INTERPRETAÇÃO DE ERITROGRAMA

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clinica complementar ao diagnostico
		interpretação de eritrograma	
Gabriela Ornelas
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produção medular
A célula-mão é indeterminada e pode se diferenciar em qualquer tipo celular até chegar em hemácia.
Os reticulocitos são a última fase da produção medular antes de uma hemácia madura. A principal diferença de um reticulocito para uma hemácia madura é a sua conformação, o reticulocito é uma célula um pouco maior que a hemácia, e ela vai apresentar vários grânulos no seu interior que são ainda componentes citoplasmáticos nucleares, as hemácias quando amadurecem, nos mamíferos, perdem o núcleo, o reticulocito é a célula que está entre a célula que começou a perder o núcleo, mas ainda tem resquícios citoplasmáticos e a hemácia que não possui resquicios citoplasmáticos, isso vai ser importante porque no hemograma quando se faz uma amostra de sangue, a maior parte dos laboratórios não incluem reticulocitos no hemograma padrão, se quiser saber se na amostra tem reticulocitos, tem que pedir hemograma com contagem de reticulocitos, se pede esse tipo de hemograma quando suspeitar que o paciente está com a produção medular aumentada, por alguma alteração, ele está precisando produzir em grande quantidade novas hemácias e essa medula não consegue dar conta e começa a liberar na circulação a forma imatura mas que já esta pronta para “trabalhar”. A média de produção de células novas é de 72 horas. Quando se encontra reticulocitos na circulação indica alta demanda medular, acontece por exemplo em pacientes com anemia severa, uma perda de sangue significativa, animal com algum processo neoplasico. Os equinos de forma alguma liberam reticulocitos na circulação.
tempo de vida de uma hemácia
· Caninos: 110-120 dias – a cada 120 dias em média a medula tem que produzir novas hemácias, maturar essas hemácias e jogar na circulação para mantar o processo de controle de qualidade, os animais fazem a hemocaterese que é a destruição das células velhas e jogar as novas células na circulação. Se tem uma patologia que aumenta a destruição das células ou que parasita essas célula e altera a sua conformação, isso vai aumentar o processo de hemocaterese e aumentar a demanda de produção da medula óssea.
· Felinos: 65–76 dias
· Equinos: 140-150 dias
· Bovinos: 160 dias
· Caprinos: 125 dias
· Galinhas: 30 dias
· Jacarés: 3 anos
qual a estrutura de um eritrograma?
Análise quantitativa: dosagem da quantidade de hemácias, dosagem da quantidade de hemoglobina e a proporção entre hemácias e plasma sanguineo, que é o hematócrito.
Análise morfológica; são indicies eritrocitários, quando se fala VCM e CHCM não é quantificando nenhum tipo de célula, apena diz da morfologia da média de células presente na amostra
Pode-se trazer no campo observações outros pontos que queira ressaltar que foram observados na amostra da lâmina, são geralmente inclusões citoplasmáticas, alterações no interior da células que normalmente não devem estar presente.
· Qualitativo
O exame qualitativo de morfologia é feito através do esfregaço sanguíneo.
quais são as alterações que eu posso encontrar?
Podemos ter um paciente que apresenta baixa de hemácias, baixa hemoglobina ou uma relação hemácia x plasma baixa, ter menos hemácias do que plasma, isso vai caracterizar uma anemia, lembrar que hoje a hemoglobina é o fator mais importante para determinar a presença de anemia, o paciente pode ter hemácias normais, hematócrito normal, se ele tiver baixa de hemoglobina, ele está anêmico. Da mesma forma, pode se ter um aumento de células na circulação, o que caracteriza a policitemia, não há como ter aumento de hemoglobina porque a hemácia tem uma capacidade interna de moléculas de hemoglobina que não é possível colocar mais do que cabe, dificilmente vai manter o numero de hemácias e aumentar o numero de hemoglobina porque a célula pode acabar estourando. A policitemia está relacionada com o aumento da produção de hemácias e consequentemente o aumento do hematócrito porque a proporção de hemácias comparada ao plasma vai ser maior.
anemia
Em um paciente anêmico a quantidade de hemácias é menor para o plasma contido, por isso que o hematócrito do paciente vai diminuir junto com a quantidade de hemácias.
contagem de hemácias
· Interpretação
· O número de hemácias está sujeito a duas alterações:
- valores acima dos valores de referências – policitemia
- valores abaixo dos valores de referências – anemia
· Anemias:
- Diminuição do número de hemácias
- Diminuição no teor de hemoglobina – principal parâmetro (revisão de literatura)
- Redução do hematócrito
- Alterações morfológicas, indicies hematimetricos – classificação
classificação das anemias
· Com base no grau de regeneração medular
· De acordo com as alterações morfológicas
· De acordo com a causa
Quando há presença de anemia, tá faltando hemácias ou hemoglobina ou ambos. Se o paciente tem anemia, se está faltando hemácias, se espera naturalmente um aumento da produção medular, que esse paciente aumente a sua produção de hemácias para dar conta do que foi/está perdido, se a perda for pequena, o paciente consegue manter essa resposta dentro dos padroes normais, se aumenta a intensidade tem que começar a liberar os reticulocitos, não é porque não há presença de reticulocitos na amostra que não está com aumento da demanda, só aparece os reticulocitos quando a demanda é intensa. 
· Com base no grau de regeneração celular:
 A presença de reticulocitos vai dizer se há uma anemia regenerativa ou arregenerativa.
A anemia regenerativa quando tiver resposta medular presente, quando a medula estiver respondendo, tiver conseguindo aumentar a sua produção e dar uma resposta a anemia e essa resposta vem geralmente na forma de reticulocitos. Na anemia arregenerativa não há resposta medular suficiente satisfatória frente a condição patológica e isso geralmente vai vir com a ausência de reticulocitos.
Quanto mais imatura for a célula e ela aparecer na circulação, maior é a demanda da medula, maior é a intensidade de exigência de produção da medula.
Quando um paciente está com hemácia ok, hematócrito ok, mas está com baixa de hemoglobina, isso acontece em paciente com deficiência de ferro, lembrar que o ferro é importante para compor o componente da hemoglobina, então esse paciente não vai conseguir formar hemoglobina de forma adequada, vai faltar hemoglobina dentro da hemácia, apesar de ter uma quantidade de hemácia normal na circulação, a hemácia vai ter menos capacidade carrear oxigênio, e a falta de oxigênio vai comprometer a perfusão periférica do paciente. Quando falamos de perfusão periférica é tudo que não é considerado central e importante para o organismo, órgão importante central são: cérebro, pulmão e coração, sempre que tem um comprometimento de perfusão periférica está dizendo que está comprometendo a entra de sangue e oxigênio para todo o resto do organismo para direcionar o pouco que se tem para cérebro, pulmão e coração. Se não tem a hemoglobina presente, essa perfusão vai estar prejudicada, a principal consequência de uma anemia é a perfusão inadequada dos tecidos.
Quando há uma anemia regenerativa, a produção de eritrócito vai estar normal ou aumentada, prestar atenção porque as vezes não se tem alterações que indiquem a presença de reticulocitos porque estão dentro dos valores de referência, mas isso pode indicar uma anormalidade, se eles estão próximos aos valores de referência, se a hemacia ou a hemoglobina não está tão afastada do valor de referência padrão pode indicar uma produção ativa, porque nas fases iniciais, a demanda é pequena então a medula se ajusta, aumenta a produção e consegue compensar, agora se a demanda insiste por um tempo maior e ele se intensifica, a medula começa a ter dificuldade de entregar uma resposta e ela começa a liberar reticulocitos, se continua com a demanda alta por muito tempo, a anemia regenerativa começa a se tornar arregenerativa. 
Na anemia regenerativa, as principais causas são hemorragias ou hemólise. Na hemorragia se perde uma quantidade de sangue significativade forma rápida e preciso aumentar a produção da medula e na hemólise se tem a lise, a ruptura de uma grande quantidade de hemácias em tempo curto ou prolongado, vai depender se está lidando com uma doença crônica ou aguda, mas terá uma destruição presente e isso vai estimular a medula para repor as hemácias. Na anemia regenerativa vai haver uma baixa da circulação e essa baixa que vai dizer que a medula que ela tem que produzir mais, ela vai produzir um hormonio chamado eritropoietina que é produzido nos rins ou fígados, na espécie canina é basicamente no rim, por isso que a insuficiência renal em cães geralmente vem seguida de anemia severa porque não vai ter a resposta imediata da medula, a eritropoietina chega na medula óssea e se liga ao receptor da célula-mãe e age como um sinalizador para essa célula que ela tem que se diferenciar em uma hemácia e ela começa a produção.
O principal fator em um hemograma que mostra a capacidade de regeneração medular é reticulose, a presença da célula jovem mostra que a demanda está intensa e a medula está trabalhando, na ausência da reticulose se busca outros indícios para esclarecer se é uma anemia regenerativa, pode haver também outras alterações morfológicas como policromasia, metarrubrócitos (é a mesma de eritroblastos, células mais jovens que os reticulocitos).
Equinos não liberam reticulocitos, se quer acompanhar se o paciente está conseguindo responder a uma anemia, a forma mais comum é fazer exames seriados a cada 48h/72h, se ele está com resposta medular, essa taxa vai aumentar, ou se faz um relação dos indicies eritrocitários ou punção medular.
A anemia arregenerativa é quando a produção de eritrócitos está prejudicada, a medula não consegue manter ou aumentar a produção, ela esgotou, chegou em um momento que não há mais substrato para a medula produzir, não tem mais as vitaminas, cofatores, enzimas necessárias para essa produção exarcebada.
A anemia arregenerativa pode acontecer por uma alteração na própria medula óssea, quando ocorre uma aplasia, uma lesão primaria de medula óssea que faz com que ela não consiga responder, então mesmo dentro de uma demanda normal, o paciente vai acabar evoluindo para anemia porque a medula não consegue repor isso, e as causas secundárias geralmente são as deficiências de substratos (eritropoietina – paciente de insuficiência renal, ferro – paciente subnutrido, vitamina B, hormônios)
Quando um paciente vem de um curso muito crônico, não só as hemácias vão estar baixas, mas outros tipos celulares também, porque falta substratos para todos e aí esse paciente não vai ter reticulocitose nem policromasia. Reticulocitose é a presença de reticulocitos na circulação e policromasia é um aumento da cor das hemácias de uma amostra.
· De acordo com as alterações morfológicas:
Quando pega um hemograma tem que olhar se o paciente tem alteração, se a alteração é uma anemia ou policitemia, se identificar que ele tem uma anemia, partir para identificação se ela é arregenerativa ou regenerativa, essa ultima informação é dita basicamente pelos reticulocitos, tem que pedir a contagem de reticulocitos, se tiver aumentado normal é regenerativo, abaixo dos valores de referência ele é arregenerativo, mas há outras condições que podem mostrar se a doença é regenerativa ou arregenerativa que são as alterações morfológicas.
A primeira alteração morfológica a ser olhada são os indicies eritrocitários:
O VCM mede volume corpuscular médio, isso diz que dentro da amostra, dentro das lâminas de esfregaço, observou-se que a média das hemácias, ou seja, a maior parte das hemácias se encontram com um tamanho normal, logo a anemia vai ser classificada como normocítica, há uma baixa de hemácias em quantidade, a característica do que se tem em média, na maioria, é um tamanho normal de hemácia. Ou, se a maior parte das hemácias estão com seu tamanho aumentando, daí se diz uma anemia macrocítica, ou se a maior parte das hemácias estão com seu tamanho diminuído, se diz anemia microcitica. O VCM apesar de indicarem um valor qualitativo, são calculados de forma automática. Uma das mudanças que as hemácias sofrem a medida que ela vai maturando é o seu tamanho, quando ela é formada e sai da medula, ela é uma célula de tamanho normal e a medida que ela vai circulando e envelhecendo, ela vai diminuindo o seu tamanho. Se ao olhar para o hemograma e tem células de tamanho normal, mesmo que não haja reticulocitos e a anemia seja normocítica, o VCM estiver dentro dos valores de referência, isso significa que a medula está ativa, então ela consegue entregar células jovens maduras dentro do tamanho normal, normalmente anemias normocíticas são anemias regenerativas. Se a medula óssea começa a aumentar a produção dela e libera reticulocitos, os reticulocitos são células maiores que as hemácias, quando olha na amostra apresenta células em média maiores, porque a medula com consegue libera reticulocitos porque não há tempo de liberar as hemácias, então os reticulocitos vão aparecer em maior quantidade na circulação e como são células maiores vai aumentar o VCM, uma anemia macrocítica também é regenerativa e geralmente vai estar ligada a presença de reticulocitos. Se pegar um hemograma e ele tiver com anemia e VCM aumentado e pdir contagem de reticulocitos, muito provavelmente os reticulocitos vão estar aumentados, porque geralmente são os reticulocitos que aumentam o VCM por eles serem células maiores. E, se tem uma medula que não está agindo e não resolve nada na circulação, essas hemácias que estão em tamanho normal, ao longo do tempo vai envelhecendo e diminuindo seu tamanho, se o estado for crônico e o paciente não tiver mais resposta medula, quando olhar as hemácias a maioria vai estar diminuída de tamanho porque são células mais velhas, mas porque estão ali? Normalmente elas até já seriam removidas pelo processo de hemocaterese mas como a medula não está ativa, não está produzindo, o organismo as mantém até que possa substituí-las. Quando a anemia é microcítica, pensar se a alteração está sendo causada por uma alteração primária ou secundária, é a medula que está aplasica que não consegue produzir ou está faltando algum elemento/substrato e é uma causa secundária? Quando a anemia é macrocítica, tende a cursar com uma hipercromia, a maior parte das células vão estar com a coloração aumentada.
O HCM indica a hemoglobina corpuscular média, no geral, juntando todas hemácias, a concentração de hemoglobina corpuscular média e por hemácia está normacrômica, está hipercrômica ou hipercromica. Quando a quantidade de hemoglobina está normal dentro da célula é normocromia, quando há uma baixa quantidade de hemoglobina por hemácia é uma hipocromia e quando há uma elevada quantidade de hemoglobina por hemácia é hipercromia. A hipercromia não existe porque não há como colocar mais hemoglobina do que o possível dentro da hemácia porque ela vai estourar, a hipercromia vai ser sempre um artefato de amostra, se vê um HCM elevado, é erro de amostra, hemólise excessiva na amostra. O HMC mede a quantidade de hemoglobina dentro das hemácias.
O CHCM é a concentração de hemoglobina corpuscular média, mostra um resultado mais fidedigno do que o HCM. O CHCM diz se a concentração média de hemoglobina da amostra é normal, baixa ou alta, o que preocupa é ela ser baixa, já que ela não tem como ser acima do normal, a hipercromia é um artefato. A concentração de hemoglobina pode estar baixa ou normal, se está baixa significa que a concentração de hemoglobina está baixa e se falta hemoglobina, falta entrega de oxigênio para o paciente.
No HCM faz uma observação ampla e o HCM faz uma observação específica.
CHCM está relacionado a VCM e HCM, inversamente e diretamente proporcional, respectivamente. Por exemplo: Se na amostra de sangue tem células maiores, ou seja, tem um VCM aumentado, macrocítico, essas células ocupam mais lugar dentro da amostra, embora elas tenham uma coloração interna maior porque tem grânulos, quando se observa o CHCM que vai ser uma avaliação da concentração de cor damostra, da concentração da hemoglobina, essa célula mesmo sendo maior continua contendo a mesma quantidade de hemoglobina interna, quando a maquina faz o calculo, ela entende que possui hemácias cada uma com a concentração interna normal, é diferente de ter uma amostra com células normais, normociticas, onde se tem muito mais células, todas com a concentração normal, nesse caso o CHCM vai dizer que basicamente todas as hemácias estão com a concentração de hemoglobina normal, se tem mais células a concentração individual de hemoglobina vai ser maior, porque se temais células, vai ter mais moléculas de hemoglobina na lâmina, se aumenta o tamanho das´hemácias, o CHCM cai, porque a concentração diminuiu, por a célula ocupar mais espaço na amostra, vai ter menos células, porque são células maiores, porém com a mesma concentração de hemoglobina no seu interior. 
As anemias podem ser:
· Normocítica normocrômica – se a medula produz hemácias, ela vai ter a hemoglobina associada (associar a hemorragia – anemia hemolítica)
· Macrocítica normocrômica – embora as células aumentem de tamanho, a proporção de cor acaba ficando a mesma (a cor está relacionada a hemoglobina)
Numa amostra normocrômica, há hemoglobina dentro do padrão normal, então há adequada entrega de oxigênio mantida e numa amostra hipocrômica há baixa de hemoglobina e há comprometimento de oxigênio.
Sempre que houver reticulocitose, é uma anemia macrocitica hipocromica, pois aumenta o tamanho das células porque são reticulocitos que são maiores que as hemácias e o CHCM diminui porque agora são células maiores ocupando o mesmo espaço na amostra e isso vai fazer com que a concentração de hemoglobina seja menor do que quando se tem mais células com a mesma quantidade de hemoglobina dentro e quantidade de hemoglobina aumenta por ter mais células na amostra, são inversamente proporcionais.
Sempre que tiver uma anemia regenerativa e não fez contagem de reticulocitos, pode observar VCM e CHCM, é um dos padrões que podem ser utilizados para observar, se o ele tiver macrocitico hipocromico, muito provavelmente é regenerativo.
Sempre que o VCM estiver alto, o CHCM cai. Se aumenta o tamanho da célula, há uma concentração de hemoglobina, se diminui o tamanho da célula, vai caber mais células na amostra, a concentração de hemoglobina vai ser maior.
A anisocitose é a desigualdade do tamanho, esse vai ser um índicie que não tem como calcular, o patologista clínico que vai observar, pode-se utilizar o VCM para entender qual foi o padrão de alteração do tamanho, por exemplo: se pode ter uma anisocitose causada por muita célula pequena e algumas células normais, pode ter uma anisocitose causada porque tem muitas células normais e algumas grandes ou uma desigualdade de tamanho nas duas situações, mas o fato de dizer que tem anisocitose não diz qual é o padrão, ai olha lá no VCM, se no VCM tem macrocitose, o padrão é de células normais e células grandes, a anisocitose nesse caso vai estar relacionada a resposta medular, em algumas situações bem raras, pode ter o padrão de células normais com células grandes, nesse caso o VCM vai dizer que é uma microcitose, que é uma diminuição do padrão das células, daí se sabe se a anisocitose não tem nada a ver com a regeneração medular. Embora, na maioria das vezes a presença de anisocitose junto com policromazia/policromatofilia (hemácias imaturas apresentando coloração variável) é um indicativo de regeneração, mas não pode afirmar isso, só pode afirmar isso se coincidir com VCM elevado ou se confirmar através da dosagem de reticulócitos.
Anisocitose com VCM macrocitico – variou o tamanho porque tem muitas células grandes, se tem células grandes são células jovens/imaturas que no caso são os reticulocitos, se tem reticulocitos, indica regeneração, capacidade de resposta medular.
A poiquilocitose é variação de forma, a depender a forma que a hemácia está apresentando pode ter diversas causas, como por exemplo: se ela tiver formato de foice trata-se de uma anemia falciforme porque há uma alteração no grupo M das hemácias que faz com que a célula se contorça e forme esse formato de foice e como as hemoglobinas possuem alteração justo no grupamento M, dificultam a entrega e oxigênio, por isso que o paciente de anemia falciforme vai ter alguns comprometimentos renais, hepáticos, por conta da baixa de oxigênio.
· De acordo com a causa:
- Hemorrágicas
- Hemolíticas
- Deficiência de ferro
- Doenças inflamatórias
- Doença renal crônica
· Hemorrágicas
- Agudas ou crônicas
- Externa ou interna
- Traumas, procedimentos ccirurgicos, defeitos hemostáticos, intoxicação por anticoagulantes, doenças hepáticas, lesões gastrointestinais, neoplasias com sangramento cavitário, doenças parasitárias
- Imediatamente – sem alterações
- Anemia com hipoproteinemia (36-48hrs após fluidoterapia)
- Regenerativas – sinais apenas 72 horas depois.
Exemplo: um paciente chega na clinica com histórico de hemorragia aguda, o vaso estava cheio de sangue, agora a quantidade de sangue diminui, porém a estrutura do sangue, a proporção se mantém. Quando tem hemorragia, se perde tudo, plasma, proteína plasmática, hemácias, plaquetas, perde tudo, não muda a conformação, é diferente de ter uma hemólise que se destruí as hemácias, o resto como plasma, proteínas fica tudo normal, o que cai são as hemácias. Se coletar uma amostra do sangue do paciente após hemorragia, essa quantidade coletada não vai mostrar nenhuma alteração pois é a mesma estrutura de sangue, é preciso esperar um tempo para que o organismo compense a perca fazendo passagem de sangue intercelular dos tecidos para dentro dos vasos ou de forma iatrogênica fazer a reposição do volume de sangue perdido através de uma fluidoterapia. Só tem uma noção real de anemia, se o paciente ficou anêmico após uma hemorragia após 36-48 horas depois, que é o tempo que o organismo leva para fazer essa compensação sozinho ou se agiliza essa compensação aplicando fluido para repor volume, espera 2-3 horas e coleta a amostra de sangue e com essa amostra “diluída” consegue saber qual é o hematócrito real do paciente e se ele precisa de transfusão ou não. E, se o paciente não tiver precisando de uma transfusão de sangue para repor essas hemácias, proteínas e etc e quiser saber se ele vai conseguir compensar isso, só depois de 72 horas, que é tempo que a medula leva para produzir novas células, maturar e jogar na circulação.
Na hemorragia aguda, se coletar o sangue imediatamente após, não vai dar nenhuma alteração, vai dar VCM e CHCM normais, valor de hematócrito normal, as vezes o hematócrito pode estar até aumentado por causa da concentração esplênica, há uma reserva de sangue, de hemácias no baço e o baço contrai e joga essas hemácias para tentar a perca de volume e pode ter esse hematócrito elevado porque dentro do volume que ficou foi jogado mais hemácias, então vai concentrar mais na amostra. Depois de 36-48 horas ocorre a chegada de fluidos que vai diluindo o volume e se tem o real hematócrito desse paciente. Para avaliar reticulocitose precisa esperar o tempo mínimo de produção medular, depois de 72h o ideal é fazer o hemograma controle para saber se o hematócrito está subindo, porque se ele estiver subindo tem resposta medular, se ele não estiver subindo é porque não tem resposta medular e para saber se os reticulocitos estão presentes.
Na hemorragia crônica geralmente não vai acontecer uma hipovolemia severa, uma hemorragia crônica ocorrem em pacientes oncológicos que está com tumor ulcerado, que está perdendo sangue de forma gradativa, paciente que tem alguma alteração nasal, as perdas são pequenas e contínuas, logo no inicio o paciente não vai apresentar alteração porque como a perda é pequena, é continua, a medula está trabalhando e conseguindo entregar a demanda, em hemorragia crônica se encontra uma leve reticulocitose porque o ferro que foi perdido por essa hemorragia, isso vale para hemorragias internas, o ferro vai ser reabsorvido, reutilizado e consegue até aumentar a produção medular e ter uma levereticulocitose, porem com o passar do tempo, as reservas vão se esgotando, o consumo de ferro vai ser intenso porque todo dia precisa produzir mais porque todo dia o tumor, por exemplo, vai perdendo um pouco mais de sangue e começa a gastar as reservas e se tem normalmente uma anemia arregenerativa secundária por baixa de substrato e não porque a medula é incapaz e o padrão vai ser de microcitica normocrômica porque está faltando ferro e as células que vão estar estar presentes são mais velhas e o pouco que a medula produz vai com uma concentração de hemoglobina menor porque como está faltando ferro, começa a economizar.
· Hemolíticas
É a destruição de hemácias, pode acontecer de forma intravascular ou extravascular.	
A destruição extravascular se tem uma ação maior de macrófagos aumentando a retirada de células da circulação, fazendo a hemocaterese de forma mais intensa, se é o baço que ta processando, aumenta a produção de bilirrubina e isso vai dar uma sobrecarga hepática, geralmente nas hemólises extravasculares o paciente cursa com um quadro de icterícia, porque o baço está tirando muita hemácia da circulação e está processando muito hemácia, então está produzindo muita bilirrubina e essa bilirrubina em excesso vai ultrapassar a capacidade de metabolização do fígado e começa a se acumular e o processo de ictericia acontecendo.
No paciente em que ocorre uma doença hemolítica do tipo intravascular, é porque há algo dentro do vaso que está destruindo essas hemácias, então vai ter muita hemoglobina livre dentro da circulação, quando fizer a dosagem de hemoglobina no paciente, vai apresentar hemoglobinemia e vai ter muitas vezes uma hemoglobinúria porque a urina vai tentando filtrar esse sangue e minando o excesso de hemoglobina. Então, é possível diferenciar clinicamente a suspeita de uma hemólise intravascular ou extravascular pela característica clinica da icterícia e se for feita uma investigação laboratorial, dosa a hemoglobina na circulação e na urina, na presença de hemoglobina nesses dois exames indica que a hemólise é intravascular.
A haptoglobina é como se fosse um precursor de hemoglobina que pode estra na circulação, se tem hemoglobina livre, esse aumento de hemoglobina livre comparado com a haptoglobina é um indicativo que está havendo auto-hemolise.
A hemoglobina livre em excesso ultrapassa a capacidade da haptoglobina reutilizar e o composto M que foi liberado da hemoglobina e o ferro para formar uma nova hemoglobina, então começa a acumular hemoglobina, normalmente, o pouco de hemoglobina que está livre a haptoglobina pega e reutiliza o grupamento M e forma uma nova hemoglobina para ser utilizando, quando a hemoglobina livre fica maior, ultrapassa essa capacidade e ela começa a se acumular na circulação, então não precisa dosar a haptoglobina, se a hemoglobina livre esta na circulação é porque essa relação foi aumentada, há mais produção de hemoglobina do que a capacidade de haptoglobina de reaproveitar
As causas hemolíticas podem ser adquiridas ou hereditárias
- Adquiridas:
 > comuns
 > infecciosas, microangiopáticas, autoimunes, agentes oxidantes (cebola), medicamentos, transfusões incompatíveis.
- Hereditárias:
 > raras
 > defeitos de produção
Atenção!
As anemias hemorrágias agudas são menos responsivas que as anemias hemolíticas, pois na hemorragia o ferro é perdido, não estando disponível para a eritropoiese.
Na hemolítica – reticulocitose, policromasia, metarrubricito e anisocitose mais intensas.
Na anemia hemorrágica aguda não há aproveitamento de ferro, se perde tudo, então vai ter liberação de eritropoietina, vai estimular a produção da medula óssea, mas não tem reposição, reaproveitamento de ferro porque foi perdido tudo. Na hemolítica normalmente vai ter esse reaproveitamento do ferro liberado pela hemoglobina, isso vai fazer com que sempre tenha na anemia hemolítica uma resposta medular mais intensa, como uma reticulocitose, policromasia, metarrubricito e anisocitose, são respostas mais intensas e que tem reaproveitamento de ferro e isso dar para a medula uma capacidade maior de resposta do que uma anemia hemorrágica aguda.
· Anemias por deficiência de ferro
- Substrato para eritropoiese
- Anemia microcítica hipocrômica
- Adultos: perdas crônicas – neoplasias
- Filhotes: deficiência de ferro – nutrição e parasitas
- Intoxicação por chumbo
 > inibe incorporação do ferro no grupo heme
 > não usado – siderócitos
O ferro é o substrato para a eritropoiese, ele é preciso para formar hemoglobina, para transportar oxigênio, se não tem ele a medula não consegue carregar direito e ai se tem o padrão de uma anemia microcitica hipocrômica, que talvez seja o padrão mais fidedigno, porém cuidado para pacientes neoplasicos que a perda crônica pode acontecer por hemorragia crônica, em fases mais avançadas da doença vai começar a aparecer um padrão microcitica hipocromica porque mesmo aproveitando o ferro, esse ferro vai sendo aos poucos gasto com maior intensidade do que é aproveitado e vai gerar o mesmo padrão de anemia microcitica hipocrômica, mas observando bem, não deixa de ser pela deficiência de ferro.
Em filhotes é comum por desnutrição ou muito parasitados.
As intoxicações por chumbo também causam anemia microcitica hipocromica porque o chumbo se liga ao ferro e impede que ele seja incorporado no grupo heme, logo vai disponibilizar menos fero para produção de hemoglobina e geralmente vai assumir um formato com presença de siderócitos, que é uma alteração morfológica que podem aparecer e, pacientes com intoxicação de chumbo.
· Doenças crônicas e inflamatórias
- Câncer, doença hepática e gastrointestinal
- Medidas por citocinas inflamatórias (TNF, INF-y, IL-1, IL-6)
 > comprometimento da eritropoiese
 - redução ferro, células progenitoras e eritropoietina
 > diminuição na vida útil
 - (hemólise extravascular)
- Anemia arregenerativa
- Leve anemia normocítica normocrômica
- Inflamação agudas – anticorpos se ligam a membrana das hemácias + lesão oxidativa –> fagocitose --> hemólise extravascular
- Gatos – mais significativa
Existe uma relação de citocinas inflamatórias na cadeia de produção medular, todos os intermediadores citados acima, principalmente a leucina acabam diminuindo a disponibilidade de ferro, elas acabam dificultando o processo de diferenciação células e elas acabam também causando uma lesão renal de maior intensidade porque essas interleucinas causam um processo grande vasodilatação no paciente e isso vai fazer com que haja uma queda da pressão arterial e renal e esse comprometimento de sangue a nível renal pode levar a uma insuficiência renal, levando a uma insuficiência renal ele causa uma baixa produção de eritropoietina e isso compromete a eritropoiese e além disse essas células vão diminuir a vida útil, elas aumentam a hemólise extravascular, se tem uma doença crônica ou inflamatória a hemácia acaba diminuindo o seu tempo de vida útil e isso faz com que tenha uma anemia por perda maior dessas células. O padrão vai ser sempre arregenerativo (porque é crônica, na fase inicial ela consegue compensar o aumento de demanda, mas com o tempo a falha vai se agravando) porque essas doenças são crônicas, processo inflamatório crônico e isso faz com que com o tempo se esgote a capacidade medular, esses impactos sobre essas células progenitores desses mediadores inflamatórios vão ser mais intensos e isso faz com que então tenha essa condição. O padrão morfológico vai ser uma anemia normocitica normocrômica no inicio, mas ela pode mudar com o passar do tempo porque ela pode se tornar microcitica se a deficiência de ferro tiver uma redução significativa. Nas inflamações agudas, é mais fácil ter um padrão de anemia hemolítica porque numa inflamação muito aguda essa interleucinas causam principalmente lesão oxidativa nas hemácias, aumento a fagocitose delas pelos macrófagos no baço, então se tem uma hemólise extravascular aumentada, então vai ser um padrão de anemia hemolítica extravascular e isso é ainda mais significativono gato porque a hemólise é muito mais intensa e vai faltar oxigênio
· Doença renal crônica
- Anemia normocítica normocrômica
- Arregenerativa
- Diminuição da produção de eritropoietina pelos rins
- Citocinas inflamatórias
- Toxinas urêmicas – reduz vida útil (hemólise extravascular)
- Hemorragias crônicas – ulceras orais e gástricas (uremia)
Anemia associada a doença renal crônica devido a baixa produção de eritropoietina, quando tem doença renal crônica tem inflamação, os mediadores inflamatórios vão agravar essa condição. Quando se tem um paciente renal crônico e não consegue estabilizar, a uremia desse paciente vai aumentar a hemólise de hemácias, algumas hemorragias crônicas podem contribuir principalmente naquela paciente em que faz um diagnostico de ulceras orais, gástricas por causa da uremia, se as ulceras estão muito profundas, começa a ter uma perda de sangue significativa e isso com o tempo podem agravar a anemia, mas é mais difícil de acontecer.
· Anemia x proteínas plasmáticas
Só se diz que o paciente está anêmico se ele tiver com hematócrito baixo e a proteína plasmática dele tiver normal, quando se tem essa relação, sabe-se que apenas as hemácias baixaram, quando tiver a relação proteína aumentada e hematócrito diminuído, esta falando de desidratação, o paciente tem a anemia mas ela cursa com desidratação significa que tem eu repor o volume de liquido nesse paciente e o volume plasmático dele, por exemplo: quando encontra um hematócrito em 35 e o paciente com proteína plasmática aumentada, significa que quando repor o volume plasmático dele, que diluir o sangue, esse hematócrito vai baixar mais ainda, então a anemia que cursa com proteína plasmática sinaliza que essa anemia é mais grave do que parece.
Se aumentou proteína junto com hematócrito diminuído significa que a anemia pode ser mais severa e diminuído com diminuído é menos comum, significa uma super-hidratação.
Fica mais próximo do núcleo
Fica mais próximo da periferia
 
Gabriela Ornelas
 
 
1
 
 
clinica complementar ao 
diagnostico
 
 
 
interpretação de eritrograma
 
 
 
produção medular
 
 
A célula
-
mão é indeterminada e 
pode se diferenciar em qualquer tipo 
celular até chegar em hemácia.
 
Os reticulocitos são a última fase da 
produção medular antes de uma 
hemácia madura. A principal 
diferença de um reticulocito para 
uma hemácia madura é a sua 
conformação, o reticulocito é uma 
célula um pouco maior que a 
hemácia, e ela vai apresentar vários 
grânulos no seu interior que são 
ainda componentes citoplasmáticos 
n
ucleares, as hem
ácias quando 
amadurecem, nos mamíferos, 
perdem o núcleo, o reticulocito é a 
célula que está entre a célula que 
começou a perder o núcleo, mas 
ainda tem resquícios citoplasmáticos 
e a hemácia que não possui 
resquicios citoplasmáticos, isso v
ai 
ser importante porque no 
hemograma quando se faz uma 
amostra de sangue, a maior parte 
dos laboratórios não incluem 
reticulocitos no hemograma padrão, 
se quiser saber se na amostra tem 
reticulocitos, tem que pedir 
hemograma com contagem de 
reticulocitos,
 
se pede esse tipo de 
hemograma quando suspeitar que o 
paciente está com a produção 
medular aumentada, por alguma 
alteração, ele está precisando 
produzir em grande quantidade 
novas hemácias e essa medula não 
consegue dar conta e começa a 
liberar na circula
ção a forma imatura 
mas que já esta pronta para 
“trabalhar”. A média de produção de 
células novas é de 72 horas.
 
Quando 
se encontra reticulocitos na 
circulação indica alta demanda 
medular, acontece por exemplo em 
pacientes com anemia severa, uma 
perda de s
angue significativa, animal 
com algum processo neoplasico. Os 
equinos de forma alguma liberam 
reticulocitos na circulação.
 
 
tempo de vida de uma hemácia
 
 
Gabriela Ornelas 
 
1 
 
clinica complementar ao 
diagnostico 
 interpretação de eritrograma 
 
produção medular 
 
A célula-mão é indeterminada e 
pode se diferenciar em qualquer tipo 
celular até chegar em hemácia. 
Os reticulocitos são a última fase da 
produção medular antes de uma 
hemácia madura. A principal 
diferença de um reticulocito para 
uma hemácia madura é a sua 
conformação, o reticulocito é uma 
célula um pouco maior que a 
hemácia, e ela vai apresentar vários 
grânulos no seu interior que são 
ainda componentes citoplasmáticos 
nucleares, as hemácias quando 
amadurecem, nos mamíferos, 
perdem o núcleo, o reticulocito é a 
célula que está entre a célula que 
começou a perder o núcleo, mas 
ainda tem resquícios citoplasmáticos 
e a hemácia que não possui 
resquicios citoplasmáticos, isso vai 
ser importante porque no 
hemograma quando se faz uma 
amostra de sangue, a maior parte 
dos laboratórios não incluem 
reticulocitos no hemograma padrão, 
se quiser saber se na amostra tem 
reticulocitos, tem que pedir 
hemograma com contagem de 
reticulocitos, se pede esse tipo de 
hemograma quando suspeitar que o 
paciente está com a produção 
medular aumentada, por alguma 
alteração, ele está precisando 
produzir em grande quantidade 
novas hemácias e essa medula não 
consegue dar conta e começa a 
liberar na circulação a forma imatura 
mas que já esta pronta para 
“trabalhar”. A média de produção de 
células novas é de 72 horas. Quando 
se encontra reticulocitos na 
circulação indica alta demanda 
medular, acontece por exemplo em 
pacientes com anemia severa, uma 
perda de sangue significativa, animal 
com algum processo neoplasico. Os 
equinos de forma alguma liberam 
reticulocitos na circulação. 
 
tempo de vida de uma hemácia