RESUMO SAÚDE DA MULHER (Parto)

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Saúde da Mulher - SP 4 
 
 
FISIOLOGIA 
Aumento da excitabilidade uterina       
próximo ao termo 
Parto significa o nascimento do bebê. Ao             
final da gravidez, ​o útero fica           
progressivamente mais excitável​, até que,         
por fim, desenvolve contrações rítmicas         
tão fortes que o bebê é expelido.  
Não se sabe a causa exata do aumento da                 
atividade uterina, mas pelo menos duas           
categorias principais de eventos levam às           
contrações intensas, responsáveis pelo       
parto:  
1. Mudanças hormonais progressivas     
que aumentam a excitabilidade da         
musculatura uterina; e  
2. Mudanças mecânicas   
progressivas. 
 
Fatores Hormonais que Aumentam a         
Contratilidade Uterina 
Há uma maior proporção de Estrogênios           
em relação à Progesterona.  
➔ A ​progesterona inibe a       
contratilidade uterina durante a       
gravidez, ajudando, assim, a evitar         
a expulsão do feto.  
➔ Por sua vez, os ​estrogênios ​têm           
tendência definida para aumentar o         
grau de contratilidade uterina, em         
parte porque elevam o número de           
junções comunicantes entre as       
células do músculo liso uterino         
adjacentes​, mas também devido a         
outros efeitos pouco     
entendidos ainda.  
➔ Tanto a progesterona quanto o         
estrogênio são secretados em       
quantidades progressivamente   
maiores durante grande parte da         
gravidez, mas, a partir do sétimo           
mês, a secreção de estrogênio         
continua a aumentar, enquanto a de           
progesterona permanece   
constante ou até mesmo diminui         
um pouco​.  
➔ Por isso, já se postulou que a             
produção estrogênio-progesterona   
aumenta o suficiente até o final da             
gravidez para ser pelo menos         
parcialmente responsável pelo     
aumento da contratilidade uterina. 
Já a ocitocina causa a contração do             
útero.  
➔ A ​ocitocina é um hormônio         
secretado pela ​neurohipófise ​que,       
especificamente, ​causa contrações     
uterinas.  
➔ Existem quatro razões para se         
acreditar que a ocitocina pode ser           
importante para aumentar a       
contratilidade do útero próximo ao         
termo: 
1. A musculatura uterina aumenta       
seus receptores de ocitocina e,         
portanto, aumenta sua     
sensibilidade a uma determinada       
dose de ocitocina nos últimos         
meses de gravidez. 
2. A secreção de ocitocina pela         
neuro-hipófise é,   
Larissa Moitinho 
parto normal 
 
consideravelmente, maior no     
momento do parto. 
3. Muito embora animais     
hipofisectomizados ainda   
consigam ter seus filhotes a termo,           
o trabalho de parto é prolongado. 
4. Experimentos em animais indicam       
que a irritação ou a dilatação do             
colo uterino, como ocorre durante o           
trabalho de parto, pode causar         
reflexo neurogênico​, através dos       
núcleos paraventricular e     
supraóptico, que faz com que a           
hipófise posterior (a     
neuro-hipófise) aumente sua     
secreção de ocitocina. 
 
Os efeitos de​ hormônios fetais​ no útero: 
A ​hipófise do ​feto ​secreta grande           
quantidade de ​ocitocina​, o que teria           
algum papel na excitação uterina.  
➔ Além disso, as glândulas adrenais         
do feto secretam grande       
quantidade de ​cortisol​, outro       
possível estimulante uterino.  
➔ E, mais, as membranas fetais         
liberam ​prostaglandinas ​em     
concentrações elevadas, no     
momento do trabalho de parto, que           
também podem aumentar a       
intensidade das contrações     
uterinas. 
 
Fatores Mecânicos que Aumentam a         
Contratilidade Uterina 
A simples distensão de órgãos de           
musculatura lisa geralmente aumenta sua         
contratilidade​. Ademais, a distensão       
intermitente, como ocorre     
repetidamente no útero, por causa dos           
movimentos fetais, pode também       
provocar a contração dos músculos lisos.  
➔ Observe, particularmente, que os       
gêmeos nascem em média 19 dias           
antes de um só bebê, o que enfatiza               
a importância da distensão       
mecânica em provocar contrações       
uterinas​. 
Há razões para se acreditar que a             
distensão ​ou a irritação do colo uterino             
seja particularmente importante para       
provocar contrações uterinas.  
➔ Por exemplo, os próprios obstetras,         
muitas vezes, induzem o trabalho         
de parto, rompendo as membranas,         
de maneira que a cabeça do bebê             
distenda o colo uterino mais         
efetivamente que o usual, ou         
irritando-o de outras formas. 
Não se sabe o mecanismo pelo qual a               
irritação cervical excita o corpo uterino.           
Já foi sugerido que a distensão ou             
irritação de terminais sensoriais no colo           
uterino provoque ​contrações uterinas       
reflexas; no entanto, as contrações         
poderiam ser resultantes da pura e           
simples transmissão miogênica de sinais         
do colo ao corpo uterino​. 
 
O início do trabalho de parto — um               
mecanismo de feedback positivo para o           
seu desencadeamento 
Durante grande parte da gravidez, o útero             
sofre ​episódios periódicos de contrações         
rítmicas fracas e lentas​, denominadas         
contrações de ​Braxton Hicks​.  
➔ Essas contrações ficam     
progressivamente mais fortes ao       
final da gravidez; então, mudam         
subitamente, em questão de horas,         
Larissa Moitinho 
 
e ficam excepcionalmente fortes,       
começando a distender o colo         
uterino e, posteriormente,     
forçando o bebê através do canal           
de parto, levando, assim, ao parto.  
Esse processo é denominado ​trabalho de           
parto​, e as contrações fortes, que           
resultam na parturição final, são         
denominadas ​contrações do trabalho de         
parto. 
➔ Não se sabe o que muda           
subitamente a ritmicidade lenta e         
fraca do útero para as contrações           
fortes do trabalho de parto.  
➔ Entretanto, com base na       
experiência com outros tipos de         
sistemas de controle fisiológico,       
propôs-se uma teoria para explicar         
o início do trabalho de parto.  
A ​teoria de feedback positivo sugere que             
a ​distensão do colo uterino pela cabeça             
do feto torna-se, finalmente, tão grande           
que provoca forte reflexo no aumento da             
contratilidade do corpo uterino.  
➔ Isso empurra o bebê para frente, o             
que distende mais o colo e           
desencadeia mais feedback     
positivo ao corpo uterino.  
➔ Assim, o processo se repete até o             
bebê ser expelido.  
Em primeiro lugar​, as contrações do           
trabalho de parto obedecem a todos os             
princípios de feedback positivo, ou seja,           
quando a força da contração uterina           
ultrapassa certo valor crítico, cada         
contração leva a contrações       
subsequentes que vão se tornando cada           
vez mais fortes, até atingir o efeito             
máximo.  
Em segundo lugar, dois conhecidos tipos           
de feedback positivo aumentam as         
contrações uterinas durante o trabalho         
de parto:  
1) A distensão do colo uterino faz com             
que todo o corpo do útero se             
contraia, e tal contração distende o           
colo ainda mais, devido à força da             
cabeça do bebê para baixo; e  
2) A distensão cervical também faz         
com que a hipófise secrete         
ocitocina​, que é outro meio de           
aumentar a contratilidade uterina. 
Resumindo, podemos assumir que       
múltiplos fatores aumentam a       
contratilidade do útero ao final da           
gravidez.  
Por fim, uma contração uterina torna-se           
forte o bastante para irritar o útero,especialmente no colo, o que aumenta a             
contratilidade uterina ainda mais devido         
ao feedback positivo, resultando em         
segunda contração uterina mais forte que           
a primeira, uma terceira mais forte que a               
segunda, e assim por diante.  
➔ Quando essas contrações se       
tornam fortes o bastante para         
causar esse tipo de feedback, com           
cada contração sucessiva mais       
forte que a precedente, o processo           
chega ao fim.  
➔ Poderíamos questionar a respeito       
dos muitos casos de trabalho de           
parto falso, nos quais as         
contrações ficam cada vez mais         
fortes e depois diminuem e         
desaparecem. 
Lembre-se de que para o feedback           
positivo persistir, ​cada novo ciclo devido           
Larissa Moitinho 
 
ao processo de feedback positivo deve           
ser mais forte que o precedente.  
Se em algum momento, depois de           
iniciado o trabalho de parto, as           
contrações não conseguirem reexcitar o         
útero suficientemente, o feedback       
positivo poderia entrar em declínio         
retrógrado, e as contrações do trabalho           
de parto desapareceriam. 
 
AS CONTRAÇÕES MUSCULARES     
ABDOMINAIS DURANTE O TRABALHO DE         
PARTO 
Quando as contrações uterinas se tornam           
fortes durante o trabalho de parto, sinais             
de dor originam-se tanto do ​útero quanto             
do ​canal de parto​.  
➔ Esses sinais, além de causarem         
sofrimento, provocam reflexos     
neurogênicos na medula espinal       
para os músculos abdominais,       
causando contrações intensas     
desses músculos.  
➔ As contrações abdominais     
acrescentam muito à força que         
provoca a expulsão do bebê. 
 
MECANISMOS 
Mecanismos do Parto 
As contrações uterinas durante o         
trabalho de parto começam basicamente         
no topo do fundo uterino e se espalham               
para baixo, por todo o corpo uterino. Além               
disso, a intensidade da contração é           
grande no topo e no corpo uterino, mas               
fraca no segmento inferior do útero           
adjacente ao colo.  
➔ Portanto, cada contração uterina       
tende a forçar o bebê para baixo, na               
direção do colo uterino. 
No início do trabalho de parto, as             
contrações ocorrem apenas ​a cada 30           
minutos.  
➔ À medida que o trabalho de parto             
progride, as contrações finalmente       
surgem com tanta frequência       
quanto ​uma vez a cada 1 a 3               
minutos​, e sua intensidade       
aumenta bastante, com períodos       
muito breves de relaxamento entre         
elas.  
➔ As contrações da musculatura       
uterina e abdominal combinadas       
durante a expulsão do bebê causam           
força descendente do feto       
equivalente a ​12 kg, durante cada           
contração forte. 
Felizmente, essas contrações do trabalho         
de parto ocorrem ​intermitentemente​,       
pois contrações fortes impedem ou às           
vezes até mesmo ​interrompem o fluxo           
sanguíneo através da placenta e         
poderiam causar o óbito do feto, se             
fossem contínuas.  
➔ Na verdade, o uso excessivo de           
diversos estimulantes uterinos,     
como a ocitocina, pode causar         
espasmo uterino em vez de         
Larissa Moitinho 
 
contrações rítmicas e levar o feto           
ao óbito. 
Em mais de 95% dos nascimentos, a             
cabeça é a primeira parte do bebê a ser                 
expelida e, na maioria dos outros casos,             
as nádegas apresentam-se primeiro. 
➔ Quando o bebê entra no canal de             
parto primeiro com as nádegas ou           
os pés, isso é chamado         
apresentação pélvica​. 
A cabeça age como uma cunha que abre               
as estruturas do canal de parto enquanto             
o feto é forçado para baixo.  
➔ A primeira grande obstrução à         
expulsão do feto é o próprio colo             
uterino.  
➔ Ao final da gravidez, o colo se torna               
friável, permitindo-lhe que se       
distenda quando as contrações do         
trabalho de parto começam no         
útero.  
 
1) O chamado ​primeiro estágio do         
trabalho de parto é o período de             
dilatação cervical progressiva​, que       
dura até a abertura cervical estar tão             
grande quanto a cabeça do feto.  
➔ Esse estágio, geralmente, tem       
duração de 8 a 24 horas, na             
primeira gestação, mas muitas       
vezes apenas alguns minutos       
depois de várias gestações. 
2) Quando o colo está totalmente         
dilatado, as membranas fetais       
geralmente se rompem, e o ​líquido           
amniótico vaza subitamente pela       
vagina​.  
3) Em seguida, a cabeça do feto se move               
rapidamente para o canal de parto, e,             
com a força descendente adicional, ele           
continua a forçar caminho através do           
canal até a expulsão final.  
Trata-se do segundo estágio do trabalho           
de parto​, e pode durar tão pouco quanto 1                 
Larissa Moitinho 
Segundo o Freitas 
O nascimento fetal compreende o         
período que vai desde o ​início das             
contrações regulares até a ​expulsão         
da placenta​. 
O ​TP (trabalho de parto) ​pode ser             
definido como a ​sequência de         
contrações uterinas involuntárias e       
coordenadas que resultam no       
apagamento e na dilatação do colo           
uterino.  
● Tais contrações associadas ao       
esforço voluntário da parede       
abdominal levam à expulsão,       
através do canal do parto, dos           
produtos da concepção (Archie,       
2007). 
O parto transcorre segundo a ​“teoria da             
menor resistência”​, ou seja, a         
apresentação fetal tem que se adaptar           
aos menores diâmetros possíveis a fim           
de transpor as dimensões e os           
contornos mais favoráveis que são         
alcançados durante o trajeto do parto,           
vistos na Figura 20.5 (Biswas; Craigo,           
1994, Cheng; Canghey, 2007). 
● Assim, o mecanismo do parto         
depende da ​morfologia e da         
configuração da pelve (parte       
óssea e musculoaponeurótica), da       
apresentação e do ​tamanho fetal         
e da ​contratilidade uterina​. 
O mecanismo do parto é uma           
combinação de eventos que são         
contínuos e simultâneos. 
● Uma vez que em 95 a 96% dos               
casos o parto se processa em           
apresentação cefálica fletida, ou       
apresentação de vértice (Cheng;       
Canghey, 200 
 
minuto, depois de várias gestações, até           
30 minutos ou mais, na primeira           
gestação. 
 
Separação e Expulsão da Placenta 
Durante 10 a 45 minutos depois do             
nascimento do bebê, o útero continua a             
se contrair, diminuindo cada vez mais de             
tamanho, causando efeito de       
cisalhamento entre as paredes uterinas e           
placentárias, separando, assim, a       
placenta do seu local de implantação.  
➔ A separação da placenta abre os           
sinusoides placentários e provoca       
sangramento.  
➔ A quantidade de sangue limita-se,         
em média, a 350 mililitros pelo           
seguinte mecanismo: as fibras dos         
músculos lisos da musculatura       
uterina estão dispostas em grupos         
de oito ao redor dos vasos           
sanguíneos, onde estes atravessam       
a parede uterina.  
◆ Portanto, a contração do       
útero, depois da expulsão do         
bebê, contrai os vasos que         
antes proviam sangue à       
placenta.  
◆ Além disso, acredita-se que       
prostaglandinas 
vasoconstritoras, formadas   
no local da separação       
placentária, causem mais     
espasmo nos vasos     
sanguíneos. 
 
Dores do Trabalho de Parto 
A cada contração uterina, a mãe sente             
dor ​considerável.  
➔ A cólica, no início dotrabalho de             
parto, provavelmente se deve, em         
grande parte, à ​hipoxia do músculo           
uterino​, decorrente da compressão       
dos vasos sanguíneos no útero.  
➔ Essa dor não é sentida quando os             
nervos hipogástricos sensoriais     
viscerais, que carregam as fibras         
sensoriais viscerais que saem do         
útero, tiverem sido seccionados. 
Entretanto, durante o segundo estágio do           
trabalho de parto, quando o feto está             
sendo expelido através do canal de parto,             
uma dor muito mais forte é causada pela               
distensão cervical​, ​distensão perineal e         
distensão ou ruptura de estruturas no           
próprio canal vaginal​.  
➔ Essa dor é conduzida à medula           
espinal e ao cérebro da mãe por             
nervos somáticos, em vez de por           
nervos sensoriais viscerais. 
 
Involução do Útero depois do Parto 
Durante as primeiras 4 a 5 semanas             
depois do parto, o útero involui.  
➔ Seu peso fica menor que a metade             
do peso imediatamente após o         
parto no prazo de uma semana; e,             
em quatro semanas, se a mãe           
amamentar, o útero torna-se tão         
pequeno quanto era antes da         
gravidez.  
➔ Esse efeito da lactação resulta da           
supressão da secreção de       
gonadotropina hipofisária e dos       
hormônios ovarianos durante os       
primeiros meses de lactação. 
➔ Durante a involução inicial do útero,           
o local placentário na superfície         
endometrial sofre autólise,     
Larissa Moitinho 
 
causando uma excreção vaginal       
conhecida como “​lóquia​”, que       
primeiro é de natureza       
sanguinolenta e depois serosa,       
mantendo-se por cerca de 10 dias,           
no total.  
➔ Depois desse tempo, a superfície         
endometrial é reepitalizada e       
pronta mais uma vez para a vida             
sexual normal não gravídica. 
 
 
HORMÔNIOS 
Um dos fatores responsáveis por estimular           
as contrações uterinas na mãe é uma             
cadeia de produção de hormônios fetais.  
➔ Inicialmente, o ​hormônio liberador       
de corticotrofina (CRH     
placentário) ​é secretado pelo       
hipotálamo do feto.  
➔ Em seguida, esse hormônio ativa a           
produção de ​adrenocorticotrofina     
(ACTH) ​pela hipófise.  
➔ Por sua vez, o ACTH estimula a             
secreção de ​cortisol ​pelo córtex da           
suprarrenal.  
➔ Finalmente, o cortisol participa na         
síntese de ​estrógenos​. Assim, a         
contração do útero dá-se pela         
atuação de ​esteroides​. 
 
Além disso, a hipófise posterior do feto               
secreta ​ocitocina​, que  
1) Estimula contrações peristálticas     
na musculatura lisa uterina e; 
2) Induz a liberação de       
prostaglandinas ​pela decídua.  
Enfim, as prostaglandinas sensibilizam as         
células do miométrio – ao provocar-lhes           
contratilidade – à ocitocina.  
Ainda há a atuação considerável dos           
estrogênios na contratilidade do       
miométrio e na secreção tanto de           
ocitocina quanto de prostaglandinas.  
● Portanto, pode-se dizer que a         
atividade da ocitocina é um fator           
de grande importância para o         
trabalho de parto. 
 
FASES 
Define-se o início do trabalho de parto a               
partir da entrada da paciente ao centro             
obstétrico, com dilatação cervical entre 3           
e 4cm​, ​contrações significantes e         
membranas fetais íntegras​. 
 
O processo, conforme já dito,         
caracteriza-se por contrações uterinas       
sequenciais, que tendem a modificar a           
Larissa Moitinho 
 
configuração plástica do colo do útero e a               
descida da apresentação fetal.       
Clinicamente, divide-se o parto       
propriamente dito em quatro fases ou           
estágios principais: 
1. Dilatação ou apagamento do colo         
do útero; 
2. Expulsão ou parto do feto; 
3. Estágio da placenta, dequitação,       
delivramento, decedura ou     
secundamento; 
4. Período de Greenberg. 
Para a Febrasgo (Federação brasileira de           
Ginecologia e Obstetrícia), as fases do           
TDP, às quais será dado enfoque, ocorrem             
consonantemente com as fases do parto. 
 
1. Dilatação ou apagamento do colo do           
útero (“borramento”) 
Nessa fase, inicia-se a dilatação           
progressiva do colo uterino até a cérvice             
expandir-se totalmente.  
➔ A mulher sente dolorosas       
contrações rítmicas que vêm,       
primeiramente, ​a cada 30 minutos         
e, depois,​ a cada 10 minutos.  
➔ O saco amniótico é comprimido         
contra o canal cervical,       
contribuindo parcialmente para a       
formação da “​bolsa d’água​”, de         
modo que ambos passam a exercer           
pressão para dilatar as porções         
baixas do útero.  
➔ No entanto, se as membranas         
fetais estiverem rompidas, a       
pressão é efetuada pela parte         
“exposta” do feto (normalmente a         
cabeça). 
Além disso, é possível realizar divisões           
funcionais do trabalho de parto em           
função do tempo, conforme descrito em           
gráfico por Friedman.  
➔ Na primeira parte desse gráfico, há           
a ​divisão preparatória ou de         
aceleração, momento no qual se         
iniciam mudanças plásticas no colo         
uterino.  
➔ Em seguida, tem-se a       
desaceleração máxima ou     
dilatação rápida​, quando a       
dilatação vai de 3 a 9cm.  
➔ Por fim, ocorre a ​desaceleração ou           
divisão pélvica​, anterior à dilatação         
completa. 
Também é comum separar o padrão de             
dilatação em ​fase latente (preparação) ​e           
fase ativa (dilatação) ​– esta última           
contém as fases de aceleração, de           
dilatação rápida e de desaceleração.  
 
 
Larissa Moitinho 
 
 
Fase latente 
Caracterizada por ​contrações uterinas       
regulares e ​perceptíveis​, mas ​pouco         
dolorosas​, responsáveis pela ​dilatação       
de 3 a 5cm.  
➔ Caso essa fase estenda-se por mais           
de 20 horas (primíparas) ou 14 horas             
(multípara), diz-se que houve       
prolongamento anormal das     
contrações. 
Fase ativa 
A partir desse momento, as ​contrações           
tornam-se dolorosas​, pois a frequência e           
intensidade aumentam progressivamente     
no intuito de promover a ​rápida dilatação             
do colo uterino​.  
➔ Costuma durar de 2,4 a 5,2 horas             
em multíparas e de 4,6 a 11,7 horas               
em primíparas. 
 
2. Expulsão ou parto do feto; 
Esse estágio refere-se à ​expulsão do           
bebê​, processo iniciado a partir da           
dilatação completa do colo uterino (cerca           
de 10cm)​.  
➔ Embora as contrações tenham       
significativa relevância nessa     
segunda etapa, a principal força         
vem, na realidade, dos músculos         
abdominais e do diafragma, que         
elevam a pressão intra-abdominal. 
 
Após passar pelo colo e pela vagina –               
distendida pela impulsão fetal – o feto sai               
do corpo da mãe e é denominado, então,               
recém-nascido (RN) ou neonato.  
➔ A saída do feto evolui com a             
descida do polo cefálico e esta, por             
sua vez, é dividida em duas fases:  
1) Pélvica e; 
2) Perineal.  
 
OBS¹:​Enquanto em (1) a apresentação         
fetal está acima do plano +3 de DeLee;               
em (2), a apresentação está abaixo do             
plano +3 de DeLee. 
OBS²:​Para as mulheres primíparas, a         
expulsão dura cerca de 50 minutos; já             
para as mulheres multíparas, cerca de 20             
minutos. 
 
3. Estágio da placenta, dequitação,       
delivramento, decedura ou     
secundamento; 
Essa fase começa a partir do nascimento             
do RN e é encerrada pela ​expulsão da               
placenta e das membranas fetais​.  
➔ Taiselementos são expelidos, após         
a expulsão do feto, graças às           
contrações uterinas restauradas e       
à pressão intra-abdominal     
aumentada.  
➔ Quando o estágio da placenta dura           
mais de 60 minutos, ocorre a           
placenta retida​, visto que       
normalmente – em cerca de 90%           
dos casos – essa fase dura apenas             
15 minutos. 
 
Nesse período do trabalho de parto,           
podem acontecer dois tipos distintos de           
dequitação​:  
Larissa Moitinho 
 
1) De ​Baudelocque-Schultze ​ou     
central​, quando a placenta estava         
inserida posteriormente ao fundo       
do útero ou; 
 
2) De ​Baudelocque-Duncan ​ou     
periférica​, quando a placenta       
estava inserida na parede lateral do           
útero.  
 
No primeiro mecanismo, predominante, a         
exteriorização da face placentária fetal é           
seguida pela eliminação do coágulo         
(hematoma retroplacentário).  
Porém, em situações mais raras, o           
sangramento – devido ao descolamento         
pela face materna – é seguido da             
exteriorização placentária. Em ambos os         
casos, é comum que ocorra perda           
sanguínea de ​até 500mL. 
 
4. Período de Greenberg. 
Após a dequitação, sucede esse estágio,           
conhecido pela ​retração uterina e pela           
formação de coágulos fisiológicos​. 
➔ Esses coágulos impedem as       
grandes hemorragias e são       
dependentes da contração uterina,       
do miotamponamento e do       
trombotamponamento. 
Assim, espera-se que, dentro de 1 hora             
após o parto, o útero adquira maior tônus,               
entrando na fase de contração uterina fixa             
que atua na manutenção da hemostasia           
uterina. 
Entretanto, quando o trabalho de parto é             
prolongado ou abrupto, a hemostasia         
uterina pode ser comprometida, levando a           
perdas sanguíneas significativas.  
➔ Isso porque, nessa situação de         
desequilíbrio, os períodos de       
contração e relaxamento     
miometrial (fase de indiferença       
miouterina) são prolongados, de       
maneira que alimentam a perda         
sanguínea. 
 
 
 
Larissa Moitinho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Larissa Moitinho 
Segundo o Freitas 
 
 
 
 
 
Definição e Epidemiologia 
Trata-se da interação entre o ​feto​, a ​bacia               
e o ​útero​.  
➔ Por convenção, a orientação fetal         
na cavidade uterina é descrita em           
relação à situação, apresentação,       
atitude e posição fetais.  
➔ Estes pontos podem ser       
estabelecidos clinicamente por     
palpação abdominal, exame vaginal       
e ausculta do feto. 
O Feto     
A cabeça fetal é representada pelo ​polo             
cefálico​, que se divide em ​crânio ​e ​face​. 
Ossos do Crânio: 02 ossos parietais, 02             
frontais, 02 temporais, 01 occipctal, 01           
esfenoide, 01 etmoide. 
Suturas: 
● Metópica: sutura que separa os         
ossos frontais; 
● Sagital: entre os ossos parietais; 
● Coronal: entre os frontais e os           
parietais;  
● Lambdoide: entre os parietais e         
occipital; 
● Temporal: entre os parietais e         
temporais; 
Principais ​fontanelas ​associadas a       
estática fetal: 
● Bregmática: o encontro entre a         
sutura sagital e coronal       
apresentando formato de     
losângulo. 
● Lambdoide: encontro entre os       
ossos parietais e occipital       
apresentando formato triangular. 
 
Atitude Fetal 
Ao final da gestação o feto assume uma               
postura característica descrita como       
atitude ou hábito, sendo assim, atitude diz             
respeito a ​relação do feto com seu proprio               
eixo​.   
➔ O feto torna-se dobrado ou curvado           
sobre si mesmo, esta postura         
característica resulta do modo de         
crescimento fetal e sua       
acomodação à cavidade uterina. 
● Eixo anteroposterior (fletido e 
defletido) 
● Eixo laterolateral (Sinclitismo e 
Assinclitismo) 
Sinclitismo​A ​- encaixamento do polo         
cefálico fetal com a sutura sagital com a               
mesma distância entre a sínfise púbica e o               
promontório sacral. 
Assinclitismo​B e C ​- flexão lateral da cabeça               
do feto; sutura sagital não está na linha               
média; pequenos assinclitismos são       
Larissa Moitinho 
 
estática fetal 
 
normais; graus extremos levam a distócia;           
importante fator na aplicação do forceps. 
● Obliquidade de Litzmann (pube); 
● Obliquidade de Nägele (sacro). 
 
POSIÇÕES 
É a relação do dorso fetal com pontos de                 
referências do abdome materno. 
● Esquerda​: quando o dorso do feto           
se apresenta à esquerda do         
abdome materno. 
● Direita​: quando o dorso do feto se             
apresenta à direita do abdome         
materno. 
● Anterior​: quando o dorso do feto é             
voltado para diante do abdome         
materno. 
● Posterior​: quando o dorso do feto é             
voltado para trás do abdome         
materno. 
 
SITUAÇÃO 
É a relação entre o eixo longitudinal fetal e                 
o da mãe, sendo longitudinal ou           
transversal.  
O casionalmente os eixos fetal e materno             
podem cruzar em um ângulo de 45 graus,               
formando uma situação óbliqua, instavel e           
que sempre se torna longitudinal ou           
tranversal no momento do parto. 
➔ Logitudinal (cefálica e pelvica)> 
90% dos casos 
➔ Transversal ~ 1% 
 
APRESENTAÇÃO 
É a relação entre o polo fetal e estreito                 
superior da pelve materna.  
● Em geral, até o sexto mês de             
gestação, a cabeça fetal é         
comumente encontrada no fundo       
uterino (apresentação pélvica).  
● Após essa idade gestacional, é         
comum a ocorrência de um         
movimento circular do feto sobre         
seu eixo, quando ele assume a           
apresentação cefálica. 
 
 
 
 
Larissa Moitinho 
 
 
EUTÓCICO 
O parto eutócico é um parto ​normal​, no               
qual não se verificam alterações e que se               
inicia e conclui de forma espontânea, sem             
necessidade de intervenção médica.  
➔ Neste tipo de parto, o feto           
encontra-se em posição fetal       
cefálica ​e ​flexionada ​e a sua saída             
é ​vaginal​. 
 
DISTÓCICO 
Distocia fetal é a ocorrência de           
anormalidades de tamanho ou posição         
fetal, resultando em dificuldades no         
parto.  
➔ O diagnóstico é feito por exame           
clínico, ultrassonografia ou pela       
resposta à evolução do trabalho de           
parto. 
 
CESÁRIA  
A cesariana, definida como o nascimento           
do feto mediante incisão na parede           
abdominal e uterina, é uma das cirurgias             
abdominais mais comumente realizadas       
em mulheres no mundo todo.  
● O Brasil, ao lado do Chile, Argentina             
e Itália, figura entre os quatro           
países com os maiores índices de           
cesariana. 
● É um procedimento que data desde           
a Antiguidade, mas que, nos         
últimos dois séculos, mudou muito         
em termos de indicações,       
objetivos, técnicas e     
consequências.  
 
Indicações 
De modo geral, a cesariana é recomendada             
quando as circunstâncias naturais não são           
favoráveis ao bem-estar materno e fetal.           
Isso quer dizer que a cesárea será indicada               
quando o parto normal oferece riscos para             
a mãe e para o bebê. 
➔ As quatro indicações de cesarianas         
mais comuns são: cesariana prévia,         
distocia ou falha de progressão do           
trabalho de parto, apresentação       
pélvica e condição fetal não         
tranquilizadora (Villar et al., 2006). 
 
 
Larissa Moitinho 
TIPOS DE PARTO 
 
 
CONCEITOS 
O ​partograma ​é um documento oficial que             
deve ser preenchido a partir do momento             
quea gestante entra em trabalho de parto.  
➔ Como o partograma é parte do           
prontuário, ele deve ser       
corretamente preenchido e aberto       
na hora correta. 
➔ Existem dois critérios importantes       
para determinar o trabalho de         
parto: ​dilatação de pelo menos 3           
centímetros e ​pelo menos 2         
contrações efetivas​. 
O partograma compreende 4 partes, que           
devem ser preenchidas de hora em hora,             
ou quando a gestante for reavaliada. 
 
Identificação da paciente 
A primeira parte é a identificação da             
paciente.  
➔ Cada serviço pode ter um         
cabeçalho especificado, mas     
normalmente temos o nome       
completo, documento/   
atendimento, idade da gestante e         
idade gestacional. 
Dilatação e altura do feto 
A segunda parte refere ao         
acompanhamento da dilatação e a altura           
do feto, duas informações que devem ser             
anotadas a cada toque vaginal que for             
realizado.  
● O preenchimento é feito ​a partir da             
esquerda para a direita e além das             
outras duas informações, é       
necessário anotar a ​hora real e/ou           
a hora de registro. 
 
➔ O ​triângulo ​é referente a dilatação           
e está correlacionado com a escala           
à esquerda. 
➔ Já o ​círculo ​representa a altura do             
feto, respeitando os planos de De           
Lee ou de Hodge. 
Temos também duas linhas: a linha de             
alerta e a ​linha de ação. Elas podem estar                 
presentes ou não no partograma, se não             
estiverem será de responsabilidade de         
quem abre o partograma desenhá-las. 
● Ambas estão em um ângulo de 45             
graus e devem estar espaçadas em           
4 quadrados. E a linha de alerta             
deve começar na segunda hora do           
partograma. 
➔ Linha de Alerta: o trabalho de parto             
deve acompanhar a linha, por isso,           
se a representação do parto         
ultrapassar essa linha, devemos       
prestar atenção. 
➔ Linha de Ação​: mostra a         
necessidade de intervenção, ​não       
necessariamente cesárea! 
 
Batimentos Fetais 
A terceira parte é o registro de             
Batimentos Fetais e deve ser marcado           
apenas com um ponto na frequência que             
o feto apresenta no momento do exame. 
● Em seguida, há o registro das           
contrações.  
Larissa Moitinho 
PARTOGRAMA 
 
● Para as ​contrações efetivas​,       
deve-se preencher todo o       
quadrado.  
● Se elas não forem efetivas, mas           
durarem entre 20 e 39 segundos,           
pinta-se apenas metade do       
quadrado, traçando uma linha na         
diagonal.  
● O número de quadrados que pintar,           
representa a quantidade de       
contrações em 10 minutos. 
 
Uso (ou não) de ocitocina, aspecto do             
líquido amniótico e aspecto da bolsa 
A quarta e última parte, é onde será               
anotado se há ou não uso de ocitocina, o                 
aspecto do líquido amniótico e o aspecto             
da bolsa. 
• ​BOLSA​: A bolsa pode estar íntegra (I) ou                 
rota (R) . 
• ​LÍQUIDO AMNIÓTICO (LA)​: o líquido pode             
ser claro (LC) ou meconial (LM).           
Lembrando que apenas com o         
rompimento da bolsa é possível avaliar o             
líquido amniótico. 
• ​OCITOCINA​: é importante marcar a dose             
que está sendo utilizada. 
 
 
IMPORTÂNCIA 
A importância do partograma se confirma           
quando, num momento definido, avalia-se         
a completa evolução do parto; traz todas             
as informações necessárias: a dilatação         
cervical, a descida da apresentação, a           
posição fetal, a variedade de posição, a             
frequência cardíaca fetal, as contrações         
uterinas, a infusão de líquido e a analgesia.  
➔ O exame completo de todas essas           
variáveis permite conhecer a       
evolução do parto e os fatores           
etiológicos responsáveis pela sua       
evolução normal e anormal. 
 
Palpação obstétrica (Manobras de 
Leopold Zweifel) 
Esta técnica visa à identificação da           
apresentação, posição e situação fetal.  
➔ Temos a apresentação cefálica,       
pélvica ou córmica.  
➔ Situação transversal oblíqua ou       
longitudinal.  
➔ Posição direita ou esquerda.  
◆ Variedade de posição     
(anterior, posterior e     
transversa). 
Modos de realizar as manobras e achados,             
bem como as relações útero fetais,           
conhecimentos fundamentais para se       
avaliar a apresentação, situação e posição,           
devem ser pesquisados em Zieguel e           
Cranley (1985); Brasil (2006a); Rezende         
(2005) e treinados durante a prática nas             
unidades de saúde. 
A palpação obstétrica constitui-se de         
quatro tempos: 
 
Larissa Moitinho 
AVALIAÇÃO DA POSIÇÃO FETAL 
 
 
 
 
 
 
CONCEITOS 
O período pós-parto, também conhecido         
como puerpério, inicia-se após o         
nascimento do concepto e a ​saída da             
placenta​. 
● O final do puerpério não é tão bem               
definido, sendo muitas vezes       
descrito como seis a oito semanas           
após o parto​, período em que as             
modificações anatômicas e     
fisiológicas do organismo materno,       
em especial do seu aparelho         
reprodutor, são marcadamente     
notadas: 
➔ Dextrodesvio. 
➔ Consistência firme e gradual       
involução uterina. 
➔ Regeneração endometrial. 
➔ Alongamento do colo uterino com         
retomada gradativa de     
imperviedade. 
➔ Crise vaginal pós-parto     
(descamação atrófica de seu       
epitélio) acompanhada por     
processo de ressurgimento de       
pregueamento e tônus de suas         
paredes. 
Didaticamente, o puerpério se divide em           
três etapas: 
● Do 1º ao 10º dia – ​puerpério             
imediato 
● Do 10º ao 45º dia – ​puerpério tardio 
● Além do 45º dia – ​puerpério remoto 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➔ Temperatura: fenômenos   
fisiológicos como ingurgitamento     
mamário (relacionado à apojadura)       
e proliferação com ascensão de         
bactérias vaginais à cavidade       
uterina justificam discreta elevação       
de temperatura por volta do 3º dia,             
cuja duração não excede 48 h.  
➔ Dor abdominal​: tipo cólica,       
exacerbada durante as mamadas,       
de maior intensidade durante a 1ª           
semana. Decorre de contrações       
uterinas por ação local da         
ocitocina, liberada na hipófise       
posterior pelo reflexo de sucção         
mamilar. 
➔ Lóquios​: secreção vaginal     
pós-parto composta por sangue,       
fragmentos deciduais, bactérias,     
exsudatos e transudatos vaginais.  
◆ Apresenta odor forte e       
característico, com volume e       
aspecto influenciados por     
Larissa Moitinho 
puerpério 
 
gradual redução do conteúdo       
hemático. 
➔ Aparelho urinário: edema e lesões         
traumáticas do trígono vesical e         
uretra podem acarretar retenção       
urinária.  
◆ A esta, soma-se a maior         
capacidade vesical e eventual       
cateterismo para justificar     
predisposição à ocorrência     
de ITU. 
➔ Aparelho digestivo​: comum o       
retardo na primeira evacuação,       
pelo relaxamento da musculatura       
abdominal e perineal, assim como         
pelo desconforto em caso de         
episiorrafia e hemorróidas. 
➔ Alterações psíquicas​: breves     
crises de choro por instabilidade         
emocional, com marcantes     
mudanças de humor (disforia       
pós-parto ou ​blues puerperal​)       
incidem em mais de 50% das           
pacientes nas duas primeiras       
semanas do puerpério. 
➔ Mamas​: o colostro já pode estar           
presente desde a 2ª metade da           
gravidez, ou no mais tardar, surge           
nos primeiros dias pós-parto.  
◆ Apojadura com   
ingurgitamento mamário por     
volta do 3º dia pós-parto. 
 
ALTERAÇÕESLABORATORIAIS 
● Ascensão dos níveis de       
hemoglobina e hematócrito em       
relação à gestação.  
● Manutenção, por até uma semana,         
da leucocitose do trabalho de parto,           
em especial à custa de         
granulócitos.  
● Não há desvio para esquerda.  
● Linfopenia relativa e eosinopenia       
absoluta são comuns. 
● Maior prevalência de complicações       
tromboembólicas é atribuída à       
associação de fatores clínicos (em         
especial limitação de mobilização) e         
alterações na coagulação     
sanguínea (elevação de fibrinogênio       
e plaquetas com manutenção do         
nível elevado de fator VIII em           
relação ao final da gravidez). 
 
CONDUTAS NO PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 
Exame físico: 
➔ Verificação de sinais vitas (PA,         
frequência cardíaca, temperatura),     
avaliação de coloração da pele e           
mucosas. 
➔ Exame das mamas. 
➔ Palpação abdominal (importante     
que não ocorra manipulação       
voluntariosa do útero visando       
manutenção intra-cavitária dos     
coágulos imprescindíveis a     
trombotamponagem) e avaliação de       
peristalse. 
➔ Perdas vaginais: de relevância       
clínica destacam-se as variações       
na duração dos lóquios (não deve           
exceder o final da 2ª semana),           
constatação de redução diária de         
seu volume e eventual evolução         
patológica para padrão fétido de         
odor. 
➔ Inspeção perineal (se pós-parto       
vaginal). 
Larissa Moitinho 
 
➔ Membros inferiores: descartar     
empastamento de panturrilhas. 
 
Orientações: 
● Deambulação​: deve ser estimulada       
desde as primeiras horas do         
pós-parto e permitida, com       
supervisão (devido a ocorrência de         
lipotímias), desde que cessados os         
efeitos da anestesia.  
○ O desconforto causado pela       
flacidez abdominal nos     
primeiros dias de puerpério       
pode ser minimizado com o         
uso de faixas ou cintas         
apropriadas. 
● Alimentação​: pode ser liberada       
logo após o parto transpélvico.  
○ Não há restrições     
alimentares.  
○ A dieta deve conter elevado         
teor de proteínas e calorias.  
○ Importante incentivar a     
ingesta hídrica.  
● Higiene​: a vulva e o períneo devem             
ser lavados com água e sabão após             
cada micção e evacuação; orientar         
a higiene sempre na direção do           
ânus e evitar o uso de papel             
higiênico. 
● Episiorrafia​: desnecessária a     
prescrição rotineira de     
antissépticos e pomadas     
cicatrizantes; compressas de gelo       
na região perineal podem reduzir o           
edema e o desconforto da         
episiorrafia nas primeiras horas. 
● Aleitamento​: manutenção das     
mamas limpas e elevadas, através         
de sutiã apropriado; 
○ Ingurgitamento mamário por     
ocasião da apojadura deve       
ser abordado com     
esvaziamento manual,   
compressa gelada após     
amamentação e,   
eventualmente, uso de     
ocitócico, spray nasal antes       
da mamada.  
○ Em caso de ingurgitamento       
mamário na ocasião da       
apojadura: 
■ Retirar o excesso de       
leite, após   
amamentação, por   
esvaziamento manual. 
■ Bombas de sucção     
devem ser evitadas. 
■ Compressa de gelo     
após amamentação   
por, no máximo, 10       
minutos. 
● Alta obstétrica​: salvo     
intercorrências, pode ser     
autorizada após 48 horas. Em se           
tratando de parto vaginal,       
admite-se antecipá-la quando,     
além de evolução puerperal       
fisiológica em parto eutócico,       
constata-se ausência de     
comorbidade materna. 
● Atividade sexual​: liberada após 4         
semanas do parto, respeitado o         
conforto e desejo da paciente. 
● Revisão​: consulta obstétrica     
deverá ser rotineiramente     
agendada para 30 a 40 dias após o               
parto, ocasião em que, demais do           
exame ginecológico, reassegura-se     
manutenção da amamentação e 
Larissa Moitinho 
 
procede-se orientação individualizada     
quanto à contracepção. 
 
Exames laboratoriais: 
● Checagem sistemática da tipagem       
sanguínea materna, titulações de       
sífilis e HIV. 
● Em caso de puérpera Rh negativo           
não sensibilizada (PAI negativa)       
torna-se obrigatória a verificação       
da tipagem sanguínea do       
recém-nato, além do Coombs       
direto. 
● Em caso de paciente HIV positivo,           
suspensão da amamentação com       
comunicação imediata à pediatria. 
● VDRL sugestivo de sífilis (sempre         
após análise comparativa com       
titulação pré-natal), contactar a       
pediatria. 
 
Medicamentos 
● Não faz parte da rotina a prescrição             
de ocitocina no pós-parto       
transvaginal, após a saída do CO. 
● Sua utilização profilática na dose         
de 5 a 10 UI EV (fracionadas e               
diluídas nas etapas de cristalóides)         
no pós-operatório de cesariana se         
justifica por reduzir a incidência de           
hemorragia puerperal, por atonia       
uterina. 
● Sulfato ferroso 300 mg/dia VO deve           
ser mantido pelo menos até o 3º             
mês de puerpério.  
 
 
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): é a           
mulher com hiperglicemia detectada pela         
primeira vez durante a gravidez, com níveis             
glicêmicos sanguíneos que não atingem os           
critérios diagnósticos para DM. 
 
 
 
FISIPATOLOGIA  
A gestação se caracteriza um estado           
resistência à insulina. Essa condição,         
aliada à intensa mudança nos mecanismos           
de controle da glicemia, em função do             
consumo de glicose pelo embrião e feto,             
pode contribuir para ocorrência de         
alterações glicêmicas favorecendo o       
desenvolvimento de DMG. 
➔ Alguns hormônios produzidos pela       
placenta e outros aumentados pela         
gestação, tais como ​lactogênio       
placentário, cortisol ​e ​prolactina​,       
Larissa Moitinho 
DIABETES GESTACIONAL 
 
podem promover ​redução da       
atuação da insulina ​em seus         
receptores e, consequentemente,     
um aumento da produção de         
insulina nas gestantes saudáveis.  
➔ Esse mecanismo, entretanto, pode       
não ser observado em gestantes         
que já estejam com sua capacidade           
de produção de insulina no limite. 
➔ Essas mulheres têm insuficiente       
aumento de produção de insulina e,           
assim, podem desenvolver diabetes       
durante a gestação. 
DIAGNÓSTICO 
O Ministério a Saúde recomendou no           
Manual de Gestação de Alto Risco de 2012               
o uso o uso de fatores clínicos de risco                 
para DMG, associados a uma glicemia de             
jejum no início da gravidez (antes de 20               
semanas ou tão logo seja possível), para o               
rastreamento de DMG. 
● Na presença de glicemia de jejum             
de 85mg/dL a 125 mg/dL ou de             
qualquer fator de risco clínico as           
gestantes deveriam realizar o TOTG         
com 75g de glicose.  
O diagnóstico de DMG seria estabelecido           
diante de ​pelo menos dois valores           
maiores ou iguais a 95 mg/dL (jejum)​,             
180 mg/dL (1ª hora) e ​155 mg/dL (2ª               
hora)​.  
Mulheres que apresentassem ​duas       
glicemias de jejum ≥ 126mg/dL também           
receberiam o diagnóstico de DMG         
confirmado, sem necessidade de realizar         
o teste de sobrecarga de glicose.  
● Caso fosse observado apenas um         
valor anormal no TOTG com 75           
gramas, o teste deveria ser         
repetido com 34 semanas. 
CONSEQUENCIAS  
Gestante 
CURTO PRAZO: na gestação 
Na gestação, o DMG leva ao           
desenvolvimento de complicações     
adicionais que têm efeitos adversos na           
saúde da mãe e do filho, como ​distúrbios               
hipertensivos, ocorrência de polidrâmnio       
e a necessidade de realização de           
primeiracesárea​.  
● No período pós-parto imediato       
pode atrasar o início da         
amamentação e afetar a saúde da           
mulher e de seu filho. 
● As mulheres com diagnóstico de           
DMG na primeira metade da         
gestação representam um     
subgrupo de alto risco para         
aumento das complicações     
obstétricas e clínicas. 
LONGO PRAZO: seguimento da vida 
As mulheres com DMG apresentam maior           
chance de ​recorrência do DMG em           
gestações futuras e também maior risco           
de desenvolverem DM2 ao longo da vida​.  
● Aquelas com obesidade ou as que           
necessitaram de insulina para o         
controle glicêmico na gestação têm         
maior risco de desenvolver DM2 no           
futuro.  
● A resistência à insulina é a base             
fisiopatológica tanto do DMG como         
do DM2 e pode ser abordada com             
medidas que levam ao aumento da           
sensibilidade à insulina, como       
adequação nutricional, exercícios e       
medicamentos. 
Essas intervenções reduzem o risco de           
DM2 em mulheres de alto risco, como             
naquelas com história pregressa de DMG.  
Larissa Moitinho 
 
Bebê 
CURTO PRAZO: NA GESTAÇÃO E         
NASCIMENTO 
O risco mais comumente associado ao           
DMG não tratado é o ​crescimento fetal             
excessivo.  
● As complicações neonatais mais       
graves são a ​síndrome do         
desconforto respiratório​, ​a     
hipoglicemia ​e ​a     
hiperbilirrubinemia.  
A macrossomia fetal ocorre porque a           
glicose, que cruza a placenta por           
mecanismo de difusão facilitada, passa         
em maior quantidade ao feto.  
● Como consequência, o feto       
desenvolve hiperglicemia e por ter         
um pâncreas normal desenvolve       
hiperinsulinemia.  
● Esta associação   
hiperglicemia-hiperinsulinemia 
estimula o crescimento fetal e a           
glicose em excesso é armazenada         
como gordura no feto causando a           
macrossomia, aumento da     
deposição de gordura no       
tórax-abdome, com consequente     
maior risco de distocia de ombro​,           
que aumentaos riscos de       
tocotraumatismos e de     
intervenções cesarianas.  
A hiperinsulinemia fetal parece também         
ser o fator etiológico do atraso na             
produção do surfactante pulmonar que         
leva ao aumento do desconforto         
respiratório. 
 
LONGO PRAZO: SEGUIMENTO DA VIDA 
As evidências atuais ressaltam que a           
exposição fetal intra-uterina ao DMG está           
associada com ​risco futuro elevado de           
obesidade, DM2 e doença cardiovascular. 
● O ambiente hiperglicêmico adverso       
que o feto de mãe com diabetes             
está exposto na vida intrauterina         
tem papel crucial no       
desenvolvimento futuro de     
doenças: é a ​teoria de Barker, da             
Origem do Desenvolvimento de       
Saúde e Doença (DOHaD).  
● O feto se adapta ao ambiente           
intrauterino por meio de mudanças         
na expressão gênica que o prepara           
para condições similares após o         
nascimento.  
Controlar com rigor a glicemia materna           
elevada, além de reduzir as complicações           
perinatais a curto prazo, reduz as           
chances de que esta criança desenvolva           
obesidade, diabetes e alterações do         
metabolismo lipídico até mesmo antes da           
adolescência. 
 
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. ​Tratado de           
Fisiologia Médica​. 11ª ed. Rio de Janeiro,             
Elsevier Ed., 2006. 
 
MARTINS-COSTA, Sérgio. ​Rotinas em       
Obstetrícia. 7 ed. Artmed, 2017 e           
alterações. 
 
Eduardo, F. C. Febrasgo - ​Tratado de             
Obstetrícia​. Rio de Janeiro; Grupo GEN. 
 
MOORE. Keith L. - ​Embriologia Clínica 8ª             
edição. Rio de Janeiro; Editora Elsevier. 
 
Larissa Moitinho 
REFERÊNCIA 
 
SADLER. Langman - ​Embriologia Médica         
13ª edição. Rio de Janeiro; Grupo GEN. 
 
SAITO. Emília - ​Fisiologia do parto​:           
contratilidade uterina e períodos clínicos         
do parto. USP, São Paulo. Disponível em:             
<https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php
/3907858/mod_resource/content/1/Contra
tilidade%20Uterina%20%2B%20Per%C3
%ADodos%20Cl%C3%ADnicos%20Parto
%203%20agosto%202017.pdf>. 
 
ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO: Rotinas       
Assistenciais da Maternidade-Escola da       
Universidade Federal do Rio de Janeiro .             
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/proto
colos/obstetricia/assistencia_ao_puerperi
o.pdf  
 
Organização Pan-Americana da Saúde.       
Ministério da Saúde. Federação Brasileira         
das Associações de Ginecologia e         
Obstetrícia. Sociedade Brasileira de       
Diabetes Rastreamento e diagnóstico de         
diabetes mellitus gestacional no Brasil.         
Brasília, DF: OPAS, 2016.       
https://www.diabetes.org.br/profissionais
/images/pdf/diabetes-gestacional-relatori
o.pdf  
 
Organização Pan-Americana da Saúde.       
Ministério da Saúde. Federação Brasileira         
das Associações de Ginecologia e         
Obstetrícia. Sociedade Brasileira de       
Diabetes Tratamento do diabetes mellitus         
gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS,           
2019. 
https://www.diabetes.org.br/profissionais
/images/pdf/Consenso_Brasileiro_Manejo
_DMG_2019.pdf  
Larissa Moitinho 
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf
http://www.me.ufrj.br/images/pdfs/protocolos/obstetricia/assistencia_ao_puerperio.pdf
https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-gestacional-relatorio.pdf
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