Suporte Avançado de Vida em Pediatria

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Suporte Avançado de Vida em Pediatria 
 
Quando irei precisar? 
 
No atendimento ao paciente que se apresenta 
com uma alteração ou doença que traga risco 
iminente de morte e/ ou em pacientes que já 
tenham sofrido uma PCR. 
 
Exemplos: pacientes em choque, vítimas de 
afogamento, obstrução de vias aéreas, distúrbios 
de ritmo, PCR. 
 
Objetivo 
 
Reestabelecer oxigenação e perfusão adequada à 
criança, tirando a mesma do risco iminente de 
morte. 
 
Protocolos/ Fluxogramas para cada situação 
específica. 
 
Materiais 
 
Máscaras 
 
Máscara não-reinalante: 
 
 
§ Maior oferta de O2 – FiO2 de 
aproximadamente 100%. 
§ Geralmente quando o paciente chega mal 
na sala vermelha, começa com essa (a não 
ser q precise de VPP). 
 
Máscara de Venturi: 
 
 
§ FiO2 varia de acordo com a válvula, sendo 
a maior de todas a de 50%. 
 
Dispositivo bolsa-válvula-máscara: 
 
 
§ Oferta de O2 sobre pressão – se o 
paciente tem falha respiratória por parada 
ou falência – VPP!! 
 
DEA 
 
 
 
Desfibrilador e monitor 
 
 
Uso hospitalar. O desfibrilador é MANUAL. 
 
PCR em pediatria 
 
Epidemiologia diferente do adulto, que na maioria 
das vezes é um evento súbito de origem cardíaca 
primária. 
 
Nas crianças, a PCR é tipicamente o resultado 
da deterioração progressiva das funções 
respiratória e/ ou circulatória, sendo a 
assistolia e a AESP os ritmos mais 
frequentemente observados (não chocáveis, 
paradas mais complexas). 
 
RCP no paciente pediátrico também é indicada na 
bradicardia com hipoperfusão, ou seja, pulso 
central palpável em uma FC < 60 bpm, com 
inconsciência e apneia ou respiração agônica. 
 
Abordagem IMEDIATA: 
 
 
Cadeia de sobrevivência: 
 
 
O diagnóstico é feito com a presença de: 
1. Inconsciência + 
2. Ausência de pulsos em grandes artérias ou 
FC < 60bpm + 
3. Apneia ou respiração agônica (gasping). 
 
Na monitorização cardíaca, durante a PCR, 
observa-se um dos 4 seguintes ritmos: 
• Assistolia; 
• AESP; 
• FV; 
• TVSP. 
 
 
Suporte básico de vida 
 
Checar a segurança do local. 
 
Checar a responsividade do paciente (10 
segundos): 
1. Em lactentes, bater na região plantar de 
um dos pés do bebê 3 vezes; 
2. Em crianças, chamar e tocar nos ombros 
por 3 vezes; 
3. Em caso de resposta, avalie e chame ajuda, 
se necessário. Se a vítima não responde, 
gritar por socorro e ativar o serviço de 
emergência por telefone celular; 
4. Checar respiração (mão no tórax) – 
socorrista leigo. Checar respiração + 
batimentos cardíacos (pulso braquial 
em menores de 1 ano e carotídeo em 
maiores) – socorrista treinado. 
 
 
Se o colapso for súbito, acione primeiramente o 
serviço médico de emergência pelo telefone para 
trazer um DEA. Se houver outras pessoas, peça 
para realizar o acionamento do serviço médico 
de emergência enquanto permanece com a 
criança e inicia a RCP. 
 
Se colapso súbito não presenciado, iniciar RCP e 
chamar por ajuda ao fim de 2 minutos, caso 
ninguém tenha chegado ao local. 
 
A RCP deve seguir a ordem do C-A-B, iniciando-
se assim as compressões torácicas. 
 
Em menores de 1 ano, traçar uma linha imaginária 
entre os mamilos e colocar 2 dedos logo abaixo 
da linha intermamilar. Com dois socorristas, 
envolver o tórax e sustentar as costas com os 
dedos de ambas as mãos, utilizando os polegares 
lado a lado, para realizar as compressões 
torácicas no terço inferior do esterno, evitando o 
apêndice xifoide. Os polegares podem se 
sobrepor em bebês muito pequenos. 
 
 
Em crianças, usar uma ou duas mãos, no terço 
inferior do esterno, evitando-se o apêndice 
xifoide. 
 
 
Massagem cardíaca: 
§ A profundidade de compressão do tórax 
de lactentes deve ser no mínimo de 1/3 
do diâmetro anteroposterior ou 
aproximadamente de 4cm. 
§ Em crianças, a compressão deve ser, no 
mínimo, de 1/3 do diâmetro 
anteroposterior ou aproximadamente 
5cm; 
§ Estudos associam PIOR desfecho quando 
a compressão ULTRAPASSA 6CM. 
§ Permitir retorno completo do 
tórax!!!! 
 
Se o pulso estiver presente, realiza respirações de 
resgate (12-20 respirações por minuto). Para as 
ventilações, realizar abertura das vias aéreas, 
utilizando a técnica de inclinação da cabeça para 
trás e elevação do mento. 
 
Se a frequência do pulso for < 60bpm e não 
aumentar rapidamente após o início das 
ventilações de resgate, observe se há sinais de má 
perfusão. 
• Na presença de hipoperfusão, a 
bradicardia apresenta repercussão 
hemodinâmica e está indicado o 
início precoce das compressões 
torácicas intercaladas com 
ventilação. 
• Reavaliar em 2 minutos: se o pulso estiver 
ausente ou houver dúvida da presença de 
pulso após 10 segundo, reiniciar 
compressões torácicas. 
 
Ritmo da RCP: 
• Para compressões torácicas e ventilações, 
a frequência deve ser de 100 a 120 
compressões/ minuto. 
• A relação compressão/ ventilação é: 
 
30 compressões e 2 ventilações com 1 
socorrista 
OU 
15 compressões e 2 ventilações com 2 
socorristas 
Reavaliar a cada 2 minutos o pulso central e 
rodiziar, quando houver mais de um 
ressuscitador, a função de compressão do tórax, 
para minimizar a fadiga. 
• Caso o pulso esteja presente e a FC for 
>60bpm com respiração regular, deixar a 
criança em posição de recuperação 
(decúbito lateral). 
• Se pulso central ausente ou <60bpm, 
manter as compressões torácicas. 
• Se a criança não tiver pulso central 
palpável, usar o DEA assim que disponível. 
 
DEA: 
• O uso do DEA como atenuador de carga 
é preferível em crianças menores de 8 
anos, incluindo lactentes ou com menos 
de 25kg. Caso as pás pediátricas não 
estejam disponíveis, pode utilizar o DEA 
sem atenuador de carga. 
• O DEA analisa o ritmo e informa se o 
choque está indicado ou não. Se o choque 
estiver indicado, deve ser realizado 
seguindo os passos de segurança. Após o 
choque, reiniciar as compressões 
torácicas imediatamente. Se o choque 
não for indicado, manter RCP de alta 
qualidade. 
 
Obstrução de vias aéreas 
 
 
Suspeita de ingestão de corpo estranho. 
 
 
 
 
*No caso clínico, você não presenciou o 
momento, então a conduta é iniciar compressões 
imediatamente e pedir que a mãe acione o 
serviço de emergência – suspeita de OVACE e 
pedir DEA. Após 30 compressões, verifica se 
encontra o objeto na boca. 
 
Suporte Avançado de Vida 
 
Parada intrahospitalar – equipamento 
adequado e pessoal treinado para RCP de ALTA 
qualidade. 
 
 
 
 
 
As manobras e intervenções ocorrem mais 
simultaneamente do que de forma sequencial. 
 
Ao se deparar com uma PCR, a compressão 
torácica deve ser IMEDIATAMENTE iniciada por 
um membro da equipe, enquanto outro se 
prepara para iniciar a ventilação. 
 
A qualidade das compressões é 
provavelmente o passo mais importante da 
RCP. 
 
RCP de alta qualidade: 
• Comprimir na frequência de 100 a 120 
por minuto; 
• Profundidade de pelo menos um terço do 
diâmetro anteroposterior do tórax (cerca 
de 5cm na criança e 4cm no lactente); 
• Permitir total relaxamento do tórax após 
cada compressão; 
• Minimizar interrupções da compressão; 
• Alternar os responsáveis pela compressão 
a cada 2 minutos; 
• Relação 15:2, sem via aérea avançada. 
 
Simultaneamente às compressões e à ventilação, 
os demais profissionais se preparam e iniciam os 
outros procedimentos: 
• Monitorização cardíaca; 
• Desfibrilação; 
• Acesso venoso; 
• Preparo de medicações. 
As funções devem ser coordenadas por um líder, 
geralmente o indivíduo mais experiente e 
treinado do grupo. 
 
A recomendação de uma dose inicial de 2 a 4 
J/kg está baseada em estudos que demonstram a 
baixa porcentagem de sucesso em tratar FV com 
2J/kg em crianças. Doses mais altas de energia 
(até 10 J/kg) parecem ser mais seguras e efetivas. 
 
Dose inicial de 2 a 4 J/kg e, se necessário, 
aumentar progressivamente as doses 
subsequentes até 10 J/kg 
 
Não é recomendada a mudanças na posição ou 
no tamanho das pás, e deve-se utilizar o maior 
tamanho de pás que couber no tórax do paciente, 
sem que uma toque na outra. 
 
A posição das pás (anteroposteriorou 
anterolateral) também não parece ter diferença 
nas taxas de RCE. Tanto as pás adesivas, quanto 
as do desfibrilador manual podem ser utilizadas 
com a mesma efetividade. 
 
Desfibrilação cardíaca: 
• O DEA tem demonstrado alta 
sensibilidade e especificidade em detectar 
ritmos chocáveis em lactentes. 
• Para o tratamento da FV/ TVSP de 
crianças em ambiente extra-hospitalar, o 
método recomendado de adm de choques 
está listado em ordem de preferência: 
1. Desfibrilador manual; 
2. DEA com atenuador de carga 
pediátrico; 
3. DEA sem atenuador de carga. 
• Se houver qualquer tipo de atraso na 
disponibilidade do dispositivo 
recomendado, deve ser utilizado o que 
estiver disponível de imediato. 
 
Ventilação: 
• Ventilação com BVM: preferencialmente 
conectada à fonte de O2. 
RN a termo e lactente: bolsas com 
volume mínimo de 450-500mL. 
Para crianças a partir de 1 ano, volumes 
acima de 750mL. 
• O uso do balão autoinflável permite FiO2 
inspirada próxima a 100% com fluxo de 
O2 de 10-15L/minuto e uso de 
reservatório a ela acoplado. 
• CUIDADO com as complicações 
oriundas de ventilação e pressão em 
excesso!!! 
 
Via aérea: 
• No manuseio das vias aéreas, é 
importante garantir e manter a 
permeabilidade das mesmas – 
posicionamente do paciente. 
• A intubação deve ser avaliada ao final do 
primeiro ciclo de 2 minutos da RCP. 
• A partir do momento que se obtém via 
aérea avançada, o ritmo 
compressão:respiração torna-se 
assíncrono, com compressões 
ININTERRUPTAS E 1 ventilação a 
cada 2-3 segundos (20 a 30/ minuto). 
• Máscara laríngea: uma opção na PCR para 
assegurar a via aérea e promover a 
ventilação no paciente inconsciente, 
quando não é possível realizar a IOT, em 
decorrência de via aérea difícil e/ ou 
inexperiência do profissional. 
• IOT: forma mais segura de garantir 
adequada oxigenação, quando realizada 
por profissional experiente. 
o Deve ser realizada precocemente 
se não houver retorno da 
respiração espontânea efetiva com 
o início da RCP. 
o Podem ser utilizadas cânulas 
orotraqueais (COT) para crianças 
com e sem CUFF. Tubos com 
cuff devem ser preferidos em 
lactentes e crianças, desde que a 
pressão de insuflação do cuff seja 
mantida abaixo de 20-25cm de 
água. 
o Não se deve aplicar pressão 
cricoide rotineiramente. 
o A lâmina reta do laringoscópio é 
preferível em crianças até 4 anos 
de idade, pois promove melhor 
visualização da glote, em posição 
anterior e cefálica nessa faixa 
etária. 
o Em maiores de 4 anos, é preferível 
a lâmina curva, de base mais larga e 
com flange que permite maior 
deslocamento da língua e melhor 
visualização. 
o A maioria das COT tem inscrita 
uma marca de corda vocal, 
indicando que o tubo 
provavelmente encontra-se 
inserido na profundidade 
adequada, com a cabeça da criança 
em posição neutra. A profundidade 
de inserção pode ser estimada por 
meio da fórmula: 
 
Número de inserção (cm) = 
diâmetro interno da COT x 3 
 
o A confirmação da IOT é feita pela 
visualização do tubo passando 
entre as cordas vocais, saída de 
vapor d’água pelo tubo durante sua 
introdução, observação de 
expansibilidade torácica 
BILATERAL, ausculta simétrica em 
ambos os campos pulmonares, 
ausência de sons em epigástrio e 
detecção de dióxido de carbono 
expirado no capnógrafo. 
 
 
 
Tratamento medicamentoso: 
• Objetivo de aumentar a taxa de sucesso 
da RCP. 
• Envolve o estímulo e a intensificação da 
contratilidade miocárdica, tratamento de 
arritmias, otimização da perfusão 
coronariana (aumento de pressão 
diastólica aórtica) e cerebral, correção de 
acidose metabólica. 
• As doses das drogas devem ser baseadas 
no peso corpóreo atual (crianças não 
obesas) ou no ideal estimado (crianças 
obesas) para minimizar o risco de 
toxicidade. Não deve ultrapassar a dose 
preconizada para adultos. 
 
Acesso venoso: 
• Deve ser o de maior calibre e o mais 
acessível, sem comprometer as manobras 
de RCP. 
• O acesso intraósseo deve ser estabelecido 
se o acesso venoso não for possível. É a 
via preferível em relação à endotraqueal. 
• Se outras vias não forem possíveis, a via 
endotraqueal pode ser utilizada. 
• São administradas drogas lipossolúveis, 
como epinefrina, lidocaína e naloxona. A 
absorção das drogas é variável e sua 
eficácia ainda não é comprovada. 
 
Causas reversíveis 
 
 
 
Distúrbios de ritmo 
 
Arritmias 
 
Em casos de emergência, independentemente da 
arritmia, devemos sempre iniciar esses passos: 
1. Verificar sinais vitais – FC, FR, PAS e 
perfusão periférica; 
2. Pesquisar pulso central; 
3. Se não houver sinais vitais, tratar como 
PCR; 
4. Se os sinais vitais estiverem presentes e o 
pulso central palpável, avaliar o estado 
hemodinâmico. 
5. Se houver comprometimento 
hemodinâmico, proceder aos seguintes 
passos: 
a) Abrir via aérea, administrar O2 e 
ventilar, se necessário. 
b) Ligar o monitor de ECG ou 
desfibrilador e avaliar o ritmo. 
c) Verificar se o ritmo é lento ou 
rápido para a idade. 
d) Verificar se o ritmo é regular ou 
irregular. 
e) Medir a duração do QRS (<0,08 
segundos – estreito, >0,08 
segundos – largo). 
 
Bradiarritmias: 
• São as alterações mais comuns de ritmo 
que precedem a PCR no paciente 
pediátrico e quase sempre associadas à 
hipóxia, hipotermia e medicações. 
• Podem se manifestar com sintomas 
inespecíficos, como alterações no nível de 
consciência, sensação de cabeça vazia, 
tontura, síncope e fadiga, sendo 
potencialmente fatais. 
• Os principais sinais de gravidade incluem 
choque com hipotensão, perfusão 
insuficiente de órgão-alvo, alteração do 
nível de consciência e parada cardíaca. 
• FC < 60bpm, com perfusão inadequada, É 
INDICAÇÃO para início de compressões 
torácicas. 
• Se bradicardia COM PULSO: 
 
 
 
 
 
Taquiarritmias: 
• Divididas de acordo com a duração do 
QRS – largo ou estreito. 
• Podem causar sinais e sintomas 
inespecíficos, que diferem conforme a 
idade do paciente e os achados podem 
incluir palpitações, sensação de cabeça 
vazia, tontura, fadiga e síncope. 
• Episódios de FC extremamente rápida são 
potencialmente fatais, caso 
comprometam significativamente o débito 
cardíaco. 
• Solicitar exames laboratoriais adequados 
(como determinação dos níveis de 
potássio, glicemia, cálcio ionizado, 
magnésio, gasometria) e conforme 
indicado – NÃO ADIE intervenções de 
emergência para realizar esses exames. 
• Avaliar condição neurológica. 
• Se houver hipotermia, TRATAR. 
• Verificar necessidade de medicações 
adequadas, dependendo do tipo de 
distúrbio do ritmo (supra X ventricular). 
• Podem ser: 
1. Taquicardia sinusal; 
2. Taquicardia supraventricular: 
o Mais comum; 
o Produz comprometimento 
cardiovascular durante a infância; 
o Tratar a TSV com perfusão 
inadequada através da CVE ou 
cardioversão química imediata 
(adenosina); 
o Se o paciente estiver instável, 
manobras vagais devem ser 
tentadas somente enquanto se 
prepara a CVE ou farmacológica. 
Um ECG de 12 derivações deve 
ser obtido, com registro contínuo. 
o Uma via para administração de 
drogas deve ser obtida e a sedação 
providenciada. A obtenção de 
acesso vascular é importante, mas 
NÃO DEVE atrasar a CVE. 
o A adm de adenosina pode ser feita 
enquanto aguarda a CVE. 
 
• Fluxograma taquicardia COM PULSO: 
 
 
 
 
RCP no trauma 
 
1. Se suspeita de lesão cervical: restringir a 
movimentação da coluna cervical e 
prevenir tração ou movimento da cabeça 
e pescoço. Abrir e manter a via aérea com 
elevação da mandíbula, e não inclinar a 
cabeça. 
2. Se a via aérea não puder ser aberta com 
elevação da mandíbula, estender a cabeça 
e levantar o queixo, pois é extremamente 
importante estabelecer uma via aérea 
pérvia. Atenção para a desproporção da 
cabeça e cuidado com a flexão cervical. 
3. A hiperventilação de rotina não deve ser 
realizada, mesmo na presença de injúria 
cerebral. Breve hiperventilação 
intencional, se necessário. 
4. Lesão torácica deve ser suspeitada em 
todos os traumas tóraco-abdominais, 
mesmona ausência de lesões externas. 
5. Se trauma maxilofacial ou suspeita de 
fratura craniana basilar, deve-se inserir 
tubo orogástrico em vez de nasogástrico. 
6. Em criança com PCR por trauma 
penetrante com pouco tempo de 
transporte, deve ser considerada a 
realização de toracotomia de 
ressuscitação. 
7. Considerar causas de choque: hemorragia 
intra-abdominal, pneumotórax 
hipertensivo, tamponamento pericárdico, 
lesão de MO, hemorragia intracraniana.