Fisiologia da Gestação

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TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
 
PROBLEMA 3 – A GESTAÇÃO CHEGOU 
MÓDULO 2 
Laurinda, 32 anos, G3P1A1, compareceu a ESF de referência queixando-se de náuseas e vômitos 
incoersíveis, relatou algumas modificações nas mamas, as aréolas estavam de cor diferente com alguns “caroços 
pequenos”. Quando interrogada pelo Dr. Paulo, este descobriu que havia um atraso menstrual de pelo menos 40 
dias, desta forma foi realizado na própria unidade um teste rápido (Bhcg), e descobriu então que se tratava de 
uma gestação. 
Dr Paulo iniciou então as orientações relatando que seriam notadas algumas modificações tanto locais 
como sistêmicas (Sistema tegumentar, osteoarticular, respiratório, digestório, circulatório, hematológico, 
endócrino e metabólico, urinário, imunológico, dentre outros) e explicou tudo “timtimportimtim” ademais 
prescreveu Ácido Fólico, Sulfato Ferroso e solicitou alguns exames. 
Com 37 semanas e 2 dias de gestação, chegou a Maternidade Augusta Bastos queixando de perda de 
líquido iniciado há 3 horas atrás; refere parto normal há 2 anos e abortamento espontâneo há 3 anos sem 
necessidade de curetagem; comunicou que houve um sangramento na gestação anterior devido a laceração em 
colo uterino; Idade Gestacional de 37 semanas e 2 dias, calculada pela regra de Naegele; relatou que não fez 
corretamente o pré-natal ou qualquer outro exame solicitado no início da gestação. 
Foi atendida por um residente do primeiro ano de Ginecologia e Obstetrícia, que anotou o seguinte 
exame: BCF 142 bpm ; DU ( Dinâmica Uterina) 2 / 20”/10’; AFU (Altura de fundo uterino) 33 cm. Ao toque: colo 
médio 70% esvaecido; bolsa rota, líquido meconial fluido; ficou em dúvida quanto a apresentação fetal. 
Diante disso o residente chamou o preceptor, Dr Paulo que enfatizou ao residente que era 
importantíssimo um exame físico bem feito; disse que a paciente tinha bacia ginecóide; conjugata vera anatômica 
= 11 cm • conjugata vera obstétrica = 10,5 cm • conjugata diagonalis = 12 cm; o feto estava em situação 
longitudinal; apresentação cefálica, com deflexão do 3º grau, concordou com a dilatação e o apagamento do colo 
uterino e sem titubear indicou cesariana. RN único, vivo, sexo masculino Apgar 9/10, realizado cesariana devido a 
DCP (Desproporção céfalo- pélvica). 
 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
▪ Regra de Naegele: somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação (multigesta) ou dez (primigesta) e 
subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar nove meses, se corresponder 
aos meses de janeiro a março). 
 
▪ Líquido meconial: O mecônio corresponde às primeiras fezes do bebê, sendo uma massa compacta formada 
por todos os componentes dissolvidos e absorvidos pelo bebê no líquido amniótico. Geralmente, 
o mecônio é eliminado apenas depois do nascimento, quando o recém-nascido começa a se alimentar. 
 
▪ Bacia ginecóide: Arredondada, mas com diâmetro transverso e oblíquo maiores. É a bacia mais comum nas 
mulheres (50%). É uma bacia favorável ao parto normal. 
 
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: fisiologia da gestação. 
 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
OBJETIVO 1 
DISCUTIR SOBRE AS MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DO 
ORGANISMO MATERNO DURANTE A GESTAÇÃO 
 SISTEMA CIRCULATÓRIO 
ADAPTAÇÕES HEMATOLÓGICAS DO ORGANISMO 
MATERNO: 
▪ O volume de sangue aumenta entre 30 a 50% durante 
a gravidez, a hipovolemia está associada ao aumento 
das necessidades de suprimento sanguíneo dos órgãos 
genitais. 
 
▪ Volume Sanguíneo e Plasmático: o aumento da 
volemia ocorre por causa do aumento do volume 
plasmático em cerca de 45 a 50%. 
 
▪ O volume de células vermelhas aumenta em 30% 
chegando no estado de hemodiluição. 
 
▪ Sistema renina-angiotensina-aldosterona tem maior 
atividade. 
 
▪ Eritrócitos: as mulheres grávidas possuem 450 ml a 
mais de eritrócitos -> maior aumento no terceiro 
trimestre. 
 
▪ Hemoglobina: reduzida por causa da hemodiluição. 
 
▪ Leucócitos: aumento – 5.000 a 14.000/mm3 – durante 
o parto o valor pode chegar a 29.000. 
 
▪ Plaquetas: nível plaquetário reduzido por causa da 
hemodiluição. 
ADAPTAÇÕES CARDIOVASCULARES DO ORGANISMO 
MATERNO: 
▪ Ocorre um novo equilíbrio circulatório – em gestantes 
com cardiopatia, pode levar a descompensação clínica 
já no primeiro trimestre por causa da sobrecarga 
hemodinâmica. 
 
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS 
▪ Aumento da frequência cardíaca em até 15 a 30 bpm. 
 
▪ Elevação do volume sistólico que leva ao aumento do 
débito cardíaco. 
 
▪ Débito cardíaco chega a aumentar 50% na 5ª semana 
de gravidez, se estabiliza por volta da 24ª semana e 
depois atinge o ápice em 80% no pós-parto por causa 
do retorno venoso. 
 
 
▪ Pode ocorrer queda da PA durante o segundo semestre 
– diastólica diminui em 5 a 15 mmHg e sistólica diminui 
em 3 a 5 mmHg. 
 
 
 
 
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▪ Ocorre aumento da pressão venosa nos membros 
inferires por causa da compressão das veias pélvicas 
pelo útero. 
 
▪ As adaptações circulatórias iniciam com 6 semanas e 
completam entre o fim do primeiro semestre e o início 
do segundo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CORAÇÃO 
▪ O diafragma se eleva por causa do aumento do volume 
abdominal -> altera a posição cardíaca. 
 
▪ Coração desvia para cima e para esquerda, 
ligeiramente rodado para a face anterior do tórax. 
 
▪ Aumento do volume por causa do aumento do volume 
sistólico e da hipertrofia dos miócitos. 
SISTEMA ENDÓCRINO E METABOLISMO 
▪ No útero gravídico, tem-se uma grande produção de 
hormônios esteroides, proteicos e neuropeptídios. 
 
A ENDOCRINOLOGIA DA GRAVIDEZ É DIVIDIDA EM: 
▪ Ovariana: corresponde as primeiras 8-9 semanas, 
quando o corpo lúteo é responsável pela secreção de 
esteroides. 
 
▪ Placentária: a partir das 8-9 semanas, quando a 
placenta é responsável por produzir esteroides. 
 
▪ OBS.: a relaxina + progesterona inibem a contratilidade 
espontânea do útero, sendo importantes para a 
manutenção da gravidez. 
 
HORMÔNIOS NEUROPEPTÍDICOS 
▪ Hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH): 
produzido pelo citotrofoblasto, estimula o sincício a 
produzir hCG e esteroides. 
 
▪ Hormônio liberador de corticotrofina: modula a 
hipófise e a suprarrenal. Pode estar envolvido no 
determinismo do parto, pois decresce rapidamente no 
final da gestação. 
 
▪ Ativina e inibina: ativina aumenta a liberação de hCG e 
progesterona e a inibina exerce efeito contrário. 
 
▪ Tireóide: aumento de 40-100% nos hormônios 
tireoidianos e aumento do seu volume. 
 
METABOLISMO 
▪ Glicídico: a fim de prover suprimento ininterrupto de 
glicose e de aminoácidos para o concepto, a gestante 
não consome mais indiscriminadamente a glicose como 
antes. Sua fonte de energia principal são os ácidos 
graxos livres. 
 
▪ Lipídico: há acúmulo de lipídios nos tecidos da 
gestante e a hiperlipidemia gestacional. Esse aumento 
nos depósitos de gordura maternos é especialmente 
decorrente da lipogênese aumentada; ela corresponde 
à elevação na síntese de ácidos graxos e do glicerídeo 
glicerol, indicando que a formação dos triglicerídeos 
está exaltada. A tendência de acumular gordura cessa 
durante o último trimestre da gravidez, quando o 
metabolismo lipídico se transmuda para estado 
catabólico. 
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▪ Benefícios da hiperlipidemia para o feto: Sob condições 
de jejum, o fígado materno mostra aumento da 
atividade da LPL (lipoproteína lipase) tornando-se 
órgão receptor de triglicerídeos circulantes que são 
usados como substrato para a síntese de corpos 
cetônicos, e esses compostos rapidamente se 
difundem pela placenta e são utilizados pelo feto. 
 
▪ A indução da LPL nas mamas por volta do parto dirige 
triglicerídeos circulantes para essa glândula, visando à 
produção de leite. Por esse mecanismo, ácidos graxos 
essenciais da dieta materna que circulam na forma de 
triglicerídeospodem se tornar disponíveis para o 
lactente. 
 
▪ Hidroeletrolítico: aumento da retenção de líquido (8 a 
10 ℓ). Essa alteração aumenta o débito cardíaco e o 
fluxo plasmático renal, diminui a concentração de 
albumina, reduz a concentração de hemoglobina e do 
hematócrito, causa edema periférico. 
 
▪ Cálcio: o aumento do Ca²+ no esqueleto fetal se faz 
principalmente à custa da maior absorção de Ca²+ no 
intestino da mãe, consequência da ação direta do 
aumento da vitamina D3 de origem placentária e 
materna (renal) no enterócito. 
 
PELE E FÂNEROS 
▪ Estrias: devido ao estiramento das fibras colágenas. 
 
 
 
 
 
▪ Cloasma ou Melasma: hiperpigmentação da face 
(estímulo aos melanócitos). 
 
 
 
▪ Linha nigra: aumento da concentração de melanina na 
linha alba. 
 
▪ Aumento da pigmentação da vulva e das aréolas 
mamárias. 
 
▪ Hipertricose: aumento de pelos na face e em outras 
regiões, crescimento mais acentuado dos cabelos. As 
unhas podem ficar mais quebradiças, pode surgir 
eritema palmar, hipertrofia das glândulas sudoríparas e 
sebáceas. 
 
SISTEMA ESQUELÉTICO – POSTURA 
▪ O peso adicional da gravidez (útero, feto e anexos) 
desestabiliza o equilíbrio materno ao colocar seu 
centro de gravidade para frente. 
 
▪ Para corrigir o seu eixo corporal, a gestante assume 
atitude involuntária de lordose lombar, posiciona seu 
tórax para trás e volta a coincidir seu centro de 
gravidade com o eixo de seu corpo. 
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▪ A grávida também amplia a sua base de sustentação 
(uma outra forma compensatória), afastando 
discretamente um pé do outro. Esta postura modifica a 
sua marcha. 
 
▪ O andar oscilante, com passos curtos e lentos, base de 
sustentação alargada e um maior ângulo dos pés com a 
linha média descreve a marcha típica da gestante 
denominada anserina. 
 
SISTEMA DIGESTÓRIO 
▪ Aumento do apetite e sede. 
 
▪ Presença de náuseas e vômitos no primeiro trimestre. 
 
▪ Hipertrofia gengival acentuada. 
 
▪ Diminuição da contratilidade da musculatura lisa dos 
intestinos -> constipação. 
 
▪ Alteração anatômica: desvio do estômago e apêndice 
para cima e para direita, intestinos deslocados para 
esquerda. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
▪ A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação da 
gravidez resultam em hiperemia (aumento do fluxo 
sanguíneo) e edema da mucosa do sistema respiratório 
superior. Essas alterações predispõem a gestante a 
congestão nasal, epistaxe e até mesmo a alterações da 
voz. 
 
▪ Ocorre expansão da circunferência torácica de 5 a 7 
cm. Embora o diafragma se eleve aproximadamente 4 
cm pelo aumento do útero gravídico, sua função não é 
comprometida. Ocorre dispneia em 60 a 70% das 
gestantes. 
 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
▪ Ocorrem discretas alterações de memória e de 
concentração, geralmente no último trimestre. 
 
▪ Sonolência -> alto nível de progesterona. 
 
▪ Memória verbal e velocidade de processamento 
menor. 
 
SISTEMA URINÁRIO 
MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS: 
▪ Os rins se deslocam para cima pelo aumento do 
volume uterino e aumentam em tamanho cerca de 1 
cm. 
 
▪ Ocorre dilatação da porção superior desse sistema a 
partir de 7 semanas em até 90% das gestantes e pode 
persistir até 6 semanas do pós-parto. 
 
▪ Essa dilatação pode aumentar a estase urinária 
(estagnação da urina na bexiga), predispondo a 
gestante a infecções urinárias, pielonefrite (doença 
inflamatória infecciosa causada por bactérias que 
atingem o parênquima renal e o bacinete, a porção do 
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OBJETIVO 2 
DESCREVER OS TIPOS DE PARTO, MODIFICAÇÕES E 
COMPLICAÇÕES (ABSOLUTA E RELATIVA) 
rim dilatada em forma de funil) e nefrolitíase (cálculo 
renal). 
 
MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS: 
▪ Aumento do fluxo plasmático renal e da TFG (taxa de 
filtração glomerular). 
 
▪ A hipercalciúria é comum na gravidez pelo aumento da 
absorção do cálcio intestinal. A glicosúria também é 
fisiológica na gravidez. 
 
▪ Igualmente, a proteinúria (microalbuminúria) é 
fisiológica na gravidez, sendo normais valores de 
proteína na urina de até 300 mg/dia. 
 
ÚTERO 
MODIFICAÇÕES GRAVIDÍCAS 
▪ Coloração uterina -> passa a ser violácea. 
▪ Consistência do útero -> amolecida. 
▪ Alteração de volume -> 700 a 1.200g, capacidade total 
de 5L. 
▪ Até as 20 semanas -> forma esférica e ocupa abdome. 
 
OVÁRIOS 
▪ Aumento da vascularização -> plexo vascular ovariano 
dilatado. 
 
▪ Rede venosa local aumenta em número e calibre. 
 
VAGINA, VULVA MAMAS 
VAGINA 
▪ Hiper vascularização -> hiperemia e edema. 
▪ Sinal de Kluge -> fica arroxeada. 
▪ Hipertrofia das células musculares -> aumento da 
espessura e elasticidade. 
 
 
 
VULVA 
▪ Raiz da coxa e grandes lábios pode apresentar manchas 
hipercrômicas. 
▪ Coloração arroxeada pela hipervascularização. 
▪ Pode ocorrer varizes vulvares. 
 
PARTO VAGINAL 
▪ Há dois tipos de partos vaginais: 
 
1. Partos vaginais naturais, apenas com pequenas 
intervenções extremamente necessárias; 
 
2. partos vaginais cirúrgicos, que acontecem com 
anestesia, aplicação de ocitocina e/ou com episiotomia 
(corte de aproximadamente 4 cm feito no períneo, com 
anestesia local ou peridural). Nos partos vaginais 
cirúrgicos as anestesias podem ser locais, peridurais ou 
raquidianas. A anestesia local é aplicada diretamente 
na região genital, no período expulsivo do trabalho de 
parto, para a realização da episiotomia, se necessário. 
 
▪ A anestesia peridural é uma associação de anestésicos 
aplicada no espaço peridural que possibilitam à mulher 
não sentir dor, sem nenhum ou com mínimo efeito 
sobre a motricidade. O parto sob anestesia peridural 
abole a dor e paralisa apenas a metade inferior do 
corpo da mulher e a parturiente pode manter-se 
consciente e presenciar o nascimento do bebê. Essa 
forma de anestesia pode requerer a colocação de um 
cateter para aplicação contínua. 
 
▪ A anestesia raquidiana proporciona rapidez e 
simplicidade na aplicação, que é única, de efeito mais 
rápido e mais potente. Com ela, a paciente participa 
ativamente de todo trabalho do parto. 
 
▪ Em alguns poucos casos, faz-se necessária a anestesia 
geral, o que leva a uma perda da consciência da 
parturiente e não lhe permite escutar as primeiras 
manifestações do bebê após sair do útero materno. 
Além disso, a anestesia geral se utiliza de remédios que 
atravessam a barreira placentária produzindo graus 
variados de depressão fetal. 
 
▪ Muitas mulheres optam pelo parto vaginal com um 
mínimo ou nenhuma anestesia, de modo a poderem 
cooperar ativamente no processo de nascimento do 
concepto. Geralmente, essas gestantes participam de 
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treinamento prévio de respiração e relaxamento para 
poder controlar e administrar as contrações uterinas. 
 
▪ A vantagem do parto vaginal é que a criança nasce sem 
ninguém interferir e a mulher se recupera muito 
rapidamente, em cerca de 3 dias. Apenas 3% dos bebês 
nascidos dessa forma necessitam passar por uma UTI 
neonatal. 
 
▪ A desvantagem para a mãe é que o parto vaginal pode 
levar a ruptura de períneo e a um maior quadro 
hemorroidário, já para o bebê existe um cansaço que 
ocasiona uma nota mais baixa na escala de APGAR. Se 
o parto vaginal for excessivamente doloroso e 
traumático, ele pode gerar na mãe emoções de 
hostilidade e rejeição em relação ao bebê. 
 
▪ O parto vaginal é contraindicado se a mulher tem 
hipertensão arterial, problemas ósseos na pelve ou 
problemas renais. Sendo o parto cesáreo a melhor 
opção. Se a grávida tem pré-eclâmpsia ou está com 
hipertensão fora de controle, o médico pode tentar 
compensar a patologia e só depois fazer o parto. 
Também pode ser difícil ou impossível o parto vaginal 
em que a criança se apresenta sentada ou transversa 
ou possui a cabeça grande em relação a pelve materna. 
 
 
A FÓRCEPS 
▪ Ou parto vaginal cirúrgico. O fórceps é um instrumentocirúrgico que se utiliza para auxiliar o parto e facilitar a 
passagem da cabeça do bebê pelo canal vaginal. 
 
▪ É uma pinça arredondada, desenhada especialmente 
para sujeitar a sua cabeça na altura das orelhas. 
 
▪ Não é de uso rotineiro, mas é utilizado em diversos 
casos: 
o Na apresentação pélvica o fórceps é utilizado para 
proteger a cabeça, que sairá por último. 
o Caso o concepto esteja em posição, mas não 
continue descendo pelo canal de parto e comece a 
apresentar sinais de estresse fetal. 
o Por conta da anestesia peridural a mãe não pode 
empurrar o concepto. 
o Contrações uterinas fracas. 
o Mãe exausta com o trabalho de parto. 
 
 
▪ Antes de iniciar um parto operatório vaginal, o médico 
deve: 
o Confirmar: a dilatação cervical completa, o polo 
cefálico encaixado na estação +2 ou mais baixo, a 
ruptura das membranas, a posição compatível com 
o parto operatório vaginal. 
 
o Drenar a bexiga materna. 
 
o Avaliar clinicamente as dimensões pélvicas 
(pelvimetria clínica) para determinar se a pelve é 
adequada. 
 
▪ Durante a fase de expulsão, quando o colo do útero se 
encontra completamente dilatado e o concepto desceu 
ao canal do parto, o médico coloca o fórceps dentro da 
vagina. 
 
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▪ Quando o instrumento é posicionado nos lados da 
cabeça do bebê, o médico gentilmente puxa enquanto 
mãe empurra. Assim o parto se realiza normalmente. A 
utilização do fórceps é frequentemente acompanhada 
de uma episiotomia (incisão efetuada na região o 
períneo para ampliar o canal de parto). 
 
▪ Geralmente é mais indicado que a cesárea de 
emergência. Seus riscos são: 
o Marcas no rosto do bebê que desaparecem em 
poucos dias. 
 
o Podem ocorrer lesões no nervo facial, no entanto, 
essas lesões são geralmente temporárias e 
melhoram dias depois do parto sem nenhum tipo 
de tratamento. 
 
o Lesões na vagina e/ou bexiga materna. 
 
▪ Dessa forma, a utilização do fórceps deve ser feita em 
partos onde o seu uso traga mais benefícios que riscos. 
CESARIANA 
▪ Também chamado de parto cesáreo ou cesárea, é uma 
forma de parto feita através de cirurgia. A cesariana é 
uma forma de parto realizada através de um ato 
cirúrgico, no qual é feita uma incisão no abdômen e 
outra no útero para se chegar ao concepto. 
 
▪ Costuma ter duração média de 45 minutos a 1 hora. O 
nascimento do bebê costuma ocorrer já nos 15 
minutos de ato cirúrgico, mas o obstetra ainda precisa 
de pelo menos mais 30 minutos para realizar todas as 
suturas, incluindo útero, músculos e pele. 
 
▪ Geralmente, exceto os casos de emergência, a incisão 
cesariana é feita horizontalmente, em uma região 
baixa do abdome, já na altura dos pelos pubianos. 
Habitualmente são utilizadas a anestesia peridural ou 
raquidiana. A anestesia geral na cesárea só e feita em 
situações especiais. 
 
VANTAGENS: 
▪ Escolher previamente a data exata do nascimento. 
 
▪ Reduzir o estresse materno durante o parto por passar 
a ideia de um ambiente plenamente controlado, onde 
tudo ocorre de forma previamente estipulada. 
 
▪ Parto curto e com duração previsível. 
 
▪ Impede a ocorrência de nascimentos pós termo (+42 
semanas). 
 
▪ Elimina o risco de complicações relacionadas ao 
trabalho de parto vaginal, como lesão do plexo 
braquial relacionado a distorção do ombro, traumas 
ósseos (fratura da clavícula, crânio e úmero) ou asfixia 
por complicações intraparto. 
 
▪ Reduz o risco a longo prazo de prolapso uterino ou de 
bexiga e incontinência urinária materna. 
 
RISCOS E DESVANTAGENS: 
▪ Maior risco de infecções, trombose dos membros 
inferiores, hemorragias, reações aos anestésicos. 
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OBJETIVO 3 
CONHECER AS PRINCIPAIS FASES DO TRABALHO DE PARTO 
 
▪ Recuperação mais prolongada após o trabalho de 
parto. 
 
▪ Maior incidência de dor no pós-operatório. 
 
INDICAÇÕES 
▪ pode ocorrer previamente, ou somente na hora do 
parto, caso algo imprevisível surja durante o trabalho 
de parto normal. 
 
▪ Concepto em posição errada, de lado ou com a cabeça 
para cima. 
 
▪ Concepto muito grande, ocorrendo desproporção 
entre o seu tamanho e a pelve da mãe. 
 
▪ Gravidez gemelar. 
 
▪ Placenta implantada de forma anormal (placenta 
prévia). 
 
▪ Mães infectadas com doenças que podem ser 
transmitidas durante o parto (herpes genital ou HIV). 
 
▪ Suspeita de anomalia genética no concepto. 
 
▪ Mioma volumoso que possa obstruir a passagem do 
bebê. 
 
▪ Cirurgia uterina prévia, como remoção de miomas. 
 
▪ Trabalho de parto vaginal que não evolui. 
 
▪ Protusão do cordão umbilical para fora do útero antes 
do bebê sair. 
 
▪ Hemorragia intensa por descolamento prematuro da 
placenta. 
 
▪ Sofrimento fetal antes ou durante o parto (redução da 
FC fetal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ O estudo a respeito do trabalho de parto é relacionado 
a 3 fases principais: 
 
1. DILATAÇÃO OU PRIMEIRO PERÍODO: 
▪ Seu início se dá através das contrações uterinas 
rítmicas, que irão começar a alterar ativamente a 
cérvice e cessam quando a ampliação desta está 
completa (10cm). 
▪ Essa dilatação do colo uterino ocorre devido a tração 
das fibras longitudinais do corpo, que irão se encurtar 
durante as contrações uterinas e a outros fatores 
(bolsa das águas e apresentação). 
▪ Esse primeiro período é compreendido em duas fases, 
a fase de latência (dilatação cervical gradual) e fase 
ativa (dilatação cervical rápida). As dores do período 
pré-parto sucedem as dores da fase de dilatação. 
▪ Nesse período o diafragma cervicossegmentário se 
abre e dá origem ao canal do parto, ou seja, ocorre a 
continuidade do trajeto uterovaginal, com dois 
fenômenos predominantes: apagamento do colo, ou 
desaparecimento do espaço cervical, com a 
incorporação dele à cavidade uterina; e a dilatação da 
cérvice. 
 
▪ O apagamento e a dilatação são fenômenos distintos, 
nas primíparas ocorrem em ordem sequencial (1º 
apagamento, 2ª dilatação) e nas multíparas 
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simultaneamente. Com essa dilatação do primeiro 
período a bolsa passa a ter maior contato com a 
cérvice e passa a se assemelhar a um cone, devido a 
sua interposição as bordas da cérvice. 
▪ A amniorrexe com evasão parcial do líquido, ocorre em 
80% dos casos, seja ao final da dilatação ou início da 
expulsão. Essa ruptura de membranas pode ser 
prematura (ausência de trabalho de parto), precoce 
(início ao parto), oportuna (ao final da dilatação) e 
tardia (simultânea a expulsão do feto). 
▪ Ainda a respeito da ruptura de membrana, temos o 
termo espontânea (ocorre sem envolvimento médico), 
provocadas ou artificiais (ação médica – dedo ou 
instrumentos) e intempestivas (escape quase total do 
líquido). 
▪ Na visão clínica, a ampliação do diafragma 
cervicossegmentário corresponde a esta etapa. 
 
2. EXPULSÃO OU SEGUNDO PERÍODO: 
▪ É iniciada com a dilatação completa e é encerrada com 
a saída fetal. Essa fase é caracterizada pela relação 
entre contrações uterinas, força contrátil do diafragma 
e da parede abdominal. A união destes pontos dá 
origem a uma cinta muscular que irá comprimir o útero 
de cima para baixo e para trás. 
 
▪ No desenrolar do segundo período também irá ocorrer 
o aumento da intensidade e frequência das contrações 
(podendo chegar a 5 contrações a cada 2 minutos). 
Graças a essas contrações o feto irá seguir para o canal 
de parto (criado pelo período de dilatação), transpor o 
colo dilatado, e passa a distender de maneira lenta e 
progressiva a parede inferior do diafragma 
vulvoperineal. 
 
▪ Com a compressão das paredes vaginais, do reto e da 
bexiga, o polo inferior do feto provoca, de modo 
reflexivo, o aparecimento de contrações voluntárias da 
prensa abdominal. Surge, então, a vontade espremer, 
que são movimentos involuntários (puxos) 
semelhantes aos da evacuação e micção. 
 
▪ Assim, o concepto continua a descer pelo canal de 
parto, pressiona o períneo (que sedistende), encosta-
se as paredes do reto (eliminando algum conteúdo) e 
turgesce o ânus. 
 
▪ A vulva entreabre-se, vai se dilatando lentamente, e 
aos poucos vai sendo penetrada pelo feto; esse 
processo irá ter duração variável por depender das 
condições da mãe e do concepto, o feto então irá se 
libertar do corpo materno sendo ligado apenas pelo 
cordão umbilical. Elimina-se o líquido amniótico com 
sangue da cavidade uterina. 
 
▪ Posteriormente, o útero irá se retrair e seu fundo ficará 
na cicatriz umbilical. 
 
▪ Na visão clínica, a passagem do feto pelo diafragma 
vulvoperineal corresponde a esta etapa. 
 
3. SECUNDAMENTO OU TERCEIRO PERÍODO: 
▪ Também chamado de decedura e delivramento. Trata-
se do estágio pós nascimento do concepto, caracteriza-
se pelo descolamento ou desprendimento da placenta 
e seus componentes para fora das vias genitais. Esta 
fase é composta de 3 passos: 
 
DESCOLAMENTO: 
▪ Ocorre basicamente por conta da retração do músculo 
uterino após o nascimento do concepto. Dessa forma, 
a superfície interna do útero é diminuída e por fim 
ocasiona o descolamento da placenta. 
 
▪ O ponto de início do descolamento é denominado 
hematoma retroplacentário. São dois os tipos de 
mecanismos no descolamento: 
 
▪ Baudelocque-Schultze: cerca de 75% dos casos. Nessa 
situação a placenta na parte superior do útero inverte-
se e desprende-se pela face fetal, em forma de guarda-
chuva. 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
OBJETIVO 4 
ELUCIDAR A DIVISÃO DO MECANISMO DE PARTO EM TEMPOS. 
▪ Baudelocque-Duncan: cerca de 25% dos casos. Nessa 
situação a placenta localizada na parede lateral do 
útero começara sua desinsercão pela borda inferior. O 
sangue irá se exteriorizar antes da placenta. 
 
 
DESCIDA: 
▪ As contrações uterinas e a gravidade fazem com que 
ocorra a migração da placenta para o segmento 
inferior, cérvice e vagina. 
 
EXPULSÃO OU DESPENDIMENTO: 
▪ No canal vaginal, a placenta irá provocar uma nova 
sensação de puxo (podem ocorrer esforços 
semelhantes ao do 2º período de parto) que será 
responsável por expulsar o órgão para fora. 
 
▪ Nem sempre há o descolamento da placenta de forma 
normal e ativa. Nesses casos é necessária a intervenção 
do obstetra. No antigo local onde a placenta estava 
inserida, forma-se uma ferida (vasos abertos) com 
sangramento até que se obliterem. 
4. QUARTO PERÍODO OU PERÍODO DE 
GREENBERG: 
▪ Tende-se a considerar o prazo de 1 hora após a saída 
da placenta como um 4º período. Essa fase tem 
importância por conta dos riscos de hemorragia e ao 
descuido daqueles que acompanham as puérperas. 
 
▪ Com o descaso após o parto, algumas mulheres podem 
ter complicações sérias. As fases que caracterizam o 
quarto período são: 
 
▪ Miotamponagem: com a retirada da placenta o útero 
se contrai e passa a ser localizado um pouco abaixo do 
umbigo. Essa retração uterina determina a ligadura 
viva dos vasos uterinos, sendo o primeiro passo contra 
a hemorragia. 
 
▪ Trombotamponagem: trata-se da formação de 
trombos nos grandes vasos uteroplacetários, formando 
o hematoma intrauterino que recobre, de modo 
contínuo, a ferida aberta no local placentário. Esse é o 
segundo passo na defesa contra a hemorragia, quando 
o estágio de contração fixa do útero ainda não foi 
alcançado. 
 
▪ Indiferença miouterina: o útero se apresenta de forma 
indiferente, ora está contraído ou relaxado, isso 
aumenta o perigo de haver um enchimento de sangue. 
Essa indiferença tende a ser maior conforme o 
prolongamento das três primeiros estágios de parto. 
Também é valido para partos muito rápidos, 
polidrâmnio (excesso de líquido amniótico), gravidez 
múltipla e nascimento de conceptos macrossômicos, 
isso por conta da excessiva distensão da matriz. 
 
▪ Contração uterina fixa: geralmente, após 1h, o útero 
adquire maior tônus e assim se mantém. 
 
 
▪ De um modo geral, o estudo da mecânica do parto 
analisa os movimentos da cabeça, sob ação das 
contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro 
pelvigenital. 
 
▪ Pelo seu trajeto através do canal de parto, o feto é 
forçado a fazer certo número de movimentos, 
denominado mecanismo do parto. 
 
▪ Esses movimentos são puramente passivos, e ajudam o 
feto a passar pelo canal. Geralmente, o mecanismo de 
parto é constante, variando em seus pormenores com 
o tipo de apresentação e a morfologia da pelve. 
Considerando a apresentação cefálica fletida em bacia 
ginecoide, temos os tempos do mecanismo de parto 
que acontecem de modo contínuo e entrelaçado: 
 
INSINUAÇÃO 
▪ Também denominada de encaixamento. É a passagem 
da maior circunferência da apresentação através do 
anel do estreito superior. Para a correta insinuação, é 
preciso que haja redução dos diâmetros da cabeça, o 
que é obtido pela orientação de diâmetros e por 
flexão. São dois os processos de insinuação: 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
▪ Insinuação estática: processada na gravidez (em mais 
de 50% das primigestas). Trata-se da flexão por 
aconchego no segmento inferior e na descida, 
conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos 
sustentadores do órgão e pressão das paredes 
abdominais. 
 
▪ Insinuação dinâmica: surge ao fim da dilatação cervical 
ou no início do período expulsivo nas multíparas. Trata-
se da flexão por contato com o estreito superior da 
bacia e descida à custa das contrações expulsivas. 
 
 
DESCIDA 
▪ De modo a completar a insinuação, a cabeça migra 
aproximando-se do assoalho pélvico. A atitude e o 
sentidos são mantidos, apenas exagerando um pouco a 
flexão. A descida, então, ocorre desde o início do 
trabalho de parto e tem seu fim na expulsão fetal. 
Nesse mecanismo, o movimento da cabeça é turbinal, 
ou seja, à medida que o polo cefálico roda, vai 
ocorrendo o trajeto descendente. 
 
▪ Rotação interna da cabeça: quando a extremidade 
cefálica distende e dilata, o conjunto 
musculoaponeurótico (compõe o diafragma pélvico) 
sofre movimento de rotação que leva a sutura sagital a 
se orientar no sentido anteroposterior da saída do 
canal. 
 
▪ Insinuação das espáduas (escápulas): ao mesmo 
tempo da rotação interna da cabeça, e sua progressão 
no canal, verifica-se a penetração das escápulas 
através do estreito superior da bacia. O diâmetro 
biacromial (distância entre o acrômio direito e 
esquerdo) mede cerca de 12cm e é incompatível com 
os diâmetros do estreito superior, porém no período 
expulsivo há uma redução considerável por conta do 
aconchego dos ombros, forçados pela constrição do 
canal. A cabeça vai progredindo e as escápulas descem 
até o assoalho pélvico. 
DESPRENDIMENTO 
▪ Com a conclusão do movimento de rotação, o 
suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; e a sutura 
sagital orienta-se em sentido anteroposterior. 
 
▪ A nuca do feto irá apoiar na arcada púbica e a cabeça 
oscila em torno desse ponto, com movimento de 
dobradiça. Vão sendo feitos movimentos de deflexão, 
libertando-se o diâmetro suboccipitobregmático, 
depois pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, 
assim por diante, até o desprendimento completo. 
 
 
 
ROTAÇÃO EXTERNA DA CABEÇA: 
▪ Quando a cabeça está livre no exterior, ela sofre novo 
e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, 
voltando a occipital para o lado onde se encontrava na 
bacia (restituição). 
 
ROTAÇÃO INTERNA DAS ESPÁDUAS: 
▪ Iguais aos motivos da rotação interna da cabeça, as 
espáduas também sofrerão movimento de rotação a 
fim de orientarem o biacromial na direção 
anteroposterior da saída do canal. 
 
DESPRENDIMENTO DO OVOIDE CÓRMICO 
▪ É a exteriorização das cinturas escapular e pélvica do 
feto. 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
OBJETIVO 5 
COMPREENDER AS HEMORRAGIAS PÓS-ÁRTO (REGRA DOS 
4TS) 
 
▪ Após a rotação das espáduas -> ombro anterior vai se 
fixar no subpúbis -> apresentando a inserção braquial e 
delgada como ponto de apoio -> então desprende pelo 
movimento de abaixamento. 
 
▪ O ombro posterior vai sedesprender por movimento 
de elevação -> então corre a expulsão completa. 
 
▪ Após o desprendimento dos ombros -> o resto do 
ovoide é expelido. 
INTRODUÇÃO 
▪ A hemorragia pós-parto (HPP) ou hemorragia 
puerperal é uma patologia que se caracteriza como 
uma emergência obstétrica e é hoje uma das principais 
causas de mortalidade no mundo e a segunda maior 
causa no Brasil. 
 
▪ As principais formas de definição da HPP são: 
o Perda sanguínea acumulativa ≥ 500mL nos partos 
por via vaginal ou ≥ 1000mL por via cesárea; 
 
o Qualquer perda sanguínea acumulativa ≥ 1000mL 
nas 24 horas após o parto; 
 
o Qualquer perda sanguínea capaz de causar 
instabilidade hemodinâmica. 
 
▪ Ela pode ser classificada como hemorragia pós-parto 
primária (precoce), quando ocorre nas 24 horas após o 
parto, ou secundária (tardia), quando ocorre entre 24 
horas e 6 a 12 semanas pós parto. 
 
▪ Em casos mais graves, o sangramento vaginal pode 
provocar o que classificamos de hemorragia pós-parto 
maciça, que ocorre quando há perda sanguínea 
acumulativa que: 
o Seja ≥ 2000mL nas primeiras 24 horas pós parto; 
o Necessite transfusão ≥ 1200mL (4U) de 
concentrado de hemácias; 
 
o Resulte uma queda ≥ 4mg/dL nos níveis da 
hemoglobina; 
 
o Provoque algum distúrbio da coagulação. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
PRIMÁRIA (PRECOCE) 
▪ Quando a hemorragia ocorre dentro de 24h do 
puerpério. 
 
▪ Trata-se da forma mais comum de hemorragia 
obstétrica maior e cerca de 75% ocorrem pela atonia 
uterina. É em geral, definida como a perda de sangue > 
500ml após o parto vaginal ou > 1000ml após o parto 
cesáreo. 
 
SECUNDÁRIA (TARDIA) 
▪ Quando o sangramento excessivo incide entre 24h e 6 
a 12 semanas. Ocorre em 1% dos partos, geralmente é 
associada a atonia uterina, retenção de restos ovulares 
com infecção (endometrite) e muito particularmente a 
doença de von Willebrand. 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
▪ descolamento prematuro da placenta (DPP), placenta 
prévia/acreta, retenção placentária, gravidez gemelar, 
pré-eclâmpsia, história de hemorragia pós-parto, 
obesidade, anemia, idade materna avançada, 
macrossomia fetal, cesárea, episiotomia mediolateral, 
parto vaginal operatório, parto prolongado, febre 
intraparto. 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ A apresentação clínica da HPP se dá pela presença de 
sangramento vaginal, porém, em casos de parto por via 
cesárea ou ruptura uterina, o acúmulo de sangue pode 
estar em região intra-abdominal, ou até mesmo 
represado na forma de hematomas. 
 
▪ Há outros sinais clínicos que podem aparecer 
diretamente relacionados com a quantidade de perda 
sanguínea, ou seja, que varia de acordo com o grau de 
choque. 
 
▪ Porém tais sinais podem aparecer tardiamente, 
piorando o prognóstico das pacientes. Usualmente as 
puérperas hígidas manifestam os primeiros sinais de 
choque hipovolêmico somente após perdas volêmicas 
superiores a 20%. 
 
▪ Dessa forma, foi criado o índice de choque (IC), um 
parâmetro clínico que diagnostica e reflete mais 
precocemente o estado hemodinâmico da paciente, 
podendo ser útil para prever a necessidade de 
transfusão maciça. O cálculo do IC é feito através da 
divisão da frequência cardíaca pela pressão arterial 
sistólica da puérpera. 
 
PRVENÇÃO 
USO UNIVERSAL DE OCITOCINA PARA PREVENÇÃO 
DA HPP 
▪ O manejo ativo no 3º período do trabalho de parto é a 
maneira efetiva de prevenir a hemorragia pós-parto. 
 
▪ Ela combina o uso universal de 10 UI de ocitocina, por 
via intramuscular (IM), após o desprendimento do 
ombro anterior do feto. 
 
▪ Tal medida reduz em > 50% a ocorrência de HPP. Outra 
opção de profilaxia caso a paciente esteja com acesso 
periférico é através da “Regra dos 3”, detalhada 
abaixo. 
 
CLAMPEAMENTO OPORTUNO DO CORDÃO 
UMBILICAL 
▪ Associado ao uso da ocitocina, o clampeamento de 
cordão umbilical deve ser realizado apenas após o 1º 
minuto de nascimento de recém- -nascidos a termo, 
exceto se houver contraindicações (sofrimento fetal, 
feto prematuro). 
 
TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO UMBILICAL 
▪ Realiza-se a ligadura do cordão umbilical com uma 
pinça anatômica próximo ao períneo e segura-se o 
cordão clampeado com uma das mãos e realiza-se 
concomitantemente a manobra de Brandt-Andrews 
com a outra mão. 
 
▪ A tração controlada do cordão umbilical somente deve 
ser realizada por profissional devidamente capacitado 
em função dos riscos associados à sua realização 
intempestiva, como rompimento do cordão umbilical e 
inversão uterina. 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
 
MASSAGEM UTERINA/VIGILÂNCIA 4º PERÍODO DO 
TRABALHO DE PARTO 
▪ Verificação do tônus uterino a cada 15 minutos nas 
primeiras 2 horas em todas as puérperas, iniciando 
imediatamente após a saída da placenta. 
 
CONTATO PELE A PELE PRECOCE 
▪ Recomenda-se a realização do contato pele a pele 
entre mãe e filho por pelo menos uma hora. Trata-se 
de uma política pública de saúde que deve ser 
estimulada, além de tal medida apresentar vários 
benefícios para o binômio mãe-filho. 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
▪ O diagnóstico da hemorragia pós- -parto é 
eminentemente clínico, feito através da visualização do 
sangramento vaginal, exceto nos casos de acúmulo de 
sangue na cavidade uterina ou em alguns eventos de 
rotura uterina com hemorragia intraperitoneal. 
 
▪ Os efeitos da hemorragia na mulher dependerão do 
volume de sangue prévio à gestação, do aumento 
desse volume durante a gravidez e do grau de anemia 
após o parto. A mensuração da perda sanguínea pode 
ser feita de forma qualitativa ou quantitativa. 
 
ESTIMATIVA VISUAL 
▪ A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda 
que se utilize a estimativa visual (qualitativa) de perda 
de sangue para identificação da HPP, pela facilidade de 
utilização. 
 
▪ No entanto, esse método é pouco acurado e 
frequentemente subestima a perda sanguínea. A 
quantidade estimada de perda de sangue está 
detalhada na tabela abaixo. 
 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
ESTIMATIVA POR MEIO DA PESAGEM DE 
COMPRESSAS 
▪ Apesar de mais confiável que o método de estimada 
visual, ainda pode subestimar a perda sanguínea pela 
possível presença de líquido amniótico junto ao 
sangue, além de exigir treinamento da equipe. 
 
▪ A fórmula de estimativa da perda volêmica a partir da 
pesagem das compressas é apresentada a abaixo: 
 
ESTIMATIVA ATRAVÉS DO USO DE DISPOSITIVOS 
COLETORES 
▪ Outra opção de estimativa de perdas volêmicas é o uso 
dos dispositivos coletores, também conhecidos como 
bolsas, sacos ou fraldas coletoras. 
 
▪ Oferecem uma melhor estimativa da perda sanguínea 
do que a estimativa visual. Usualmente são 
posicionados logo após o parto vaginal (para evitar o 
acúmulo de outras secreções no coletor, tais como 
líquido amniótico), em um nível abaixo ao da paciente. 
 
▪ Ao final, o sangue acumulado é mensurado e 
determina- -se a perda sanguínea exata. 
 
ESTIMATIVA ATRAVÉS DE PARÂMETROS CLÍNICOS 
▪ Como descrito no tópico “Quadro Clínico”, a perda 
sanguínea pode provocar alterações significativas no 
estado hemodinâmico da paciente. 
 
▪ Dessa forma, podemos utilizar o grau de choque e 
índice de choque para o diagnóstico da HPP. Tal 
método tem a vantagem de dimensionar com exatidão 
a perda sanguínea, além de orientar e avaliar a 
resposta do tratamento da paciente. 
 
TRATAMENTO 
MASSAGEM UTERINA BIMANUAL 
▪ A Manobra de Hamilton é a primeira manobra a ser 
realizada nos casos de atonia uterina, enquanto se 
realiza o uterotônico e aguarda-se o seu efeito. 
 
▪ O esvaziamento da bexiga antes da compressão é 
essencial para aumentar a eficácia da manobra. 
 
BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO (BTI) 
▪ O BTI pode ser utilizado no controle temporário ou 
definitivo da HPP. 
 
▪ Pode ser muito útil para viabilizar transferências. Os 
balões são capazes de reduzir anecessidade de 
abordagem cirúrgica, em especial a histerectomia e 
podem ser utilizados tanto após parto vaginal quanto 
após cesariana. 
 
▪ O BTI está indicado nos quadros de atonia, quando o 
tratamento medicamentoso falhou em conter o 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
sangramento. Essa tecnologia também tem se 
mostrado útil nos casos de placenta prévia. 
 
▪ São contraindicações para o uso dos BTI: neoplasias 
invasivas ou infecções cervicais, vaginais ou uterinas e 
sangramentos arteriais que requerem abordagem 
cirúrgica. 
 
▪ Não há evidências consistentes que recomendem o uso 
rotineiro do balão nos casos de coagulopatias. Algumas 
anomalias uterinas podem contraindicar o seu uso. 
Existe potencial risco de rotura uterina nos casos 
acretismo placentário. 
 
▪ O tempo de permanência recomendado para o balão é 
de, no máximo, 24 horas. Pode ser utilizado em 
concomitância com o traje antichoque não pneumático 
e/ou suturas compressivas. 
 
▪ Durante o uso do balão sugere-se realizar 
antibioticoprofilaxia (ex: cefazolina 1 grama, EV, de 
8/8h) e manter os uterotônicos (ex: ocitocina). 
Recomenda-se encher o balão com líquidos mornos (ou 
pelo menos em temperatura ambiente), evitando 
líquidos frios ou gelados pelo risco de indução de 
hipotermia. 
 
▪ A retirada do BIT deve ser gradual (retirar 50 mL de 
cada vez) e em ambiente que tenha possibilidade de 
tratamento definitivo pelo risco de novo sangramento. 
 
▪ Deve-se monitorar continuamente o sangramento e o 
estado hemodinâmico da paciente durante o seu uso e 
retirada. 
 
 
TRAJE ANTICHOQUE NÃO-PNEUMÁTICO EM 
OBSTETRÍCIA 
▪ O traje antichoque não-pneumático (TAN) consiste de 
uma veste de neoprene (com fixadores em velcro), que 
recobre a paciente do tornozelo ao abdome, de forma 
segmentada. 
 
▪ Não necessita dispositivo pneumático para realizar a 
compressão dos membros e não recobre a região 
perineal, o que permite a realização de procedimentos 
obstétricos que envolvam a manipulação do canal do 
parto. Maiores detalhes sobre o traje antichoque estão 
descritos no anexo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
REGRA 4 TS 
TÔNUS 
▪ A atonia uterina é a principal causa de HPP e, portanto, 
deve ser tratada de forma agressiva, mesmo casos que 
inicialmente pareçam pouco ameaçadores. 
 
▪ Seu tratamento inicia com a massagem bimanual 
seguida do uso de uterotônicos, que se falham estará 
indicado o uso do balão de tamponamento 
intrauterino. 
 
▪ Nesse momento deve-se aventar o uso do TAN. Se 
ainda assim persistir o sangramento, está indicado a 
laparotomia para a realização das suturas hemostáticas 
(compressivas e vasculares) ou mesmo da 
histerectomia. 
 
▪ A histerectomia é o último passo da sequência do 
tratamento da atonia, contudo quando indicada não 
deve ser postergada. 
 
▪ Está indicado o uso do ácido tranexâmico assim que se 
diagnosticar a hemorragia e em concomitância aos 
uterotônicos. O Fluxograma 2 apresenta a sequência 
do atendimento da atonia uterina. 
 
TRAUMA 
▪ Sempre que se estiver diante de um sangramento 
pense na possibilidade de lacerações ou hematomas no 
canal do parto. 
 
▪ Assim, realize nova revisão do canal de parto nos casos 
de HPP para afastar tal causa. Avaliar a presença de 
lacerações do canal de parto e hematomas. 
 
▪ Suturar lacerações e drenar hematomas quando 
indicados. Investigar rotura e inversão uterina, e 
hematoma de ligamento largo ou retroperitoneal 
(especialmente nos casos de trauma de canal de parto 
importantes). 
 
▪ Nos casos de pacientes com cesariana anterior que 
evoluíram para parto vaginal, recomenda-se a revisão 
rotineira do seguimento uterino, para verificar a 
presença ou não de rotura uterina. O Fluxograma 3 
apresenta a sequência de manejo das lacerações de 
trajeto. 
 
TECIDO 
▪ Atualmente tem sido crescente os casos de hemorragia 
por retenção placentária, especialmente em função do 
aumento das cesarianas e, por conseguinte, dos casos 
de acretismo placentário. 
 
▪ Existem ainda situações em que a placenta não se 
desprende do leito uterino no tempo esperado e que, 
portanto, necessita de extração manual para sua 
completa extração. 
 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO 
 
▪ Às vezes ainda pode ocorrer retenção de tecidos 
placentários por dequitação incompleta e esse material 
impedir a contração uterina adequada. O Fluxograma 4 
apresenta resumidamente a abordagem desses casos. 
 
 
▪ Tem surgido propostas de rastreio da posição 
placentária no pré-natal em toda gestante com 
cesariana anterior ou cirurgias uterinas prévias. 
 
▪ Nos casos de placenta prévia ou de localização na 
parede anterior uterina (cicatriz cirúrgica de cesariana) 
recomenda-se encaminhá-las para centros de 
referência de manejo de acretismo placentário. 
 
▪ O objetivo é evitar o diagnóstico de acretismo apenas 
no intraoperatório, situação que aumenta 
sobremaneira a morbimortalidade relacionada a 
placentação anômala. 
 
▪ No centro especializado deve-se confirmar ou não a 
presença de placenta prévia e/ou acretismo 
placentário. As pacientes com suspeita de acretismo ou 
com placenta prévia devem preferencialmente ter seus 
partos nesses centros especializados, com estrutura 
adequada e equipe preparada. 
 
▪ Pacientes com placenta prévia ou suspeita de 
acretismo (placenta na parede anterior em gestante 
com cicatriz uterina prévia não avaliada 
adequadamente), que são admitidas em qualquer 
hospital para o parto, devem ter reserva de sangue 
para atender uma possível hemorragia puerperal 
grave. 
 
▪ O diagnóstico antenatal do acretismo placentário e o 
planejamento da sua abordagem são medidas capazes 
de se reduzir a morbimortalidade materna relacionada 
a HPP secundária à placentação anômala. 
 
 
TROMBINA/DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO 
▪ Relacionam-se às coagulopatias congênitas ou 
adquiridas (exemplo: CIVD, uso de anticoagulantes, 
dentre outros). O seu tratamento deve focar na causa 
específica. 
 
▪ Deve-se ter cautela com propostas cirúrgicas nessas 
situações. O TAN é uma opção auxiliar interessante no 
controle temporário do sangramento. O Fluxograma 5 
apresenta a abordagem das coagulopatias como causas 
de HPP. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TUTORIA 3 – MÓDULO 2 MILENA BAVARESCO