresenta melhores resultados: provoca menos dor no pós-parto e possibilita deambulação mais precoce e melhores resultados estéticos, não deixando cicatrizes na região perineal.
A episiotomia mediana apresenta um inconveniente: é alto o risco de se prolongar e atingir o ânus e até mesmo o reto. Devido a esse risco, convém selecionar as parturientes nas quais se pode fazer a episiotomia mediana. Deve-se também proteger o períneo e, principalmente, saber suturar o ânus e o reto, se isso se fizer necessário. Pouco ensinada e aprendida, a episiotomia mediana é, consequen-temente, pouco realizada. A episiotomia mediolateral tem como vantagem o baixo risco de lesão esfincteriana, por direcionar a incisão para longe do ânus. Deve ser utilizada naquelas pacientes com o períneo curto ou quando o obstetra não apresenta experiência suficiente para realizar a episiotomia mediana com segurança.
Anestesia 
Principalmente nos partos em que se faz a episiotomia, a anestesia da região é obrigatória. Nas parturientes submetidas à analgesia de condução, quase sempre a anestesia local é dispensável. A anestesia escolhida para a episiotomia e a episiorrafia pode ser a local ou a locorregional. Esta última parece ser uma boa opção, pois produz melhores resultados. Sua técnica é simples. Além de infiltração da região que se vai seccionar, infiltra-se também a região por onde passam os nervos pudendos, dos dois lados das espinhas ciáticas.
Fórceps 
Quando necessário, convém empregar fórceps baixo, fórceps de alívio, visando reduzir a duração do período expulsivo.
Terceiro período: dequitação
O período de dequitação, também denominado período de secundamento ou período placentário, começa após o desprendimento total do feto e termina com a saída completa da placenta. Cientificamente, comprovou-se que duas a três contrações são suficientes para que a placenta se descole de sua inserção no endométrio. Como após a expulsão fetal as contrações uterinas continuam com as mesmas intensidade e duração, conclui-se que no prazo máximo de 30 minutos, em condições normais, acontece o desprendimento da placenta. Nem sempre ela se exterioriza espontaneamente, devido à posição adotada pela parturiente na mesa; compete ao obstetra ajudar. Não se deve tracionar o cordão para auxiliar o desprendimento da placenta; além do risco de rompê-lo, pode ocorrer a inversão aguda do útero, complicação extremamente grave. Após a dequitação, recomenda-se o exame macroscópico da placenta de modo a certificar-se de sua saída completa ou se existe retenção de cotilédones (Figura 5.5). Também no terceiro período do parto pode ocorrer distocia de contração. As contrações são ineficientes, incapazes de promover o desprendimento e a expulsão da placenta. Isso acontece, principalmente, nos trabalhos de parto prolongados e malconduzidos. A outra distocia do período de dequitação consiste na inserção anômala da placenta. O trofoblasto, ao se fixar na cavidade uterina, penetra profundamente no endométrio ou o ultrapassa, atingindo o miométrio ou até mesmo a serosa, determinando o quadro conhecido como placentário. Conforme o grau de penetração do trofoblasto, acontecem três tipos de acretismo (Figura 5.6):
• Placenta acreta simples: o trofoblasto penetra profundamente no endométrio, mas não o ultrapassa. • Placenta increta: o trofoblasto ultrapassa o endométrio e atinge o miométrio. • Placenta percreta: é o grau máximo do acretismo. O trofoblasto penetra profundamente no mio-métrio, podendo alcançar a camada serosa do útero.
Suspeita-se dessa distocia quando não há dequitação espontânea. Confirma-se o diagnóstico quando não se tem sucesso na extração manual da placenta. Na placenta acreta simples, a extração manual, complementada com a curetagem uterina cuidadosa, soluciona essa distocia. A involução normal do útero, a ausência de sangramento e a observação de todo o material removido possibilitam concluir pela retirada total da placenta. Se as perdas sanguíneas persistem e a involução uterina não acontece da maneira esperada, suspeita-se de que não houve a remoção total do tecido placentário. Repete-se a curetagem e, se ainda assim o quadro hemorrágico persiste, fazem-se laparotomia e histerotomia corporal. Com o útero aberto, se for realmente placenta acreta simples, consegue-se completar a remoção da placenta, sem necessidade de retirar o útero. Na placenta acreta simples, após o esvaziamento completo do útero, recomenda-se a colocação de dispositivo intrauterino (DIU) para evitar a formação de aderências na cavidade uterina, pois há destruição acentuada do endométrio. O DIU deve ser mantido no útero até o retorno das menstruações. Nas variedades increta e percreta, as tentativas de extração manual falham. Corrige-se essa distocia com a histerectomia.
O tipo vai depender da localização da placenta na cavidade uterina. Pode ser fúndica ou supraístmica.
Revisão do canal de parto 
Após a dequitação e antes de se realizar a episiorrafia, é indispensável a revisão do canal de parto.
Mesmo em partos absolutamente normais, são comuns as lacerações no colo ou nas paredes vaginais e a retenção, na cavidade uterina, de fragmentos de membrana ou de cotilédones placentários. Esses problemas responsabilizam-se por hemorragias no pós-parto ou pela permanência de lóquios sanguíneos em maior quantidade e por mais tempo do que o considerado normal. A revisão do canal de parto exige auxiliar que, com duas valvas, expõe a cavidade vaginal. Com uma pinça atraumática longa, traciona-se o lábio anterior do colo e, com outra, introduzida na cavidade uterina, remove-se o conteúdo anormal. Posteriormente, com uma pinça no lábio anterior e outra no posterior, investiga-se a existência de lacerações no colo, que deverão ser suturadas. Isto não apenas previne o sangramento, mas favorece também a regeneração total do colo. A seguir, faz-se a revisão da cavidade vaginal, promovendo-se também a sutura de qualquer laceração encontrada. Finalmente, nas pacientes submetidas à episiotomia, faz-se a episiorrafia. Reconstituem-se primeiro os músculos e a mucosa vaginal, com sutura contínua, até o introito vulvovaginal. Em seguida, aproximam-se os músculos perineais com pontos separados e, por fim, reconstituem-se subcutâneo e a pele com pontos simples ou com sutura intradérmica.
Conduta ativa do terceiro período 
Visando diminuir a incidência de atonia uterina e hemorragia pós-parto, foi criada a conduta ativa do terceiro período, que consiste em: • Clampagem precoce do cordão (entre 30 e 60 segundos): se o RN estiver em boas condições, não necessitando de ressuscitação imediata pelo neonatologista.
• Tração controlada do cordão umbilical: com cuidado para não levar à inversão uterina. • Aplicação de 10U de ocitocina IM: após a saída do feto.
A adoção daconduta ativa do terceiro período do parto levou à diminuição da perda sanguínea materna, da incidência de hemorragia pós-parto (RR: 0,38; IC95%: 0,32 a 0,46) e da incidência de terceiro período prolongado. Como efeitos colaterais, essa conduta apresenta alta incidência de náuseas e vômitos.
Quarto período (observação) 
Terminado o parto, deve-se manter a parturiente sob observação durante algum tempo, a qual varia na dependência ou não de problemas na gravidez e no parto. Nessa fase, o que preocupa são o sangramento genital, a involução imediata do útero e o estado geral da parturiente.
Medicamentos pós-parto 
Nas pacientes submetidas à episiotomia e à episiorrafia, recomendam-se os antiálgicos de acordo com a necessidade. Não se justifica o emprego de ocitocina para ajudar na involução uterina, a não ser em casos especiais: hipotonia por hiperdistensão uterina, comum na gestação gemelar e no polidrâmnio. A antibioticoterapia preventiva é discutível. É recomendada nos trabalhos de parto, quando não há antissepsia adequada, e no parto operatório.
REFERÊNCIA
JÚNIOR, João Oscar de Almeida Falcão et al. Ginecologia e obstetrícia: assistência primária e saúde da família. Rio de Janeiro: Científica, 2017. Pág.: 67-84.
2) Descrever os fenômenos mecânicos do trabalho de parto;
Mecânica do trabalho de parto
O trabalho de parto e o parto não são processos passivos em que as contrações uterinas empurram um objeto rígido através de uma abertura fixa. A capacidade do feto para negociar com sucesso a pelve durante o trabalho de parto depende das interações complexas de três variáveis: atividade uterina, o feto e a pelve materna (Energia, Passageiro, Passagem).
Atividade Uterina (Energia)
A energia refere-se às forças geradas pela musculatura uterina. A atividade uterina é caracterizada pela frequência, amplitude (intensidade) e duração das contrações. A avaliação da atividade uterina pode incluir simples observação, palpação manual, técnicas de avaliação objetiva externa (como tocodinamometria externa) e medição direta através de um cateter de pressão uterina interna (CPUI). A tocodinamometria externa mede a variação na forma da parede abdominal como uma função das contrações uterinas e, como tal, é qualitativa e não quantitativa. Embora possibilite visualização gráfica da atividade uterina e possibilite uma correlação precisa dos padrões de frequência cardíaca fetal com a atividade uterina, a tocodinamometria externa não possibilita medição da intensidade de contração ou o tônus intrauterino basal. O método mais preciso para determinação da atividade uterina é a medição direta de pressão intrauterina com um CPUI. No entanto, esse procedimento não deve ser realizado, salvo indicação, dados os riscos pequenos mas associados com perfuração uterina, descolamento da placenta e infecção intrauterina.
Apesar das melhorias tecnológicas, a definição de atividade uterina “adequada” durante o trabalho de parto ainda não está clara. Classicamente, 3-5 contrações por 10 minutos têm sido utilizadas para definir o trabalho adequado; esse padrão tem sido observado em aproximadamente 95% das mulheres no trabalho de parto espontâneo. No trabalho de parto, as pacientes geralmente contraem a cada 2 a 5 minutos; as contrações tornam-se mais frequentes a cada 2 a 3 minutos no trabalho de parto ativo tardio, bem como durante o segundo estágio. A atividade uterina anormal pode também ser observada espontaneamente ou resultante de intervenções iatrogênicas. A taquissistolia é definida como mais de cinco contrações em 10 minutos, em média durante 30 minutos. Se ocorrer taquissistolia, a documentação deve observar a presença ou ausência de desacelerações da frequência cardíaca fetal (FCF). O termo hiperestimulação não deve mais ser usado.18
Várias unidades foram concebidas para medir objetivamente a atividade uterina, sendo que a mais comum delas é a unidade Montevidéu (UMV), uma medida de frequência média e de amplitude acima do tônus basal (a força média de contrações em milímetros de mercúrio, multiplicada pelo número de contrações por 10 minutos). Embora 150 a 350 UMV tenham sido descritas para um trabalho de parto adequado, 200 a 250 UMV são comumente aceitas para definir o trabalho de parto adequado em sua fase ativa.19,20 Não há dados que identifiquem as forças adequadas durante a fase latente do trabalho de parto. Embora geralmente se acredite que as contrações uterinas ideais estejam associadas à maior probabilidade de parto vaginal, não há dados suficientes para apoiar essa hipótese. Se as contrações uterinas forem “adequadas” para realizar o parto vaginal, uma das duas coisas vai acontecer: ou o colo do útero vai apagar e dilatar, e a cabeça fetal vai descer, ou haverá agravamento da bossa serossanguínea (edema do couro cabeludo) e moldagem da cabeça fetal (sobreposição dos ossos do crânio), sem apagamento e dilatação cervical. A última situação sugere a presença de desproporção cefalopélvica (DCP), que pode ser absoluta (em que um determinado feto simplesmente é muito grande para ultrapassar determinada pelve) ou relativa (em que o parto de um determinado feto através de uma determinada pelve seria possível em condições ideais, mas é impedida pelo mau posicionamento ou atitude anormal da cabeça fetal), ou obstrução da saída pélvica, como com fibroides uterinos.
O Feto (Passageiro)
O passageiro, obviamente, é o feto. Diversas variáveis fetais influenciam o curso do trabalho de parto.
1. Tamanho fetal pode ser estimado clinicamente pela palpação abdominal ou com ultrassonografia, mas ambos estão sujeitos a um elevado grau de erro. A macrossomia fetal (definida pelo American Congres of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] como peso real ao nascimento maior do que 4.500 g21) está associada a um aumento da probabilidade de falha da tentativa de trabalho de parto e pode estar associada a anormalidades do trabalho de parto.22
2. Atitude refere-se ao eixo longitudinal do feto em relação ao eixo longitudinal do útero. A atitude fetal pode ser longitudinal, transversal ou oblíqua (Fig. 13-3). Em uma gravidez única, apenas fetos em estática longitudinal podem nascer de parto vaginal com segurança.
3. A apresentação refere-se à parte fetal que se sobrepõe diretamente à entrada pélvica. Em um feto que apresenta posição longitudinal, a apresentação pode ser cefálica (vértice) ou pélvica. A apresentação composta refere-se à presença de mais de uma parte fetal sobrejacente à entrada pélvica, como uma mão fetal e o vértice. Apresentação funicular refere-se à apresentação do cordão umbilical e é rara a termo. Em um feto cefálico, a apresentação é classificada de acordo com o principal marco ósseo do crânio, que pode ser o occipital (vértice), o queixo (mento) ou a testa (Fig. 13-4). A má apresentação, que se refere a qualquer apresentação diferente da cefálica, é observada em cerca de 5% de todos os trabalhos de parto a termo. 
4. Atitude refere-se à posição da cabeça com relação à coluna fetal (o grau de flexão e/ou extensão da cabeça fetal). A flexão da cabeça é importante para facilitar o encaixe da cabeça na pelve materna. Quando o queixo fetal é idealmente flexionado no tórax, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) apresenta-se na entrada pélvica (Fig. 13-5). Este é o menor diâmetro possível de apresentação na apresentação cefálica. À medida que a cabeça deflete (estende), o diâmetro que se apresenta na entrada pélvica aumenta progressivamente, mesmo antes da má apresentação da testa e face ser encontrada (Fig. 13-5), e pode contribuir para a falência do progresso no trabalho de parto. A arquitetura do assoalho pélvico juntamente com o aumento da atividade uterina pode corrigir a deflexão nos primeiros estágios do trabalho de parto. 
5. Posição do feto refere-se à relação da parte de apresentação fetal à pelve materna, e pode ser avaliada com maior precisão no exame vaginal. Para apresentações cefálicas, o occipício fetal é a referência. Se o occipício for diretamente anterior, a posição é occipitoanterior(OA). Se o occipício for virado em direção ao lado direito da mãe, a posição é occipitoanterior direita (OAD). Na apresentação pélvica, o sacro é a referência (sacro anterior direito). As várias posições de uma apresentação cefálica são ilustradas na Figura 13-6. Em uma apresentação cefálica, a posição pode ser determinada por palpação das suturas fetais. A sutura sagital é a mais fácil de palpar. A palpação das suturas lambdoides distintivas deve identificar a posição do occipício fetal. A sutura frontal também pode ser utilizada para determinar a posição da frente do vértice. Mais comumente, a cabeça do feto entra na pelve em uma posição transversal e, em seguida, como uma parte normal do trabalho de parto, gira para uma posição OA. A maioria dos fetos nasce em posição OA, occipitoanterior esquerda (OAE) ou OAD. No passado, menos de 10% das apresentações eram occipitoposteriores (OP) no parto. No entanto, a analgesia epidural é associada a um risco aumentado de apresentação OP (observada em 12,9% das mulheres com analgesia epidural).
FIGURA 13-6 Apresentações e posições fetais no trabalho de parto. OAD, occipitoanterior direita; OAE, occipitoanterior esquerda; OPD, occipitoposterior direita; OPE, occipitoposterior esquerda; OTD, occipitotransversal direita; OTE, ccipitotransversal esquerda. (Modificado de Norwitz ER, Robinson J, Repke JT: The initiation and management of labor. Em Seifer DB, Samuels P, Kniss DA [eds]: The Physiologic Basis of Gynecology and Obstetrics. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001.)
O assinclitismo ocorre quando a sutura sagital não está diretamente central em relação à pelve materna. Se a cabeça fetal for virada de tal maneira que mais osso parietal esteja presente posteriormente, a sutura sagital é mais anterior e isso é chamado assinclitismo posterior. O assinclitismo anterior ocorre quando há mais osso parietal apresentando anteriormente. As posições occipitotransversal (OT) e OP são menos comuns no parto e mais difíceis de administrar. A má posição refere-se a qualquer posição no trabalho de parto que não seja OAD, OA ou OAE.
6. Estação é uma medida de descida da apresentação da parte óssea do feto pelo canal vaginal (Fig. 13-7). A classificação padrão atual (-5 a +5) é baseada em uma medida quantitativa, em centímetros, da distância da borda óssea principal das espinhas isquiáticas. O ponto médio (estação 0) é definido como o plano das espinhas isquiáticas maternas. As espinhas isquiáticas podem ser palpadas no exame vaginal em posição aproximada de 8 horas e 4 horas. Para a pessoa destra, elas são mais facilmente sentidas à direita materna.
Uma anomalia em qualquer uma dessas variáveis fetais pode afetar tanto o curso do trabalho de parto como a probabilidade de parto vaginal. Por exemplo, a apresentação OP é bem conhecida por ser associada a trabalho de parto mais longo.
A Pelve Materna (Passagem)
A passagem consiste na pelve óssea (composta de sacro, ílio, ísquio e púbis) e a resistência proporcionada pelos tecidos moles. A pelve óssea é dividida em pelve falsa (maior) e verdadeira (menor) pela borda pélvica, que é demarcada pelo promontório sacral, a ala anterior do sacro, a linha arqueada do ílio, a linha pectínea do púbis e a crista púbica que culmina na sínfise (Fig. 13-8). As medições dos vários parâmetros da pelve óssea feminina foram feitas com grande precisão, diretamente em cadáveres e usando imagem radiográfica em mulheres vivas. Tais medições dividiram a verdadeira pelve em uma série de planos que devem ser vencidos pelo feto durante a passagem pelo canal vaginal, que podem ser amplamente classificados em entrada pélvica, pelve média e saída pélvica. A pelvimetria com raios X e a tomografia computadorizada (TC) foram usadas para definir valores limites médios e críticos para os vários parâmetros da pelve óssea (Tabela 13-1). Os valores limites críticos são medidas que estão associadas a uma probabilidade significativa de DCP. No entanto, a TC e a pelvimetria por raios X são raramente usadas, tendo sido substituídas por um ensaio clínico da pelve (trabalho de parto). As indicações restantes para pelvimetria por raios X ou tomografia computadorizada são avaliação para parto vaginal pélvico ou avaliação de uma mulher que tenha sofrido uma fratura pélvica significativa.
A pelvimetria clínica é atualmente o único método de avaliação da forma e dimensões da pelve óssea no trabalho de parto. Um protocolo útil para a pelvimetria clínica é detalhado na Figura 13-9 e envolve a avaliação da entrada pélvica, pelve média e saída pélvica. A entrada da verdadeira pelve é maior em seu diâmetro transversal (geralmente maior que 12 cm). O conjugado diagonal (a distância a partir do promontório sacral até a margem inferior da sínfise pubiana como avaliada no exame vaginal) é uma representação clínica do diâmetro anteroposterior da entrada pélvica. O verdadeiro conjugado (ou conjugado obstétrico) da entrada pélvica é a distância desde o promontório sacral até a face superior da sínfise púbica. Essa medição não pode ser feita clinicamente, mas pode ser estimada subtraindo-se 1,5 a 2 cm do conjugado diagonal. Este é o menor diâmetro da entrada e geralmente mede aproximadamente 10 a 11 cm. O fator limitante na pelve média é o diâmetro interespinhoso (a medida entre as espinhas isquiáticas), que geralmente é o menor diâmetro da pelve mas deve ser superior a 10 cm. A saída pélvica raramente tem significado clínico. O diâmetro anteroposterior do cóccix até a sínfise púbica é de aproximadamente 13 cm na maior parte dos casos, e o diâmetro transversal entre as tuberosidades isquiáticas é de aproximadamente 8 cm.
FIGURA 13-9 Protocolo para pelvimetria clínica.
A forma da pelve óssea feminina pode ser classificada em quatro grandes categorias: ginecoide, antropoide, androide e platipeloide (Fig. 13-10). Essa classificação, baseada nos estudos radiográficos de Caldwell e Moloy, separa aqueles com características mais favoráveis (ginecoide, antropoide) daqueles que são menos favoráveis para parto vaginal (androide, platipeloide).29 Na realidade, porém, muitas mulheres entram nas classes intermediárias, e as distinções tornam-se arbitrárias. A pelve ginecoide é a forma feminina clássica. A pelve antropoide com sua forma oval exagerada da entrada, maior diâmetro anteroposterior e capacidade limitada anterior é mais frequentemente associada a parto na posição OP. A pelve androide é do sexo masculino em padrão e, teoricamente, tem um risco aumentado de DCP, e a pelve platipeloide com sua pelve ampla, plana, teoricamente predispõe a uma suspensão transversal. Embora a avaliação do tamanho fetal juntamente com a forma e capacidade pélvica ainda seja de utilidade clínica, é uma ciência muito inexata. Um ensaio adequado de trabalho de parto é o único método definitivo para determinar se um determinado feto será capaz de passar com segurança por uma determinada pelve.
Os tecidos moles pélvicos podem proporcionar resistência tanto no primeiro como no segundo estágio do trabalho de parto. No primeiro estágio, a resistência é oferecida principalmente pelo colo do útero, enquanto no segundo estágio é oferecida pelos músculos do assoalho pélvico. No segundo estágio do trabalho de parto, acredita-se que a resistência da musculatura pélvica desempenhe um papel importante na rotação e no movimento da parte que se apresenta através da pelve.
Movimentos cardinais no trabalho de parto
Os mecanismos do trabalho de parto, também conhecidos como movimentos cardinais, referem-se às mudanças na posição da cabeça fetal durante a sua passagem pelo canal vaginal. Devido à assimetria da forma tanto da cabeça do feto como da pelve óssea materna, essas rotações são necessárias para o feto passar com sucesso pelo canal vaginal. Embora o trabalho de parto e o nascimento compreendam um processo contínuo, sete movimentos cardinais distintos do feto são descritos: encaixe, descida, flexão, rotação interna, extensão, rotação externa ou restituição e expulsão (Fig. 13-11).FIGURA 13-11 Movimentos cardinais do trabalho de parto.
Encaixe
O encaixe refere-se à passagem do maior diâmetro da parte de apresentação a um nível abaixo do plano da entrada pélvica (Fig. 13-12). Na apresentação cefálica com uma cabeça bem flexionada, o maior diâmetro transversal da cabeça fetal é o diâmetro biparietal (9,5 cm). Na pélvica, o diâmetro mais largo é o diâmetro bitrocantérico. Clinicamente, o encaixe pode ser confirmado pela palpação da parte de apresentação tanto abdominal como vaginal. Com uma apresentação cefálica, o acoplamento é conseguido quando a parte de apresentação está ao nível do plano 0 no exame vaginal. O encaixe é considerado um sinal prognóstico clínico importante porque isso demonstra que, pelo menos no nível da entrada pélvica, a pelve óssea materna é suficientemente grande para possibilitar a descida da cabeça fetal. Em nulíparas, o engajamento da cabeça fetal ocorre geralmente com 36 semanas de gestação. Em multíparas, no entanto, o encaixe pode ocorrer mais tarde na gestação ou mesmo durante o decurso do trabalho de parto.
Descida
A descida refere-se à passagem descendente da parte de apresentação pela pelve. A descida do feto não é contínua; as maiores taxas de descida ocorrem durante a fase de desaceleração do primeiro estágio e durante todo o segundo estágio do trabalho de parto.
Flexão
A flexão da cabeça fetal ocorre passivamente à medida que a cabeça desce, por causa da forma da pelve óssea e da resistência oferecida pelos tecidos moles do assoalho pélvico. Embora a flexão da cabeça fetal no tórax esteja presente em algum grau na maioria dos fetos antes do trabalho de parto, a flexão completa geralmente ocorre apenas durante o curso do trabalho de parto. O resultado de flexão completa é apresentar o menor diâmetro da cabeça do feto (o diâmetro suboccipitobregmático) para a passagem ideal pela pelve.
Rotação Interna
Rotação interna refere-se à rotação da parte que se apresenta a partir da sua posição original à medida que entra na entrada pélvica (geralmente OT) até a posição anteroposterior que passa pela pelve. Tal como acontece com a flexão, a rotação interna é um movimento passivo resultante da forma da pelve e da musculatura do assoalho pélvico. A musculatura do assoalho pélvico, incluindo os músculos coccígeo e ileococcígeo, forma uma rede em forma de V que diverge anteriormente. À medida que a cabeça desce, o occipício do feto gira na direção da sínfise púbica (ou, menos comumente, em direção ao oco do sacro), possibilitando, assim, que a maior parte do feto passe pela pelve em sua maior dimensão. Por causa do ângulo de inclinação entre a coluna lombar materna e entrada pélvica, a cabeça do feto encaixa de forma assinclítica (ou seja, com uma eminência parietal mais baixa que a outra). Com as contrações uterinas, a principal eminência parietal desce e é a primeira a encaixar no assoalho pélvico. À medida que o útero relaxa, a musculatura do assoalho pélvico faz com que a cabeça fetal gire até que não seja mais assinclítica.
Extensão
A extensão ocorre após o feto descer para o nível do introito. Essa descida traz a base do occipício em contato com a margem inferior na sínfise púbica. Nesse ponto, o canal vaginal curva para cima. A cabeça fetal sai por extensão e gira em torno da sínfise púbica. As forças responsáveis por esse movimento são a força descendente exercida sobre o feto pelas contrações uterinas, juntamente com as forças ascendentes exercidas pelos músculos do assoalho pélvico.
Rotação Externa
A rotação externa, também conhecida como restituição, refere-se ao retorno da cabeça fetal na posição anatômica correta em relação ao tronco fetal. Isso pode ocorrer em ambos os lados, dependendo da orientação do feto. Esse é novamente um movimento passivo resultante de uma liberação das forças exercidas sobre a cabeça do feto pela pelve óssea materna e sua musculatura e mediada pelo tônus basal da musculatura fetal.
Expulsão
A expulsão refere-se ao parto do restante do feto. Após o parto da cabeça e rotação externa, uma descida adicional traz o ombro anterior para o nível da sínfise púbica. O ombro anterior sai quase da mesma maneira que a cabeça, com a rotação do ombro sob a sínfise púbica. Após o ombro, o restante do corpo geralmente nasce sem dificuldade.
REFERÊNCIA
GABE, Steven G. et al. Obstetrícia: gravidez normal e patológica. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. Pág.: 268-275.
3) Caracterizar o Partograma, sua importância e aplicação no segmento da parturiente;
O partograma contém registros sobre a identificação da gestante, sua história obstétrica, como, por exemplo, quantidade de filhos e existência de abortos anteriores, além de informações de pressão arterial e temperatura, se houve rompimento da bolsa, batimentos cardíacos do bebê, contrações, dilatação do colo uterino, progresso do bebê descendo no canal do parto, medicações prescritas e outros. Existem diversos modelos de partograma utilizados no mundo. No Brasil, cada prestador pode usar sua versão, desde que contenha os dados propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
As informações do partograma são fundamentais em casos em que haja troca de plantão médico durante o trabalho de parto e desempenham a importante função de ferramenta de gestão para as operadoras, sendo parte integrante do processo para pagamento do parto. Em casos excepcionais, como uma paciente que chega ao hospital com o bebê já nascendo, não é necessário o preenchimento do partograma, pois não haverá um trabalho de parto a acompanhar. Neste caso, o profissional fará apenas um laudo médico ou de enfermagem, conforme o caso, relatando que a paciente chegou em período expulsivo. O mesmo ocorre para os casos de emergência em que a paciente vai direto para a mesa de cirurgia realizar uma cesárea emergencial ou nos casos em que há uma clara indicação prévia de cesárea.
A operadora poderá não pagar o procedimento realizado caso não seja apresentado o partograma ou laudo e relatório correspondentes. O mesmo já acontece atualmente com as cirurgias: alguns documentos do prontuário médico são exigidos pela auditoria da operadora para o pagamento da conta hospitalar, tais como as fichas de sala cirúrgica. Desta forma, cirurgiões e anestesistas preenchem e assinam as fichas com todo o relato do que foi feito na sala de cirurgia. Com o partograma ocorrerá o mesmo. Esta obrigatoriedade tem como objetivo reduzir o número de cirurgias cesáreas realizadas fora das indicações clínicas, antes da gestante entrar em trabalho de parto.
REFERÊNCIA:
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Parto normal: entenda a utilização do partograma. Disponível em: http://www.blog.saude.gov.br/index.php/geral/35079-parto-normal-entenda-a-utilizacao-do-partograma. Acessado em: 14 de outubro de 2020, às 16h11min.
O preenchimento do partograma se inicia após o diagnóstico de fase ativa de trabalho de parto. O tempo de trabalho de parto é registrado em horas, a partir da hora zero, momento em que se deve abrir, rigorosamente, o horário de hora em hora, para a contagem do tempo de trabalho de parto e o início do registro. O partograma é composto por duas linhas: a de alerta, a qual traduz uma evolução fisiológica de 9 1cm/h, e a de ação, com intervalo de 4 horas da linha de alerta (ROCHA et al, 2009). Inicia-se o registro no gráfico com um X, marcando a dilatação cervical sobre a Linha de alerta, o ponto convergente da dilatação e a hora correspondente ao exame, determinando o ponto zero. A altura da apresentação é representada, com um círculo, cuja referência são os planos de De Lee, marcados na margem direita do gráfico. A avaliação da dilatação e a descida da apresentação deve ser realizada a cada 2 horas, a dinâmica uterina a cada hora, e os batimentos cardíacos fetais a cada 30minutos, quando não houver fatores de risco (BRASIL, 2010).
Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias, exigindo da equipe uma padronização completa. 
1. No partograma cada divisória corresponde a uma hora na abscissa (eixo x) e a um centímetro de dilataçãocervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y). 
2. Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 minutos, dilatação cervical mínima de 3 cm). Em caso de dúvida, aguardar 1 hora e realizar novo toque: velocidade de dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico de fase ativa do trabalho de parto. 
3. Realizam-se toques vaginais subseqüentes, a cada duas horas, respeitando em cada anotação o tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico, quando a bolsa estiver rota – por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo e a apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência. 
4. O padrão das contrações uterinas e dos batimentos cardíacos fetais, a infusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados. 
5. A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, trocando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e em paralelo, quatro horas após, assinala-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa do trabalho de parto (Phillpot & Castle, 1972).
Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, além das anotações referentes à cérvico-dilatação (partograma), podem também ser registradas a frequência cardíaca fetal (FCF), as características das contrações uterinas, as condições da bolsa das águas e líquido amniótico, a infusão de líquidos e as especificações da analgesia.
Como preencher um partograma
O partograma compreende 4 partes, que devem ser preenchidas de hora em hora, ou quando a gestante for reavaliada.
Identificação da paciente
A primeira parte é a identificação da paciente. Cada serviço pode ter um cabeçalho especificado, mas normalmente temos o nome completo, documento/atendimento, idade da gestante e idade gestacional.
Dilatação e altura do feto
A segunda parte refere ao acompanhamento da dilatação e a altura do feto, duas informações que devem ser anotadas a cada toque vaginal que for realizado. O preenchimento é feito a partir da esquerda para a direita e além das outras duas informações, é necessário anotar a hora real e/ou a hora de registro.
• O triângulo é referente a dilatação e está correlacionado com a escala à esquerda.
• Já o círculo representa a altura do feto, respeitando os planos de De Lee ou de Hodge.
Temos também duas linhas: a linha de alerta e a linha de ação. Elas podem estar presentes ou não no partograma, se não estiverem será de responsabilidade de quem abre o partograma desenhá-las.
Ambas estão em um ângulo de 45 graus e devem estar espaçadas em 4 quadrados. E a linha de alerta deve começar na segunda hora do partograma.
●     Linha de Alerta: o trabalho de parto deve acompanhar a linha, por isso, se a representação do parto ultrapassar essa linha, devemos prestar atenção.
●     Linha de Ação: mostra a necessidade de intervenção, não necessariamente cesárea!
Batimentos Fetais
A terceira parte é o registro de Batimentos Fetais e deve ser marcado apenas com um ponto na frequência que o feto apresenta no momento do exame.
Em seguida, há o registro das contrações. Para as contrações efetivas, deve-se preencher todo o quadrado. Se elas não forem efetivas, mas durarem entre 20 e 39 segundos, pinta-se apenas metade do quadrado, traçando uma linha na diagonal. O número de quadrados que pintar, representa a quantidade de contrações em 10 minutos.
Uso (ou não) de ocitocina, aspecto do líquido amniótico e aspecto da bolsa
A quarta e última parte, é onde será anotado se há ou não uso de ocitocina, o aspecto do líquido amniótico e o aspecto da bolsa.
• BOLSA: A bolsa pode estar íntegra (I) ou rota (R)
• LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA): o líquido pode ser claro (LC) ou meconial (LM). Lembrando que apenas com o rompimento da bolsa é possível avaliar o líquido amniótico.
• OCITOCINA: é importante marcar a dose que está sendo utilizada
Neste gráfico, colocaremos a dilatação como um triângulo, iniciando uma hora antes da linha diagonal da esquerda, chamada "linha de alerta". Será posicionado de acordo com os centímetros de dilatação determinados pelo toque (escala a esquerda do gráfico). Cada quadrado vertical corresponde a um centímetro de dilatação e quanto mais acima no gráfico, maior a dilatação (nasce com 10cm e costumamos chamar esta medida de dilatação total).
Cada quadrado horizontal representa uma hora de trabalho de parto. A segunda linha diagonal é chamada "linha de ação" e é posicionada 4 horas após a "linha de alerta".
Do lado direito temos a escala da descida da cabeça (Planos DeLee), que vão de -4 a +4. O plano 0 seria a altura de uma estrutura óssea que chamamos de espinha ciática. Quanto mais abaixo no gráfico, mais próximo do nascimento.
Compreendida esta complexa teoria, vamos para prática com um exemplo real.
Parturiente de 40 semanas e 3 dias iniciou o trabalho de parto em casa, sendo orientada a tomar banho, se alimentar, caminhar dentro de casa e dirigir-se a maternidade. Chegou com 5 cm (onde está a ponta do triângulo mais a esquerda). Contrações 3 em 10 minutos, duas fortes e uma fraca, consideradas boas. A cabeça estava em -4 De Lee, ou seja, quase não encaixado. Duas horas depois a cabeça foi para -1 De Lee e 6cm de Dilatação, considerada boa evolução (Figura 3).
Entretanto, o trabalho de parto seguiu e a dilatação (triângulo), ultrapassou a "linha de alerta". Esta linha indica ao médico: "faça alguma coisa". Esta coisa pode ser usar a bolsa de fisioterapia, banheira, analgesia, rotura das membranas, deambulação e ocitocina, dependendo de cada caso. Para esta paciente, a equipe e a parturiente decidiram instalar a analgesia de parto, considerando que a musculatura pélvica estava muito contraída e a paciente estava com muitas dores.
Após a analgesia, o parto voltou a ter dilatação de um centímetro por hora e nasceu 3 horas depois (Figura 5). 
Figura 5:
Partograma após a analgesia com nascimento 3 horas após.
Uma simulação de uma partograma que não evoluiria a normal após analgesia pode ser visto na Figura 6. Quando a dilatação ultrapassa a "linha de ação", 10 horas após a internação neste caso, algo tem que ser feito para que o bebê nasça logo e seja garantida a vitalidade. No caso, mesmo com a evolução da dilatação, houve parada da descida da cabeça em 0 de DeLee. Esta situação caracteriza a distocia de estreito médio, que ocorre quando a cabeça não consegue passar pelo local mais estreito da bacia, que é o plano 0 de DeLee. Aqui, a cesárea seria o meio mais adequado de garantir a vitalidade fetal.
O partograma nos traz duas opções para avaliação da progressão do polo cefálico, através dos planos de HODGE (à esquerda do gráfico) e planos de DE LEE (à direita do gráfico):
I. Plano de HODGE - Polo cefálico ao nível da borda superior do pube. 
II. Plano de HODGE - Borda inferior do pube (plano paralelo ao (I). 
III. Plano de HODGE - Ao nível das espinhas ciáticas. 
IV. Plano de HODGE - Ao nível da ponta do cóccix e confundindo-se com o assoalho pélvico
DE LEE tem como plano referência zero as espinhas ciáticas. Quando o ponto mais baixo da apresentação estiver a 01 cm acima do plano zero, a altura será - 1; 02 cm acima, como - 2; e assim sucessivamente. Quando o polo cefálico estiver abaixo do plano zero, usaremos a mesma progressão trocando o sinal para positivo (+ 1; + 2; até + 5).
Plano de LEE, Referência zero as espinhas ciáticas. 
O ponto mais baixo da apresentação estiver a 1 cm acima do plano zero, a altura será - 1 ; 2 cm acima, como - 2 
Polo cefálico abaixo do plano zero, usaremos a mesma progressão trocando o sinal para positivo + 1; + 2 
 O plano zero DE LEE corresponde, aproximadamente, ao plano III de HODGE.
4) Caracterizar o Parto Eutócico e Parto Distócico, citando as principais causas para indicação de cesariana;
PARTO EUTÓCICO
Trabalhode parto é o processo que resulta no nascimento do bebê. Esse processo começa com o início das contrações uteri- nas regulares e termina com o nascimento da criança e a ex- pulsão da placenta. No contexto obstétrico, o termo trabalho de parto adquire várias conotações no idioma inglês. Sem dúvida alguma, é verdade que gravidez e nascimento são processos fi- siológicos e, desse modo, o trabalho de parto e o nascimento devem ser considerados normais para a maioria das mulheres (Lawrence, 2012). Esse entendimento do trabalho de parto e do nascimento normais como processos fisiológicos tem sofrido algumas críticas na última década, pois estudos demonstraram que as anormalidades do soalho pélvico são mais prevalentes entre as mulheres que deram à luz a ao menos uma criança (Handa, 2011; Nygaard, 2008). Uma área de investigação in- tensiva discutida com mais detalhes adiante (Capítulo 30) é de- terminar quais aspectos do nascimento contribuem mais para esse risco.
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO
No início do trabalho de parto, a posição do feto em relação ao canal de parto é crucial para determinar o tipo de nascimento e, portanto, deve ser determinada logo de início. As relações im- portantes são situação, apresentação, atitude e posição do feto.
Situação fetal
A relação entre o eixo longitudinal fetal e o da mãe é deno- minada situação fetal, que pode ser longitudinal ou transver- sal. Em alguns casos, os eixos fetal e materno podem cruzar a um ângulo de 45 graus, constituindo a situação oblíqua. Essa situação é instável e, durante o trabalho de parto, torna-se longitudinal ou transversal. A situação longitudinal está pre- sente em mais de 99% dos trabalhos de parto a termo. Entre os fatores que predispõem à situação fetal transversal estão multiparidade, placenta prévia, polidrâmnio e anomalias ute- rinas (Capítulo 23).
Apresentação fetal
O segmento de apresentação é a parte do corpo fetal que está em posição mais anterior dentro do canal do parto, ou em contato mais direto com ele. Nos casos típicos, a apresentação pode ser percebida através da cérvice durante o exame vaginal. Dessa maneira, na situação longitudinal, o segmento de apresentação é a cabeça ou a pelve do feto, criando as apresentações cefálica e pélvica, respectivamente. Quando o feto está com seu eixo longitudinal em situação transversal, o segmento de apresentação é o ombro. A Tabela 22-1 descreve as incidências das diversas apresentações fetais.
Apresentação cefálica
Essas apresentações são classificadas de acordo com a rela- ção entre a cabeça e o corpo do feto (Figura 22-1). Em geral, a cabeça mostra-se acentuadamente flexionada, de modo que o queixo está em contato com o tórax. A fontanela occipital é o segmento apresentado, e esta apresentação fetal é referida como apresentação fletida ou occipício. Com menor frequência, o pescoço fetal pode estar acentuadamente estendido, de manei- ra que o occipício e o dorso entram em contato, e a face está posicionada mais anteriormente no canal de parto – apresentação de face (Figura 23-6). A cabeça fetal pode assumir uma posição entre esses extremos, parcialmente flexionada em alguns casos, com a fontanela anterior (maior), ou bregma, apresentando-se – apresentação de bregma – ou parcialmente estendida em outros casos, constituindo a apresentação de fronte (Figura 23-8). Essas duas últimas apresentações em geral são transitórias. À medida que o trabalho de parto progride, as apresentações de bregma e de fronte quase sempre se convertem em apresentações de vértice ou de face por flexão ou extensão do pescoço, respectivamente. A impossibilidade em fazer isso pode causar distocia, conforme discutido no Capítulo 23.
O feto a termo em geral apresenta-se com o vértice, de for- ma mais lógica porque o útero é piriforme ou tem formato de pera. Embora a cabeça do feto a termo seja ligeiramente maior do que a pelve, o polo podálico inteiro do feto – isto é, a pelve e os membros flexionados – é mais volumoso e mais móvel do que o polo cefálico. O polo cefálico é formado apenas pela cabeça fetal. Até cerca de 32 semanas, a cavidade amniótica é grande em comparação com a massa fetal, e o feto não é comprimido pelas paredes uterinas. Entretanto, mais tarde, a razão de volume do líquido amniótico diminui em comparação com o crescimento progressivo da massa fetal. Por essa razão, as paredes uterinas ficam em contato mais direto com as partes fetais.
Quando se apresenta com a pelve, o feto frequentemente muda a polaridade a fim de usar o fundo da cavidade de seu polo podálico mais volumoso e mais móvel. Conforme descrito no Capítulo 28, a incidência da apresentação pélvica diminui com a idade gestacional, ou seja, cerca de 25% com 28 semanas, 17% com 30 semanas, 11% com 32 semanas, e, em seguida, di- minui a cerca de 3% nas gestantes a termo. A incidência alta da apresentação pélvica nos fetos hidrocefálicos está de acordo com essa teoria, pois o polo cefálico fetal maior requer mais es- paço que seu polo podálico.
Apresentação pélvica
Quando o feto está em apresentação pélvica, as três configu- rações gerais são as apresentações franca, completa e podálica, conforme descrito no Capítulo 28. A apresentação pélvica pode ser causada por condições que impeçam que ocorra a versão normal. Um exemplo é um septo saliente na cavidade uterina (Capítulo 3). Uma peculiaridade da atitude fetal, principalmente a extensão da coluna vertebral observada nas apresentações pélvicas francas, também pode impedir que o feto vire. Quando a placenta está implantada no segmento uterino inferior, ela pode distorcer a anatomia intrauterina normal e resultar na apresentação pélvica.
Atitude ou postura fetal
Nos últimos meses da gravidez, o feto assume uma postura característica descrita como atitude ou hábito, como se pode observar na Figura 22-1. Como regra geral, o feto forma uma massa ovoide, que corresponde grosseiramente ao formato da cavidade uterina. O feto torna-se dobrado ou curvado sobre si mesmo, de modo que as costas ficam acentuadamente convexas; a cabeça é agudamente flexionada, o que faz o queixo quase entrar em contato com o tórax; as coxas flexionam sobre o abdome, e as pernas são flexionadas nos joelhos. Em todas as apresentações cefálicas, os braços mostram-se comumente cruzados sobre o tórax ou ficam em paralelo com as laterais do corpo. O cordão umbilical localiza-se no espaço entre eles e os membros inferiores. Essa postura característica resulta do modo de crescimento fetal e de sua acomodação à cavidade uterina.
Exceções anormais a essa atitude ocorrem quando a cabeça do feto se torna progressivamente mais estendida a partir da apresentação fletida para a de face (ver Figura 22-1). Isso resulta em alteração progressiva da atitude fetal, cuja coluna vertebral deixa de ter um contorno convexo (flexionada) e adquire um contorno côncavo (estendida).
Posição fetal
A posição refere-se à relação entre uma par- te escolhida arbitrariamente do segmento de apresentação do feto e o lado direito ou esquerdo do canal de parto. Dessa maneira, com cada apresentação pode haver duas posições – direita ou esquerda. O occipício, o queixo (mento) e o sacro do feto são os pontos usados para determinar as apresentações fletida, de face e pélvica, respectivamente (Figuras 22-2 a 22-6). Como o segmento de apresentação pode estar à direita ou à esquerda, as apresentações podem ser: de occipício esquerda e direita, mentuais esquerda e direita e sacrais esquerda e direita.
 
 
Variedade de posição
De forma a descrever uma orientação ainda mais exata, considera-se a relação de determinada parte do segmento de apresentação com a parte anterior, transversal ou posterior da pelve materna. Como o segmento de apresentaçãonas posições direita e esquerda pode estar dirigido anteriormente, transversalmente ou posteriormente, existem seis variedades de cada uma das três apresentações, conforme ilustrado nas Figuras 22-2 a 22-6. Desse modo, em uma apresentação de occipício, a apresentação, a posição e a variedade podem ser abreviadas da seguinte forma em sentido horário:
Cerca de dois terços das apresentações fletidas estão na posição de occipício esquerda e um terço está em occipício direita.
Nas apresentações córmicas, o acrômio (escápula) é o seg- mento fetal arbitrariamente escolhido para definir a orientação com relação à pelve materna. Um exemplo da terminologia utilizada algumas vezes com essa finalidade está ilustrado na Figura 22-7. O acrômio ou o dorso do feto pode estar direcionado posterior ou anteriormente e superior ou inferiormente. Como é impossível diferenciar com exatidão as diversas variedades da apresentação de ombro por meio do exame clínico e como essa diferenciação específica não tem finalidade prática, é comum referir-se a todas as situações transversais apenas como apresentações córmicas. Outro termo usado é situação transversal, com dorso para cima ou dorso para baixo, pois isso é clinicamente importante para decidir o tipo de incisão da cesariana (Capítulo 23).
Diagnóstico da apresentação e da posição fetais
Vários métodos podem ser usados para diagnosticar a apresentação e a posição do feto. Isso inclui palpação abdominal, exame vaginal, ausculta e, em alguns casos duvidosos, ultrassonografia. Raramente, podem ser utilizadas radiografias simples, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).
Palpação abdominal – manobras de Leopold
O exame abdominal pode ser conduzido sistematicamente rea- lizando as quatro manobras descritas por Leopold, em 1894, que estão apresentadas na Figura 22-8. A mãe é colocada em posição supina e posicionada confortavelmente com o abdome desnudo. Essas manobras podem ser difíceis, quando não impossíveis, de realizar e interpretar caso a paciente seja obesa, haja líquido amniótico excessivo ou a placenta tenha implantação anterior.
A primeira manobra permite determinar qual polo fetal – cefálico ou pélvico – ocupa o fundo uterino. A pelve do feto produz a sensação de uma grande massa nodular, enquanto a cabeça parece dura e arredondada e mais móvel e maleável.
Realizada depois de determinar a situação fetal, a segunda manobra é conduzida com as palmas das mãos do examinador colocadas em um dos lados do abdome materno, e o examina- dor exerce pressão suave, porém profunda. Em um lado, é pos- sível sentir uma estrutura dura e resistente – o dorso. No outro, podem ser percebidas várias partes pequenas, irregulares e móveis – os membros fetais. Depois de verificar se o dorso está direcionado anteriormente, transversalmente ou posterior- mente, a orientação do feto pode ser determinada.
A terceira manobra é realizada com o examinador pinçando com o polegar e os dedos de uma das mãos a parte inferior do abdome materno exatamente acima da sínfise pubiana. Quando o segmento de apresentação não está encaixado, percebe-se uma massa móvel, geralmente a cabeça. A diferenciação entre a cabeça e a pelve é feita como na primeira manobra. No entanto, quando o segmento de apresentação está profundamente encaixado, os achados decorrentes dessa manobra são simplesmente indicativos de que o polo fetal inferior encontra-se na pelve, sendo os detalhes definidos pela quarta manobra.
Para realizar a quarta manobra, o examinador coloca-se de frente para os pés da mãe e, com as extremidades de seus três primeiros dedos de cada mão, exerce pressão profunda na di- reção do eixo da entrada da pelve. Em muitos casos, quando a cabeça desceu para dentro da pelve, o ombro anterior pode ser prontamente diferenciado pela terceira manobra.
A palpação abdominal pode ser feita durante os últimos meses da gestação, bem como durante e entre as contrações do trabalho de parto. Com a experiência, é possível estimar o tamanho do feto. De acordo com Lydon-Rochelle e colaborado- res (1993), os médicos experientes identificam com exatidão a apresentação fetal usando as manobras de Leopold com sensi- bilidade de 88%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 74% e valor preditivo negativo de 97%.
Exame vaginal
Antes do trabalho de parto, o diagnóstico da apresentação e da variedade da posição do feto por meio do exame vaginal é, com frequência, inconclusivo porque o segmento de apresen- tação deve ser palpado através do colo fechado e do segmento uterino inferior. Com o início do trabalho de parto e depois da dilatação cervical, as apresentações fletidas e suas varie- dades de posição são reconhecidas por palpação das diversas fontanelas e suturas fetais. As apresentações de face e de pel- ve podem ser identificadas pela palpação das partes faciais e do sacro fetal, respectivamente.
Na tentativa de determinar a variedade de posição por meio do exame vaginal, é aconselhável seguir uma rotina definida, compreendendo quatro movimentos. Em primeiro lugar, o examinador insere dois dedos na vagina e encontra o segmento de apresentação. A diferenciação entre fletida, face e pelve é então conseguida facilmente. Em segundo lugar, quando a apresentação é fletida, os dedos são direcionados posteriormente e depois escorregados para frente sobre a cabeça fetal na direção da sínfise materna (Figura 22-9). Durante esse movimento, os dedos cruzam necessariamente a sutura sagital e seu trajeto é delineado. A seguir, as posições das duas fontanelas são confirmadas. Para isso, os dedos são deslizados até a parte mais anterior da sutura sagital, e a fontanela localizada é examinada e definida. A seguir, com um movimento de varredura, os dedos devem passar ao longo da sutura até a outra extremidade da cabeça, até que a outra fontanela seja palpada e diferenciada (Figura 22-10). Por fim, o plano ou a altura em que o segmento de apresentação está dentro da pelve também pode ser estabelecido nesse momento. Usando essas manobras, as diversas suturas e fontanelas são pronta- mente localizadas (Figura 7-11).
Ultrassonografia e radiografia
As técnicas ultrassonográficas podem auxiliar na identificação da posição fetal, principalmente nas mulheres obesas ou com paredes abdominais rígidas. Zahalka e colaboradores (2005) compararam os exames digitais com a ultrassonografia transvaginal e a transabdominal para determinar a posição da cabeça do feto durante o segundo estágio do trabalho de parto e concluíram que a primeira técnica era superior.
FIGURA 22-8	Manobras de Leopold (A-D) realizadas em um feto em situação longitudinal e posição de occiptopúbica esquerda (OPE).
Apresentação occiptopúbica (occipício anterior)
Na maioria dos casos, o polo cefálico entra na pelve com a su- tura sagital posicionada no diâmetro pélvico transversal. O feto entra na pelve na posição occiptotransversa esquerda (OTE) em 40% dos trabalhos de parto e na posição occiptotransversa direi- ta (OTD) em 20% (Caldwell, 1934). Nas posições occiptopúbicas – OPE ou OPD –, a cabeça entra na pele com o occipício rodado em 45° anteriormente a partir da posição transversal, ou essa rotação ocorre mais tarde. O mecanismo do trabalho de parto em todas essas apresentações geralmente é similar.
As alterações de posição do segmento de apresentação ne- cessárias para progredir no canal pélvico constituem os mecanismos do trabalho de parto. Os movimentos cardeais do trabalho de parto são insinuação, descida, flexão, rotação interna, ex- tensão, rotação externa e expulsão (Figura 22-11). Durante o trabalho de parto, esses movimentos não apenas são sequen- ciais como também mostram grande sobreposição temporal. Por exemplo, como parte da insinuação, há tanto flexão quan- to descida