Atendimento pré hospitalar de queimaduras

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Resumo queimaduras- PHTLS
Yasminn Amorim
QUEIMADURAS- PHTLS .
→ Cuidado especial com crianças: mesmo elas entendendo que o fogo pode ser perigoso, elas
nunca tiveram uma experiência sensorial de fato com o fogo, sendo a chama e o seu brilho um
atrativo natural para aflorar a curiosidade desse público. Logo, não apenas ensinar, mas
sempre vigiar;
→ Lesões de pequenas à catastróficas;
→ Grandes queimaduras geralmente estão associadas a lesões extensas e multissistêmicas;
→ O que mais mata em incêndios não é a queimadura, e sim a inalação de fumaça;
→ Queimaduras podem ser provocadas tanto por fogo em si quanto por uma temperatura
muito baixa, radiação ou agentes químicos;
→ A fisiologia de uma queimadura se dá pela desnaturação das proteínas das células no local
da lesão;
- TRÊS ZONAS DE LESÃO TECIDUAL
1. Zona de coagulação (CENTRAL): destruição tecidual máxima, → não havendo
reparação tecidual;
- Normalmente em queimaduras de 2° grau em diante já não há reparação
tecidual;
2. Zona de estase (ARREDORES DA CENTRAL): Células lesadas de maneira não
irreversível ;
- Deve haver manutenção do fluxo sanguíneo através do tratamento para
que a lesão se torne reversível;
- O uso de gelo NÃO é recomendado, por mais que promova uma
analgesia do local, promove também vasoconstrição, não mantendo o
fluxo sanguíneo no local e causando assim um ampliamento da zona
central e tornando a lesão irreversível;
3. Zona de hiperemia (MAIS EXTERNA): vermelhidão, com lesão celular mínima
- Aumento do fluxo sanguíneo na região (vasodilatação) e ativação da
cascata inflamatória causada pela queimadura;
QUEIMADURA DE 1° GRAU:
● Lesão apenas de epiderme;
● avermelhada, dolorosa e não produz bolhas;
● Geralmente sem relevância clínica (exceto em alguns casos de queimadura solar muito
extensa);
● Geralmente saram com uma semana e não deixam cicatriz
→ No ambiente pré hospitalar e intra hospitalar, em 1° momento, as queimaduras não
são classificadas de acordo com o seu grau, porque a depender da lesão, pode parecer
ser de 1° grau a princípio e evoluir para 2° ou 3° grau nas próximas 24-48h,
principalmente em queimaduras de superfície corpórea amplamente atingida
→ Nesses casos, não se classifica em graus, e sim em porcentagem de superfície
corpórea atingida
QUEIMADURA DE 2° GRAU:
● Epiderme + partes variáveis da derme subjacente;
● Superficiais ou profundas;
● Formam bolhas ou áreas queimadas sem epiderme→ base brilhante e úmida;
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● As queimaduras de segundo grau são mais comuns em acidentes domésticos, devido
ao contato com água ou óleo fervente, contato com superfícies quentes, como fogão,
ou contato direto com fogo;
● Saram entre 2-3 semanas;
● Espessura parcial→ zona de coagulação envolve toda a epiderme e derme superficial;
● Espessura profunda→ exige correção cirúrgica;
→ Estourar a bolha ou não?
NÃO!! No pré hospitalar não, porque no momento em que se estoura a bolha, está
expondo aquela região e tornando o corpo mais suscetível a infecções advindas do
meio externo.
→ No intra hospitalar deve estourar?
SIM!! Dentro da bolha há líquido intersticial rico em proteína, quanto maior a
quantidade de proteína presente na bolha, maior vai ser a atração por osmose de
líquido, fazendo com que a bolha fique cada vez mais tensa e rígida, comprimindo as
terminações nervosas da região e aumentando a intensidade da dor.
Porém, só se deve estourar as bolhas em ambiente intra hospitalar especializado, sob
condições rigorosas de assepsia em centro cirúrgico ou na unidade de tratamento de
queimados para evitar infecção secundária.
QUEIMADURA DE 3° GRAU:
● Pode apresentar vários aspectos diferentes: espessas, secas, esbranquiçadas,
com aspecto de couro…
● Ocorre necrose da pele→ a reabilitação pode durar até 1 ano;
● Geralmente, as queimaduras térmicas e químicas ocorrem devido ao contato de
uma fonte de calor ou de substâncias químicas com parte da superfície
corporal;
● Em casos graves é possível ver um vaso coagulado em sua aparência
carbonizada com trombose visível dos vasos sanguíneos;
● Na queimadura de 3° grau em si não há mais dor, porque já houve lesão tecidual
das terminações nervosas livres, porém os tecidos circunvizinhos, em que a
lesão é de 1° e 2° grau causam dor;
● Caso as terminações nervosas livres que ainda não foram lesionadas fiquem
expostas, a dor é extremamente forte, principalmente quando bate vento sobre
elas → por isso é tão importante não estourar as bolhas no pré hospitalar;
● Necessidade de excisão cirúrgica imediata e reabilitação intensiva;
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QUEIMADURA DE 4° GRAU:
● Atinge todas as camadas da pele e pode chegar a atingir adiposo→ músculos→
ossos→ órgãos internos subjacentes à lesão;
● Geralmente ocorre em queimaduras elétricas;
→ queimadura com exposição óssea
ESTIMATIVA DO TAMANHO DA QUEIMADURA:
→ Como já dito, na prática, as queimaduras não são classificadas em grau, mas sim em
estimativa de área queimada, utilizando a regra dos 9: consiste em ir somando as áreas
afetadas pela queimadura de acordo com o esquema abaixo:
ATENDIMENTO PRIMÁRIO:
→ A primeira coisa a se fazer no pré hospitalar é o ABCDE;
→ Se for constatado queimaduras com exposição das terminações nervosas se deve cobri-las
apenas com um pano estéril;
→ NUNCA se deve colocar sobre uma queimadura em atendimento primário pomadas ou
outras substâncias tanto porque vai complicar a situação do paciente quanto vai prejudicar o
atendimento do médico que avaliará o paciente no ambiente intra hospitalar;
REANIMAÇÃO VOLÊMICA:
→ FUNDAMENTAL Administração de grande volume de líquido: quando o paciente perde o
revestimento da pele, ele irá perder líquido abundantemente, como um balde vazando, para
evitar desidratação intensa pós queimadura e evitar choque hipovolêmico;
→ Reposição das perdas intravasculares previstas;
→ RINGER LACTATO: Padrão de escolha por conter todos os íons necessários (contraindicado
em alguns casos);
REGRA DE PARKLAND: Multiplicar 2-4 ml x kg do paciente x % de superfície queimada = Volume
em ml que o paciente precisa para reanimação volêmica
*Sendo metade desse volume adm nas primeiras 8h e a outra metade nas 16h subsequentes;
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Exemplo: Volume obtido na multiplicação é de 1000ml→ 500ml tem que ser administrado nas
primeiras 8 horas e os outros 500ml administrados nas 16 horas seguintes.
OBS: A partir do momento em que acontece a queimadura o tempo já começa a contar, logo,
sempre que chegar ao local de atendimento, deve-se procurar saber o tempo estimado mais
próximo que a queimadura aconteceu.
Exemplo: Se a SAMU chega em um local para atender uma vítima de queimadura e essa pessoa
já tenha sofrido a lesão há 1h, deve-se considerar as primeiras 8 horas contando com isso, ou
seja, na hora que a equipe chega e vai fazer a reposição volêmica, metade tem que ser
administrado em 7h.
TRATAMENTO INICIAL:
1. Etapa inicial → parar a queimadura (RESPONSABILIDADE DO CORPO DE BOMBEIROS,
NÃO DA EQUIPE MÉDICA)
- Tirar do incêndio → ZONA QUENTE (corpo de bombeiros com EPIs apropriados)
- Fazer a descontaminação/estabilização dos agentes nocivos → ZONA MORNA (
corpo de bombeiros com EPIs apropriados)
- Cuidar do paciente→ ZONA FRIA (equipe médica)
2. Irrigação abundante da região lesionada com água em temperatura ambiente (nunca
água gelada ou gelo)
3. Não remover roupa que está aderida à pele queimada, ou a pele pode sair junto, isso só
será feito no hospital com assepsia e analgesia;
4. Remover todas as jóias e acessórios → região fica edemaciada e o uso de acessórios
pode gerar uma síndrome compartimental, além de alguns materiais reter calor;
5. ABCDE
● No C→ Fazer punção em braços caso não estejam queimados, mas vai ser difícil devido
ao edema de membros e a queimadura em si a depender da região;
● Perfusão distal reduzida;
● Queimaduras com mais de 20% de área queimada→ TEM que obter 2 acessos venosos
calibrosos com jelco 14 com vazão de 270 ml/min ;
● Se não conseguiracesso periférico com o jelco 14→ Realizar acesso INTRAÓSSEO;
● Aferir pressão com tensiômetro nesses pacientes pode dar resultados falsos tanto para
mais quanto para menos, então o ideal em pacientes críticos é uma pulsão arterial para
ter acesso arterial médio direto;
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6. ABCDE SECUNDÁRIO
● Apenas em pacientes NÃO CRÍTICOS;
● Curativo → envolver a lesão em compressa estéril para evitar exposição do
ferimento ao vento;
TRATAMENTO INTRA HOSPITALAR:
→ Cuidados iniciais, estabilização do paciente e retirada das bolhas sob condições
apropriadas ;
→ Todos os dias os pacientes são submetidos à banhos completos com clorexidina e
degermante sob anestesia, tirando todas as gazes/esparadrapo que o paciente tinha;
→ Passar pomadas especiais;
→ Recobrir os pacientes com novas gazes e esparadrapos;
→ Envolver paciente com faixa estéril que servirá como pele temporária até a lesão ser coberta
com a pele subjacente do paciente;
→ Essa realidade pode demorar 1 mês, 6 meses, 8 meses… A depender da recuperação natural
do corpo do paciente;
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS:
CHOQUE ELÉTRICO: Vítima de choque elétrico sempre deve ser considerado crítico até que se
prove o contrário, porque as lesões ocorrem abaixo da pele, sendo teciduais.
● Destruição e coagulação de vasos, musculares, neurológicas;
● Apenas com o passar dos dias pode se ter uma noção maior da gravidade da lesão;
● Frequentemente subestimada;
● Destruição maciça de massa muscular→ grande liberação de potássio e mioglobina→
nunca utilizar RING LACTATO nesses pacientes, pois deve-se evitar qualquer acréscimo
de potássio na corrente sanguínea do paciente, sendo recomendado administrar
apenas soro fisiológico;
● Lesão de entrada e de saída;
● Trauma multissistêmico;
● Ruptura de membrana timpânica;
● Contratura muscular pode ser intensa ao ponto de lesionar a coluna→ lesão
raquimedular→ sempre imobilizar a coluna;
QUEIMADURA CIRCUNFERENCIAL:
INALAÇÃO DE FUMAÇA:
● Principal causa de morte em incêndios;
● Partículas químicas liberadas que podem ser extremamente nocivas;
● Critério para suspeita de lesão por inalação de fumaça: queimadura na face e fuligem
no escarro, estridor, dificuldade respiratória...;
● AR SECO→ Mau condutor de calor→ lesão da hipofaringe para cima;
● VAPOR D'ÁGUA→ Muito condutor de calor (4000x a mais)→ capaz de queimar até a
árvore respiratória inferior (bronquíolos); Ex: explosão de uma caldeira de indústria;
● INALAÇÃO DE FUMAÇA→ CO (monóxido de carbono) extremamente tóxico: tem
afinidade pela hemoglobina maior que o o2, ligando-se fortemente a ela→ pode causar
lesões até 260 dias após a inalação;
→ Paciente vítima de incêndio com mal estar, náusea, vômito, taquicardia, cefaléia e
tontura→ até que se prove o contrário considera-se vítima de inalação por CO.
→ Não há como detectar o CO no paciente (oximetria não tem como diferenciar CO de
O2, então saturação alta pode ser uma pegadinha, que pode ser comprovada ao fazer
a gasometria arterial e detectar pO2 baixíssima, mesmo com saturação alta)
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→ CONDUTA: Ofertar oxigênio a 100% imediatamente→ paciente só eliminará esse CO
250 minutos após início da oferta de o2
→ CN(cianeto): combustão do plástico ou poliuretano : extremamente tóxico→ asfixia
intra celular, intramitocondrial no citocromo AA3→ Mesmo que seja oferecido 100% de
O2 a célula não vai conseguir usá-lo para gerar ATP;
→ Morte por asfixia mesmo com concentração de o2 elevada no sangue;
→ Náusea, vômito, taquicardia, taquipneia, alteração nível de consciência, tontura,
cefaléia;
→ O antídoto também é um veneno: KIT LILY→ manipulação perigosa e complicada:
Nitrato de amila (inalado); Nitrato de sódio (IV); Eles vão transformar a hemoglobina em
metemoglobina, que diminui a afinidade pelo CN, liberando na circulação. Porém,
metemoglobina também é causa de intoxicação, por isso deve-se ter cuidado nesse
manuseio; Tiossulfato -> transforma o cianeto (tóxico) em tiocianeto
● LESÃO PULMONAR INDUZIDA POR TOXINAS:
→ Pode não se manifestar por dias → ‘’período lua de mel’’
→ Intoxicação por qualquer outro gás tóxico, como dióxido de enxofre, amônia, cloreto
de hidrogênio a depender do local;
● NECESSIDADE DE INTUBAR:
→ Critérios: mudança na voz, salivação excessiva, dificuldade de respirar, queimadura
de boca e face→ edema progressivo de via aérea→ intubação imediata para
preservação de via aérea
→ Não prender um tubo com um esparadrapo, porque a medida que o rosto vai
edemaciando o tubo sairá do lugar→ prender com uma corda cirúrgica;
→ Se não intubar a tempo será necessária uma crico cirúrgica;
CONTAMINAÇÃO POR PRODUTOS QUÍMICOS:
- CLASSIFICAÇÃO DOS AGENTES:
→ ÁCIDO: pH entre 0 e 7, necrose por coagulação→ a coagulação impede a penetração
mais profunda nos tecidos→ menos danoso que as bases;
→ BASE: necrose por liquefação→ substância penetra mais→ mais danoso;
→ CONDUTA: Lavar abundantemente com água em temperatura ambiente;
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SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS ESPECÍFICAS
→ Cimento: BASE: fica retido nas roupas; Reage com suor -> gera calor -> seca ou
disseca a pele (horas após o contato);
→ Gasolina ou Querosene: Queimaduras de contato após exposição prolongada;
Necrose cutânea -> dissolve as membranas celulares; Intoxicação sistêmica;
Descontaminação -> irrigação com água abundantemente;
→ Ácido fluorídrico: ambientes domésticos e industriais; Íon fluoreto -> alterações
eletrólitos (cálcio e magnésio); Liquefaz os tecidos e remove o cálcio dos ossos;
Tratamento inicial: Irrigação com líquidos abundantemente e gel de gluconato de
cálcio -> No pronto socorro: centro de queimados;
→ Fósforo branco (FB): Agente incendiário: produção de munição; Queima
violentamente quando exposto ao ar -> chamas brilhantes;
Tratamento: Remoção de toda a roupa; Privar as substâncias de oxigênio; Áreas
afetadas -> imersas em água ou compressas embebidas com soro continuamente;
→ Hipoclorito: Produção de alvejantes domiciliares e detergentes industriais; BASES
fortes; Soluções de 4% a 6%; Não são letais -> exceto se exposto em grande área; 30 ml
de solução a 15% -> risco de morte.
● ATENTAR-SE PARA SINAIS DE ABUSO INFANTIL:
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