Vulvovaginites e Vaginoses: Conceitos e Diagnóstico

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Lucas Fraga – Medicina UFR turma 4 
 
Vulvovaginites e Vaginoses 
 
Conceitos 
• Vulvovaginite: Se trata de um processo inflamatório e/ou infeccioso que acomete 
vulva, paredes vaginais e epitélio estratificado escamoso do colo uterino 
(ectocérvice). 
 
• Colpite: Aqui o acometimento é somente no colo útero e paredes da vagina, não envolve 
a vulva. Na prática usam esses termos como sinônimos. O mais usado é Vulvovaginite. 
 
• Vaginose: Ocorre infecção com aumento de bactérias só que na ausência de sinais 
inflamatórios. 
 
• Vulvodínea idiopática: Ocorre prurido, queimação e aumento sensibilidade vestibular 
causando dispareunia intensa. 
 
• Na prática as Vulvovaginites e colpite são chamadas simplesmente de corrimento 
vaginal, justamente porque é o sintoma predominante no quadro. 
 
Ecossistema Vaginal 
• Compreende a relação entre a microflora endógena vaginal, produtos do metabolismo 
dessa flora + do metabolismo da mulher, estrogênio e PH. 
 
Conteúdo Vaginal Fisiológico 
• A secreção vaginal normal (fisiológica) é de cor transparente ou branca e consistência 
mucoide e não é fétido. Ele é composto por várias coisas: muco cervical, micro-organismos 
da flora vaginal, restos celulares da parede vaginal e cervical, secreção das glândulas 
(Bartholin e Skene), proteínas, carboidratos, leucócitos (pouca qtidade), glicoproteínas, 
ácidos graxos. PH é entre 3,8 a 4,2. 
 
• Ele fica “armazenado” geralmente no fórnice posterior da vagina. 
 
• O volume produzido depende da fase do ciclo menstrual. 
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• Nem todo fluxo genital aumentado se trata de uma doença. 
 
Flora Vaginal Normal 
• Contém inúmeros micro-organismos: 
a) Bactérias gram-positivas: Lactobacillus acidophilus (ele que é responsável por 
produzir ác. Lático que deixa PH vaginal ácido impedindo crescimento de bactérias 
patogênicas, representa 90% da flora), Estafilococus epidermidis e Estreptococo 
agalactiae. 
 
b) Bactérias gram-negativas: E. coli 
 
c) Anaeróbicas facultativas e obrigatórias 
 
d) Fungos: Candida spp. (Está presente em 30% das mulheres saudáveis e assintomáticas). 
Ela pode se tornar patogênica em algumas situações. 
 
Mecanismos de defesa região genital 
 
• Os mecanismos de defesa da região genital feminina são várias. Tem-se: 
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a) Defesa mecânica: através do fechamento (coaptação) que os lábios vaginais 
promovem, e do muco que “atrapalha” devido viscosidade a ascenção de micro-
organismos” 
 
b) Defesa química e imune: Através de leucócitos (plasmócitos, eosinófilos, 
mastócitos...) que ficam na lâmina basal da mucosa vaginal e também de lactoferrina e 
lisosina que são bactericidas presente no muco. 
 
c) PH ácido: Aqui entra os Lactobacillus acidophilus + estrogênio. O estrogênio fornece o 
substrato para os lactobacillus fazerem fermentação e produzirem ác. Lático para 
deixar o PH vaginal ácido, e esse substrato é o glicogênio já que o estrogênio 
amadurece e diferencia as células epiteliais da mucosa vaginal e deixa elas rica em 
glicogênio. Por isso mulheres pré-puberes e pós-menopausa tem maiores riscos de 
desenvolverem infecções já que possuem menores níveis de estrogênio. 
 
Fatores de risco 
 
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Quadro clínico Geral 
• A queixa básica aqui é secreção vaginal aumentada, prurido e irritação que podem vir 
acompanhados de odor fétido, ardência e desconforto. A coloração em si pode estar 
alterada e a mulher mesmo assim não apresentar infecção, ocorrendo somente por 
descamação, coito... 
 
• Importante: Muitas vezes a mulher está com secreção vaginal acima do normal só que 
não tem problema nenhum, se tratando apenas de mucorreia. Para se fazer essa 
diferenciação basta fazer exame especular e constatar que mucosa vaginal estará normal 
sem sinais de inflamação e o muco é claro e límpido. A mucorreia é diferente de 
corrimento (que é patológico). 
 
Diagnóstico Geral 
• Através do exame clínico somente é difícil determinar a causa etiológica, sendo 
necessário exames complementares que envolvem: Determinação PH vaginal (com fitas 
reagentes), Exame a fresco (pega secreção e análise microscópio), bacteroscopia com 
coloração gram e teste das aminas (pega secreção pinga KOH se feder é +). Tem-se um 
fluxograma do M.S para o diagnóstico: 
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• História clínica isolada é insuficiente para diagnóstico de Vulvovaginites e 
vaginoses. 
 
Etiologia Geral 
• As vulvovaginites e vaginoses ocorrem quando ocorre um desequilíbrio entre os fatores 
protetores da vagina, sendo que isso ocorre devido a diversos fatores como: estado 
hormonal, emocional, imunidade baixa, falta de higiene, roupas apertadas... 
 
• As Vulvovaginites e vaginoses podem ser classificadas em infecciosas e não infecciosas 
depende da etiologia delas, sendo: 
 
a) Infecciosas: Vaginose bacteriana (VB, 46% dos casos de corrimento), Candidíase 
Vulvovaginal (23% dos casos), Tricomoníase (20% dos casos), Vaginite descamativa. 
 
b) Não infecciosas: Vaginose citolítica, Vaginose atrófica, Vulvovaginites inespecíficas e 
outras causas (traumas, uso substancias químicas no local, fatores hormonais, 
anatômicos, imunodepressão). 
 
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Vaginose Bacteriana 
• Definição: Se trata de um desequilíbrio na flora bacteriana por causa desconhecida que 
ocasiona uma diminuição dos lactobacilos e aumento de bactérias anaeróbicas 
estritas e facultativas (polimicrobiano). Ocorre aumento principalmente de Gardnerella 
vaginalis. Vale lembrar que não se chama vaginite porque aqui não ocorre sinais 
inflamatórios ou quando ocorre eles são discretos. 
 
• É a principal causa de corrimento vaginal 
 
• Ela não é uma IST, apesar de que coitos frequentes podem desencadeá-la (controverso 
isso). 
 
• As bactérias envolvidas aqui produzem aminas que em contato com KOH produzem cheiro 
de “peixe podre”, dando positivo o whiff test. 
 
Quadro clínico 
• Aqui o principal sintoma é secreção vaginal com odor fétido, de “peixe podre”. 
Geralmente a cor é branco acinzentado e em pequena quantidade. As paredes vaginais 
e vulva aqui não possuem sinais inflamatórios, sendo normais. Apesar disso metade das 
mulheres com VB são assintomáticas. 
Diagnóstico 
• Pode ser diagnosticada clinicamente pelos critérios de Amsel ou por exame 
complementar de coloração de gram. Para fechar diagnóstico tem que estar presente 3 
dos 4 critérios: 
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• O exame microscópico com coloração de gram é considerado o padrão-ouro para 
diagnóstico do VB. 
 
Tratamento 
• É necessário o tratamento de todas mulheres sintomáticas e caso detecte-se gestante de 
alto para parto prematuro com VB mesmo que assintomática essa deve ser tratada. 
 
• A droga de primeira escolha é metronidazol (500 mg 2x ao dia por 7 dias), que pode ser 
V.O ou gel vaginal. A dosagem varia de acordo com a diretriz usada. Em mulhere grávidas 
de 1º trimestre deve-se usar clindamicina e após 1º trimestre pode-se usar metronidazol. 
 
• É imporante orientar quanto a abstinência sexual ou então usar preservativos durante 
o tto. Álcool deve ser evitado tbm. 
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• HIV + tto é o mesmo. 
 
Candidíase Vulvovaginal 
• É causada principalmente pela espécie Candida albicans, sendo que ela é capaz de se 
proliferar mesmo em ambiente ácido vaginal. É válido lembrar que é mais frequente em 
mulheres sexualmente ativas, mas que não é uma IST e sim uma doença “eventualmente 
de transmissão sexual”, pois o coito aumenta sua chance de ocorrência. 
 
• É a segunda causa de corrimento vaginal. 
 
• Fator de risco: Além daqueles já citados acima, aqui é importante destacar os hábitos de 
higiene e vestuários inadequados (roupas apertadas que diminuem ventilação e 
aumentam umidade e calor).Quadro clínico 
• O principal sintoma é prurido vulvovaginal que vem acompanhados de sinais 
inflamatórios na vulva e vagina, podendo ocorrer também: queimação, disúria, 
dispareunia, escoriações e fissuras, vagina e vulva cobertas por placas brancas na 
mucosa. O corrimento aqui é branco, granuloso, inodoro (aspecto de leite 
coalhado). 
 
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Diagnóstico 
• O diangóstico é clínico e exame a fresco microscópico confirma ele. 
Tratamento 
• São várias opções, sendo que escolhas por medicações com tempo de tto mais curto 
aumenta a adesão. De acordo com M.S primeira opção é Miconazol creme vaginal 
2% (usar 1 aplicador cheio a noite por 7 dias). Segunda opção é fluconazol 150 mg 
V.O dose única. Em grávidas recomenda-se somente a opção tópica. 
 
 
• HIV + tto é o mesmo. 
 
Tricomoníase 
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• Ela é causada por um protozoário (Trichomonas vaginalis) e se trata de uma IST. É a 
3º causa mais comum de corrimento vaginal. 
 
• Fator de risco: como é uma IST, o único aqui envolvido é o sexo desprotegido. 
 
• Os homens parceiros de mulheres infectadas geralmente possuem também o 
tricomona, mas são geralmente assintomáticos e se comportam como vetores, 
raramente desenvolvendo sintomas. 
 
• Ela pode estar associada a outras infecções como VB e gonococcia. 
 
 
Quadro clínico 
• As mulheres podem ser assintomáticas. No caso de sintomáticas a principal queixa é 
corrimento amarelo-esverdeado, fétido e bolhoso. Aqui ocorre principalmente sinais 
inflamatórios nas paredes vaginais e o sinal clássico de colpite focal ou difusa (colo em 
“morango”, presente em 90% dos casos). Pode-se ter: dispareunia, prurido e disúria. 
 
Diagnóstico 
• Geralmente é clínico e baseado na medida PH vaginal (é alcalino >5) e também na 
microscopia a fresco (mto importante). 
 
• A cultura em meio Diamond era o padrão-ouro, mas hj existem métodos mais sensíveis por 
técnicas moleculares. 
 
Tratamento 
• Deve ser sistêmico, logo por V.O. Segundo M.S primeira opção é metronidazol 2g V.O 
dose única (como não tem cp de 1g tem que tomar 5 de 400 mg). Gestantes devem usar 
a clindamicina 1º trimestre depois podem usar o metronidazol. 
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• Em HIV + tto é o mesmo 
• Aqui o tratamento dos pco sexuais é obrigatório (mesmo esquema das mulheres) assim 
como abstinência sexual durante o tto. 
 
OBS: Apesar de recomendarem clindamicina no 1º trimestre, o metronidazol é cat. B e não se 
tem estudos provando que ele cause danos no feto, logo ele pode ser usado na gravidez até no 
1º trimestre, apesar do M.S recomendar clindamicina. 
Vaginite descamativa 
• É um processo crônico, que ocorre por motivos desconhecidos, mas com cultura da 
secreção que predomina estreptococos beta-hemolíticos (do grupo B ou S. agalactiae). 
É mais comum na menopausa. 
 
• Quadro-clínico: Aqui tem-se uma secreção vaginal purulenta em grande quantidade, 
sem presença de sinais inflamatórios genitais. 
 
• Diagnóstico: PH é alcalino e na microscopia observa-se processo descamativo intenso 
com presença de células profundas (basais), ausência de lactobacilos, e aumento de 
leucócitos pmn e cocos gram +. 
 
• Tratamento: Clindamicina creme 2% - 5g via vaginal por 7 dias. 
 
 
 
 
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Vulvovaginites e vaginoses não infecciosas 
 
Vulvovaginites inespecíficas 
• Elas se tratam de processo inflamatório na vulva e paredes vaginais (ocorre mais na vulva) 
só que sem agentes etiológicos principal relacionado. Os próprios micro-organismos 
normais da flora causam a doença. 
 
• Ocorre predominantemente em mulheres pré-puberes, sendo que é a principal causa 
de Vulvovaginites nesse grupo. (70% dos casos nesse grupo são inespecíficos). Isso 
devido a fatores higiênicos (inadequado), anatômicos (proximidade uretra-vagina-ânus) e 
fisiológicos (ph alcalino). 
 
• Quadro clínico: corrimento com aspecto variável, sinais de inflamação vulvar (prurido, 
ardência, escoriação, hiperemia, edema), disúria, sinais má-higiene. 
 
• Diagnóstico: É necessário excluir outras causas da queixa, logo deve-se fazer o 
exame de PH, KOH e microscopia com coloração de gram, sendo que a secreção aqui é 
coletada por meio de sonda nelaton acoplada na seringa, já que essa doença afetada pré-
puberes que são na maioria virgens. Além disso, deve-se realizar EPF com pesquisa pra 
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oxiúros, EAS e urocultura. Não tendo-se nada disso é feito então diagnóstico. Aqui não é 
necessário fazer cultura 
 
• Tratamento: Boa higiene local com sabão neutro, evitar passar cremes que possam irritar, 
evitar roupas sintéticas que possam irritar. Caso constate algumas alterações no exame 
acima deve-se tratar conforme a doença. 
 
Vaginose Citolítica 
• Definição: Corrimento vaginal que ocorre por aumento de lactobacilos, que levam 
diminuição do PH e assim citólise celular do epitélio vaginal e elas liberam substância 
irritativas que levam ao corrimento e ardência. 
 
• Quando-clínico: Parecido com a CVV, tendo-se: prurido, leucorreia, disúria, dispareunia. 
 
• Diagnóstico: PH ácido, (<4,5), microscopia com aumento de lactobacilos e microbiota 
normal da flora e citólise intensa. 
 
• Tratamento: Fazer alcalinização do meio vaginal com duchas vaginais contendo 
bicarbonato de sódio (30-60g) em 1L de água morna. Fazer 2-3 vezes por semana até 
remissão do quadro clínico. 
 
Vaginite Atrófica 
• Definição: Vaginite que surge por deficiência de estrogênio. Isso porque o epitélio 
vaginal e uretral é estrogênio dependente. 
 
• Fator risco: Pós-menopausa, medicamentos (tamoxifeno), ooforectomia... 
 
• Quadro clínico: Ocorre sintomas vaginais e urinários. Prurido, ardência, dispareunia, 
secreção vaginal amarelo-esverdeada, disúria, hematúria, ITU, incontinência. No exame 
físico aqui percebe-se falta de elasticidade e ressecamento dos lábios vaginais, eritema. 
 
• Diagnóstico: PH >5 e microscopia com ausência de parasitas e com microbiota normal, 
aumento de PMN e presença células basais. 
 
• Tratamento: Fazer reposição de estrogênio tópico. 
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