Indicadores Bioquímicos do Estado Nutricional

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Indicadores Bioquímicos do Estado Nutricional
AULA 8 – 15.09.2021
SOLICITAÇÃO DE EXAMES
- O nutricionista pode solicitar exames bioquímicos, contanto que esteja de acordo com a área de atuação da nutrição;
- Lei nº 8.234, de 17 de setembro de 1991: regulamenta a profissão de Nutricionista e determina outras providências – dentro da lei, existe o item em que demonstra que há a possibilidade de solicitação de exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico pelo nutricionista;
- Resolução CFN nº 306/2003: dispõe sobre solicitação de exames laboratoriais na área de nutrição clínica – considerando o cliente-paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, socioeconômicas e religiosas, diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais;
- O nutricionista deve denunciar o descumprimento na aceitação de solicitação de exames laboratoriais ao CRN de sua jurisdição, às Secretarias Estaduais e Municipais no caso do SUS e à ANS, quando operadoras de planos de saúde e seguradoras de saúde.
CUIDADO NUTRICIONAL
1. Avaliação nutricional;
2. Diagnóstico nutricional;
3. Intervenção nutricional;
4. Monitoramento e evolução.
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA:
- Estima a disponibilidade de nutrientes em fluídos e tecidos biológicos, sendo crítica para a avaliação de deficiências clínicas e/ou subclínicas de nutrientes;
- Fornece dados objetivos a serem utilizados no processo do cuidado nutricional, subsidiando o diagnóstico nutricional, além de auxiliar no monitoramento do cuidado nutricional;
- A mensuração laboratorial da quantidade de nutrientes corporais ou da função pode ser avaliada precocemente, antes que alterações clínicas ou antropométricas se manifestem;
- Resultados de exames devem ser analisados levando-se em consideração:
· Condição clínica atual do indivíduo;
· Medicamentos utilizados;
· Escolhas de estilo de vida;
· Idade;
· Estado de hidratação;
· Estado de jejum no momento da coleta do material para o exame;
· Valores de referência utilizados pelo laboratório (tipo de kit ou ensaio utilizado).
GUIA DE SOLICITAÇÃO
- Deve conter informações como:
· Nome do paciente;
· Idade do paciente;
· Data da solicitação;
· Exames solicitados;
· Justificativa da solicitação;
· Carimbo e assinatura do profissional solicitante (com número de inscrição no CRN e respectiva jurisdição).
AMOSTRAS BIOLÓGICAS
SANGUE:
· Células vermelhas;
· Células brancas;
· Glicose;
· Proteínas;
· Lipídeos;
· Hormônios.
URINA:
· Água;
· Metabólitos;
· Carboidratos;
· Proteínas.
FEZES:
· Parasitos;
· Gorduras;
· Bactérias.
- Algumas amostras como saliva, unhas, cabelo e suor são utilizadas também, porém a frequência é bem menor.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ACORDO COM AS PROTEÍNAS
- As proteínas são essenciais para as funções reguladoras, estruturais e mediadoras da resposta imune;
- Não existe estoque de proteínas dispensáveis no corpo humano, logo a perda de proteínas causa perda de elementos estruturais essenciais e perda de funções;
· Músculo esquelético: 30-50% PTN totais;
· Vísceras: 18% PTN totais.
MASSA MUSCULAR VISCERAL
- Avaliação das proteínas de transporte sintetizadas pelo fígado;
- Presentes naturalmente no sangue;
- A diminuição sérica pode ser indicadora de um caso de desnutrição energético-proteica (DEP);
- Concentrações flutuam em resposta a lesões teciduais:
· Trauma;
· IAM (infarto agudo do miocárdio);
· Infecções agudas;
· Neoplasias malignas;
· Queimaduras;
· Inflamações crônicas.
ALBUMINA (ALB):
- Sintetizada pelo fígado (150-250mg/kg/d);
- Representa 50% das PTNs séricas totais;
- Meia-vida de mais ou menos 20 dias;
- Responsável por 80% da manutenção da pressão coloidosmótica/oncótica;
- Responsável pelo transporte de nutrientes (Zn, Mg, Ca, ácidos graxos de cadeia longa, hormônios tireoidianos, cortisol, etc);
- Baixa excreção urinária (alta reabsorção tubular nos rins);
- Perdas intestinais: 10%;
- Dosagem de baixo custo (o exame não é caro);
- Sofre alterações quando a ingestão é insuficiente (a depender do tempo, a síntese hepática é afetada negativamente, pois os aminoácidos para a produção de PTNs ficam escassos) – 50% na redução de síntese de albumina em até 24h de ingestão inadequada – demora mais ou menos 20 dias para a percepção clínica, quando o paciente está ingerindo PTN inadequadamente (devido a meia-vida).
- Pontos negativos do marcador albumina:
· Meia-vida longa;
· Fatores não-nutricionais (PTN de fase aguda -);
· Influência do consumo proteico.
- Pontos positivos do marcador albumina:
· Baixo custo;
· Diagnóstico de fase aguda da desnutrição.
- Índice prognóstico: níveis diminuídos de albumina estão relacionados com o aumento da morbimortalidade (inclusive UTI), este paciente tende a ter maiores complicações cirúrgicas e maior tempo de cicatrização, internação, etc.
- Valores aumentados em situação de desidratação (menos plasma, maior concentração);
- Valores diminuídos:
· Estresse metabólico;
· Edema;
· Má absorção intestinal;
· Doenças hepáticas;
· Hiper-hidratação;
· Câncer;
· Idosos (acima de 70 anos: <20%).
- Hipoalbuminemia + PCR elevada = inflamação como causadora dos baixos níveis de albumina;
- VALORES DE REFERÊNCIA:
TRANSFERRINA (TRF):
- Transporta ferro para todos os tecidos;
- Betaglobulina de síntese hepática;
- Mais sensível às alterações na ingestão alimentar que a albumina, devido a sua meia-vida de 8 dias;
- Nos casos em que reflete estado nutricional (s/ comorbidades), é útil para prognóstico e monitoramento (avaliação de conduta);
- Valores aumentados:
· Gravidez;
· Fase precoce das hepatites agudas;
· Sangramento crônico;
· Desidratação.
- Valores diminuídos:
· Situações de estresse metabólico;
· Hepatopatias crônicas;
· Neoplasias;
· Hiper-hidratação.
- VALORES DE REFERÊNCIA:
PRÉ-ALBUMINA:
- Proteína de síntese hepática e catabolismo renal;
- Possui a função de transportar tiroxina e formar complexo com a proteína ligadora de retinol;
- Responde agudamente quando a ingestão calórica-proteica está baixa, devido a sua meia-vida curta (48h-72h);
- Pouco utilizado na prática clínica devido ao seu alto custo;
- Valores aumentados:
· Desidratação;
· Insuficiência renal.
- Valores diminuídos:
· Situações de estresse metabólico;
· Doenças hepáticas;
· Hiper-hidratação.
- VALORES DE REFERÊNCIA:
PROTEÍNA LIGADORA DE RETINOL (PLR):
- Transporta vitamina A na forma de retinol no plasma;
- Meia-vida de 10-12h, muito sensível para identificar DEP;
- Alto custo;
- Valores aumentados:
· Desidratação;
· Insuficiência renal.
- Valores diminuídos:
· Estresse metabólico;
· Doenças hepáticas;
· Hiper-hidratação;
· Carência de vitamina A e Zn.
- VALORES DE REFERÊNCIA:
MASSA MUSCULAR ESQUELÉTICO-SOMÁTICA
- Durante a desnutrição e patologias hipercatabólicas (aumentam a necessidade energética do organismo), a degradação intensa do músculo esquelético pode ser aferida por meio da dosagem de produtos finais do catabolismo proteico.
CRETININA x CREATINA:
- Metabólito derivado da hidrólise não enzimática irreversível da fosfocreatina muscular;
- Representa um bom indicador de reserva proteica muscular, visto que a creatina se encontra quase totalmente dentro do músculo esquelético (99%);
- Toda creatinina produzida é excretada pela urina;
- Útil para medidas de controle da evolução de um mesmo paciente;
- Não é indicado o uso isolado.
ÍNDICE CREATININA-ALTURA (ICA):
- O ICA é a medida indireta a massa muscular e do nitrogênio corporal;
- Divisão da excreção da creatinina urinária por um valor padrão para a altura do paciente:
- VALORES DE REFERÊNCIA EM PERCENTUAL:
- Limitações para o uso do ICA como marcador nutricional:
· Sexo: as mulheres possuem menos massa muscular que homens, logo a excreção de creatinina é menor;
· Idade: envelhecimento ocasiona perda de massa muscular, logo a excreção de creatinina é menor;
· Dieta onívora: as PTNs da dieta influenciam na excreção de creatinina, então um indivíduo que consome carnenaturalmente consome um teor proteico maior que um vegetariano, desta forma o consumo de carne deve ser suspenso de 24-48h antes da coleta;
· Exercício físico e situações de estresse metabólico: aumento do catabolismo proteico e consequente elevação na excreção de creatinina;
· Imobilização: atrofia muscular, diminuindo excreção de creatinina;
· Insuficiência renal: a excreção urinária de creatinina diminui com a queda da função renal, pela redução da taxa de filtração glomerular;
· Coleta inadequada da urina de 24h: recomendado efetuar 3 dias consecutivos de coleta da urina de 24h e fazer a média da excreção da creatinina urinária;
· Fármacos: cefalosporina, levodopa e ácido ascórbico aumentam a excreção de creatinina.
· 
BALANÇO NITROGENADO (BN):
- O BN consiste na diferença entre a quantidade de nitrogênio ingerido pela dieta e o nitrogênio excretado por suor, fezes e urina.
- Utilizado como parâmetro para avaliar a ingestão e degradação proteica, verificando a eficácia da terapia nutricional, não sendo considerado, portanto, um indicador do estado nutricional;
- É importante no monitoramento da ingestão de indivíduos que recebem NPT (nutrição parenteral total) ou alimentação por sonsa enteral.
- VALORES DE REFERÊNCIA:
- Limitações:
· Estado de hidratação;
· Doenças renais;
· Perdas anormais de nitrogênio em decorrência de diarreia;
· Queimaduras extensas;
· Fístulas gastrintestinais;
· Imprecisão da coleta das amostras, como perda de urina, erro nos tempos de coleta e coleta de fezes incompleta;
· Dificuldade em estimar a ingestão de proteínas, principalmente daqueles indivíduos que consomem dieta via oral.
HEMOGRAMA
- A anemia é uma condição caracterizada pela redução no número de eritrócitos por unidade de volume de sangue ou há uma redução na hemoglobina do sangue para níveis menores do que a necessária para a manutenção da integridade fisiológica;
- É observada em muitos pacientes hospitalizados e frequentemente é um sintoma de um processo patológico, logo, sua etiologia deve ser sempre investigada;
- Nem toda anemia está relacionada à nutrição;
- A dosagem da hemoglobina pode definir a condição de anemia, contudo, utilizada isoladamente é inadequada para o diagnóstico do tipo de anemia.
ERITROGRAMA
HEMÁCIAS:
- É a medida da quantidade total de hemácias no sangue:
· Homens: 4.500-6.500 células/mm3;
· Mulheres: 4.000-5.6000 células/mm3
HEMOGLOBINA (HGB): 
- É a medida da quantidade total de hemoglobina no sangue periférico:
· Homens: 13-18g/dL;
· Mulheres: 12-16g/dL
HEMATÓCRITO (HCT):
- É a porcentagem de células vermelhas no volume do sangue total (geralmente sua porcentagem é 3x maior que a [Hb]). É afetado pela dosagem das células brancas extremamente elevadas e pelo estado de hidratação. Ainda, indivíduos que vivem em elevadas altitudes frequentemente apresentam valores de Hct elevados:
· Homens: 44-54%;
· Mulheres: 38-47%
ANÁLISE DO HEMOGRAMA:
 
- Anemia em diferentes fases da vida com base no valor da HGB:
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS:
- Avaliam as características da hemácia.
· Volume Corpuscular Médio (VCM): refere-se ao tamanho médio das hemácias – anemia microcítica x anemia macrocítica:
· Homens: 82-101 3
· Mulheres: 81-101 3
· Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): refere-se a concentração de hemoglobina nas hemácias – anemia hipocrômica x anemia hipercrômica:
· CHCM: 32-35%
· Distribuição do tamanho das hemácias (RDW): avalia a dispersão das hemácias em relação ao tamanho:
· RDW: 12-14%
ANEMIA FERROPRIVA:
- Causada pela deficiência de ferro;
- O indivíduo pode ter deficiência de ferro, mas não ter anemia;
1. Depleção de Fe;
2. Eritropoiese deficiente devido à falta de substrato;
3. Anemia ferropriva.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
- Deficiência de cobalamina (vit. B12) e/ou ácido fólico;
- Caracterizada por padrão formológico atípico de células hematopoiéticas: eritrócitos grandes (macrocíticos) e imaturos (megaloblásticas);
- Defeito na síntese de DNA que afeta, primeiramente, células de proliferação rápida, como as hematopoiéticas lentificação da divisão celular (núcleo imaturo e citoplasma preservado) destruição dos eritrócitos na medula óssea anemia;
- Causas da anemia megaloblástica por deficiência de cobalamina:
· Consumo insuficiente;
· Má absorção causada por anormalidades gástricas (anemia perniciosa) ou pancreáticas ou do íleo terminal;
· Uso de fármacos;
· Infecção por Helicobacter pylori.
- Causas da anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico:
· Consumo insuficiente;
· Má absorção jejunal;
· Aumento das necessidades;
· Uso de fármacos;
· Deficiência aguda de folato;
· Alcoolismo.
COMO DIFERENCIAR AS ANEMIAS?
VCM:
- Diminuído: anemia ferropriva;
- Aumentado: megaloblásticas, tabagismo, alcoolismo.
RDW:
>14%: anisocitose (grande dispersão no tamanho das hemácias) – para saber se a dispersão é de tamanho maior ou menor, deve-se observar o VCM;
- Indicador de anemia ferropriva ou megaloblástica.Para um diagnóstico coerente, deve-se investigar os indicadores em conjunto.
LEUCOGRAMA
- A baixa de leucócitos pode ser devido a dengue e outras infecções.