DRGE em pediatria

Prévia do material em texto

DRGE
Lactentes até os 6 meses geralmente possuem dieta predominantemente líquida, além de se manterem mais na posição decúbito dorsal 
RGE FISIOLÓGICO DO LACTENTE
- Processo fisiológico normal que ocorre várias vezes por dia em todas as pessoas saudáveis, independentemente da idade, duração < 3 minutos, pós-prandial 
- Distúrbio funcional gastrointestinal transitório e dependente da imaturidade funcional do aparelho digestivo no 1º ano de vida 
- Até 60% dos lactentes 
- Inicia < 8 semanas de vida, maior frequência de regurgitações 2-4 meses de vida, diminuindo após 
- 90-95% resolução até os 12 meses 
DRGE
- Caracterizada quando o RGE causa manifestações clínicas de gravidade variável, associadas ou não a complicações (ex.: esofagite) 
- Outras manifestações além das regurgitações, como: 
· Vômitos intensos 
· Dificuldades durante as mamadas 
· Déficit de ganho ponderal 
· Choro 
· Irritabilidade
· Alteração na posição cervical (Síndrome de Sandifer): hiperextensão do tronco e cervical (distonia) na tentativa de obter alívio 
· Mamadas podem deixar o bebê mais choro e irritado do que acalmá-lo 
DIFERENCIAR DRGE E RGE FISIOLÓGICO
- História e exame clínico minuciosos: determinam se o lactente necessita ou não de intervenção terapêutica, investigação laboratorial, radiológica e/ou endoscópica 
- Sintomatologia nas crianças maiores e adolescentes: 
· Azia 
· Dor retroesternal 
· Dor epigástrica 
- Grupos de risco para desenvolvimento de DRGE e suas complicações: 
· Doenças neurológicas 
· Prematuridade 
· Obesidade
· Fibrose cística ou displasia broncopulmonar
· Antecedente familiar de DRGE 
· Malformações congênitas do TGI alto (hérnia hiatal, hérnia diafragmática, atresia esofágica, fístula traqueoesofágica) 
PATOGÊNESE DA DRGE
- Alterações na deglutição e clearance esofágico prejudicado: comum em crianças com doenças neurológicas, devido a um ato motor prejudica 
- Menor resistência da mucosa do esôfago (fatores locais)
- Aumento de relaxamento do esfíncter esofágico inferior: pode ocorrer em doenças neurológicas ou em uso de determinados medicamentos, por exemplo 
- Retardo no esvaziamento gástrico: doenças neurológicas, por exemplo 
- Patologias abdominais que aumentem a pressão abdominal: favorece retorno de conteúdo gástrico para esôfago 
- Genética, história familiar, exercícios, postura... 
- Alergias alimentares 
- Dieta inadequada 
- Consumo de álcool e cigarro: adolescentes 
- Sobrepeso, estresse... 
INVESTIGAÇÃO
- Na faixa etária pediátrica, a decisão pela investigação diagnóstica dependerá do julgamento da gravidade e da repercussão do conjunto de sinais e sintomas e deve ser sempre individualizada, em especial nos grupos de risco: 
· Pacientes com atresia esofágica corrigida ou neuropatas 
· Pacientes com doenças respiratórias crônicas: fibrose cística, tosse crônica, asma, disfunção respiratória 🡪 aumento da pressão intra-abdominal e disfunção do EEI que ocasionem DRGE 
- Nem todos os pacientes pediátricos com refluxo é necessário investigar, pois existe o RGE fisiológico em 60% dos pacientes 🡪 verificar gravidade e sintomas associados 
- O exame ideal deverá documentar a ocorrência de RGE, detectar suas complicações, estabelecer uma relação causa-efeito entre RGE e sintomas: atualmente, nenhum este isolado preenche todas essas características 
- Exames radiológicos: devem ser solicitados em casos de ocorrência de vômitos recorrentes ou de aspecto bilioso, perda de peso... 
· Descartar anormalidades do TGI 
· US abdominal: baixa sensibilidade e especificidade para a DRGE 🡪 avalia apenas o refluxo pós-prandial, sob pressão da parede abdominal, não diferenciando RGE fisiológica de DRGE. Porém, é útil para diagnóstico de malformações, como estenose hipertrófica de piloro e má-rotação intestinal 
· Geralmente, o primeiro exame pedido é a US abdominal 
· Raio x contrastado: pode ser pedido para avaliar hérnias, fístulas, estenose, volvo... 🡪 útil na avaliação do esvaziamento gástrico também 
- pHmetria mede o RGE ácido
· Exame geralmente solicitado apenas por especialistas 
- Impedanciometria intraluminal: detecta todos os tipos de RGE, independentemente do pH 🡪 é um bom exame 
· Exame geralmente solicitado apenas por especialistas 
- Exemplo: estenose hipertrófica do piloro 🡪 alimento/leite não progride a partir do piloro, gerando vômitos após as mamadas 🡪 tratamento cirúrgico 
- Endoscopia digestiva alta: avalia diretamente a mucosa esofágica e está indicada principalmente para identificar os casos de esofagite 🡪 sempre com biópsia
· Geralmente não é o pediatra que pede, e sim o especialista
· Geralmente o pediatra generalista pede apenas exames de imagem 
- Pesquisa de anormalidades anatômicas no trato gastrointestinal superior, como obstrução gástrica ou má-rotação, deve ser considerada quando as regurgitações são acompanhadas de vômitos desde o início do período neonatal ou persistem após o primeiro ano de vida ou, ainda, quando há associação com vômitos biliosos 
RGE FISIOLÓGICA DO LACTENTE
- Se espera que a partir dos 6 meses, ocorra melhora da sintomatologia, pois já há um controle cervical (não fica tanto tempo deitado), já ingere alimentos pastosos e etc., melhorando o clearance esofágico 
· Se não ocorre melhora, pode-se pensar em outras hipóteses 
- Pode estar associada à cólica do lactente: se caracteriza com choro por tempo excessivo, principalmente após mamadas 
· Considerando a possibilidade de que o choro possa ser decorrente de esofagite, vários estudos não mostraram diminuição das manifestações clínicas com a terapia com inibidores da bomba de prótons 
· Deve ser lembrado que o emprego de redutores da produção gástrica de ácidos se associa a efeitos colaterais no lactente 
SINAIS E SINTOMAS DRGE
- Síndrome de Sandifer: postura distônica intermitente 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
- Distúrbios obstrutivos do TGI: principalmente em lactentes jovens 
· Estenose pilórica, má rotação, hérnia, doença de Hirschsprung
- Outras doenças do TGI: alergia alimentar, úlcera péptica, doença inflamatória intestinal, gastroparesia (doença neurológica) 
- Doenças neurológicas: aumento da pressão intracraniana que geram vômitos 
· Microcefalia, hematoma subdural, hemorragia intracraniana, tumores... 
· Enxaqueca 
- Doenças infecciosas: 
· Sepse, meningite, ITU, pneumonias, otite média, hepatites 🡪 podem cursar com vômitos 
- Doenças metabólicas/endocrinológicas
- Doenças renais: uropatia obstrutiva, insuficiência renal 
- Intoxicações 
- Doenças cardíacas 
- Outras:
· Síndrome dos vômitos cíclicos da infância: precursora de enxaqueca na infância 
TRATAMENTO DAS REGURGITAÇÕES FISIOLÓGICAS DO LACTENTE
- Orientações à família quanto ao caráter transitório: acalmar a família de que é algo transitório, com melhora ao passar dos meses
- Avaliar exposição passiva ao fumo: deve ser coibida, pois o tabaco diminui o tônus do EEI 
- Orientação postural: lactente deve ser mantido em posição vertical pelo período de 20-30 minutos após a mamada, para facilitar a eructação e o esvaziamento gástrico 
- Sono: lactente deve permanecer em decúbito dorsal (supino), com elevação da cabeceira entre 30-40°
· Posições prona e lateral e travesseiros: propiciam morte súbita
- Diminuir tempo muito prolongado de sucção não nutritiva (chupeta): pois ocorre produção das enzimas gástricas, predispondo a RGE 
- Orientações a respeito de postura pós mamada, espessamento de fórmula e fracionamento de dieta podem trazer benefícios em pelo menos 60% dos casos leves a moderados de regurgitação do lactente, com a vantagem de não expor os pacientes aos efeitos colaterais do tratamento medicamentoso 
DIAGNÓSTICO 
- Exame clínico e história minuciosa: palpação abdominal para pesquisa de massas... 
- Se sinais de alarme, investigar a causa dos sintomas
- Se não houver sinais de alarme: 
· Evitar superalimentação
· Fracionar dieta (menos volume em mais vezes)
· Se uso de fórmulas pode-se prescrever fórmula antirefluxo (fórmulas AR) 
· Se aleitamento materno: diminuir ingesta de proteínas bovinas na alimentação maternaTRATAMENTO 
- Como 1ª medida de intervenção, preconiza-se a exclusão da proteína do leite de vaca na dieta alimentar, pois o diagnóstico diferencial destas duas condições pode ser difícil em lactentes jovens 
- Aleitamento materno exclusivo: deve ser retirado o leite de vaca e derivados do leite na nutriz pelo prazo de 2-4 semanas
- Lactentes em uso de fórmula comum: trocar por fórmula AR ou fórmula com proteína extensamente hidrolisada/base de aminoácidos 🡪 por 2-4 semanas e observar resposta 
· Se não houver melhora, encaminhar ao gastropediatra
- Em 40% dos casos da DRGE, a causa básica é a alergia: dados como dermatite atópica, história de alergia alimentar na família e presença de sangue oculto nas fezes podem reforçar essa hipótese 
- IBP: bloqueio da secreção ácida 🡪 pode ser usado em crianças, porém não é uma recomendação inicial! 
· Sempre iniciar por recomendações não medicamentosas antes do tratamento medicamentoso 🡪 maioria das crianças responde às mudanças comportamentais 
· Podem diminuir as defesas contra agentes infecciosos, pois a secreção ácida estomacal tem uma função protetora contra infecções. Além disso, dificulta a quebra de proteínas 
- DRGE na criança e adolescente: 
· Redução de peso em obesos 
· Elevação do decúbito durante o sono 
· Evitar refeições antes de deitar 
· Diminuir ingesta de chocolates, frituras, alimentos apimentados, refrigerantes, bebidas cafeinadas, alimentos gordurosos 
· Adolescentes: evitar tabagismo e etilismo 
- OBS.: IBP por uso prolongado podem aumentar o risco de ocorrência de infecção por Clostridium difficile, sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado, diarreia crônica, deficiência de B12 e alterações na absorção de ferro 🡪 usar pelo menor tempo possível quando necessário 
MANIFESTAÇÕES EXTRAESOFÁGICAS DA DRGE EM CRIANÇAS/ADOLESCENTES
- Pacientes com asma persistente grave, com exacerbações noturnas e que apresentem igualmente sintomas digestivos, tais como azia, queimação retroesternal e epigastralgia poderão ser submetidos a tratamento empírico com IBP pelo prazo de 3 meses
- Casos instáveis, com asma de difícil controle, a pHmetria esofágica deve ser considerada antes do tratamento com IBP