Investigação- AULA 02

Prévia do material em texto

I.R Aula 2- Práticas de ENF 2 
INVESTIGAÇÃO 
 
→ Primeira Etapa: Investigação 
→ INVESTIGAÇÃO OU HISTORICO DE ENFERMAGEM - 
ANAMNESE E NO EXAME FISICO GERAL 
ANAMNESE (histórico de enfermagem) 
Subjetivos Ou Objetivos 
→ Subjetivos 
 Percepções do cliente acerca problemas de saúde. 
 Fornecido somente pelo cliente. 
→ Objetivos 
 Feito pelo profissional. 
FONTES DE DADOS 
• Cliente (principal) 
• Família e pessoas significativas 
• Membros da equipe de saúde 
• Registros clínicos 
• Experiência do enfermeiro 
MÉTODOS 
• Entrevista 
• Exame físico 
• Dados diagnósticos e laboratoriais 
• Dados do prontuário 
TIPOS DE ENTREVISTA 
ESTRUTURADAS: questões pré-formuladas e permitem que o 
entrevistador centre sua atenção no cliente. Servem como 
um guia e proporcionam meios de minimizar distorções e os 
preconceitos do entrevistador. 
NÃO ESTRUTURADAS (não diretivas ou exploratórias): 
permitem maior profundidade na obtenção das informações 
e tem maior aplicabilidade em ocasiões especificas que 
podem surgir durante o tratamento. 
 Os dois tipos podem surgir concomitantemente 
FASES DA ENTREVISTA 
1ª fase - Aquecimento ou Introdução: apresentação, 
exposição dos objetivos da entrevista, ambientação e 
preparação do entrevistado. Evitar estereótipos. 
2 ª fase - Corpo da entrevista ou Coleta de informações: 
coleta de dados e informações. Não iniciar por pontos 
delicados (sexualidade, vícios). 
3ª fase - encerramento: oportunidade do cliente tirar dúvidas 
e complementar a coleta com dados que considera 
importante. Metas traçadas. Ritmo. 
4ª fase - Avaliação em uma entrevista posterior 
 
PROCESSO DE ENFERMAGEM 
→ É o roteiro sistematizado preenchido pelo enfermeiro, 
paciente ou responsável para o levantamento de dados 
do paciente, realizado através da entrevista e exame 
físico. 
→ O processo de enfermagem fornece estrutura para 
tomada de decisão durante a assistência de 
enfermagem, tornando-a mais científica e menos 
intuitiva. 
 
Primeira etapa do Processo 
de Enfermagem 
 
É o roteiro sistematizado preenchido pelo enfermeiro, 
paciente ou responsável para o levantamento de dados do 
paciente, realizado através da entrevista e exame físico. 
ANAMNESE 
→ A entrevista compreensiva propicia a compreensão de 
como é a pessoa, como encara o processo saúde-doença. 
→ Quais são suas perspectivas em relação ao cuidado e 
como pode participar do plano de cuidados que será 
estabelecido pelo enfermeiro. 
→ É mais do que um diálogo organizado entre duas 
pessoas. 
Exige certas habilidades do enfermeiro como: 
 Saber ouvir e entender, 
 Saber explorar os dados que o indivíduo traz (sem 
invadir seu espaço pessoal), 
 Demonstrar interesse e conhecimento, 
 Ser receptivo e estabelecer comunicação com o 
paciente para que ele sinta à vontade em responder 
às perguntas. 
 
 
Constitui a primeira fase do processo de enfermagem, ou 
seja, é o primeiro passo para determinação do estado de 
saúde do paciente. 
Histórico de Enfermagem 
INVESTIGAÇÃO ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
 
I.R Aula 2- Práticas de ENF 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ORIENTAÇÕES PARA ENTREVISTA 
→ Preparar todo o ambiente é fundamental para garantir 
veracidade das informações e sigilo sobre as mesmas. 
Garanta privacidade e conforto. 
→ Evite ruídos, odores, interrupções, iluminação 
inadequada e extremos de temperatura. 
→ Adie a entrevista, quando houver indicação, devido à 
condição do cliente ou barreiras ambientais. 
→ Clima de confiança e atenção, com uma abordagem 
tranquila e sem pressa. 
 
→ Utilize terminologia adequada ao nível de compreensão 
do cliente. 
→ Fale com clareza e nitidez. 
→ Discuta a principal queixa do indivíduo bem no início da 
entrevista. Focalize sua queixa e determine seus efeitos 
sobre o cliente. 
→ Estimule a expressão verbal, utilizando perguntas abertas 
e afirmações de apoio. 
→ Ofereça reasseguramento verdadeiro, caso necessário. 
Evite conselhos, emissão de opinião ou reasseguramento 
não-verdadeiro. 
 
 
 
 
 
→ Escute de forma dinâmica, mantenha o contato olho-a-
olho e observe o comportamento não-verbal do cliente. 
→ Conclua a entrevista com um breve resumo dos 
problemas do cliente, inclusive intervenções antecipadas 
de enfermagem. 
→ Registre, o mais breve possível, longe do leito do cliente, 
utilizando anotações feitas rapidamente, durante a 
entrevista. 
ROTEIRO DE ENTREVISTA - ANAMNESE 
→ Conteúdo do Histórico Perfil do indivíduo: declaração 
breve sobre o cliente. 
→ Identificação: nome, data de nascimento, idade, sexo, 
cor, escolaridade, naturalidade, estado civil, 
dependentes, atividade profissional, religião. 
→ Hábitos: higiene, sono/repouso, alimentação, 
eliminação, recreação, convívio social (família, amigos), 
tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas. 
 Atividade sexual, método anticoncepcional, data da última 
menstruação, alterações de ciclo menstrual. 
 Antecedentes Familiares: ascendência até 2º grau; 
irmãos; patologias, cirurgias e mortalidade; 
 Uso de Próteses/ órteses: óculos; lentes de contato; 
dentadura; elementos mecânicos; substituição/ fixação 
de órgãos; 
 Estado emocional: calmo; tenso; agressivo; preocupado; 
Estado cognitivo: capaz de entender às solicitações; 
capaz de aprender as orientações; deficiência cognitiva; 
→ Antecedentes: patologia prévias, alergia, intolerância 
alimentar, internações e cirurgias anteriores, outras 
patologias, medicações de uso rotineiro. 
→ Doença de Base e motivo atual de internação. 
→ Queixa principal: declaração do indivíduo sobre a razão 
que o levou a procurar assistência médica. 
→ Histórico da enfermidade atual 
→ Impressões Pessoais: possibilidade de autocuidado, nível 
de entendimento (aceitação/não aceitação), dinâmica 
familiar. 
→ É seguido de carimbo, com nome completo, categoria e 
nº. De inscrição no COREN-SP, conforme RESOLUÇÃO 
COFEN-191 
Essa fase consiste na coleta de 
informações referente ao estado de 
saúde 
DE ACORDO COM A TEORIA UTILIZADA 
Indivíduo 
Família 
Comunidade 
Identificar as necessidades 
Identificar os problemas 
Identificar as preocupações 
Identificar as reações humanas 
Enfermeiro -Empatia - Saber explorar dados -
Manifestação de interesse pela pessoa - Estabelecer 
comunicação - Interesse pela pessoa - Saber ouvir e 
entender 
Cliente confortável Coleta eficaz dos 
dados Relacionamento terapêutico 
Interação Social -> Positiva clima de confiança 
e familiaridade para realização do exame físico 
Quando falamos de privacidade, não esqueça de incluir a 
equipe que presta cuidados diretos e indiretos 
 
I.R Aula 2- Práticas de ENF 2 
ANOTAÇÕES 
→ As anotações são muito importantes, e nos ajudam a 
lembrar de todos os detalhes de uma anamnese 
abrangente, porém: 
→ Não devem desviar sua atenção do paciente, 
→ Um impresso não deve impedir que você acompanhe as 
ideias do paciente, 
→ Quando o paciente estiver falando, deixe a caneta de 
lado e olhe para ele, 
→ Se necessário, explique ao paciente que é muito 
importante fazer registros corretos. 
 Realizamos a anotação após a entrevista e exame 
físico 
 Todas anotações começa com DATA e HORA! 
25/03/2021 às 08:13- Isabelle Ramos Coelho, sexo feminino, 
37 ANOS, leito 234, ENFERMEIRA, CASADA, COM 1 FILHO 
VIVO, BRASILEIRA, SP DEU ENTRADA NO SETOR DE 
CARDIOLOGIA NESTA MANHÃ (06:00) COM QUEIXA DE 
TAQUICARDIA INSTÁVEL (FC:180 BPM EM REGIÃO RADIAL, 
COM PULSO CHEIO E RITIMICO), NEGA ANTENCEDENTES DE 
DOENÇAS PREEXISTENTE E RELATA TRATAMENTO ANTERIOR 
PARA CEFALEIA. A MESMA RELATA ANTECENDENTES 
FAMILIARES DE HIPERTENÇÃO E DIABETES E NEGA FATORES 
DE RISCO PESSOAIS. AO SER QUESTIONADA SOBRE 
MEDICAMENTOS RELATA USO DE ANTICOCEPTIVO ORAL 
DESDE 0S 18 ANOS. assinar / carimbo 
25/03/2021 ás 08:40 - REALIZADO AFERIÇÃO DE SINAIS 
VITAIS, COM TEMPERTURA DE 36,5 EM REGIÃO AXILA 
DIREITA,FREQUENCIA CARDIACA DE 68bpm, DE PULSO 
CHEIO E RITMICO EM REGIÃO CAROTIDEA DIRETA, 
FREQUENCIA RESPIRATORIA DE 20bpm REGULAR E COM 
EXPANSIBILIDADE PRESERVADA. ASSINTURA/CARIMBO 
 (SEM ESPAÇO DOS LADOS) 
 sem rasura; não colocar entre parentes 
 quando errar durante colocar entre duas virgulas e 
completa com DIGO. 
Exemplo: COM QUEIXA DE TAQUICARDIA, DIGO BRADICARDIA 
INSTÁVEL 
 quando errar depois da anotação. 
Exemplo: 25/03/2021 ÀS 08:33- VERIFICADO ERRO DE 
TERMINOLOGIA NA ANOTAÇÃO ANTERIOR. PACIENTE 
PERMANECE BRADICARDICO, COM FREQUÊNCIA CARDÍACA