Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos

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TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS EM DENTES DECÍDUOS
· As principais causas de tratamento endodôntico: incidências de cárie e lesões traumáticas (principalmente em dentes anteriores)
· Se não tratar, pode ter hipocalcificação, hipoplasias ou deformidades de esmalte
· Tratamento pulpar de dentes decíduos: ciclo vital; histofisiologia da polpa e diferenças anatômicas
CICLO VITAL
· Mais curto do que o do dente permanente (fica em média na boca de 8,3 anos, desde que ele irrompe na cavidade bucal até esfoliar)
· Período de crescimento do órgão pulpar: desenvolvimento coronoradicular. É o período que o dente é jovem (quando fecha o ápice, a polpa é madura) → rizogênese
· Período de maturação pulpar: raiz completa até início da absorção → raiz completa
· Período de regressão pulpar: início da rizólise até esfoliação → rizólise 
· A reabsorção da raiz começa 4 anos antes
· Quanto mais velho o dente, menor a resposta pulpar, fazendo com que a polpa tenha mais possibilidades de necrose
· Dente jovem: maior número de células, vasos e um menor número de fibras → potencial reparador maior
· Dente senil: menor número de células e vasos e maior número de fibras
· A resposta do tecido pulpar frente a um estímulo pode ser diferente, pois depende da atividade metabólica da polpa e depende do período biológico pulpar → dentes jovens tem maior capacidade regeneradora
· A polpa é um tecido conjuntivo que frente a um estímulo agressor ocorre inflamação, com perda de odontoblastos periféricos, infiltração leucocitária e formação de microabcessos. Isso pode gerar um reparo ou uma necrose
· A reposta depende: do estágio de desenvolvimento dental; grau de inflamação e o tamanho da agressão
· Polpa jovem tem histodiferenciação que se diferenciam em odontoblastos com encapsulamento dos microabcessos e reabsorção dos microabcessos. 
ANATOMIA INTERNA
· A camada de esmalte e dentina é mais delgada e menos mineralizada; tem maior volume pulpar (risco de exposição) e assoalho da câmara mais fino
· Câmara pulpar: cornos pulpares mais pronunciados (principalmente o corno médio-vestibular do 1ºM)
· Assoalho pulpar: tem uma maior permeabilidade. É geralmente na lesão de furca (localização da rarefação óssea)
· Nas infecções pulpares de molares decíduos, ocorre primeiro uma osteólise na região de furca; se houver progressão da infecção, esta ocorrerá no periápice
· Curvatura excessiva: nas regiões de molares decíduos. Há maior número de canais interradiculares
· É importante observar o sentido da rizólise, pois ela não ocorre de uma forma regular. É comum nos anteriores que a parede interna se reabsorva antes que a porção externa da raiz
· Critérios de diagnóstico: anamnese; exame físico; exame clínico (difícil determinar clinicamente a condição histológica da polpa) e exame radiográfico
POLPA VITAL
· Criança tem sensibilidade e sem exposição pulpar
· Sem exposição → capeamento pulpar indireto. Pode ser feito com CIV (cavidade média a profunda). Se houver exposição (polpa vermelha com sangramento), devemos saber se o paciente tem história de dor espontânea e se não tem sinais clínicos ou radiográficos de alteração periapical, além disso, devemos saber se o dente é jovem para que possamos fazer um tratamento mais conservador. 
· Polpa vermelha com sangramento: exposição pequena; ausência de cárie e sangramento suave; sem contaminação com saliva → capeamento pulpar direto usando hidróxido de cálcio. São poucos casos pois os dentes devem ser mais jovens
· Polpa vermelha com sangramento: exposição grande; presença de cárie e sangramento abundante → realizar pulpotomia
· Pulpotomia: remoção do tecido pulpar coronário que apresenta alterações inflamatórias ou degenerativas, deixando intacto o tecido vivo radicular remanescente, que é então coberto com um medicamento que permita a manutenção do dente decíduo no arco até a sua exfoliação. É indicado em polpa vital com grande exposição, menos de 2/3 de reabsorção radicular e o remanescente dental também tem que possibilitar uma reconstrução após a terapia endodôntica. Os medicamentos utilizados são: formocresol (original ou diluído 1/5); glutaraldeído; Hidróxido de Cálcio; CTZ (pasta antibiótico) e pasta de Guedes-Pinto (iodofórmio, paramonoclorofenol canforado e ricofort)
· Formocresol: tem a função de precipitar proteína, fixar a polpa e ter uma ação bactericida (parte do formol). A parte do cresol, é um antisséptico e atenua o poder irritante do formol. A glicerina é um veículo que atenua o poder irritante do formol.
· Técnica formocresol: anestesia e isolamento absoluto → remoção do tecido cariado → irrigação e aspiração com hipoclorito de sódio 1% (hipoclorito 2,5% só para casos de isolamento absoluto em necropulpectomia) → abertura coronária com fresa esférica → remoção da polpa coronária com colher de dentina afiada → irrigação e aspiração com hipoclorito de sódio 1%→ hemostasia com bolinha de algodão estéril e apertar. Deixar 5 minutos e ver se parou → curativo de formocresol em bolinha de algodão, com remoção do excesso: 5-10 minutos (uma sessão); 2 a 5 dias (duas sessões – deixar como curativo de demora) – fazer selamento provisório do dente → obturação da câmara coronária com cimento de óxido de zinco e eugenol → selamento provisório ou restauração definitiva do dente → acompanhamento clínico e radiográfico a cada 3 meses, por no mínimo de um ano
· Curativo: formocresol
· Obturação: pasta de zinco e eugenol. Preenche toda a câmara pulpar com ela. É como se fosse uma base preenchendo a câmara pulpar
· A pulpotomia é um procedimento bastante utilizado e o seu sucesso está intimamente relacionado a correta indicação e conhecimento das técnicas e das propriedades do medicamento utilizado
POLPA NÃO VITAL
· História de dor espontânea; edema e inflamação de mucosa; presença de abcesso e fístula; mobilidade dentária; sensibilidade a percussão; ausência de sangramento e evidência radiográfica de reabsorção radicular patológica ou destruição óssea perirradicular
· Sinais clínicos: presença de fístula próximo a margem gengival
· Sinais radiográficos: restaurações extensas e/ou profundas aos cornos pulpares; reabsorções radiculares patológicas internas ou externas
· Em dentes decíduos, o canal pode ser obturado ou não
· Quando não manipulamos canal, é chamado de pulpotomia não vital (não tem nada a ver se a polpa está viva. Geralmente é feito em dentes posteriores por causa da anatomia do dente, por ser mais fácil de separar coroa e raiz). Quando temos pulpectomia, manipulamos (instrumentamos) o canal radicular
· Pulpotomia não vital: 
· 1ª sessão: anestesia, se necessário, e isolamento absoluto→ remoção do tecido cariado→ irrigação e aspiração com hipoclorito 1%→ abertura coronária com fresa esférica→ irrigação/aspiração abundante com hipoclorito 1% (remoção dos restos de tecido necrótico e microrganismos presentes na câmara coronária/entrada de canais para eliminar as interferências) → secagem com bolinhas de algodão esterilizadas 
· 2ª sessão: após 5 a 7 dias: troca de curativo de formocresol
· 3ª sessão: não existência de sinais e sintomas → obturação da câmara coronária com pasta iodoformada→ selamento provisório ou restauração definitiva do dente→ acompanhamento a cada 3 meses
· O iodofórmio é a diferença de vitalidade ou não vitalidade. É obrigatório ter curativo de demora
· Técnica de pasta de CTZ: indicada em casos de fístula persistentes, onde ela não passa mesmo com as duas sessões. Não é indicado para dentes anteriores porque contém tetraciclina. A espatulação é feita juntamente com eugenol, pois também vai óxido de zinco. Pode ser usado em sessão única. Radiografia inicial→ anestesia e isolamento→ remoção de tecido necrosado e limpeza da cavidade→ localização e desobstrução dos canais radiculares→ limpeza final da câmara com hipoclorito e secar→ preparo da pasta CTZ (pó + eugenol) → inserção da pasta CTZ e pressão leve com bolinhas de algodão→ proteção da pasta com material inerte (para não misturar, como a guta percha em bastão, adaptando-o com um condensador de amálgama) → restauraçãodo dente e radiografia final
· Pulpectomia: odontometria na radiografia inicial→ anestesia e isolamento→ remoção do tecido cariado→ irrigação e aspiração com hipoclorito 1%→ abertura coronária com broca esférica→ localização dos canais radiculares→ penetração desinfetante e preparo mecânico dos canais (2 mm aquém do ápice ou em consideração a altura do germe sucessor permanente/bisel da rizólise) → irrigação e aspiração→ secagem com papel absorvente e curativo de formocresol (2 a 5 dias) com selamento provisório. 
· 2ª sessão: remoção do selamento provisório, obturação dos canais com óxido de zinco e eugenol (bio) ou pasta iodoformada (necro. Também altera a cor do dente); restauração definitiva e acompanhamento clínico e radiográfico por 3 meses por no mínimo 1 ano.
· Instrumentação: uso de limas Kerr de primeira série; secção quadrangular com conicidade fixa (0,02); diâmetro da ponta variável. Usar sempre 2 limas subsequentes. Limite de trabalho: 2 mm aquém do ápice ou altura do germe sucessor permanente
· Pulpotomia vital: formocresol e obturação com oxido de zinco e eugenol. 1 sessão ou 2. Remoção da câmara
· Polpa não vital: manipular (pulpectomia. Instrumentar com canal com lima mais duas subsequentes no comprimento 2 mm aquém do ápice e obturo com óxido de zinco e eugenol se for bio ou necro) ou não (pulpotomia não vital. Obrigatoriamente fazer trocas de curativo. Usar formocresol em 2 ou 3 sessões e obturar com pasta iodoformada, que pode ser pronta ou manipulada. Tem que colocar material inerte para separar, com cotosol ou cone de guta percha OU usar CTZ em 1 sessão ou mais)