Avaliação inicial - ATLS

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Avaliação inicial 
ATLS 
Material escrito e resumido por Leonardo Wallau Fontana, acadêmico do curso de medicina da Universidade 
de Santa Cruz do Sul (UNISC). 
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Avaliação inicial é uma abordagem sistematizada de avaliação rápida das lesões e instituição de medidas 
terapêuticas de suporte de vida, e inclui: 
1. Preparação 
2. Triagem 
3. Avaliação primária (XABCDE) 
4. Reanimação 
5. Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação 
6. Considerar a necessidade de transferência do doente 
7. Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história 
8. Medidas auxiliares a avaliação secundária 
9. Reanimação e monitorização contínua após a reanimação 
10. Tratamento definitivo 
Neste resumo, abordaremos os primeiros 5 pontos. 
Deve ser repetida com frequência para identificar qualquer alteração do 
estado clínico do doente que indique a necessidade de intervenção 
adicional. Na prática, muitas dessas atividades ocorrem 
simultaneamente. 
Preparação 
• Fase pré-hospitalar: O hospital de destino deve ser notificado 
antes de se iniciar o transporte do ferido, dessa forma, é possível a 
mobilização da equipe de trauma de modo que todos os recursos 
humanos e materiais necessários ao atendimento estejam presentes no 
serviço de emergência à chegada do doente. 
Deve ser dada ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da 
hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao 
transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo. Abreviar ao 
máximo a permanência na cena. Realizar também a obtenção e 
documentação de informações necessárias à triagem ao chegar ao 
hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados ao trauma e 
história do doente. 
• Fase hospitalar: O planejamento antecipado à chegada do 
doente traumatizado é essencial. Organizar e testar todo o material de 
pronto uso. Deixar prontas soluções cristaloides aquecidas. Todo 
pessoal que entrar em contato com o ferido deve estar protegido contra 
doenças transmissíveis, como hepatites e AIDS. 
 
Triagem 
Segue, em grande parte, o esquema XABCDE 
Classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário. Envolve também a decisão do local 
para qual o paciente deve ser transportado. 
Refere-se “múltiplas vítimas” quando o número de feridos não ultrapassa a capacidade de atendimento do 
hospital. Já “vítimas em massa”, o número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de 
atendimento da instituição e da equipe. 
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Avaliação primária 
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser obtida quando você se apresenta, 
perguntando ao doente seu nome e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há 
comprometimento grave da via aérea ( habilidade para falar claramente), a ventilação não está comprometida 
gravemente ( habilidade para gerar movimento aéreo que permita falar) e não há maior diminuição do nível de 
consciência (alerta suficientemente para descrever o que aconteceu). A falha na resposta a essas questões sugere 
anormalidades no A, B ou C, que implicam avaliação e tratamento urgentes. 
X – Conter hemorragias graves 
A hemorragia é a principal causa de morte pós-traumática evitável. 
Deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de 
vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período, o que mais mata no trauma são as hemorragias 
graves. 
Hemorragia externa grave deve ser tratada por compressão direta. Torniquetes podem ser usados nas 
extremidades, quando a compressão não foi eficiente. 
 
 
A – Via aérea com proteção da coluna cervical 
Deve incluir aspiração e inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas que podem resultar em 
obstrução da via aérea. Como medida inicial para permeabilizar a via aérea é recomendada a manobra de 
elevação do mento (chin lift) ou de tração da mandíbula (jaw thrust), sempre mantendo a proteção da coluna 
cervical. 
Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é pouco provável que a obstrução da via aérea represente um 
risco imediato; no entanto, é prudente que a permeabilidade da via aérea seja avaliada a curtos intervalos de 
tempo. 
Cabe enfatizar que os doentes com trauma craniencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou 
portadores de um escore na escala de coma de Glasgow ( GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente exigem o 
estabelecimento de uma via aérea definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na traqueia). O achado de 
respostas motoras descoordenadas sugere fortemente a necessidade de uma via aérea definitiva. 
Via aérea cirúrgica deve ser indicada se trauma maxilofacial extenso, distorção anatômica resultante de trauma 
de pescoço, incapacidade de visualizar cordas vocais. 
Com base na história do trauma, deve-se presumir perda de estabilidade da coluna cervical, principalmente nos 
casos de trauma grave, depressão do sensório ou trauma acima das clavículas, sendo que um exame neurológico 
isolado não exclui esse risco. 
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Atualmente, para ferimentos perfurantes (tiro, facada, ...) não se prega mais colocar colar cervical em todos os 
pacientes. Exceto em situações que ponham a coluna em risco, como, por exemplo, um bandido que tomou um 
tiro e veio a cair de um telhado em consequência disso. 
Pode se fazer Rx após o tratamento das lesões com risco imediato, mas lembrando que radiografia de perfil 
identifica somente 85% das lesões. 
 
B – Ventilação e respiração 
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante ventilação adequada. Lembrar da sequência “acessar / 
oxigenar /ventilar”. 
Avaliar a distensão das veias jugulares, posição da traqueia, movimentação da parede torácica e *ferimentos na 
parede torácica que comprometam a ventilação. Auscultar para confirmar o fluxo de ar nos pulmões. A 
percussão pode revelar anormalidade, mas é de difícil execução na emergência. 
*Lesões que prejudicam gravemente a ventilação são pneumotórax hipertensivo, tórax instável com contusão 
pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto. O hemotórax ou pneumotórax simples, as fraturas de arcos 
costais e a contusão pulmonar podem comprometer a ventilação, mas em menor grau, sendo normalmente 
identificados na avaliação secundária. 
 
C – Circulação e controle de hemorragia 
Descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão em traumatizados deve ser 
considerada hipovolêmica até que se prove o contrário. Os sinais clínicos importantes são nível de consciência 
(pode haver rebaixamento por hipoperfusão cerebral), cor da pele (atentar para pele pálida nas extremidade e 
acinzentada na face) e pulso. 
Quanto a este último, devemos palpar e avaliar um pulso central de fácil acesso, como o femoral ou carotídeo, 
bilateralmente, quanto a frequência e regularidade. Pulso rápido e filiforme é sinal de hipovolemia, mas não é 
patognomônico. Frequência normal não é garantia de normovolemia, mas irregularidade é alerta para disfunção 
cardíaca. A ausência de pulsos centrais, não relaciona a fatores locais, significa necessidade imediata de 
reanimação volêmica. 
Hemorragias internas são identificadas por exame físico e de imagem (Rx de tórax, pelve ou avaliação 
ultrassonográfica direcionada para trauma [FAST]). O tratamento pode incluir descompressão do tórax, 
compressão da pelve, uso de imobilizadores e intervenção cirúrgica. 
Idosos podem não apresentar taquicardia, ter pouca alteração de PA, e ingerir medicamentos que aumentem a 
perda sanguínea. Crianças apresentam poucos sintomas, até que ocorra perda sanguínea desastrosa. Atletas 
costumam apresentar bradicardiarelativa, e não demonstram nível habitual de taquicardia com hipovolemia. 
 
D – Disfunção neurológica 
Estabelece o nível de consciência do doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o 
nível de lesão da medula espinhal. Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas também podem alterar o 
nível de consciência do doente. No entanto, se excluídos os problemas mencionados, toda alteração do nível de 
consciência deve ser considerada originária de um trauma ao sistema nervoso central até que se prove o 
contrário. 
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A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural do trauma sobre o cérebro. A prevenção da lesão cerebral 
secundária, por meio da manutenção de oxigenação e perfusão adequadas, são os principais objetivos do 
atendimento inicial. 
 
8 pontos ou menos: Coma ou lesão cerebral grave / 9 a 12 pontos: Lesão cerebral moderada / 13 a 15: lesão 
cerebral leve. 
 
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E- Exposição e controle do ambiente 
Despir todo o paciente, cortando as roupas, se necessário. Completar a avaliação corpórea, e cobrir o doente 
com cobertores aluminizados, ou outros meios de aquecimento externo. O ambiente cirúrgico deve ser aquecido, 
assim como os fluidos intravenosos, visando sempre garantir a temperatura do doente. 
 
Reanimação 
A – Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do doente manter a permeabilidade de sua via aérea, deve-
se estabelecer uma via aérea definitiva (intubação orotraqueal). Se a IOT for contraindicada, ou não for possível, 
obter via aérea cirúrgica. 
B – Quando suspeita de pneumotórax hipertensivo, tratar imediatamente com descompressão torácica. Todo 
traumatizado deve receber oxigênio suplementar e, se este não estiver entubado, deve receber O2 por uma 
máscara com reservatório. Monitorar a saturação com oxímetro de pulso. 
C – Inserir, no mínimo, dois cateteres venosos periféricos calibrosos, geralmente nos membros superiores. 
Imediatamente, retirar amostras de sangue para tipagem e prova cruzada, e exames de rotina, incluindo teste de 
gravidez para mulheres em idade fértil. Medir gasometria e lactato. 
Reposição volêmica não substitui o controle de hemorragia. Iniciar a administração IV de fluidos cristaloides 
aquecidos (37º-40º C), sendo que um bolus de 1 a 2 2 litros de solução isotônica podem ser necessários para 
alcançar a resposta apropriada em adultos. 
E – Hipotermia pode estar presente quando o paciente chega ao hospital, ou se desenvolver rapidamente na sala 
de emergência. Medidas para evitar isso são não deixar o paciente descoberto, não administrar fluidos em 
temperatura ambiente (muito menos sangue refrigerado!). A temperatura da sala deve ser aumentada. Lembrar 
que hipotermia é um dos fatores do diamante letal. 
Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação 
• Monitorização eletrocardiográfica 
• Sonda urinária vesical (o débito urinário é um indicador 
sensível da volemia, e reflete a perfusão renal) 
• Sonda gástrica (reduz a distensão gástrica para diminuir os 
risco de aspiração e avaliar a presença de hemorragia no TGI alto). 
• FR e gasometria arterial 
• Oximetria de pulso (comparar com a gasometria arterial, para 
testar a fidedignidade) 
• PA 
• Radiografias e procedimentos e procedimentos diagnósticos 
(Não devem retardar a reanimação do ferido. Fazer Rx mesmo em 
grávidas. LPD e FAST servem para detectar sangramento oculto intra-abdominal, mas são operadores 
dependentes).