TERAPIA CIRÚRGICA PERIODONTAL

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INTRODUÇÃO A TERAPIA CIRÚRGICA PERIODONTAL
Objetivos gerais da terapia periodontal:
· Prevenção, eliminação ou controle da doença
· Recuperação dos tecidos perdidos 
· Manutenção dos resultados conseguidos
Plano de tratamento periodontal: 
Terapêutica cirúrgica periodontal: é o conjunto de procedimentos executados com uma lâmina, bisturi elétrico ou laser que ressecta (elimina/corta) tecido ou envolve o rebatimento de um retalho para alcançar os seus objetivos terapêuticos.
Os objetivos clínicos específicos da terapia periodontal são a eliminação da doença inflamatória pela retirada do biofilme dental e fatores etiológicos secundários e, o estabelecimento de um ambiente local com anatomia compatível com a manutenção de saúde e estética periodontal.
Após a terapia não cirúrgica é realizado o processo de reavaliação (depois de 4-8 semanas), e nessa sessão serão observados:
· Aspectos de normalidade da gengiva;
· Sangramento e/ou supuração à sondagem;
· Profundidade de sondagem;
· Mobilidade dentária; 
· Índices de biofilme.
Indicações comuns de terapêutica cirúrgica periodontal:
· Áreas com contornos ósseos irregulares e defeitos infraósseos extensos e/ou profundos;
· Bolsa residuais profundas e/ou de difícil acesso em que remoção completa do biofilme sem cirurgia não é possível;
· Correção ou prevenção de invasões do espaço biológico;
· Áreas com lesão de furca grau II ou III;
Bruna Costa
· Áreas com crescimentos gengivais;
· Áreas com problemas mucogengivais.
Contraindicações gerais: 
· Portadores de doenças sistêmicas sérias não controladas. ex. doença cardiovascular grave, diabetes não controlada;
· Quando não for possível acompanhar o pós-operatório do paciente. ex. na clínica seguinte fosse feriado, não marcaria a cirurgia, porque não poderia examiná-lo;
· Quando o paciente é incapaz de manter um controle de biofilme adequado. ex: pode aumentar o risco de infecção pós operatória;
· Pacientes fumantes (probabilidade maior dele ter doença periodontal mais severa e responder de forma insatisfatória ao tratamento periodontal, o procedimento pode ser realizado, mas deve-se informar e solicitar a assinatura de um termo que está ciente que o fato dele ser fumante pode afetar o resultado da terapia periodontal).
Fases cirúrgicas
Cuidados Pré-Operatórios 
· Conferência de assinatura do termo de consentimento;
· Análise de exames
· Hemograma = infecção sistêmica importante (alteração na série branca) ou anemia (alteração na taxa de hemoglobina)
· Glicemia em jejum = 66-99 mg/dL
· Coagulograma
· Profilaxia antibiótica (alguns pacientes – condições de maior risco para endocardite bacteriana, amoxicilina 2g 1h/30min antes da cirurgia);
· Prevenção de dor e edema (quando a cirurgia for mais traumática, pode-se prescrever um corticoide, decadron 1h antes);
· Controle da ansiedade (se necessário, um diazepínico, midazolam)
Preparação do profissional, equipamento/ instrumental 
Toda superfície tem que ser coberta por material estéril.
Preparação do Paciente
Paciente tem que ser protegido com o campo estéril, e deve ser realizado nele a antissepsia intraoral (clorexidina 0,2%) e extraoral (clorexidina 2%).
Anestesia
· Técnicas locais = tópica, infiltrativa, bloqueio e papilar.
Agentes mais comuns: lidocaína e mepivacaína, de preferência com vasoconstritor (o controle do sangramento é muito importante para periodontia).
Incisões 
Em relação à localização:
· Intra-sulcular – lâmina do bisturi inserida dentro do sulco gengival
· Sub-marginal ou Paramarginal – aquém da margem da gengiva
· Interdental – incisões horizontais (V-L)
· Relaxante – em sentido corono-apical
Em relação à inclinação da lâmina (45° ou pouco mais de inclinação):
· Bisel interno – ponta da lâmina voltada para a crista óssea
· Bisel externo – ponta da lâmina voltada para a coroa
 
Ressecção de Tecido ou Rebatimento de Retalho
Retalho Periodontal = Segmento de tecido gengival que é cirurgicamente separado dos tecidos de suporte coronalmente, mas que na região apical, se 
mantém aderido através de um pedículo de tecido conjuntivo vascularizado.
Classificação:
· Uso de incisões relaxantes – com incisões relaxantes (verticais) ou tipo envelope (sem incisões relaxantes);
· Tecidos separados do osso – espessura total/muco-periósteo (deixa tecido ósseo exposto) ou espessura parcial/dividido (ainda deixa periósteo e uma faixa de tecido conjuntivo).
Debridamento de Tecido Fibroso e de Granulação
Importante para readaptar o retalho depois e também para controlar o sangramento durante a cirurgia. Normalmente se utilizam os mesmos instrumentos que servem para raspagem mas com dimensões maiores.
Hemostasia 
Compressão com gaze, anestésico local contendo vasoconstritor, substâncias adstringentes (hemostop, quando as duas primeiras não surtem efeito) e outros. 
RAR
Caso seja observado a presença de cálculo na superfície dentária, faz-se a raspagem subgengival, por visão direta. 
Ressecção Óssea ou Colocação Material de Enxerto
Correspondem ao objetivo principal da cirurgia.
Readaptação do Retalho 
Posicionar o retalho no local necessário, podendo ser reposicionado (colocar de volta na posição original) e o deslocado (muda a direção do retalho no sentido corono-apical, pode ter o objetivo de reduzir a bolsa e de aumentar a gengiva inserida).
Retalho deslocado apicalmente = tracionado para apical;
Retalho deslocado coronalmente = tracionado para coronal;
Retalho deslocado lateralmente (recobrimento radicular)
 
Sutura
Fixa o retalho. Em alguns casos, pode-se colocar um cimento cirúrgico (tendo ou não suturado) principalmente para proteger a área cirúrgica, ajudando a manter o retalho em posição. Contudo, não é tão utilizado, pois funciona como um fator retentor de biofilme.
Cuidados Pós-Operatórios 
Controle de dor e edema; Recomendações de dieta (evitar alimentos quentes, condimentados); Higiene oral (escovar normalmente todas as áreas, menos a parte operada, fazer bochecho de clorexidina); Controle de sangramento (caso haja – compressa com gaze); Atestados.
Remoção de Cimento e Sutura
Uma semana depois. 
Reavaliação 
7 e 30-45 dias após a cirurgia. 
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 
Objetivos específicos da terapêutica cirúrgica
· Instrumentação radicular com visão direta;
· Redução ou eliminação de áreas retentoras de biofilme (bolsas periodontais);
· Viabilizar procedimentos restauradores;
· Promover a regeneração de tecidos perdidos;
· Restabelecimento de arquitetura fisiológica e estética dos tecidos periodontais;
· Correção de outros problemas mucogengivais.
Cirurgias conservadoras 
Retalho de Widman modificado 
Rebate a gengiva para realizar a raspagem da superfície radicular por visão direta.
1. A técnica básica seria a realização de uma incisão submarginal, complementada com incisão intrasulcular, para formar e remover o colarinho
2. Rebatimento do retalho, raspagem
3. Colocação do retalho no local e a sutura.
Cirurgias ressectivas
Gengivectomia/ Gengivoplastia 
Remoção do tecido gengival. Na gengivectomia se realiza para redução da bolsa periodontal (ex. quando tem hiperplasia por medicamento), já na gengivoplastia não tem esse pré-requisito da bolsa.
Indicações: eliminação de bolsas supraósseas; correção de crescimentos gengivais; aumento de coroa clínica por necessidades restauradoras ou estéticas; instrumentação radicular por visão direta (nesse caso, usa-se mais o retalho de widman modificado).
Aumento de coroa clínica para prevenir ou corrigir invasões do espaço biológico 
Princípios básicos: Presença de elemento estranho na área da estrutura dentária reservada para a união dento-gengival (invasão do espaço biológico ou fibras supracrestais de conexão)
Remoção óssea deixa quantidade suficiente de estrutura dental exposta para restabelecimento da união dento-gengival (rebaixa a crista óssea) -> restabelecer distância de no mínimo 3mm.
Indicações: presença de cárie ou restauração que invade o EB; necessidade de aumento de retenção para coroas protéticas; correções estéticas. 
Precisa ter uma distância de cerca de 2 mm a partir da cristaóssea, para que tenha condições de se manterem fixos na estrutura dentária, caso invada, ocorre uma inflamação gengival (sem necessidade de biofilme). 
A cirurgia para manutenção desses 2mm, basicamente rebaixa a crista óssea
Cirurgias reconstrutivas 
Preenchimento de defeitos com osso ou substitutos ósseos (origem autógena, alogênicos e aloplásticos)
Utilizados isoladamente ou com uma técnica chamada RTG. Ocasiona um aumento nos níveis ósseos, de inserção e redução da profundidade de sondagem superior a quando faz apenas o retalho de widman modificado.
Não recupera cemento, ligamento periodontal e osso alveolar, a utilização desses materiais é mais associada ao preenchimento associado a técnica de RTG.
Regeneração tecidual guiada (RTG)
Quando ocorre o processo de cicatrização, as células do tecido epitelial se proliferam muito mais rápido que as células do ligamento periodontal e do osso alveolar, formando um epitélio juncional longo. 
Normalmente é satisfatório quando isso ocorre, pois resulta na redução da profundidade de sondagem. Contudo, se o paciente tem uma grande destruição, já com talvez um grau de mobilidade, o epitélio longo não vai resolver, então faz-se a regeneração tecidual guiada (utilizando membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis - necessita de uma segunda cirurgia para remoção da membrana), para que as células que se proliferam sejam dessa região e não do tecido conjuntivo ou do tecido epitelial.
Indicações: defeitos ósseos de 3 ou 2 paredes e lesões de furca grau II.
Superior ao RWM em ganho de inserção clínica, redução de profundidade de sondagem, assim como ganhos de tecido ósseo (previsível). 
Pode ser utilizada apenas a membrana ou combinada com enxertos ósseos e fatores de crescimento.
Proteínas da matriz do esmalte (EMDOGAIN)
Regenerativa, com as mesmas indicações da RTG, mas estimula a cementogênese (proteína amelogenina). Superior a RWM, similar a RTG.
Cirurgias plásticas periodontais
Aumento de gengiva inserida 
Indicações: recessão gengival em progressão; colocação de implantes, aparelhos ortodônticos e restaurações subgengivais em áreas com menos de 1mm de gengiva inserida.
Quando não há recessão gengival, utiliza-se a técnica de enxerto gengival livre (EGL) ou retalho deslocado apicalmente (RDA). Quando existe recessão gengival, são utilizadas outras técnicas.
Recobrimento de recessões 
Melhora a estética e a hipersensibilidade.
Indicações: bom prognóstico em recessões classe I e II de Miller.
ECSE (enxerto de conjuntivo subepitelial) – técnica mais comum.
retalho dividido, enxerto, deslocamento do retalho coronalmente
Eliminação ou deslocamento de freios com inserção anômala
Esses freios com inserção anômala contribuem para recessão gengival, dificultam higiene, fechamento de diastemas e atrapalham a adaptação de prótese.
É realizada uma frenectomia (remoção total do freio) ou frenotomia.
Correção do sorriso gengival
O sorriso gengival é quando ocorre uma visibilidade excessiva de gengiva na região estética. Isso pode ocorrer por uma erupção passiva retardada ou problemas esqueléticos. 
O procedimento depende se há excesso de gengiva e a distância entre a crista óssea e a JCE.
Outros procedimentos
Aprofundamento de vestíbulo
Alteração morfologia do rebordo
Reconstrução de papilas