Anamnese, Coleta de dados e Entrevista de Enfermagem

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Paulo Afonso, 2020.
Coleta de dados de enfermagem, Anamnese, finalidades da entrevista de enfermagem, fases, estratégias e roteiro da entrevista de enfermagem. 
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO RIO SÃO FRANCISCO – UNIRIOS 
	O processo de enfermagem é utilizado como método para sistematizar o cuidado, propiciando condições para individualizar e administrar a assistência e possibilitando, assim, maior integração do enfermeiro com o paciente, com a família, com a comunidade e com a própria equipe, gerando resultados positivos para a melhoria da prestação dessa assistência.
O processo de enfermagem
	A utilização da metodologia de trabalho traz benefícios tanto para os indivíduos, as famílias e as comunidades, que podem ter suas necessidades atendidas, como para os próprios enfermeiros, a profissão de enfermagem e as instituições de saúde, que podem usá-la como recurso para avaliação da qualidade de seus serviços.
O processo de enfermagem
	
Levantamento de dados;
Diagnóstico; 
Planejamento;
Implementação; 
Avaliação. 
	Essas fases integram as funções intelectuais de solução de problemas.
O processo de enfermagem
	O processo de enfermagem, consiste em cinco fases sequenciais e inter-relacionadas: 
	Esta etapa constitui-se da busca pelas seguintes informações:
Histórico de saúde;
Sinais Vitais;
Exame Físico (geral e por sistemas); 
Exames laboratoriais (se disponíveis);
Exames de imagem (se disponíveis);
Prontuário (se possível);
Relatos de familiares, etc.
Coleta de dados - Anamnese
	A entrevista de enfermagem é fundamental na busca de informações importantes sobre o processo de adoecimento do indivíduo, seu estado de saúde, hábitos de vida, histórico familiar, hábitos alimentares, religiosidade, convívio social e familiar, moradia, entre outros.
	E tem por finalidade a obtenção de todas as informações necessárias ao bom andamento do processo de enfermagem e de cuidado como um todo. Fornecendo subsídios para fechamento de diagnósticos, bem como, estratégias de enfrentamento aos problemas encontrados.
	
A entrevista de enfermagem – Importância e Finalidade
	A entrevista de enfermagem, por tratar-se de um momento que envolve o levantamento de informações pessoais e muitas vezes confidenciais, é importante que a relação enfermeiro-paciente esteja sustentada pela confiança e principalmente pelo respeito. 
	Nesse sentido, deve fazer parte da entrevista apenas questionamentos que contribuirão para o esclarecimento da situação apresentada pelo cliente ou que servirão como base para as intervenções.	
	
A entrevista de enfermagem
	O profissional deve ter cautela quanto às palavras utilizadas durante as entrevistas, bem como também quanto às expressões corporais. Além disso, deve tomar cuidado em relação aos valores e à imposição de autoridade, uma vez que a relação com o cliente não deve envolver sobreposições nem julgamentos. 
Características necessárias ao profissional:
Gostar de pessoas. Quando o profissional assume uma visão otimista em relação ao paciente, levando em consideração seus pontos fortes e tolerando suas fraquezas, o cliente se sente aceito de maneira incondicional.
A entrevista de enfermagem
Empatia, que envolve a capacidade se colocar no lugar de outra pessoa, podendo ou não experimentar os mesmos sentimentos dela, transmitindo esse entendimento de forma adequada. Ao mesmo tempo, ter empatia é não deixar de ser você mesmo. Dessa forma, é uma maneira de entender com o indivíduo como ele percebe o seu mundo.
Escuta qualificada é indispensável. Uma escuta ativa requer prioritariamente a atenção. O profissional não deve pensar em questões externas, que não estão relacionadas ao cliente, enquanto interage com o paciente. 
Para que uma entrevista flua de maneira positiva também são necessárias condições ambientais ideais. O enfermeiro deve preparar o ambiente em que ocorrerá a interação com o paciente, assegurando a privacidade do cliente. 
	A construção de um instrumento de coleta de dados deve refletir, de certa forma, um pouco da cultura da instituição em que ele será utilizado, demonstrando a filosofia de trabalho adotada e as crenças dos enfermeiros com relação ao cuidado dos pacientes/clientes.	
Etapas da entrevista/instrumento de coleta de dados
	A primeira parte, identificação, tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente.
Entrevista de Enfermagem – Instrumento de coleta 
	A segunda parte, informações sobre a doença e o tratamento, visa situar o enfermeiro quanto ao quadro patológico atual do paciente, procurando determinar fatores ambientais, sociais, características pessoais, comportamentos e hábitos que afetem as condições de saúde ou contribuam para o surgimento de doenças, sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiológico.
Entrevista de Enfermagem – Instrumento de coleta 
	Na terceira parte desse instrumento, denominada de hábitos, são investigados aspectos da vida do paciente nos níveis psicobiológico e psicossocial, segundo os modelos de Horta e de Orem, capazes de influenciar na assistência, que exijam intervenções específicas do enfermeiro ou mesmo ajustes do próprio paciente no período de internação ou após este.
Entrevista de Enfermagem – Instrumento de coleta 
	A quarta parte constitui-se do exame físico incluindo a mensuração de sinais vitais, estatura e peso, além de dados coletados por meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biológicos.
Entrevista de Enfermagem – Instrumento de coleta 
	Os aspectos psicossociais compõem a quinta parte do instrumento, que visa levantar dados referentes a interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o problema de saúde, autocuidado e mudanças percebidas no humor ou nos sentimentos após o conhecimento do problema de saúde.
	Nessa parte, identificam-se novamente os níveis psicossocial e psicoespiritual do modelo de Horta e as ações e o déficit de autocuidado do modelo de Orem.
Entrevista de Enfermagem – Instrumento de coleta 
	Além dos dados colhidos até aqui, o enfermeiro tem a oportunidade de complementar os dados da sua área de especialidade na sexta parte do instrumento, denominada dados específicos de cada área.
Por exemplo: dados específicos de enfermagem cardiológica, obstétrica, etc.
Entrevista de Enfermagem – Instrumento de coleta 
	Vale salientar que o levantamento de dados de enfermagem de um paciente inclui:
Observação 
Entrevista 
Coleta de dados
Técnicos
Empíricos
Entrevista de Enfermagem – Instrumento de coleta 
	É necessário que os enfermeiros, além de dominarem as técnicas propedêuticas para realização do exame físico, tenham uma profunda compreensão da fisiologia normal, de patologia clínica e de diagnóstico por imagem e laboratoriais, o que lhes permitirá analisar criticamente os dados coletados e oferecer cuidados e intervenções adequados à evolução positiva da saúde do paciente. 
Entrevista de Enfermagem – Competências
	A comunicação constitui um aspecto essencial para a prática da enfermagem, uma vez que a maioria de suas ações ocorre no contexto das relações interpessoais.
	
	Pode ser verbal, subdividindo-se em linguagem escrita e falada (oral), e não verbal, composta por gestos, sons, expressões faciais, postura corporal, toque e distância entre as pessoas.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
	A comunicação é o processo de compreender e de compartilhar mensagens enviadas e recebidas, considerando-se que as próprias mensagens e o modo por que ocorre seu intercâmbio exercem influência sobre o comportamento das pessoas envolvidas.
	Pela comunicação é possível transmitir informações, expressar sentimentos, emoções e atitudes e transmitir ordens e pedidos.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
	Por meio da comunicação é possível transmitir informações, expressar sentimentos, emoções e atitudes.
Entrevista de Enfermagem - ComunicaçãoA comunicação escrita no processo de enfermagem apresenta-se em dois eixos fundamentais: o primeiro diz respeito aos aspectos éticos e legais de que se revestem os registros da assistência, e o segundo relaciona-se à qualidade assistencial.
	Por meio dos registros efetuados pela equipe de enfermagem é possível obter informações sobre a assistência prestada de forma a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade do cuidado. Os registros no prontuário do paciente, da assistência a ele prestada, abrangem diversos aspectos e respaldam ética e legalmente o profissional responsável pelo cuidado.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
	Todavia, falhas no que se refere a adequações gramaticais da linguagem formal, a exatidão, a brevidade, a legibilidade, a identificação e a terminologia técnica são comumente observados.
	Registros efetuados de forma incompleta e fragmentada impossibilitam a identificação de aspectos mínimos de condutas de enfermagem que visem à segurança e à continuidade da assistência ao paciente e comprometem os aspectos éticos e legais dessa documentação.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
	O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Resolução COFEN n. 311/07) apresenta no seu art. 72:6 “Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa”.
	As informações do prontuário, portanto, devem ser corretas, organizadas, seguras, completas e disponíveis.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
	A comunicação oral na assistência de enfermagem é representada principalmente pelo compartilhamento de informações. 
	Durante a admissão do paciente a um serviço ou a uma unidade por meio da entrevista e da obtenção de dados para o histórico de enfermagem o enfermeiro questiona o paciente e/ou seus familiares sobre diversos aspectos que direcionarão o plano de cuidados.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
	Diariamente, toda a equipe multiprofissional encaminha questionamentos que possibilitam avaliar as condições clínicas e a efetividade da proposta terapêutica para a continuidade do cuidado. 
	Além disso, há a necessidade expressa de informações pelos pacientes/famílias.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
	Há que se ter em mente que as motivações de ambos os lados dessa comunicação diferem em sua natureza.
Profissionais
Paciente e Familiares
Terminologia;
Informações clínicas;
Acompanhamento do tratamento e da doença.
Informações sobre o estado do paciente;
Segurança;
Procedimentos e importância.
Entrevista de Enfermagem - Comunicação 
Expressão: descrição de experiência e expressão de sentimentos (mostrar interesse no que é dito);
Clarificação: esclarecimento do conteúdo do que for expresso pelo paciente (fazer comparações, esclarecer termos);
Validação: verificação da existência de significação comum entre quem emitiu a mensagem e quem a recebeu (pedir para o paciente dizer o que ele compreendeu).
Técnicas de comunicação terapêutica
Instrumento de coleta de dados – Exemplo