CPA (O processo Psicodiagnóstico e as Técnicas Projetivas cap I)

Prévia do material em texto

O processo Psicodiagnóstico e as Técnicas Projetivas
Maria Luisa Siquier de Ocampo, Maria Esther García Arzeno, 
Elza Grassano de Piccolo e colaboradores
Tradução
Miriam Felzenszwalb
Revisão Técnica
Luis Lorenzo Rivera
Martins Fontes
São Paulo 1995
Capítulo I
O Processo Psicodiagnóstico
Caracterização. Objetivos. Momentos do Processo.
Enquadramento.
Maria L. S. de Ocampo e Maria E. García Arzeno 
A concepção do processo psicodiagnóstico, tal como o postulamos nesta obra, é relativamente nova.
Tradicionalmente era considerado “a partir de fora”, como uma situação em que o psicólogo aplica um teste em alguém, e era nestes termos que se fazia o encaminhamento. Em alguns casos especificava-se, inclusive, que teste, ou testes, se deveria aplicar. A indicação era formulada então como “fazer um Rorschach” ou “aplicar um desiderativo” em alguém.
De outro ponto de vista, “a partir de dentro”, o psicólogo tradicionalmente sentia sua tarefa como cumprimento de uma solicitação com as características de uma demanda a ser satisfeita seguindo os passos e utilizando os instrumentos indicados por outros (psiquiatra, psicanalista, pediatra, neurologista, etc.). O objetivo fundamental de seu contato com o paciente era, então, a investigação do que este faz frente aos estímulos apresentados. Deste modo, o psicólogo atuava como alguém que aprendeu, o melhor. que pôde, a aplicar um teste, O paciente, por seu lado, representava alguém cuja presença é imprescindível; alguém de quem se espera que colabore docilmente, mas que só interessa como objeto parcial, isto é, como “aquele que deve fazer o Rorschach ou o Teste das Duas Pessoas”. Tudo que se desviasse deste propósito ou interferisse em seu sucesso era considerado como uma perturbação que afeta e complica o trabalho.
Terminada a aplicação do último teste, em geral, despedia-se o paciente e enviava-se ao remetente um informe elaborado com enfoque atomizado, isto é, teste por teste, e com uma ampla gama de detalhes, a ponto de incluir, em alguns casos, o protocolo de registro dos testes aplicados, sem levar em conta que o profissional remetente não tinha conhecimentos específicos suficientes para extrair alguma informação útil de todo este material. Este tipo de informe psicológico funciona como uma prestação de contas do psicólogo ao outro profissional, que é sentido como um superego exigente e inquisidor. Atrás desse desejo de mostrar detalhada- mente o que aconteceu entre seu paciente e ele, esconde-se uma grande insegurança, fruto de sua frágil identidade profissional. Surge, então, uma necessidade imperiosa de justificar-se e provar (e provar para si) que procedeu corretamente, detalhando excessivamente o que aconteceu, por medo de não mostrar nada que seja essencial e clinicamente útil. Esses informes psicológicos são, à luz de nossos conhecimentos atuais, uma fria enumeração de dados, traços, fórmulas, etc., frequentemente não integrados numa gestalt que apreenda o essencial da personalidade do paciente e permita evidenciá-lo.
O psicólogo trabalhou durante muito tempo com um modelo similar ao do médico clínico que, para proceder com eficiência e objetividade, toma a maior distância possível em relação a seu paciente a fim de estabelecer um vínculo afetivo que não lhe impeça de trabalhar com a tranquilidade e a objetividade necessárias.
Em nossa opinião, o psicólogo frequentemente agia assim — e ainda age — por carecer de uma identidade sólida que lhe permita saber quem é e qual é seu verdadeiro trabalho dentro das ocupações ligadas à saúde mental. Por isso tomou emprestado, passivamente, o modelo de trabalho do médico clínico (pediatra, neurologista, etc.) que lhe dava um pseudo-alívio sob dois aspectos. Por um lado, tomou emprestada uma pseudo-identidade, negando as diferenças e não pensando para não distinguir e ficar, de novo, desprotegido. O preço deste alívio, além da imposição externa, foi a submissão interior que o empobrecia sob todos os pontos de vista, ainda que lhe evitasse um questionamento sobre quem era e como deveria trabalhar. A não-indagação de tudo o que se referia ao sistema comunicacional dinâmico aumentava a distância entre o psicólogo e o paciente e diminuía a possibilidade de vivenciar a angústia que tal relação pode despertar. Assim, utilizavam-se os testes como se eles constituíssem em si mesmos o objetivo do psicodiagnóstico e como um escudo entre o profissional e o paciente, para evitar pensamentos e sentimentos que mobilizassem afetos (pena, rejeição, compaixão, medo, etc.).
Mas nem todos os psicólogos agiram de acordo com esta descrição. Muitos experimentaram o desejo de uma aproximação autêntica com o paciente. Para pô-lo em prática, tiveram que abandonar o modelo médico enfrentando por um lado a desproteção e, por outro, a sobrecarga afetiva pelos depósitos [footnoteRef:1](*) de que eram objeto, sem estarem preparados para isso. Podia acontecer então que atuassem de acordo com os papéis induzidos pelo paciente: que se deixassem invadir, seduzir, que o superprotegessem, o abandonassem, etc. O resultado era uma contra-identificação projetiva com o paciente, inconveniente porque interferia em seu trabalho. Devemos levar em conta que é escassa a confiança que podemos ter em um diagnóstico em que tenha operado este mecanismo, sem possibilidades de correção posterior. Devido à difusão crescente da psicanálise no âmbito universitário e sua adoção como marco de referência, os psicólogos optaram por aceitá-la como modelo de trabalho, diante da necessidade de achar uma imagem de identificação que lhes permitisse crescer e se fortalecer. Esta aquisição significou um progresso de valor inestimável, mas provocou, ao mesmo tempo, uma nova crise de identidade no psicólogo. Tentou transferir a dinâmica do processo psicanalítico para o processo psicodiagnóstico, sem levar em conta as características específicas deste. Isto trouxe, paralelamente, uma distorção. e um empobrecimento de caráter diferente dos da linha anterior. Enriqueceu-se a compreensão dinâmica do caso, mas foram desvalorizados os instrumentos que não eram utilizados pelo psicanalista. A técnica de entrevista livre foi supervalorizada enquanto era relegado a um segundo plano o valor dos testes, embora fosse para isso que ele estivesse mais preparado. Sua atitude em relação ao paciente estava condicionada por sua versão do modelo analítico e seu enquadramento específico: permitir a seu paciente desenvolver o tipo de conduta que surge espontaneamente em cada sessão, interpretar com base neste material contando com um tempo prolongado para conseguir seu objetivo, podendo e devendo ser continente de certas condutas do paciente, tais como recusa de falar ou brincar (caso trabalhasse com crianças), silêncios prolongados, faltas repetidas, atrasos, etc. [1: (*) Depositar será usado no sentido de colocar no outro e deixar (N. do E.).
] 
Se o psicólogo deve fazer um psicodiagnóstico, o enquadramento não pode ser esse: ele dispõe de um tempo limitado; a duração excessiva do processo toma-se prejudicial; se não se colocam limites às rejeições, bloqueios e atrasos, o trabalho fracassa, e este deve ser protegido por todos os meios. Em relação à técnica de entrevista livre ou totalmente aberta, se adotamos o modelo do psicanalista (que nem todos adotam), devemos deixar que o paciente fale o que quiser e quando quiser, isto é, respeitaremos seu timing. Mas com isto cairemos numa confusão: não dispomos de tempo ilimitado. Em nosso contrato com o paciente falamos de “algumas entrevistas” e às vezes até se especifica mais ainda, esclarecendo que se trata de três ou quatro. Portanto, aceitar silêncios muito prolongados, lacunas totais em temas fundamentais, insistência em um mesmo tema, etc., “porque é o que o paciente deu”, é funcionar com uma identidade alheia (a do terapeuta) e romper o próprio enquadramento. Daremos um exemplo: se o paciente chega muito atrasado à sua sessão, o terapeuta interpretará em função do material com que conta, e esse atraso pode constituirpara ele uma conduta saudável em certo momento da terapia, como, por exemplo, no caso de ser o primeiro sinal de transferência negativa em um paciente muito predisposto a idealizar seu vínculo com ele. No caso do psicólogo que deve realizar um diagnóstico, esses poucos minutos que restam não lhe servem para nada, já que, no máximo, poderá aplicar algum teste gráfico mas sem garantia de que possa ser concluído no momento preciso. Pode ocorrer então que prolongue a entrevista, rompendo seu enquadramento, ou interrompa o teste; tudo isto perturba o paciente e anula seu trabalho, já que um teste não concluído não tem validade. Esse mesmo atraso significa, nesse segundo caso, um ataque mais sério ao vínculo com o profissional porque ataca diretamente o enquadramento previamente estabelecido.
Não resta a menor dúvida de que a teoria e a técnica psicanalíticas deram ao psicólogo um marco de referência imprescindível que o ajudou a entender corretamente o que acontecia em seu contato com o paciente. Mas, assim como uma vez teve que se rebelar contra sua própria tendência a ser um aplicador de testes, submetido a um modelo de trabalho frio, desumanizado, atomizado e superdetalhista, também chegou um momento (e diríamos que estamos vivendo este momento) em que teve que definir suas semelhanças e diferenças em relação ao terapeuta psicanalítico. Todo este processo se deu, entre outras razões, pelo fat9 de ser uma profissão nova, pela formação recebida (pró ou antipsicanalítica) e fatores pessoais. Do nosso ponto de vista, até a inclusão da teoria e da técnica psicanalíticas, a tarefa psicodiagnóstica carecia de um marco de referência que lhe desse consistência e utilidade clínica, especialmente quando o diagnóstico e o prognóstico eram realizados em função de uma possível terapia. A aproximação entre a tarefa psicodiagnóstica e a teoria e a técnica psicanalíticas realizou-se por um esforço mútuo. Se o psicólogo trabalha com seu próprio marco de referência, o psicanalista deposita mais confiança e esperanças na correção e na utilidade da informação que recebe dele. O psicanalista se abriu mais à informação proporcionada pelo psicólogo, e este, por seu lado, ao sentir.se melhor recebido, redobrou seus esforços para dar algo cada vez melhor. Até há pouco tempo, o fato de o informe psicológico incluir a enumeração dos mecanismos defensivos utilizados pelo paciente constituía uma informação importante. No estado atual das coisas, consideramos que dizer que o paciente utiliza a dissociação, a identificação projetiva e a idealização, é dar uma informação até certo ponto útil mas insuficiente. Possivelmente, todo ser humano apela para todas as defesas conhecidas de acordo com a situação interna que deve enfrentar. Por isso, pensamos que o mais útil é descrever as situações que põem em jogo essas defesas, a sua intensidade e as probabilidades de que sejam eficazes. Consideramos que o terapeuta extrairá uma informação mais útil de um informe dessa natureza.
O psicólogo teve que percorrer as mesmas etapas que um indivíduo percorre em seu crescimento. Buscou figuras boas para se identificar, aderiu ingênua e dogmaticamente a certa ideologia e identificou-se introjetivamente com outros profissionais que funcionaram como imagens parentais, até que pôde questionar-se, às vezes com crueldade excessiva (como adolescentes em crise), sobre a possibilidade de não ser como eles. Pensamos que o psicólogo entrou num período de maturidade ao perceber que Utilizava uma “pseudo”-identidade que, fosse qual fosse, distorcia sua identidade real. Para perceber esta última, teve que tomar uma certa distância, pensar criticamente no que era dado como inquestionável, avaliar o que era positivo e digno de ser incorporado e o que era negativa ou completamente alheio à sua atividade, ao que teve que renunciar. Conseguiu assim uma maior autonomia de pensamento e prática, com a qual não só se distinguirá e fortalecerá sua identidade própria, como também poderá pensar. mais e melhor em si mesmo, contribuindo para o enriquecimento da teoria e da prática psicológica inerente a seu campo de ação.
Caracterização do processo psicodiagnóstico
Institucionalmente, o processo psicodiagnóstico configura uma situação com papéis bem definidos e com um contrato no qual uma pessoa (o paciente) pede que a ajudem, e outra (o psicólogo) aceita o pedido e se compromete a satisfazê-lo na medida de suas possibilidades. E uma situação bi-pessoal (psicólogo-paciente ou psicólogo-grupo familiar), de duração limitada, cujo objetivo é conseguir uma descrição e compreensão, o mais profunda e completa possível, da personalidade total do paciente ou do grupo familiar. Enfatiza também a investigação de algum aspecto em particular, segundo a sintomatologia e as características da indicação (se houver). Abrange os aspectos passados, presentes (diagnóstico) e futuros (prognóstico) desta personalidade, utilizando para alcançar tais objetivos certas técnicas (entrevista semidirigida, técnicas projetivas, entrevista de devolução).
Objetivos
Em nossa caracterização do processo psicodiagnóstico adiantamos algo a respeito de seu objetivo. Vejamo-lo mais detalhadamente. Dizemos que nossa investigação psicológica deve conseguir uma descrição e compreensão da personalidade do paciente. Mencionar seus elementos constitutivos não satisfaz nossas exigências. Além disso, é mister explicar a dinâmica do caso tal como aparece no material recolhido, integrando-o num quadro global. Uma vez alcançado um panorama preciso e completo do caso, incluindo os aspectos patológicos e os adaptativos, trataremos de formular recomendações terapêuticas adequadas (terapia breve e prolongada, individual, de casal, de grupo ou de grupo familiar; com que frequência; se é recomendável um terapeuta homem ou mulher; se a terapia pode ser analítica ou de orientação analítica ou outro tipo de terapia; se o caso necessita de um tratamento medicamentoso paralelo, etc).
Momentos do processo psicodiagnóstico
Segundo nosso enfoque, reconhecemos no processo psicodiagnóstico os seguintes passos:
1) Primeiro contato e entrevista inicial com o paciente.
2) Aplicação de testes e técnicas projetivas.
3) Encerramento do processo: devolução oral ao paciente (e/ou seus pais).
4) Informe escrito para o remetente.
No momento de abertura estabelecemos o primeiro contato com o paciente, que pode ser direto (pessoalmente ou por telefone) ou por intermédio de outra pessoa. Também incluímos aqui a primeira entrevista ou entrevista inicial, à qual nos referiremos detalhadamente no capítulo II. O segundo momento consiste na aplicação da bateria previamente selecionada e ordenada de acordo com o caso. Também incluímos aqui o tempo que o psicólogo deve dedicar ao estudo do material recolhido. O terceiro e o quarto momentos são integrados respectivamente pela entrevista de devolução de informação ao paciente (e/ou aos pais) e pela redação do informe pertinente para o profissional que o encaminhou. Estes passos possibilitam informar o paciente acerca do que pensamos que se passa com ele e orientá-lo com relação à atitude mais recomendável a ser tomada em seu caso. Faz-se o mesmo em relação a quem enviou o caso para psicodiagnóstico. A forma e o conteúdo do informe dependem de quem o solicitou e do que pediu que fosse investigado mais especificamente.
Enquadramento
Já nos referimos à necessidade de utilizar um enquadramento ao longo do processo psicodiagnóstico. Definiremos agora o que entendemos por enquadramento e esclareceremos alguns pontos a respeito disto:
Utilizar um enquadramento significa, para nós, manter constantes certas variáveis que intervêm no processo, a saber:
— Esclarecimento dos papéis respectivos (natureza e limite da função que cada parte integrante do contrato desempenha).
— Lugares onde se realizarão as entrevistas.
— Horário e duração do processo (em termos aproximados, tendo o cuidado de não estabelecer uma duração nem muito curta nem muito longa).
— Honorários (caso se trate de uma consulta particularou de uma instituição paga).
Não se pode definir o enquadramento com maior precisão porque seu conteúdo e seu modo de formulação dependem, em muitos aspectos, das características do paciente e dos pais.
Por isso recomendamos esclarecer desde o começo os elementos imprescindíveis do enquadramento, deixando os restantes para o final da primeira entrevista, Perceber qual o enquadramento adequado para o caso e poder mantê-lo de imediato é um elemento tão importante quanto difícil de aprender na tarefa psicodiagnóstica. O que nos parece mais recomendável é uma atitude permeável e aberta (tanto para com as necessidades do paciente como para com as próprias) para não estabelecer condições que logo se tomem insustentáveis (falta de limites ou limites muito rígidos, prolongamento do processo, delineamento confuso de sua tarefa, etc.) e que prejudiquem especialmente o paciente. A plasticidade aparece como uma condição valiosa para o psicólogo quando este a utiliza para se situar acertadamente frente ao caso e manter o enquadramento apropriado. Também o é quando sabe discriminar entre uma necessidade real de modificar o enquadramento prefixado e uma ruptura de enquadramento por atuação do psicólogo induzida pelo paciente ou por seus pais. A contra identificação projetiva com algum deles (paciente ou pai) pode induzir a tais erros.