PLACENTA PRÉVIA E ACRESTISMO PROTOCOLO FEBRASGO 2018

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DIRETORIA DA FEBRASGO
2016 / 2019
Alex Bortotto Garcia
Vice-Presidente
Região Centro-Oeste
Flavio Lucio Pontes Ibiapina
Vice-Presidente
Região Nordeste
Hilka Flávia Barra do E. Santo
Vice-Presidente
Região Norte
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Vice-Presidente
Região Sudeste
Maria Celeste Osório Wender
Vice-Presidente
Região Sul
César Eduardo Fernandes
Presidente
Corintio Mariani Neto
Diretor Administrativo/Financeiro
Marcos Felipe Silva de Sá
Diretor Cientí� co
Juvenal Barreto B. de Andrade
Diretor de Defesa e Valorização 
Pro� ssional
Imagem de capa e miolo: foxie/Shutterstock.com
COMISSÃO NACIONAL ESPECIALIZADA EM ASSISTÊNCIA AO 
ABORTAMENTO, PARTO E PUERPÉRIO - 2016 / 2019
Presidente
Alberto Trapani Júnior
Vice-Presidente
Paulo Roberto Dutra Leão
Secretária
Sheila Koettker Silveira
Membros
Alessandra Cristina Marcolin
Edilberto Alves Pereira da Rocha Filho
Evelise Pochmann da Silva
Flávia Tarabini Castellani Asmar 
João Alfredo Pi� ero Steibel
Márcia Maria Auxiliadora de Aquino
Renato Ajeje
Ricardo Porto Tedesco
Roberto Magliano de Morais
Roberto Messod Benzecry
Roseli Mieko Yamamoto Nomura
Sergio Hecker Luz
Placenta prévia e acretismo placentário
Rossana Pulcineli Vieira Francisco1
Silvio Martinelli1
Mário Macoto Kondo1
Descritores 
Placenta prévia; Acretismos placentário; Hemorragia terceiro trimestre; Hemorragia
Como citar? 
Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário. São Paulo: Federação 
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - 
Obstetrícia, no. 26/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério).
Introdução
Apesar dos avanços da medicina, a hemorragia obstétrica ainda 
consiste em causa importante de morte materna.(1) A presença de 
placenta prévia aumenta o risco de hemorragia no anteparto (RR 
9,8), no intraparto (RR 2,5) e também no período pós-parto (RR 
1,9). Por isso, mulheres com placenta prévia são mais sujeitas a 
receber transfusões sanguíneas, assim como passar por procedi-
mentos cirúrgicos, como histerectomia, ligadura da artéria ilíaca 
interna, ou embolização de vasos pélvicos para controlar o sangra-
mento. Além disso, há aumento das complicações neonatais, espe-
cialmente, aquelas relacionadas à prematuridade, anemia, hipoxia 
e restrição do crescimento fetal.(2)
1Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 
*Este protocolo foi validado pelos membros da Comissão Nacional Especializada em Assistência ao 
Abortamento, Parto e Puerpério e referendado pela Diretoria Executiva como Documento O� cial da 
FEBRASGO. Protocolo FEBRASGO de Obstetrícia nº 26, acesse: https://www.febrasgo.org.br/protocolos 
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De� nição e classi� cação
A placenta prévia é de� nida como a presença de tecido placentário 
total ou parcialmente inserido no segmento inferior do útero, após 
28 semanas de gestação. Pode ser classi� cada em:
A. Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o 
orifício interno do colo uterino (anteriormente denominada 
placenta prévia centrototal ou centroparcial).
B. Placenta de inserção baixa: a borda placentária insere-se no seg-
mento inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e 
localiza-se em um raio de 2cm de distância desta estrutura ana-
tômica (anteriormente denominada placenta prévia marginal).
Em algumas condições, a relação entre a placenta e o orifício 
interno do colo pode modi� car-se, como nos casos de placentas 
que recobrem o colo no segundo trimestre e durante o trabalho de 
parto. No segundo trimestre, o diagnóstico de placenta prévia deve 
ser feito com mais cuidado, visto que, no termo, na maioria dos 
casos, deixará de sê-lo.(3,4) 
Incidência e fatores de risco
A incidência de placenta prévia varia na literatura de 0,26% a 
1,0%. Essa incidência tem aumentado em consequência do maior 
número de cesáreas nos últimos anos.(5) Há vários fatores de risco 
conhecidos para placenta prévia (Quadro 1). Um dos fatores mais 
signi� cantes é o antecedente de cesáreas prévias. 
Quadro 1. Fatores de risco para placenta prévia
Número de cesáreas prévias Idade materna avançada
Gestações múltiplas Multiparidade
Antecedente de placenta prévia Tabagismo
Número de curetagens uterinas
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Protocolos Febrasgo | Nº26 | 2018
Diagnóstico
Qualquer gestante acima de 24 semanas com sangramento vaginal 
indolor deve levar à suspeita de placenta prévia. 
Diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico de placenta prévia deve ser suspeitado diante 
de sangramento vaginal indolor de coloração vermelho-viva, imo-
tivado, de início súbito, reincidente, de gravidade progressiva, na 
segunda metade da gravidez. Contrações uterinas podem ser en-
contradas durante ou após o episódio hemorrágico, sendo que o 
tônus uterino estará normal nos seus intervalos. O exame de toque 
vaginal é proscrito pelo risco de ocasionar hemorragia abundante. 
Em menos de 10% dos casos de placenta prévia, as gestantes não 
apresentarão sintomas e o diagnóstico será realizado por exame 
ultrassonográ� co de rotina. A rotura prematura de membranas 
ovulares e as apresentações fetais anômalas estão associadas à pla-
centa prévia.(3,6)
Diagnóstico ultrassonográ� co
A experiência clínica tem demonstrado superioridade e segurança 
na realização da ultrassonogra� a transvaginal nos casos de placen-
ta prévia, sendo considerada, atualmente, o padrão-ouro para esse 
diagnóstico. Isso decorre da maior di� culdade daquela em visuali-
zar uma placenta posterior, o segmento inferior do útero pela posi-
ção do feto e também nos casos de obesidade materna. Identi� ca-se 
tecido placentário recobrindo, ou muito próximo, o orifício interno 
do colo uterino. O transdutor transvaginal deve ser introduzido 
cuidadosamente e acompanhado pelo monitor, permanecendo a 
uma distância de aproximadamente 2,0 cm do lábio anterior do 
colo do útero. Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 
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Placenta prévia e acretismo placentário
Protocolos Febrasgo | Nº26 | 2018
28 semanas de gestação em paciente assintomática, uma nova ul-
trassonogra� a deve ser realizada na 32a semana. Isso porque, para 
cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no segundo tri-
mestre, o diagnóstico não será con� rmado no termo. A chance de 
persistência do diagnóstico até o termo dependerá principalmente 
se a placenta recobre ou não o orifício interno do colo.(4,7) 
Tratamento
Logo após o diagnóstico de placenta prévia, deve-se fazer o pla-
nejamento do seguimento e tratamento. Mesmo considerando-se 
que, em boa parte dos casos, haverá migração placentária, as pa-
cientes devem ser informadas do diagnóstico e dos cuidados a se-
rem seguidos. As gestantes, mesmo que assintomáticas, devem ser 
orientadas a procurar o hospital diante de qualquer sinal de san-
gramento, evitar atividade física exagerada, assim como relações 
sexuais, principalmente após a 28a semana. O seguimento deve 
incluir exames de ultrassonogra� a transvaginal para a localização 
da placenta. Se houver migração placentária e normalização da in-
serção da placenta, a gestante pode retornar ao pré-natal de risco 
habitual, caso não possua outras morbidades.(3,7-10)
A conduta nos casos de placenta prévia dependerá principal-
mente da idade gestacional, intensidade da hemorragia e presença 
ou não de trabalho de parto. 
Na presença de sangramento vaginal ou contrações uterinas 
‒ diante da suspeita de placenta prévia ‒, recomenda-se interna-
ção imediata da gestante para controle materno e de vitalidade 
fetal. Este diagnóstico deve ser con� rmado pela ultrassonogra� a 
transvaginal. Deve-se obter acesso venoso calibroso e manter a es-
tabilidade hemodinâmica e o débito urinário adequado. A pressão 
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arterial e o pulso devem ser aferidos a intervalos que variam de 15 
minutos a 1 hora, dependendoda intensidade do sangramento. A 
avaliação laboratorial inicial inclui concentração de hemoglobina 
e hematócrito, determinação do tipo sanguíneo e exames de ava-
liação da função renal. Se o sangramento for abundante ou houver 
outras complicações, também, deve ser avaliado o sistema de co-
agulação (� brinogênio, plaquetas, tempo de protrombina e tem-
po de tromboplastina parcial ativada). Hemoderivados devem ser 
disponibilizados de acordo com a necessidade. A imunoglobulina 
anti-D deve ser administrada em gestante Rh negativa. Entre 25 e 
34 semanas, na vigência de hemorragia, administram-se corticos-
teroides de forma individualizada para o amadurecimento pulmo-
nar fetal. 
Expectante
Quando o sangramento materno não for intenso (ausência de al-
teração hemodinâmica) em gestações com fetos pré-termo, pode 
ser adotada a conduta expectante, desde que seja possível um bom 
controle materno e fetal.(11,12) Tal abordagem baseia-se no fato de 
que 75% dos episódios de sangramento são autolimitados, sem ris-
co imediato para a mãe ou para o feto. Além disso, em 50% dos 
casos, o parto pode ser postergado por pelo menos quatro sema-
nas. Recomenda-se que as gestantes portadoras de placenta prévia 
permaneçam em repouso e recebam suplementação de ferro ele-
mentar (60 mg, por via oral, três ou quatro vezes ao dia). 
Na prática clínica, a administração de qualquer tocolítico ‒ em 
casos de placenta prévia com trabalho de parto prematuro ‒ per-
manece controversa, pois não há estudos prospectivos para me-
lhor avaliação. Os betamiméticos devem ser evitados, pois podem 
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Placenta prévia e acretismo placentário
Protocolos Febrasgo | Nº26 | 2018
mascarar sinais clínicos de hipovolemia, como a taquicardia, dessa 
forma, di� cultando o controle clínico da paciente.
Para casos selecionados de placenta prévia, com sangramento 
vaginal inicial que cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas 
e a paciente manteve-se clinicamente estável, pode ser proposto o 
controle domiciliar. Essa conduta implica entendimento por parte 
da gestante do diagnóstico e dos riscos envolvidos. Ainda, esta deve 
ser capaz de chegar rapidamente ao hospital, quando necessário, e 
permanecer em repouso relativo e em abstinência sexual.(10,11)
Ativa
Deve-se indicar imediata resolução da gestação diante de sangra-
mento materno incontrolável (alteração hemodinâmica), vitalida-
de fetal alterada, maturidade fetal comprovada ou idade gestacio-
nal acima de 37 semanas, por cesárea.(10,11) Em casos selecionados 
de placentas de inserção baixa, sem complicações, pode-se permitir 
o parto por via vaginal. 
Cuidados no parto
Para o adequado planejamento cirúrgico, a localização da placenta 
deve ser conhecida. Sangue e hemoderivados devem estar dispo-
níveis no intraoperatório, se necessário. Deve-se evitar incisar a 
placenta durante a histerotomia. Nas placentas posteriores e nas 
anteriores sem acretismo, deve ser realizada uma histerotomia 
transversa. Se a placenta � car à mostra, esta deve ser descolada 
manualmente, no sentido da menor área placentária, para que 
se possa ter acesso à cavidade uterina. Também é possível, nessa 
situação, que a incisão tenha de ser transplacentária, com maior 
sangramento local. Nesse caso, a extração podálica do feto costu-
ma ser mais fácil, por isso, deve ser feita o mais rápido possível, e 
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Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM
Protocolos Febrasgo | Nº26 | 2018
o cordão clampeado precocemente. A incisão deve ser a segmen-
to corporal (vertical) nos casos de segmento inferior não forma-
do ou segmento inferior com vasos muito calibrosos. Quando a 
placenta for anterior, mas suspeitar-se de acretismo placentário, 
também, deve ser executada a incisão segmento corporal ou a 
histerotomia fúndica vertical. O leito placentário deve ser revisa-
do sistematicamente após a dequitação. Quando houver sangra-
mento desse, além da ocitocina, pode ser feita a compressão da 
região com compressas e, caso necessário, a aplicação de pontos 
hemostáticos (capitonagem). Nos casos mais graves, outras op-
ções consistem na ligadura das artérias uterinas ou hipogástricas 
e na histerectomia. 
Acretismo placentário
A aderência anormal da placenta ao miométrio ‒ que apresen-
ta ausência parcial ou total da decídua basal e desenvolvimento 
anormal da camada � brinoide ‒ é chamada de acretismo placen-
tário. Pode ocorrer a aderência de todos os cotilédones (acretis-
mo total), de alguns (acretismo parcial) ou de um ou parte de um 
deles (acretismo focal). A média estimada de perda sanguínea no 
parto com acretismo placentário é de 2,5 L, sendo associada à 
transfusão maciça de hemocomponentes, histerectomia, lesão 
de bexiga e/ou ureter, intestino e pós-operatório em Unidade de 
Terapia Intensiva. Os principais fatores de risco para o acretismo 
placentário são a cesárea anterior, curetagem uterina, miomec-
tomia, cirurgia vídeo-histeroscópica, idade materna acima de 35 
anos e multiparidade. De todos os fatores de risco, o crescente 
aumento das cesarianas é o que contribui para o aumento da 
associação placenta prévia e o acretismo. Silver et al. (2006) de-
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Placenta prévia e acretismo placentário
Protocolos Febrasgo | Nº26 | 2018
monstram riscos de acretismo na presença de placenta prévia de 
3% para casos sem cesárea anterior, de 11% nos casos com uma 
anterior, de 40% para duas, de 61% para três e de 67% para qua-
tro ou mais cesáreas.(5)
Quadro clínico
Na presença de placenta prévia que não sangra, deve-se suspeitar 
de acretismo. A hemorragia semelhante à placenta prévia pode 
ocorrer na presença do acretismo em razão da formação do seg-
mento inferior do útero e da dilatação do orifício interno que leva 
ao rompimento da área da placenta que recobre o orifício interno, 
com isso, ocasionando o sangramento.
Diagnóstico
No pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea an-
terior, o diagnóstico de acretismo deve ser buscado, sendo muito 
importante para planejamento do parto. O obstetra deve solicitar 
uma ultrassonogra� a com equipe experiente para diagnóstico de 
acretismo placentário. Quando a ultrassonogra� a não for esclare-
cedora, nos casos de placenta prévia com predomínio posterior, a 
ressonância magnética pode ser solicitada.
Planejamento do parto
O parto deve ser realizado com 36/37 semanas, em centro de refe-
rência com experiência em casos de acretismo e uma equipe mul-
tidisciplinar com obstetra, anestesiologista, radiologista interven-
cionista, neonatologista, urologista, cirurgião geral, intensivista, 
hemoterapeuta e enfermagem especializada. Todos os passos a 
serem seguidos estão discriminados no quadro 2.(12-14)
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Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM
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Quadro 2. Cuidados no parto de casos com suspeita de acretismo 
placentário
Reserva de hemocomponentes e UTI
Termo de consentimento livre e esclarecido assinado
Acesso venoso com jelco 16 (dois acessos)
Anestesia: duplo bloqueio
Sondagem vesical com Foley 18
Radiologia intervencionista (contestada atualmente, restrita a situações especiais)
Cesárea com histerectomia fúndica (corporal, fúndica)
Tração suave do cordão, não tentar descolamento manual
Histerectomia com placenta in situ
Tamponamento pélvico em casos de sangramento difuso com instabilidade hemodinâmica
Fonte: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion N. 529, July 2012: 
Placenta accrete spectrum. Obstetrics Care Consensus; 2012, number 7.(12); Carnevale FC, Kondo MM, de 
Oliveira Sousa W Jr, Santos AB, da Motta Leal Filho JM, Moreira AM, et al. Perioperative temporary occlusion 
of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accreta. 
Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34(4):758–64.(13); Angstmann T, Gard G, Harrington T, Ward E, Thomson A, 
Giles W. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach. Am J Obstet 
Gynecol. 2010;202(1):38.e1-9.(14)
Nos casos deemergência, a cesariana deve ser feita com pla-
nejamento semelhante, com histerotomia fúndica, extração fe-
tal, fechamento do útero com a placenta in situ e histerectomia. 
Conservar o útero deve ser tratamento de exceção. Alguns autores 
preconizam deixar a placenta in situ para aquelas que manifestam 
desejo reprodutivo no futuro ou caso o diagnóstico seja feito no in-
traoperatório. O uso do metrotrexato nos casos de placenta in situ 
tem sido avaliado em alguns estudos, sua indicação é contestada, 
por não haver divisão celular do trofoblasto no terceiro trimestre, 
sendo sua ação não efetiva. Essas duas condutas devem ser melhor 
avaliadas para seu uso clínico devido ao risco de infecção, sangra-
mento, histerectomia de emergência e outras complicações clíni-
cas, além do risco de morte. 
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Placenta prévia e acretismo placentário
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Recomendações � nais
• As hemorragias maternas são causa importante de morte 
materna (A).
• O principal fator de risco para placenta prévia é a cesárea 
anterior (A).
• A migração placentária acontece em boa parte dos casos, e o 
diagnóstico de placenta prévia e de placenta de inserção baixa 
pode modi� car durante a gestação (B).
• A ultrassonogra� a transvaginal é o melhor método para diag-
nóstico de placenta prévia (A).
• O sangramento na placenta prévia costuma aumentar à medi-
da que os episódios se repetem (B).
• Deve-se investigar acretismo placentário sempre que há diagnós-
tico de placenta prévia em pacientes com cesáreas anteriores (B).
• A programação do parto em serviço terciário é imprescindível 
para o bom resultado no caso de acretismo placentário (C).
• Não se deve proceder ao descolamento manual da placenta no 
caso de suspeita de acretismo placentário (C).
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