Exemplo de Evolução de Enfermagem em Neonatologia

Prévia do material em texto

Lembrete: Esse modelo é meramente ilustrativo com caráter didático, não há exposição de dados que possa comprometer a
dignidade da criança. Use esse exemplo com sabedoria e ética. Todos os direitos reservados.
Autora: Karolina Lima
Modelo de Evolução de Enfermagem em Neonatologia
T.U.A. RN AIG, a termo, sexo masculino com 24 horas de vida em alojamento
conjunto, IG por capurro: 41 semanas + 1 dia, proveniente de parto natural, sem
intercorrências apgar 9/10, contato pele a pele precoce e aleitamento materno na 1º
hora de vida. Ao exame físico: RN mantém-se hipoativo e reativo aos estímulos
reflexos primitivos presentes (Reflexo de preensão palmar, preensão plantar,
cutâneo plantar, marcha, busca, sucção, galante, fuga à asfixia) Corado, hidratado,
normotérmico: 36.7ºC, acianótico, ictérico zona 2, alterações de pele presentes:
milium sebáceo em face, eritema tóxico em região periorbicular direita e mancha
mongólica em região sacro ilíaca. Crânio simétrico, fontanelas planas e
normotensas, bossa serossanguinolenta em região parietal esquerda, pelos
abundantes em couro cabeludo, com a presença de descamação. Abertura ocular
espontânea, mucosa ocular corada e hidratada, esclera ictéŕica. Narinas patentes,
sem secreções. Mucosa oral corada e hidratada com pérolas de epstein em palato.
Tórax íntegro, com expansibilidade preservada bilateralmente, som claro pulmonar,
murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios FR: 45, Bulhas rítmicas
normofonéticas em 2 tempos sem sopros audíveis FC: 126. Mamilos normotróficos,
com expressão negativa. Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes,
hipoativos, baço e fígado palpáveis, Coto umbilical em processo de mumificação,
sem secreção e sem sinais flogísticos em região adjacente. Genitália íntegra com
características do sexo masculino. Ânus patente. Eliminações fisiológicas presentes
de 28g incluindo mecônio e urina em 4 episódios nas últimas 24 horas. Peso de
nascimento: 3,900kg/ peso atual (1 dia depois) 3,880kg perda ponderal de: 0,51%.
RN em aleitamento materno exclusivo com boa pega e sucção, vínculo materno
preservado, com evolução de icterícia de zona 1 para zona 2. Realizado
orientações acerca de ex: higiene do coto umbilical, pega e posicionamento da RN
na amamentação, etc
Deltas (inserir maior e menor valor dos sinais vitais das últimas 24 horas)