Aula III Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem

Prévia do material em texto

Avaliação Clínica e 
Psicossocial em 
Enfermagem
Aula III
Professora Thaísy Schmidt
Consulta de enfermagem
• A consulta de Enfermagem, sendo atividade
privativa do Enfermeiro, utiliza componentes do
método científico para identificar situações de
saúde/doença, prescrever e implementar medidas
de Enfermagem que contribuam para a promoção,
prevenção, proteção da saúde, recuperação e
reabilitação do indivíduo, família e comunidade.
• Foco: mudanças no estilo de vida do cliente e
incentivo à atividades de promoção à saúde.
Consulta de Enfermagem
• A denominação Consulta de Enfermagem foi criada em
1968 por enfermeiros que participaram de um Curso de
Planejamento de Saúde da Fundação de Ensino
especializado de Saúde Pública no Rio de Janeiro.
• No Rio Grande do Sul, em fevereiro de 1972 a consulta
de enfermagem é implantada no ambulatório do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob coordenação
da Professora Léa Muxfeldt, chefe do serviço.
• Em nível nacional a consulta foi legalizada com a Lei do
exercício Profissional da Enfermagem, em junho de
1986.
Consulta de Enfermagem
• Art. 11, inciso I, alínea "i" da Lei nº 7.498, de 25 de
junho de 1986, e no Decreto 94.406/87, que a
regulamenta, onde legitima a Consulta de
Enfermagem e determina como sendo uma
atividade privativa do enfermeiro;
• Fundamentada nos princípios de universalidade
equidade, resolutividade e integralidade das ações
de saúde.
Consulta de Enfermagem 
• Através do desenvolvimento do processo de
enfermagem (Potter e Perry, 2006) que
compreende a construção do histórico de
enfermagem, o diagnóstico, onde identificamos os
problemas do cliente, a prescrição de enfermagem,
a implementação das prescrições e a evolução do
cliente, durante a consulta de enfermagem,
estabelecemos as ações necessárias ao cuidado do
indivíduo.
Exame Clínico em Enfermagem
• Com a aplicação da SAE o processo de cuidar em enfermagem torna-se mais
amplo, através de planejamento ainda mais individualizado e holístico,
mantendo o conhecimento científico como âncora deste cuidado. Para isso é
imprescindível o levantamento sistematizado dos dados do paciente realizado
no momento da internação ou na consulta de enfermagem que consiste na
primeira etapa da Sistematização da Assistência de enfermagem denominada de
anamnese.
• Segundo Porto, 2001, Anamnese significa Ana=trazer de volta, recordar mnese=
memória, e é realizada através da técnica da entrevista.
• A anamnese é definida como a primeira fase de um processo, na qual a coleta
destes dados permite ao profissional de saúde identificar problemas,
determinar diagnósticos, planejar e implementar a sua assistência.
• Alguns autores apresentam quatro tipos de dados coletados nessa primeira fase
do Processo de Enfermagem que são: dados subjetivos, objetivos, históricos e
atuais. Estes podem ser obtidos, utilizando-se: a entrevista, a observação, o
exame físico, os resultados de provas diagnósticas, a revisão de prontuário e a
colaboração de outros profissionais.
Exame Clínico em Enfermagem
• O Exame Físico, etapa relevante para o planejamento do cuidado
do enfermeiro, busca avaliar o cliente através de sinais e
sintomas, procurando por anormalidades que podem sugerir
problemas no processo de saúde e doença.
• Este exame deve ser realizado de maneira sistematizada, no
sentido céfalo-caudal, através de uma avaliação minuciosa de
todos os segmentos do corpo utilizando as técnicas
propedêuticas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Para
isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como
esfigmomanômetro, estetoscópio, termômetro, diapasão,
martelo de reflexo, espéculo de Collin, lanternas, otoscópios,
luvas de procedimento estéril e não estéril, dentre outros.
• Além destes instrumentos básicos para a realização do exame
físico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão,
audição, tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidar/
cuidado.
Introdução à Avaliação Clínica
• O histórico de enfermagem ou entrevista, é a
primeira etapa para a avaliação da anamnese e
exame físico de enfermagem em relação ao
paciente. É uma elaboração de roteiro próprio do
enfermeiro para conhecer melhor o paciente.
• Consiste em buscar informações do cliente no
sentido de avaliar suas condições de riscos que
podem ser acarretados em problemas da saúde do
cliente.
Introdução à Avaliação Clínica: 
Entrevista
• No histórico de enfermagem constitui-se na “etapa inicial do
processo de enfermagem é a coleta sistemática de
informações, ou dados, com o objetivo de identificar
problemas reais ou potenciais de saúde” (TIMBY 2001), essa
primeira etapa é a que o enfermeiro vai ter o primeiro
contato com o cliente, devendo ser um contato continuo ao
longo da hospitalização do cliente.
• No corpo da entrevista encorajamos o paciente a dizer
sobre sua história de saúde, contando os detalhes, as
queixas, sofrimentos e/ou sentimentos que possa estar
sentindo. É nesse momento que ele inclui a sua queixa
principal, buscar informações a respeito do uso de
medicamentos, doenças anteriores, pessoais e familiares.
Introdução à Avaliação Clínica: 
Entrevista
• A anamnese de enfermagem é entendida como um
“... roteiro sistematizado para o levantamento de
dados que sejam significativos para o enfermeiro,
do paciente, família ou comunidade, a fim de
tornar possível a identificação dos seus problemas
de modo a, em os analisando adequadamente,
chegar ao diagnóstico de enfermagem”. (HORTA
apud POSSARI, 2005).
Entrevista
• Por tratar-se de um momento que envolve o
levantamento de informações pessoais e muitas
vezes confidenciais, é importante que a relação
enfermeiro-paciente esteja sustentada pela
confiança e principalmente pelo respeito. Nesse
sentido, deve fazer parte da entrevista apenas
questionamentos que contribuirão para o
esclarecimento da situação apresentada pelo
cliente ou que servirão como base para as
intervenções. Realizar perguntas apenas para
satisfazer a curiosidade pessoal do profissional
nada mais é do que invasão de privacidade.
Entrevista
• O profissional deve ter cautela quanto às palavras
utilizadas durante as entrevistas, bem como também
quanto às expressões corporais. Além disso, deve
tomar cuidado em relação aos valores e à imposição de
autoridade, uma vez que a relação com o cliente não
deve envolver sobreposições nem julgamentos.
• Outro fator que deve ser desenvolvido pelo enfermeiro
é a empatia, que envolve a capacidade se colocar no
lugar de outra pessoa, podendo ou não experimentar
os mesmos sentimentos dela, transmitindo esse
entendimento de forma adequada. Ao mesmo tempo,
ter empatia é não deixar de ser você mesmo. Dessa
forma, é uma maneira de entender com o indivíduo
como ele percebe o seu mundo (JARVIS, 2002).
Entrevista
• Além desses fatores, a escuta qualificada é indispensável. Uma escuta ativa
requer prioritariamente a atenção. O profissional não deve pensar em questões
externas, que não estão relacionadas ao cliente, enquanto interage com o
paciente. Caso tenha tal atitude, podera perder informações importantes
oferecidas pelo cliente. Além disso, a escuta é um caminho para a compreensão.
O cliente deve sentir-se à vontade para expressar seus sentimentos e própria
perspectiva em relação ao seu problema (JARVIS, 2002).
• Para que uma entrevista flua de maneira positiva também são
necessárias condições ambientais ideais. O enfermeiro deve preparar o
ambiente em que ocorrerá a interação com o paciente, assegurando a
privacidade do cliente. Mesmo quando não é possível separar o ambiente da
entrevista do próprio hospital, alguns recursos podem ser utilizados, tais como
biombos ou cortinas no quarto. Dessa forma, embora o paciente não tenha a
privacidade espacial, possui a privacidade psicológica, de modo que se sinta
seguro de que ninguém irá ouvi-lo ou interromper a conversa (JARVIS, 2002).
Entrevista
• No processo da anamnese é muito importante que o
enfermeiro tenha uma comunicação em harmonia com o
paciente entrevistado, para que ele possa terconfiança ao
responder as perguntas adequadamente e para que o
enfermeiro(a) tenha uma facilidade maior para obter as
informações necessárias.
• O enfermeiro deve mostra um interesse nítido ao
entrevistar o paciente, com um aspecto ético que
envolvem o cuidado do paciente prestando um
relacionamento que tenha respeito, empatia, cuidado,
confiança, estar disponível a responder as questões do
paciente, garantir proteção, conceder o direito ao paciente
de aceitar o cuidado da Enfermagem e tratar todos os
pacientes com justiça.
Entrevista
• O profissional da enfermagem precisa ficar atento na
transmissão de comunicação verbais e não-verbais do
paciente, quaisquer gestos ou expressões faciais pode
significar alguma coisa diferente, como, um gesto
pode significar algo que o paciente não tenha
entendido e esteja respondendo na incerteza, ou um
aspecto de silencio que pode ser com que o paciente
não queira responder uma pergunta. É claro que
nessa comunicação e trocas de informações deve ser
feita em um local adequado, que seja calmo, livre de
ruídos e interrupção, confortável e privado para que
favoreça uma boa relação.
Entrevista
• Há também alguns fatores que pode interferir na
coleta de dados do paciente como a habilidade
técnica, crenças, valores e o referencial teórico-
filosófico, habilidades de relacionamento
interpessoal.
• No fechamento da entrevista, o profissional dá a
oportunidade do paciente que exponha algo que não
tinha abordado ou entendido e que julgue ser
necessário, nesse momento é importante que o
enfermeiro se disponha ao paciente para esclarecer
algumas dúvidas quanto ao tratamento e o
planejamento da assistência de enfermagem.
O que é o Exame Físico?
✓É a coleta de dados objetivos, afim de avaliar aspectos culturais, 
psicológicos e sociais.
✓É realizado desde as primeiras palavras, num aperto de mão.
Enfermeiro -
Técnico e 
auxiliar de 
enfermagem
Paciente
Relação
Culturais Psicológicos
Sociais
Influência de aspectos
✓Levantar dados do paciente a fim de 
identificar os problemas que demandam 
ações da equipe de saúde.
✓Confirmar informações obtidas durante a 
entrevista com o paciente.
✓Obter diretrizes para o planejamento e 
execução de ações em enfermagem.
Objetivo
Como é feito?
✓ Avaliação do paciente como um todo.
✓ Céfalo-caudal.
Observação dos seguintes seguimentos corporais:
•SIMETRIA: proporção de duas partes iguais situadas em lados opostos de 
uma linha;
•INTEGRIDADE: completo, sem alterações;
•FUNCIONALIDADE: se está presente a função pretendida.
9
Características Gerais
Sentidos 
Visão 
Tato 
Olfato 
Asculta
Sequência do exame:
1) Inspeção
2) Ausculta
3) Percussão
4) Palpação
Técnicas
✓Utiliza o sentido da visão.
✓O examinador demonstra seu poder de captação.
✓Observar nos segmentos corporais: lesões, distúrbios no
desenvolvimento, presença de cateteres, tubos e outros
dispositivos, etc...
✓ Iluminação adequada.
✓Respeito a privacidade.
Inspeção
✓Utiliza o tato e a pressão.
✓Permite identificar modificações de textura, espessura,
consistência, sensibilidade, volume e dureza.
✓Permite a percepção de frêmito, elasticidade e edema.
✓Permite determinar o tamanho de determinados órgãos e
aparecimento de neoformações (nódulos, gânglios).
Lembrar  lavar as mãos, aquecer as mãos, unhas 
cortadas e uso de luvas quando necessário.
Palpação
✓ Baseia-se nas vibrações originadas através de pequenos
golpes realizados em determinada superfície do organismo.
✓O procedimento consiste em bater a polpa do indicador ou dedo
médio sobre outro dedo apoiado sobre a região que vai ser
examinada.
Percussão
SONS ENCONTRADOS:
MACIÇO: regiões desprovidas de ar (músculo, fígado,
coração) transmite a sensação de dureza e resistência.
SUBMACIÇO: variação do maciço, é a presença de
ar em pequena quantidade.
TIMPÂNICO: obtido em regiões que contenham ar
(estômago) sensação de elasticidade.
CLARO PULMONAR : quando percute especificamente os 
pulmões.
Percussão
✓Procedimento através do qual, utiliza-se o
estetoscópio e obtém-se ruídos considerados normais ou
patológicos.
Pulmões 
Observam-se sons que 
indicam anormalidade 
na passagem do ar: 
roncos, sibilos, ruídos 
adventícios.
Bulhas
Coração
cardíacas
normais, sopros ou 
outros ruídos.
Abdome
Ruídos
hidroaéreos 
(intestino)
Ausculta
✓ Esfigmomanômetro
✓ Estetoscópio
✓ Termômetro
✓ Fita métrica
✓ Lanterna
✓ Otoscópio
✓ Oftalmoscópio, algodão, agulha, abaixador de língua, entre outros.
16
Instrumentos 
Normas para execução do exame 
físico
✓Solicitar a colaboração do paciente;
✓Respeitar a privacidade do cliente;
✓Ter uma boa iluminação;
✓Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;
✓Manter o paciente confortável;
✓Evitar interrupções ou interferências;
✓Evitar comentários acerca dos problemas encontrados.