Diabetes Mellitus Gestacional

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Diabetes Mellitus Gestacional
· Tem uma classificação proposta por Priscila White um pouco diferente daquela clássica que separa a DM em tipo 1, 2 e gestacional. 
Fisiopatologia
· Durante a gravidez a mulher naturalmente irá tender a apresentar uma maior resistência periférica à insulina em virtude dos hormônios antagônicos da insulina (GH, cortisol e hormônio lactogênio placentário) os quais são secretados pela placenta. Importante relembrar que na primeira metade da gestação temos a chamada fase anabólica em que o anabolismo metabólico predomina, logo diminui-se níveis de glicose plasmática para produzir mais glicogênio e assim naturalmente nessa primeira metade da gestação a mulher irá apresentar uma queda na glicemia. Já na segunda metade da gestação temos a fase catabólica em que as reservas armazenadas na 1º metade agora serão quebradas para ser fornecido os macronutrientes pro feto. Assim nessa 2º metade a glicemia da mãe tende a aumentar por meio de um maior aumento na resistência periférica a insulina.
· A DMG vai ocorrer quando o pâncreas da mãe não conseguir vencer a resistência a insulina que é aumentada durante a gravidez, entretanto, esse diagnóstico de DMG somente será válido se for na 1º metade da gestação (até 28 semanas na verdade), pois posteriormente a resistência a insulina vai subir muito já devido a fase catabólica e a mãe irá apresentar glicemia elevada naturalmente. 
Diagnóstico
· O diagnóstico de DMG é feito durante o acompanhamento pré-natal, sendo da seguinte forma: Na rotina 1 (durante primeiro trimestre da gestação) deve ser pedido glicemia em jejum. Já na rotina 2 deve-se pedir o TOTG 75g o qual deverá ser realizado restritamente entre 24 a 28 semanas de I.G. Apartir de 28 semanas não é válido mais 
· Interpretação dos resultados: Para a glicemia em jejum em gestantes os valores são: menor que 92 é normal. Entre 92 e 125 é DMG e maior que 125 é diabetes prévio. Para confirmar o diagnóstico pela glicemia em jejum devo repetir o exame, se manter eu fecho. Já no TOTG os valores são: menor que 92 em jejum é normal, menor que 180 com 1h é normal e menor que 153 com 2h é normal. Com TOTG somente 1 medida que vier alterada eu já fecho o diagnóstico. 
Complicação Fetal
· Ocorre maiores riscos de malformações fetais, principalmente se ocorrer no início da gestação (mais comum é malformação cardíaca, no septo interventricular). 
· Como a mãe tem hiperglicemia o feto também terá. Com isso, ele irá liberar mais insulina (terá hiperinsulinemia, conhecida Teoria de Pedersen) e isso acarretará numa Macrossomia (peso fetal maior que 4000g ao nascer). Além disso, devido a essa hiperglicemia fetal, o feto vai ter sua diurese aumentada (alta glicose no sangue aumenta volume osmótico, puxando mais água pra circulação, que causa maior eliminação de água pela filtração renal) e isso leva ao polidrâmnio. Além disso, assim que o feto nasce, devido a essa hiperinsulimenia é comum ocorrer uma hipoglicemia neonatal (glicemia menor que 40) já que ele estará com altas taxas de insulina só que não irá mais estar recebendo sangue hiperglicêmico da mãe. 
· Além disso, como o feto estará macrossômico, sua necessidade de oxigênio é maior levando a uma hipóxia crônica (que pode relevar sofrimento no monitoramento de fetos de mães com DMG). Devido a isso, o feto irá aumentar a eritropoiese para compensar o aumento da necessidade de oxigênio, causando uma policitemia fetal. 
· Além disso, como o feto está com hiperinsulinemia, a insulina é antagônica do cortisol e irá impedir o cortisol de atuar nos pulmões fetais promovendo a maturação pulmonar. Assim, o feto pode apresentar síndrome do desconforto respiratório ao nascer. 
· Caso a gestante tenha já um vasculopatia (devido a um diabetes prévio nesse caso) associada, pode ocorrer RCF. 
· A longo prazo a criança terá maiores chances de ter obesidade e DM2. 
· Essas complicações só ocorrem se houver mal controle glicêmico da gestante. 
Conduta
· Feito o diagnóstico de DMG, a gestante irá para o alto risco. Lá ela será encaminhada para nutricionista e fará anotações da glicemia capilar durante 1 semana sob dieta (controle glicêmico). Caso ela tenha mais de 70% das glicêmias anotadas dentro da normalidade (“Tire nota maior que 7”), ela não irá precisar de tratamento farmacológico, somente manuntenção da dieta e atividades físicas regulares (caminhada 30min/dia). 
· O tratamento farmacológico para DMG é a insulinoterapia, outros hipoglicemiantes orais não devem ser usados pois podem ser teratogênicos, com execessão da metformina que se já tiver sendo usada por um diabétes prévio pode ser mantida.